山东中医药高等专科学校教案 课程名称、内科护理技术专业护理教学时数4。教师陈少蕾 授课日期 授课班级 授课内容 模块三消化系统疾病的护理项目六上消化道大出血病人的护理 教学目标 知识目标：掌握上消化道大出血的临床表现，护理措施：熟悉治疗要点；了解发病机 制及辅助检查。 能力目标：熟悉上消化道大出血的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正 确进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 上消化道大出血的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 上消化道大出血的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 4 教师 _陈少蕾_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块三 消化系统疾病的护理 项目六 上消化道大出血病人的护理 教学目标 知识目标：掌握上消化道大出血的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机 制及辅助检查。 能力目标：熟悉上消化道大出血的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正 确进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 上消化道大出血的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 上消化道大出血的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
教学过程 备注 上消化道大出血病人的护理 5分钟 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？ 入院护理 5分钟 >接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 >填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 >送病人入病房，通知医生 ,测生命体征（重症病人抢救） >入院教育，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一护理评估 任务二护理问题 任务三护理措施 任务四健康教育 任务一对上消化道大出血病人进行护理评估 70分钟 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 重点讲授症 老师归纳、总结、补充上消化道大出血病人的护理评估要 状、体征 点：护理评估实训 支撑知识：护理评估 护理评估实训 (一)健康史 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变等。 1.上消化道疾病①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为 常见，其次为胃癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空
教 学 过 程 备注 上消化道大出血病人的护理 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？ 5 分钟 入院护理 接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 送病人入病房，通知医生 测生命体征（重症病人抢救） 入院教育 ，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 任务一 对上消化道大出血病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充上消化道大出血病人的护理评估要 点；护理评估实训 支撑知识：护理评估 （一）健康史 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变等。 1. 上消化道疾病 ①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为 常见，其次为胃癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空 5 分钟 70 分钟 重点讲授症 状、体征 护理评估实训
肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性或化学性损伤、 空肠Crohn病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2。门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂①肝硬化。② 门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞 等。 3.上消化道邻近器官或组织的疾病①胆道出血：胆管或 胆囊结石或癌症、胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠， 如胰腺癌等。 4.全身性疾病①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒 症、流行性出血热等。 (二)身体状况 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度。 1.症状与体征 (1)呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道 大出血后均有黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血 量少，速度较慢，也可无呕血仅见黑便：出血在幽门以下者可 仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入胃，引起呕 血。 (②)失血性周围循环衰竭：若出血量较大且速度快者，循环 血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现一系列表现， 如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁不 安或意识不清，收缩压低于80mmHg(10.7kpa)等休克状态。 (3)出血量的评估：①大便隐血阳性提示每日出血量>5一 10ml。②出现黑便表明出血量在50~70ml以上。③胃内积血量 达250~300m1时引起呕血。④一次出血量在400m1以下，一般 不引起全身症状：如出血量超过400~500m1时，可引起头晕、 心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过1000ml或循环血量 的20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性 休克，如心率超过120/血in,收缩压低于80mmlg(10.7kpa)或低
肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性或化学性损伤、 空肠 Crohn 病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2. 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂 ①肝硬化。② 门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞 等。 3. 上消化道邻近器官或组织的疾病 ①胆道出血：胆管或 胆囊结石或癌症、胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠， 如胰腺癌等。 4. 全身性疾病 ①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒 症、流行性出血热等。 （二）身体状况 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度。 1. 症状与体征 (1)呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道 大出血后均有黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血 量少，速度较慢，也可无呕血仅见黑便；出血在幽门以下者可 仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入胃，引起呕 血。 (2)失血性周围循环衰竭：若出血量较大且速度快者，循环 血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现一系列表现， 如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁不 安或意识不清，收缩压低于 80mmHg(10.7kpa)等休克状态。 (3)出血量的评估：①大便隐血阳性提示每日出血量＞5～ 10ml。②出现黑便表明出血量在 50～70ml 以上。③胃内积血量 达 250～300ml 时引起呕血。④一次出血量在 400ml 以下，一般 不引起全身症状；如出血量超过 400～500ml 时，可引起头晕、 心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过 1 000ml 或循环血量 的 20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性 休克，如心率超过 120/min，收缩压低于 80mmHg(10.7kpa)或低
于基础压的25%，出现表情淡漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿 冷、尿量减少等表现。 (④)出血是否停止或再出血的评估：下列情况提示继续出血 或有再出血的可能：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃 管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀 薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③经积极补充血容量后， 周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而后又恶化， (⑤)氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其 原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 (6)发热：上消化道大量出血被控制后，多数患者出现低热， 般不超过38.5℃，持续3~4。可能与血容量减少，急性循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。 (7)血象变化：出血24h内网织红细胞增高，出血停止后逐 渐恢复正常：白细胞计数可暂时增高，血止后2~3h即恢复正 常：肝硬化合并脾功能亢进者白细胞计数可不高。 2.并发症出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰 竭等。 (三)辅助检查 1.血液检查测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白 浓度、红细胞比容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2.胃镜检查出血24~48h内行急诊胃镜检查，可以直观 察出血部位，明确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗。 3.影像学检查①X线钡餐对明确病因有价值。②选择性 动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。 ③吞线试验可估计活动性出血的部位， 4.其他大便隐血试验等。 (四)心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解，特别是病因诱因、用药及饮 食要求。了解其心理状况、饮食习惯。 任务二提出该病人目前主要存在的护理问题
于基础压的 25%，出现表情淡漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿 冷、尿量减少等表现。 (4)出血是否停止或再出血的评估：下列情况提示继续出血 或有再出血的可能；①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃 管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀 薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③经积极补充血容量后， 周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而后又恶化。 (5)氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其 原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 (6)发热：上消化道大量出血被控制后，多数患者出现低热， 一般不超过 38.5℃，持续 3～4d。可能与血容量减少，急性循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。 (7)血象变化：出血 24h 内网织红细胞增高，出血停止后逐 渐恢复正常；白细胞计数可暂时增高，血止后 2～3h 即恢复正 常；肝硬化合并脾功能亢进者白细胞计数可不高。 2. 并发症 出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰 竭等。 （三）辅助检查 1. 血液检查 测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白 浓度、红细胞比容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2. 胃镜检查 出血 24～48h 内行急诊胃镜检查，可以直观 察出血部位，明确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗。 3. 影像学检查 ①X 线钡餐对明确病因有价值。②选择性 动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。 ③吞线试验可估计活动性出血的部位。 4. 其他大便隐血试验等。 （四）心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解，特别是病因诱因、用药及饮 食要求。了解其心理状况、饮食习惯。 任务二 提出该病人目前主要存在的护理问题
学生讨论 通过病例推导 教师总结 出护理问题 【常见护理诊断】 10分钟 1.体液不足与上消化大量出血有关。 2.恐惧与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威 胁有关。 3.有室息的危险与呕出血注反流入气管有关，与三腔气 囊管过度压迫气管有关。 任务三针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 70分钟 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 重点讲授 护理措施 该病人一般护理要点 该病人药物护理 护理措施实训 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结：护理措施实训 支撑知识：上消化道大出血的治疗要点及护理措施 (一)遵医嘱治疗 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止 血措施及对症处理。 1.补充血容量立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容 量，输液开始宜快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉 等，必要时尽早输入全血，及时恢复有效血容量，使血红蛋白 维持在90~100g/九：肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易 诱发肝性脑病。 2.止血措施 (1)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血：(a)垂体后叶素：(b)生长抑素。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血 止血效果肯定、经济，但患者痛苦、并发症多、早期再出血率
学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1. 体液不足 与上消化大量出血有关。 2. 恐惧 与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威 胁有关。 3. 有窒息的危险 与呕出血注反流入气管有关，与三腔气 囊管过度压迫气管有关。 任务三 针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结；护理措施实训 支撑知识：上消化道大出血的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止 血措施及对症处理。 1. 补充血容量 立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容 量，输液开始宜快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉 等，必要时尽早输入全血，及时恢复有效血容量，使血红蛋白 维持在 90～100g/L；肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易 诱发肝性脑病。 2. 止血措施 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血:（a）垂体后叶素；（b）生长抑素。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血， 止血效果肯定、经济，但患者痛苦、并发症多、早期再出血率 通过病例推导 出护理问题 10 分钟 70 分钟 重点讲授 护理措施 护理措施实训
高，常用于药物止血效果不好时应用。 ③内镜治疗：治疗食管胃底静脉曲张，预防再出血，目前 采用注射硬化剂至曲张静脉，或用套圈结扎曲张的静脉，达到 有效止血的目的。 ④外科治疗：内科治疗无效，应考虑外科手术。 ⑤介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术。 (2)其他病因所致上消化道大量出血的止血措施如下。 ①药物治疗：(a)口服药物止血：去甲肾上腺素8mg加入 100m1生理盐水中分次口服，也可经胃管注入，亦可服凝血酶等， 适用于胃、十二指肠出血。(b)2受体拮抗药或质子泵抑制剂： 抑制胃酸分泌提高胃内pH值，促进止血，适用于消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。 常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，急 性出血期均应静脉给药。 ②内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、 上止血夹等，适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。 ③手术治疗。 ④介入治疗：血管栓塞治疗 (二)护理措施 1.休息与体位绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬 高，以保证脑部供血：呕血时头偏向一侧，防止室息或误吸。 2.饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴 恶心，呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流 质食物：消化性溃疡患者进食可减少胃收缩运动，并可中和胃 酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺 激性半流食饮食，宜少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 3.用药护理立即建立静脉通道，配合医师迅速、准确地 实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治 疗效果及不良反应。积极补充血容量，必要时可先用右旋糖面
高，常用于药物止血效果不好时应用。 ③内镜治疗：治疗食管胃底静脉曲张，预防再出血，目前 采用注射硬化剂至曲张静脉，或用套圈结扎曲张的静脉，达到 有效止血的目的。 ④外科治疗：内科治疗无效，应考虑外科手术。 ⑤介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施如下。 ①药物治疗：（a）口服药物止血：去甲肾上腺素 8mg 加入 100ml 生理盐水中分次口服，也可经胃管注入，亦可服凝血酶等， 适用于胃、十二指肠出血。（b）H2 受体拮抗药或质子泵抑制剂： 抑制胃酸分泌提高胃内 pH 值，促进止血，适用于消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。 常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，急 性出血期均应静脉给药。 ②内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、 上止血夹等，适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。 ③手术治疗。 ④介入治疗：血管栓塞治疗。 （二）护理措施 1. 休息与体位 绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬 高，以保证脑部供血；呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸。 2. 饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴 恶心，呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流 质食物；消化性溃疡患者进食可减少胃收缩运动，并可中和胃 酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺 激性半流食饮食，宜少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 3. 用药护理 立即建立静脉通道，配合医师迅速、准确地 实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治 疗效果及不良反应。积极补充血容量，必要时可先用右旋糖酐
或其他血浆代用品，输液开始宜快，以尽快恢复和维持有效循 环血量，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据： 治疗中避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老 年人和心肺功能不全者尤应注意。垂体后叶素可引起腹痛、血 压升高、心律失常、心肌缺血等，故滴注速度宜缓慢，并严密 观察有无胸部不适、腹痛、腹泻等不良反应：肝病患者禁用吗 啡、巴比妥类药物 4.病情观察严密观察患者的意识状态，监测心率、血压、 呼吸变化，必要时进行心电监护；密切注意上消化道出血的早 期征象，如患者有无头晕、心悸、大汗、腹痛、肠鸣音活跃等： 如患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉则提示 微循环血液灌注不足：而皮肤逐渐变暖、出汗停止则提示血液 灌注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，正确估计出 血量；准确记录出入量，必要时留置导尿管：每4h测量1次尿 量，应保持尿量>30m1/h。定期复查红细胞计数、血细胞比容、 血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，以了解贫血程度，出 血是否停止。急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻， 可丢失大量水分和电解质，故应密切监测血清电解质的变化。 5.对症护理持续吸氧，加强生活护理，如口腔、皮肤清 洁等，卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次 数多者加强肛周皮肤清洁和护理，同时注意防止继发感染， 6。心理护理关心、安慰患者，并向其解释安静休息有利 于止血，以减轻患者的紧张情绪：大出血时，不断巡视并陪伴 患者，使其有安全感；呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以 减少对患者的不良刺激：留置三腔气囊管给患者以不适感，有 过插管经历的患者尤其易出现恐惧感，故应向患者耐心解释本 治疗方法的目的、过程、重要性及注意事项，并加以安慰和鼓 励，取得患者的配合。 7.三腔二囊管压迫止血的护理
或其他血浆代用品，输液开始宜快，以尽快恢复和维持有效循 环血量，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据； 治疗中避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老 年人和心肺功能不全者尤应注意。垂体后叶素可引起腹痛、血 压升高、心律失常、心肌缺血等，故滴注速度宜缓慢，并严密 观察有无胸部不适、腹痛、腹泻等不良反应；肝病患者禁用吗 啡、巴比妥类药物。 4. 病情观察 严密观察患者的意识状态，监测心率、血压、 呼吸变化，必要时进行心电监护；密切注意上消化道出血的早 期征象，如患者有无头晕、心悸、大汗、腹痛、肠鸣音活跃等； 如患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉则提示 微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐变暖、出汗停止则提示血液 灌注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，正确估计出 血量；准确记录出入量，必要时留置导尿管；每 4h 测量 1 次尿 量，应保持尿量＞30ml/h。定期复查红细胞计数、血细胞比容、 血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，以了解贫血程度，出 血是否停止。急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻， 可丢失大量水分和电解质，故应密切监测血清电解质的变化。 5. 对症护理 持续吸氧，加强生活护理，如口腔、皮肤清 洁等，卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次 数多者加强肛周皮肤清洁和护理，同时注意防止继发感染。 6. 心理护理 关心、安慰患者，并向其解释安静休息有利 于止血，以减轻患者的紧张情绪；大出血时，不断巡视并陪伴 患者，使其有安全感；呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以 减少对患者的不良刺激；留置三腔气囊管给患者以不适感，有 过插管经历的患者尤其易出现恐惧感，故应向患者耐心解释本 治疗方法的目的、过程、重要性及注意事项，并加以安慰和鼓 励，取得患者的配合。 7. 三腔二囊管压迫止血的护理
(1)插管前护理仔细检查气囊，分别向胃囊和食管囊内注 气，确认无漏气后，抽尽囊内气体，做好标记，用石蜡油润滑 管及囊外部。 (②)插管护理①协助医生插管时操作应轻柔、熟练，当胃管 插入约15©m时，嘱患者做吞咽动作，减少咽喉部的摩擦和黏膜 损伤，保证胃管顺利进入食管。②插管至50~65cm时，抽取胃 液，明确管腔在胃内，并抽出胃内积液。③胃囊先充气150~ 200ml,压力达50~70mlg(6.7~9.3kPa),封闭管腔口，缓慢 向外牵拉，使用胃囊压迫胃底扩张的静脉：而后向食管囊内注 气约100ml,压力约40mmlg(5.3kPa),封闭管口，压迫食管扩 张的静脉。④气囊管的外端用绷带连接0.5kg的重物，放于患 者床尾端的牵引架上做持续牵引.牵引绷带和水平面呈30°角， 防止压迫鼻腔，牵引重物距地面5~10cm,若滑脱，气囊向上移 位时，重物即至地上而减轻了牵拉压力。⑤有人主张单独胃囊 充气后，观察4~6h,如止血，则食管囊内不必充气。⑥操作时 防止气囊压迫使分泌物聚积于食管并反流至气管而室息。注意 严密观察。 (3)气囊压迫护理①初次压迫可持续6~12h,以后每4~6t 放气半小时后再注气，避免被压黏膜发生缺血和坏死。②定期 抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录颜色、量和性状，评估 出血是否停止：经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，消除积血，减 少有毒物质在肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。③气囊压迫 般3一4，继续出血者可适当延长。④密切观察牵引装置，防止 因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位，造成室息等并发症。 一旦发生，即放松牵引物并抽出食管囊内气体立即拔管。⑤定 时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫纱布于鼻腔的气囊压迫处，防 止压疮发生。⑥床边放置抢救物品，以备拔管、换管和抢救用。 (④)拔管护理①出血停止24h后，在气囊放气情况下，继续 置管24h,如未再出血，即可拔管。②拔管前嘱患者口服石蜡油
(1)插管前护理仔细检查气囊，分别向胃囊和食管囊内注 气，确认无漏气后，抽尽囊内气体，做好标记，用石蜡油润滑 管及囊外部。 (2)插管护理①协助医生插管时操作应轻柔、熟练，当胃管 插入约 15cm 时，嘱患者做吞咽动作，减少咽喉部的摩擦和黏膜 损伤，保证胃管顺利进入食管。②插管至 50～65cm 时，抽取胃 液，明确管腔在胃内，并抽出胃内积液。③胃囊先充气 150～ 200ml，压力达 50～70mmHg(6.7～9.3kPa)，封闭管腔口，缓慢 向外牵拉，使用胃囊压迫胃底扩张的静脉；而后向食管囊内注 气约 100ml，压力约 40mmHg(5.3kPa)，封闭管口，压迫食管扩 张的静脉。④气囊管的外端用绷带连接 0.5kg 的重物，放于患 者床尾端的牵引架上做持续牵引。牵引绷带和水平面呈 30°角， 防止压迫鼻腔，牵引重物距地面 5～10cm，若滑脱，气囊向上移 位时，重物即至地上而减轻了牵拉压力。⑤有人主张单独胃囊 充气后，观察 4～6h，如止血，则食管囊内不必充气。⑥操作时 防止气囊压迫使分泌物聚积于食管并反流至气管而窒息。注意 严密观察。 (3)气囊压迫护理①初次压迫可持续 6～12h，以后每 4～6h 放气半小时后再注气，避免被压黏膜发生缺血和坏死。②定期 抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录颜色、量和性状，评估 出血是否停止；经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，消除积血，减 少有毒物质在肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。③气囊压迫一 般 3～4d，继续出血者可适当延长。④密切观察牵引装置，防止 因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位，造成窒息等并发症。 一旦发生，即放松牵引物并抽出食管囊内气体立即拔管。⑤定 时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫纱布于鼻腔的气囊压迫处，防 止压疮发生。⑥床边放置抢救物品，以备拔管、换管和抢救用。 (4)拔管护理①出血停止 24h 后，在气囊放气情况下，继续 置管 24h，如未再出血，即可拔管。②拔管前嘱患者口服石蜡油
20~30ml,润滑黏膜和气囊管处壁，轻柔、缓慢地拔管。③拔 管后2h内仍需严密观察，如发现出血征象，仍可用三腔二囊15分钟 管止血。 任务四该病人的出院健康教育 学生讨论 教师总结 1.帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治 疗和自我护理知识。 2.遵医嘱正确用药，定期复查：帮助患者及家属学会早期 识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、 黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动：呕吐时取 侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。 出院护理 >责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备 >开出通知单交给病人/家属 >出院指导 ~送病人出病房 >消毒床单元 小结 5分钟 本次课的重点：难点，布置课后作业
20～30ml，润滑黏膜和气囊管处壁，轻柔、缓慢地拔管。③拔 管后 24h 内仍需严密观察，如发现出血征象，仍可用三腔二囊 管止血。 任务四 该病人的出院健康教育 学生讨论 教师总结 1. 帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治 疗和自我护理知识。 2. 遵医嘱正确用药，定期复查；帮助患者及家属学会早期 识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、 黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取 侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。 出院护理 责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备 开出通知单交给病人／家属 出院指导 送病人出病房 消毒床单元 15 分钟 小结 本次课的重点；难点，布置课后作业。 5 分钟
教案底页 思考题 1.上消化道大出血的症状和体征？ 2.上消化道大出血的主要护理问题？ 3.上消化道大出血病人如何护理？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1.何为腹腔穿刺术、上消化道内镜检查术、结肠镜检查术？ 2.怎样做好上述三种诊疗技术术前、术中、术后护理配合工作？ 填表日期： 年 月 日
教 案 底 页 思考题 1．上消化道大出血的症状和体征？ 2．上消化道大出血的主要护理问题？ 3．上消化道大出血病人如何护理？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1. 何为腹腔穿刺术、上消化道内镜检查术、结肠镜检查术？ 2. 怎样做好上述三种诊疗技术术前、术中、术后护理配合工作？ 填表日期： 年 月 日