项目二肝硬化病人的护理 案例导入 病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常，乏力、纳差2个月，腹胀 少尿半月。体检：生命体征无异常。消疲，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌(+)，左侧面部和 颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，双下肢轻度水肿。初步诊浙为 肝硬化（肝功能失代偿期） 结合上述病例请思考该病人 1.为什么诊浙该病人是肝硬化？ 2.常见并发症有哪那些？ 3.如何护理？ 肝硬化(cirrhosis of liver)是一种由多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病， 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，结缔组织增生，正常肝小叶 结构破坏和假小叶形成。临床可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉 高压，晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 在我国，肝硬化是常见疾病和主要死因之一。本病占内科总住院人数的 4.3%~14.2%。病人以青壮年男性多见，35~50岁为发病高峰年龄，男女比例约 为(3.6~8)：1。 【病因】 引起肝硬化的病因很多，我国最为常见的是病毒性肝炎，国外则以酒精中毒 居多。 1.病毒性肝炎主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，或乙型加丁型 重叠感染，甲型和戊型一般不发展为肝硬化。 2.血吸虫病我国长江流域血吸虫病流行区多见。 3.酒精中毒长期大量饮酒者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接引起 酒精性肝炎，并发展为肝硬化，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作 用。 4.药物或化学毒物长期服用双醋酚丁、甲基多巴等药物、或长期反复接 触磷、砷、四氯化碳等化学毒物，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。 5.胆汁淤积持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸
项目二 肝硬化病人的护理 案例导入 病人，女，47 岁。有慢性乙型肝炎病史 20 年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差 2 个月，腹胀、 少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和 颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为： 肝硬化（肝功能失代偿期） 结合上述病例请思考该病人： 1．为什么诊断该病人是肝硬化？ 2．常见并发症有哪些？ 3．如何护理？ 肝硬化（cirrhosis of liver）是一种由多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病， 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，结缔组织增生，正常肝小叶 结构破坏和假小叶形成。临床可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉 高压，晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 在我国，肝硬化是常见疾病和主要死因之一。本病占内科总住院人数的 4.3%～14.2%。病人以青壮年男性多见，35～50 岁为发病高峰年龄，男女比例约 为（3.6～8）∶1。 【病因】 引起肝硬化的病因很多，我国最为常见的是病毒性肝炎，国外则以酒精中毒 居多。 1．病毒性肝炎 主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，或乙型加丁型 重叠感染，甲型和戊型一般不发展为肝硬化。 2．血吸虫病 我国长江流域血吸虫病流行区多见。 3．酒精中毒 长期大量饮酒者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接引起 酒精性肝炎，并发展为肝硬化，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作 用。 4．药物或化学毒物 长期服用双醋酚丁、甲基多巴等药物、或长期反复接 触磷、砷、四氯化碳等化学毒物，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。 5．胆汁淤积 持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸
和胆红素损害肝细胞，导致肝硬化。 6.循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻 塞等使肝脏长期淤血，肝细胞缺氧，坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化 7.遗传和代谢疾病如肝豆状核变性，血色病，半乳糖血症和-抗胰蛋白 酶缺乏症。 8.营养失调食物中长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱等，以及慢性炎症性 肠病，可成为肝硬化的直接或间接病因。 9.其他部分病例发病原因难以确定，称为隐源性肝硬化：部分病例与无 黄疸型病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎有关：自生免疫性肝炎可发展为肝硬化。 各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的。特征为 广泛肝细胞变性坏死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。上述病 理变化造成肝内血管扭曲，受压，闭塞而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和 肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱。这些严重的肝 内血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，且使肝细胞营养障碍加重，促使 肝硬化病变进一步发展。 【临床表现】 肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3~5年或10 年以上，少数因短期大片肝坏死，3~6个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功 能代偿期和失代偿期，但两期的界限并不清晰，有时不易划分，现分述如下。 1.代偿期早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌 油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗 可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻 至中度大。肝功能多在正常范围内或轻度异常。 2.失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体 征。 (1)肝功能减退的临床表现 ①全身症状和体征：一般状况与营养状况均较差，乏力，消瘦，不规则低热， 面色灰暗黝黑（肝病面容），皮肤干枯粗糙，浮肿，舌炎，口角炎等。 ②消化道症状：食欲减退甚至畏食，进食后上腹饱胀不适，恶心，呕吐，稍
和胆红素损害肝细胞，导致肝硬化。 6．循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻 塞等使肝脏长期淤血，肝细胞缺氧，坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化。 7．遗传和代谢疾病 如肝豆状核变性，血色病，半乳糖血症和 α1-抗胰蛋白 酶缺乏症。 8．营养失调 食物中长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱等，以及慢性炎症性 肠病，可成为肝硬化的直接或间接病因。 9．其他 部分病例发病原因难以确定，称为隐源性肝硬化；部分病例与无 黄疸型病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎有关；自生免疫性肝炎可发展为肝硬化。 各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的。特征为 广泛肝细胞变性坏死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。上述病 理变化造成肝内血管扭曲，受压，闭塞而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和 肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱。这些严重的肝 内血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，且使肝细胞营养障碍加重，促使 肝硬化病变进一步发展。 【临床表现】 肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏 3～5 年或 10 年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6 个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功 能代偿期和失代偿期，但两期的界限并不清晰，有时不易划分，现分述如下。 1．代偿期 早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌 油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗 可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻 至中度大。肝功能多在正常范围内或轻度异常。 2．失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体 征。 （1）肝功能减退的临床表现 ①全身症状和体征：一般状况与营养状况均较差，乏力，消瘦，不规则低热， 面色灰暗黝黑（肝病面容），皮肤干枯粗糙，浮肿，舌炎，口角炎等。 ②消化道症状：食欲减退甚至畏食，进食后上腹饱胀不适，恶心，呕吐，稍
进油腻肉食易引起腹泻，因腹水和胃肠积气而腹胀不适。肝细胞有进行性或广泛 性坏死时可出现黄疸。 ③出血倾向和贫血：常有鼻出血，牙银出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。 出血原因系肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。贫血可 因缺铁，缺乏叶酸和维生素B2,脾功能亢进等因素引起。 ④内分泌失调：(a)雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：肝对雌激素的 灭活功能减退，故体内雌激素增多。雌激素增多时，通过负反馈抑制腺垂体分泌 促性腺激素及促肾上腺皮质激素的功能，致雄激素和肾上腺皮质激素减少。雌激 素与雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退、睾丸菱缩、毛发脱落及乳房发育： 女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈 部，上胸，肩背和上肢等上腔静脉引流区域：手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤 发红称为肝掌，肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。 (b)醛固酮和抗利尿剂素增多：肝功能减退时对醛固酮和抗利尿激素的灭活作 用减弱，致体内醛固酮及抗利尿激素增多，钠水潴留导致尿少，浮肿，并促进腹 水形成 (2)门静脉高压的临床表现：门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支 循环的建立和开放、腹水。 ①脾大：门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿大，一般为轻，中度大， 有时可为巨脾。上消化道大量出血时，脾脏可暂时缩小，待出血停止并补足血容 量后，脾脏再度增大。晚期脾大常伴有对血细胞破坏增加，使周围血中白细胞， 红细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。 ②门-腔侧支循环开放：正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很 细小，血流量很少。门静脉高压形成后，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝 脏受阻，使门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环（图3-3）。临 床上重要的侧支循环有：()食管下段和胃底静脉曲张，主要是门静脉系的胃冠 状静脉和腔静脉系的食管静脉，奇静脉等沟通开放，常在恶心，呕吐，咳嗽，负 重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤，胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲 张静脉破裂出血，出现呕血，黑便及休克等表现。(b)腹壁静脉曲张，由于脐静 脉重新开放，与附脐静脉，腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为
进油腻肉食易引起腹泻，因腹水和胃肠积气而腹胀不适。肝细胞有进行性或广泛 性坏死时可出现黄疸。 ③出血倾向和贫血：常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。 出血原因系肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。贫血可 因缺铁，缺乏叶酸和维生素 B12，脾功能亢进等因素引起。 ④内分泌失调：（a）雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：肝对雌激素的 灭活功能减退，故体内雌激素增多。雌激素增多时，通过负反馈抑制腺垂体分泌 促性腺激素及促肾上腺皮质激素的功能，致雄激素和肾上腺皮质激素减少。雌激 素与雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育； 女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈 部，上胸，肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤 发红称为肝掌。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。 （b）醛固酮和抗利尿剂素增多：肝功能减退时对醛固酮和抗利尿激素的灭活作 用减弱，致体内醛固酮及抗利尿激素增多，钠水潴留导致尿少，浮肿，并促进腹 水形成。 （2）门静脉高压的临床表现：门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支 循环的建立和开放、腹水。 ①脾大：门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿大，一般为轻，中度大， 有时可为巨脾。上消化道大量出血时，脾脏可暂时缩小，待出血停止并补足血容 量后，脾脏再度增大。晚期脾大常伴有对血细胞破坏增加，使周围血中白细胞， 红细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。 ②门-腔侧支循环开放：正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很 细小，血流量很少。门静脉高压形成后，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝 脏受阻，使门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环（图 3-3）。临 床上重要的侧支循环有：（a）食管下段和胃底静脉曲张，主要是门静脉系的胃冠 状静脉和腔静脉系的食管静脉，奇静脉等沟通开放，常在恶心，呕吐，咳嗽，负 重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤，胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲 张静脉破裂出血，出现呕血，黑便及休克等表现。（b）腹壁静脉曲张，由于脐静 脉重新开放，与附脐静脉，腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为
中心向上及下腹壁延伸。（©）痔静脉曲张，为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉 系的直肠中，下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。 图33门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图 知识链接 肝脏血液循环 肝脏血液供应非常丰富肝脏的血容量相当于人体总量的14%，成人肝每分钟血流量有1500~2000ml, 肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉.属双重血管供应，出肝血管是 肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将 直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管肝血供的34来自于门静脉，门 静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”，然后汇入中 央静脉，再注入小叶下静脉，最后汇合成肝静脉出肝，输入下腔静脉。 ③腹水：是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。是肝功能减退和门 静脉高压共同结果。腹水出现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起， 腹壁绷紧发亮，病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸困难，心悸。部 分病人伴有胸水。 腹水形成的因素有：()门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增 高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。(b)低清蛋白血症：系指血浆清蛋白低于 30g/L,肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，低清蛋白血 症时血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗。（©）肝淋巴液生成过多：肝静脉淋巴 回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高， 使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。()抗利尿激素及继发性醛固 酮增多，引起水钠重吸收增加。()肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量 减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。 (3)肝脏情况早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬：晚期肝脏缩小，表 面可呈结节状，质地坚硬：一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和周 围炎时可有压痛与叩击痛。 3.并发症 (1)上消化道出血：为本病最常见的并发症。由于食管下段或胃底静脉曲 张破裂，引起突然大量的呕血和黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡
中心向上及下腹壁延伸。（c）痔静脉曲张，为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉 系的直肠中，下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。 图 3-3 门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图 知识链接 肝脏血液循环 肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500～2000ml。 肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉。属双重血管供应，出肝血管是 肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的 1/4 来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将 直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管肝血供的 3/4 来自于门静脉，门 静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”，然后汇入中 央静脉，再注入小叶下静脉，最后汇合成肝静脉出肝，输入下腔静脉。 ③腹水：是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。是肝功能减退和门 静脉高压共同结果。腹水出现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起， 腹壁绷紧发亮，病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸困难，心悸。部 分病人伴有胸水。 腹水形成的因素有：（a）门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增 高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。（b）低清蛋白血症：系指血浆清蛋白低于 30g／L，肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，低清蛋白血 症时血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗。（c）肝淋巴液生成过多：肝静脉淋巴 回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高， 使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。（d）抗利尿激素及继发性醛固 酮增多，引起水钠重吸收增加。（e）肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量 减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。 （3）肝脏情况早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表 面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和周 围炎时可有压痛与叩击痛。 3．并发症 （1）上消化道出血：为本病最常见的并发症。由于食管下段或胃底静脉曲 张破裂，引起突然大量的呕血和黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡
率高。应注意鉴别的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并发急性胃黏膜 糜烂或消化性溃疡。 (2)感染：由于病人抵抗力低下，门腔静脉侧支循环开放等因素，增加细 菌入侵繁殖机会，易并发感染如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜 炎等。自发性腹膜炎系指腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌性感染。其主要原因 是肝硬化时单核-吞噬细胞的噬菌作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并经由肠壁进 入腹膜腔，以及带菌的淋巴液漏入腹腔引起感染：致病菌多为革兰阴性杆菌。病 人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长或持续不减，少数病例 发生中毒性休克。 (3)肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症。详见项目三任务七“肝性 脑病病人的护理”。 (4)原发性肝癌：肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、 腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检 杳。 (5)功能性肾衰竭：又称肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血症、稀 释性低钠血症和低尿钠，但肾无明显器质性损害。主要由于肾血管收缩和肾内血 液重新分布，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率下降等因素引起。 (6)电解质和酸碱平衡紊乱：出现腹水和其他并发症后病人电解质紊乱趋 于明显，常见的如下：①低钠血症：长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大 量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。② 低钾低氯血症与代谢性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂及高渗葡 萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中 毒，诱发肝性脑病。 (7)肝肺综合征：指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由 于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血 流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效 【辅助检查】 1.实验室检查红细胞或全血细胞减少，清/球蛋白比例降低或倒置，丙氨 酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)异常，水、电解质、酸碱
率高。应注意鉴别的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并发急性胃黏膜 糜烂或消化性溃疡。 （2）感染：由于病人抵抗力低下，门腔静脉侧支循环开放等因素，增加细 菌入侵繁殖机会，易并发感染如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜 炎等。自发性腹膜炎系指腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌性感染。其主要原因 是肝硬化时单核-吞噬细胞的噬菌作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并经由肠壁进 入腹膜腔，以及带菌的淋巴液漏入腹腔引起感染；致病菌多为革兰阴性杆菌。病 人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长或持续不减，少数病例 发生中毒性休克。 （3）肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症。详见项目三任务七“肝性 脑病病人的护理”。 （4）原发性肝癌：肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、 腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检 查。 （5）功能性肾衰竭：又称肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血症、稀 释性低钠血症和低尿钠，但肾无明显器质性损害。主要由于肾血管收缩和肾内血 液重新分布，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率下降等因素引起。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱：出现腹水和其他并发症后病人电解质紊乱趋 于明显，常见的如下：①低钠血症：长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大 量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。② 低钾低氯血症与代谢性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂及高渗葡 萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中 毒，诱发肝性脑病。 （7）肝肺综合征：指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。由 于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血 流比例失调所致。临床表现为呼吸困难和低氧血症，内科治疗多无效。 【辅助检查】 1．实验室检查 红细胞或全血细胞减少，清/球蛋白比例降低或倒置，丙氨 酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）异常，水、电解质、酸碱
平衡紊乱，血氨升高等，腹水检查为漏出液。 2.肝活组织检查B超引导下行活检，若有假小叶形成者即可确诊为肝硬 化，是代偿期肝硬化诊断的金标准。 3.影像学检查X线食管钡餐检查有食管胃底静脉曲张现象，食管静脉曲 张显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张显示菊花杨充盈缺损：B超检查 显示肝脾大、门静脉高压、腹水等：CT、MI检查显示肝、脾、肝内门静脉、 肝静脉、腹水等。 4.内镜检查上消化道内镜检查可直视食管和胃底静脉曲张的程度和范围， 上消化道出血时，可判断出血部位和原因，并可通过内镜进行止血治疗：腹腔镜 检查可直接显示肝牌情况。 【诊断要点】 肝硬化失代偿期的诊断主要依据有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养 失调等病史，肝功能减退与门静脉高压症的临床表现，肝质地坚硬，以及肝功能 试验异常等。代偿期的诊断常不容易，故对原因不明的肝脾大、迁延不愈的肝炎 病人应定期复查，以利早期诊断。 【治疗要点】 目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗，对于HBV肝硬化失 代偿期，无论ALT如何，只要HBVDNA阳性，均应抗病毒治疗。积极进行 般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。肝硬化代偿期病人可服用抗纤 维化的药物（如秋水仙碱）及中药，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损害的 药物。 失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重 选择时机进行手术治疗。 1.腹水治疗 (1)限制水、钠的摄入：部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性 利尿。 (2)利尿剂：常用潴钾利尿剂，螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿剂有呋塞米 和氢氯噻嗪。单独应用排钾利尿剂需注意补钾。螺内酯和呋塞米联合应用有协同 作用，并可减少电解质素乱。常用螺内酯100mg/d,数日后加用呋塞米40mg
平衡紊乱，血氨升高等，腹水检查为漏出液。 2．肝活组织检查 B 超引导下行活检，若有假小叶形成者即可确诊为肝硬 化，是代偿期肝硬化诊断的金标准。 3．影像学检查 X 线食管钡餐检查有食管胃底静脉曲张现象，食管静脉曲 张显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张显示菊花杨充盈缺损；B 超检查 显示肝脾大、门静脉高压、腹水等；CT、MRI 检查显示肝、脾、肝内门静脉、 肝静脉、腹水等。 4．内镜检查 上消化道内镜检查可直视食管和胃底静脉曲张的程度和范围， 上消化道出血时，可判断出血部位和原因，并可通过内镜进行止血治疗；腹腔镜 检查可直接显示肝脾情况。 【诊断要点】 肝硬化失代偿期的诊断主要依据有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养 失调等病史，肝功能减退与门静脉高压症的临床表现，肝质地坚硬，以及肝功能 试验异常等。代偿期的诊断常不容易，故对原因不明的肝脾大、迁延不愈的肝炎 病人应定期复查，以利早期诊断。 【治疗要点】 目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗，对于 HBV 肝硬化失 代偿期，无论 ALT 如何，只要 HBVDNA 阳性，均应抗病毒治疗。积极进行一 般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。肝硬化代偿期病人可服用抗纤 维化的药物（如秋水仙碱）及中药，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损害的 药物。 失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重 选择时机进行手术治疗。 1．腹水治疗 （1）限制水、钠的摄入：部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性 利尿。 （2）利尿剂：常用潴钾利尿剂，螺内酯和氨苯蝶啶，排钾利尿剂有呋塞米 和氢氯噻嗪。单独应用排钾利尿剂需注意补钾。螺内酯和呋塞米联合应用有协同 作用，并可减少电解质紊乱。常用螺内酯 100mg／d，数日后加用呋塞米 40mg
/d,效果不明显时可按比例逐渐加大药量，但螺内酯不能超过400mg/d和呋 塞米160mg/d,腹水消退时逐渐减量。 (3)腹腔穿刺放液：当大量腹水引起高度腹胀、影响心肺功能时，可穿刺 放腹水以减轻症状。同时静脉输注清蛋白可达到较好效果 (4)提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或清蛋白，不仅有助于 促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。 (5)腹水浓缩回输：是难治性腹水的有效治疗方法。放出腹水5000ml,经 超滤或透析浓缩成500ml后，回输至病人静脉内，从而减轻水、钠潴留，并可提 高血浆清蛋白浓度，增加有效血容量，改善肾血液循环，以减轻腹水。有感染的 腹水不可回输。 (6)减少腹水生成和增加其去路：例如腹腔-颈静脉引流是通过装有单向阀 门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉：胸导管-颈内静脉吻合术 可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔，从而减少腹水来源。 2.手术治疗各种分流、断流术和脾切除术等，包括近年来开展的以介入 放射学方法进行的颈静脉肝内门体分流术，目的是降低门脉系统压力和消除脾功 能亢进。肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。 【护理诊断】 1.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、 消化和吸收障碍有关。 2.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。 3.活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期 卧床有关。 5.有感染的危险与机体抵抗力低下有关。 6.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等。 7.焦虑与担心疾病预后、经济负担等有关。 【护理措施】 1.一般护理 (1)休息：肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力
／d，效果不明显时可按比例逐渐加大药量，但螺内酯不能超过 400mg／d 和呋 塞米 160mg／d，腹水消退时逐渐减量。 （3）腹腔穿刺放液：当大量腹水引起高度腹胀、影响心肺功能时，可穿刺 放腹水以减轻症状。同时静脉输注清蛋白可达到较好效果。 （4）提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或清蛋白，不仅有助于 促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。 （5）腹水浓缩回输：是难治性腹水的有效治疗方法。放出腹水 5000ml，经 超滤或透析浓缩成 500ml 后，回输至病人静脉内，从而减轻水、钠潴留，并可提 高血浆清蛋白浓度，增加有效血容量，改善肾血液循环，以减轻腹水。有感染的 腹水不可回输。 （6）减少腹水生成和增加其去路：例如腹腔-颈静脉引流是通过装有单向阀 门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉；胸导管-颈内静脉吻合术 可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔，从而减少腹水来源。 2．手术治疗 各种分流、断流术和脾切除术等，包括近年来开展的以介入 放射学方法进行的颈静脉肝内门体分流术，目的是降低门脉系统压力和消除脾功 能亢进。肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。 【护理诊断】 1．营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、 消化和吸收障碍有关。 2．体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。 3．活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。 4．有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期 卧床有关。 5．有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。 6．潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等。 7．焦虑 与担心疾病预后、经济负担等有关。 【护理措施】 1．一般护理 （1）休息：肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力
精神不振逐渐加重。应根据病情适当安排休息和活动。合并腹水时多卧床休息， 尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。 并抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。大量 腹水者卧床时可取半卧位，使膈下降，诚轻呼吸困难和心悸 (2)避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免刷烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 等。 (3)肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、瘙痒、长期卧床等因素，易发生 皮肤破损和继发感染。除常规的皮肤护理，预防压疮外，应注意沐浴时避免水温 过高和使用有刺激性的皂类、沐浴液，沐浴后使用性质柔和的润肤品，以减轻皮 肤干燥和瘙痒皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。 2.饮食护理既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓 病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食 治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮 食治疗原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调 整。 (1)蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础， 应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。 血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植 物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。 (2)维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富 含维生素C,日常食用可保证维生素的摄取。 (3)限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，氯化钠限制在每日1.2~2.0g, 进水量限制在每日1000ml左右，也可用前一日尿量加500ml估计。若有低钠血 症应限制在500ml以内。应向病人介绍高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、 含钠味精等，应尽量少食用：含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等：限钠 饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味， 以增进食欲。 (4)避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进 食时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳
精神不振逐渐加重。应根据病情适当安排休息和活动。合并腹水时多卧床休息， 尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。 并抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。大量 腹水者卧床时可取半卧位，使膈下降，减轻呼吸困难和心悸。 （2）避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 等。 （3）肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、瘙痒、长期卧床等因素，易发生 皮肤破损和继发感染。除常规的皮肤护理，预防压疮外，应注意沐浴时避免水温 过高和使用有刺激性的皂类、沐浴液，沐浴后使用性质柔和的润肤品，以减轻皮 肤干燥和瘙痒；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。 2．饮食护理 既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓 病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食 治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮 食治疗原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调 整。 （1）蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础， 应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。 血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植 物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。 （2）维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富 含维生素 C，日常食用可保证维生素的摄取。 （3）限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，氯化钠限制在每日 1.2～2.0g， 进水量限制在每日 1000ml 左右，也可用前一日尿量加 500ml 估计。若有低钠血 症应限制在 500ml 以内。应向病人介绍高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、 含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等；限钠 饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味， 以增进食欲。 （4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进 食时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳
等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。 3.营养支持必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、 复方氨基酸、清蛋白或新鲜血。进行营养状况监测，经常评估病人的饮食和营养 状况，包括每日的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化 4.用药护理使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速 度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 5.病情监测观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、 体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医 嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及 时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。 6.腹腔穿刺放腹水的处理术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体 征、排空膀胱以免误伤：术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应：术毕用 无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置：术毕绸紧腹带，以免腹内 压骤然下降：记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。 【健康教育】 1.护士应帮助病人和家属学握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消 除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治病信心，保持愉快心情，把治疗计 划落实到日常生活中。 2.保证身心两方面的休息，应有足够的休息和睡眠，生活起居有规律。活 动量以不加重疲劳感和其他症状为度。应十分注意情绪的调节和稳定。在安排好 治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗。 3.注意保暖和个人卫生，预防感染。 4.切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱。 5.按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏 负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法， 教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂者，如出现软弱无力、心悸等 症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。 6.家属应理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识 别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时
等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。 3．营养支持 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、 复方氨基酸、清蛋白或新鲜血。进行营养状况监测，经常评估病人的饮食和营养 状况，包括每日的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。 4．用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速 度不宜过快，以每日体重减轻不超过 0.5kg 为宜。 5．病情监测 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、 体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医 嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及 时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。 6．腹腔穿刺放腹水的处理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体 征、排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用 无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内 压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。 【健康教育】 1．护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消 除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治病信心，保持愉快心情，把治疗计 划落实到日常生活中。 2．保证身心两方面的休息，应有足够的休息和睡眠，生活起居有规律。活 动量以不加重疲劳感和其他症状为度。应十分注意情绪的调节和稳定。在安排好 治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗。 3．注意保暖和个人卫生，预防感染。 4．切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱。 5．按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏 负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法， 教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂者，如出现软弱无力、心悸等 症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。 6．家属应理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识 别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时
或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。定期门诊随访
或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。定期门诊随访