项目四慢性肾功能衰竭病人的护理 病例导入 王某，男，50岁，反复水肿，血尿、高血压5年，食欲缺乏，恶心1周入院。病人于5年前因“感冒” 发热后出现眼脸、双下肢水肿，曾以“肾炎”进行治疗、护理体检：体温39.5℃，脉搏110次分，律齐。 肝、牌未触及双下肢明显水肿，尿液检查有红细胞和尿蛋白血液检查血红蛋白45gL血清钾6.0 nmol/L, 血肌酐700μmolL,血尿素氨25mmol/L. 请思考： 1.该病人目前主要的护理诊断有哪些。 2.给病人制定详细的护理措施。 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是发生在各种慢性肾实质疾病 后期的一种临床综合征。它以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和 酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。慢性肾衰的患病率为7.6%。目前慢性 肾衰在人类主要死亡原因中占第5至第9位，是人类生存的重要威胁之一。根据 肾功能损害程度可分为如下四期。 1.肾功能代偿期（储备功能下降） 肾单位减少25%~50%，GFR50~70ml/min,血Cr445μmol/L,血 BUN>20mmol/L,主要症状为明显的尿毒症、消化道、贫血症状、中毒，血钙低、 血磷高，无特殊并发症。 4.肾功能衰竭终末期（尿毒症晚期） 肾单位残存707Nmol/L,主要症状为严重的 全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱，酸中毒及并发症。 【病因】 各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中常见病因有：原发
项目四 慢性肾功能衰竭病人的护理 病例导入 王某，男，50 岁，反复水肿，血尿、高血压 5 年，食欲缺乏，恶心 1 周入院。病人于 5 年前因“感冒” 发热后出现眼睑、双下肢水肿，曾以“肾炎”进行治疗、护理体检：体温 39.5℃，脉搏 110 次/分，律齐。 肝、脾未触及，双下肢明显水肿。尿液检查：有红细胞和尿蛋白；血液检查：血红蛋白45g/L，血清钾6.0mmol/L， 血肌酐 700μmol/L，血尿素氮 25mmol/L。 请思考： 1．该病人目前主要的护理诊断有哪些。 2．给病人制定详细的护理措施。 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是发生在各种慢性肾实质疾病 后期的一种临床综合征。它以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和 酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。慢性肾衰的患病率为 7.6%。目前慢性 肾衰在人类主要死亡原因中占第 5 至第 9 位，是人类生存的重要威胁之一。根据 肾功能损害程度可分为如下四期。 1．肾功能代偿期（储备功能下降） 肾单位减少 25％～50％，GFR50～70ml/min，血 Cr＜178μ mol/L，血 BUN ＜9mmol/L，主要症状为原发疾病表现。 2．肾功能不全期（氮质血症期） 肾单位减少 50％～70％，GFR25～50ml/min，血 Cr178～445μ mol/L，血 BUN9～20mmol/L，主要症状为乏力、食欲减退、夜尿多、轻度贫血。 3．肾功能衰竭期（尿毒症早期） 肾单位减少 70％～90％，GFR10～25ml/min，血 Cr>445μ mol/L，血 BUN>20mmol/L，主要症状为明显的尿毒症、消化道、贫血症状、中毒，血钙低、 血磷高，无特殊并发症。 4．肾功能衰竭终末期（尿毒症晚期） 肾单位残存707μ mol/L，主要症状为严重的 全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱，酸中毒及并发症。 【病因】 各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中常见病因有：原发
性和继发性肾小球疾病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和 遗传性肾病等。国外常见的病因依次为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、 多囊肾等：我国常见的病因依次为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多 囊肾、梗阻性肾病等。 【发病机制】 慢性肾衰的发病机制未完全明了。 1.慢性肾衰进展的发生机制 (1)肾单位高滤过：在慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤 过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的重要原因之一。 (2)肾单位高代谢：在慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管出现高代谢状况， 是肾小管菱缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。 (3)肾组织上皮细胞表型转化的作用：在某些生长因子或炎症因子的诱导 下，肾小球上皮细胞、肾小管上皮细胞、肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维 细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。 (4)某些细胞因子生长因子的作用：慢性肾功能衰竭动物肾组织内某些生 长因子（如白细胞介素1、血管紧张素Ⅱ、单个核细胞趋化蛋白1、内皮素-1等） 参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。 (5)其他：肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、间质纤维化、小管萎缩 有密切关系，提示细胞调亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。另外，醛固酮 过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。 2.尿毒症症状的发生机制 尿毒症的症状及各系统损坏的表现，主要与尿毒症毒素的毒性作用有关，同 时也与多种体液因子或营养素缺乏有关。 (1)尿毒症毒素的作用：尿毒症病人体液内约有200多种物质的浓度高于 正常，可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。小分子毒素物质以尿素的 量最多，其次是胍类（甲基胍、琥珀肌酸等）、各种胺类、酚类等。中分子物质 主要与尿毒症脑病、细胞免疫功能低下、某些内分泌紊乱等可能有关。甲状旁腺 激素(PTH)属于中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子 物质如核糖核酸酶、阝2微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性
性和继发性肾小球疾病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和 遗传性肾病等。国外常见的病因依次为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、 多囊肾等；我国常见的病因依次为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多 囊肾、梗阻性肾病等。 【发病机制】 慢性肾衰的发病机制未完全明了。 1．慢性肾衰进展的发生机制 （1）肾单位高滤过：在慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤 过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的重要原因之一。 （2）肾单位高代谢：在慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管出现高代谢状况， 是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。 （3）肾组织上皮细胞表型转化的作用：在某些生长因子或炎症因子的诱导 下，肾小球上皮细胞、肾小管上皮细胞、肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维 细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。 （4）某些细胞因子-生长因子的作用：慢性肾功能衰竭动物肾组织内某些生 长因子（如白细胞介素-1、血管紧张素Ⅱ、单个核细胞趋化蛋白-1、内皮素-1 等） 参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。 （5）其他：肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、间质纤维化、小管萎缩 有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。另外，醛固酮 过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。 2．尿毒症症状的发生机制 尿毒症的症状及各系统损坏的表现，主要与尿毒症毒素的毒性作用有关，同 时也与多种体液因子或营养素缺乏有关。 （1）尿毒症毒素的作用：尿毒症病人体液内约有 200 多种物质的浓度高于 正常，可能具有尿毒症毒性作用的物质约有 30 余种。小分子毒素物质以尿素的 量最多，其次是胍类（甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类等。中分子物质 主要与尿毒症脑病、细胞免疫功能低下、某些内分泌紊乱等可能有关。甲状旁腺 激素（PTH）属于中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子 物质如核糖核酸酶、β 2-微球蛋白、维生素 A 等也具有某些毒性
(2)体液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。 慢性肾功能衰竭时，肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素(EPO)、骨化三醇[1， 25(OH)2D]的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。 (3)营养素的缺乏：尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也与临 床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、水溶性维生素、热量、微量元素（如 铁、锌、硒等)，可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。 【临床表现】 慢性肾功能衰竭的临床表现，涉及全身各系统，概括起来有以下表现。 1.尿毒症毒素引起的各系统症状 (1)消化道表现：是病人最早、最常见的症状，恶心、呕吐、腹泻，晚期 口腔黏膜溃烂，口中有氨味，消化道大出血等。产生的原因主要是尿素在肠道被 转化为氨或铵盐刺激胃肠道黏膜引起炎症、溃烂所致。 (2)精神、神经系统表现：主要表现为尿毒症性脑病及周围神经病变两类， 可能是某些中分子物质（神经毒素）体内蓄积所致。①尿毒症脑病：早期表现为 疲乏、头痛、注意力不集中、记忆力和智力减退、失眠，进而精神菱靡、烦躁或 抑郁及其他精神症状如幻觉、妄想，最后出现嗜睡或反应淡漠、谵语、昏迷，此 时常伴肌震颤、抽搞。病程中可有脑水肿、颅内压升高。脑电图检查多有正常。 ②周围神经病变：早期表现下肢感觉异常，如麻木、灼热感，触觉、痛觉减退等 或下肢难忍的不适，被迫不停地活动，以求缓解，以后可出现运动障碍。 (3)心血管系统表现：以高血压为最常见，长期高血压引起心脏扩大、心 律失常、心力衰竭。心衰和心律失常等心血管病变是慢性肾功能衰竭的主要死亡 原因之一，引起心力衰竭的诱因，最常见的是水、钠潴留，与高血压、心律失常、 贫血、心肌病变（尿毒症性心肌病）等亦相关。尿毒症性心包炎为晚期表现，主 要与毒素积聚并刺激心包有关，可因心包积液增多致心包填塞。心力衰竭、心肌 病变、心包炎并有电解质紊乱（特别是高血钾）和代谢性酸中毒等均可引起严重 心律失常，如室上性或室性心动过速、窦房阻滞、房室传导阻滞等。尿毒症性心 肌病常在晚期出现，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。 (4)造血系统表现：贫血为必有症状，中、重度贫血甚为多见，贫血程度 与肾功能损害的程度呈平行关系。贫血原因有肾产生促红细胞生成素减少：红细
（2）体液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。 慢性肾功能衰竭时，肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素（EPO）、骨化三醇[1， 25（OH）2D3]的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。 （3）营养素的缺乏：尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也与临 床某些症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、水溶性维生素、热量、微量元素（如 铁、锌、硒等），可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。 【临床表现】 慢性肾功能衰竭的临床表现，涉及全身各系统，概括起来有以下表现。 1．尿毒症毒素引起的各系统症状 （1）消化道表现：是病人最早、最常见的症状，恶心、呕吐、腹泻，晚期 口腔黏膜溃烂，口中有氨味，消化道大出血等。产生的原因主要是尿素在肠道被 转化为氨或铵盐刺激胃肠道黏膜引起炎症、溃烂所致。 （2）精神、神经系统表现：主要表现为尿毒症性脑病及周围神经病变两类， 可能是某些中分子物质（神经毒素）体内蓄积所致。①尿毒症脑病：早期表现为 疲乏、头痛、注意力不集中、记忆力和智力减退、失眠，进而精神萎靡、烦躁或 抑郁及其他精神症状如幻觉、妄想，最后出现嗜睡或反应淡漠、谵语、昏迷，此 时常伴肌震颤、抽搐。病程中可有脑水肿、颅内压升高。脑电图检查多有正常。 ②周围神经病变：早期表现下肢感觉异常，如麻木、灼热感，触觉、痛觉减退等 或下肢难忍的不适，被迫不停地活动，以求缓解，以后可出现运动障碍。 （3）心血管系统表现：以高血压为最常见，长期高血压引起心脏扩大、心 律失常、心力衰竭。心衰和心律失常等心血管病变是慢性肾功能衰竭的主要死亡 原因之一，引起心力衰竭的诱因，最常见的是水、钠潴留，与高血压、心律失常、 贫血、心肌病变（尿毒症性心肌病）等亦相关。尿毒症性心包炎为晚期表现，主 要与毒素积聚并刺激心包有关，可因心包积液增多致心包填塞。心力衰竭、心肌 病变、心包炎并有电解质紊乱（特别是高血钾）和代谢性酸中毒等均可引起严重 心律失常，如室上性或室性心动过速、窦房阻滞、房室传导阻滞等。尿毒症性心 肌病常在晚期出现，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。 （4）造血系统表现：贫血为必有症状，中、重度贫血甚为多见，贫血程度 与肾功能损害的程度呈平行关系。贫血原因有肾产生促红细胞生成素减少；红细
胞寿命缩短：存在抑制红细胞生成的物质：造血物质铁、叶酸、蛋白质等缺乏等。 出血表现：鼻出血、牙龈出血、月经量增多、皮肤瘀斑及呕血、便血等。 (5)呼吸系统表现：因机体免疫功能低下，易合并肺部感染，由于代谢产 物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。因心力衰竭和血容量过多及肺 毛细血管通透性增加，可发生尿毒症性肺水肿。因代谢性酸中毒而呼吸快，重者 呈酸中毒大呼吸。 (6)皮肤表现：皮肤干燥、脱屑无光泽，弹性差、色素沉者，面色菱黄。 常见皮肤搔痒，与继发性甲状旁腺功能亢进，引起钙沉着于皮肤和周围神经，以 及尿素自汗腺排出后，沉着于皮肤表面，结晶形成尿素霜刺激皮肤有关。 (7)肾性骨营养不良症：简称肾性骨病。常见有纤维性骨炎、尿毒症骨软 化症、骨质疏松症和骨硬化症。晚期可发生骨痛、关节畸形、病理性骨折等。 2.水、电解质及酸碱平衡失调的表现 (1)脱水或水肿：尿毒症时对水的调节能力及耐受性均差，易发生脱水或 水肿。当水摄入不足和（或）呕吐、腹泻丢失水钠过多时，因肾浓缩功能减退而 不能相应减少排泄，易导致脱水，在肾功能不全的早期，肾小管浓缩功能先受损， 出现夜尿多、多尿、尿比重低，则更易脱水。当水摄入量过多时，因肾排泄水的 速度慢，易发生水肿，尿毒症晚期毁损肾单位数多，肾小球滤过率低及肾稀释功 能损害，引起少尿甚至无尿，若摄水多则更易水肿，并诱发心力衰竭，甚至水中 毒。 (2)低钠或高钠血症：尿毒症时肾对钠的调节功能差，肾小管重吸收钠的 能力降低，在食入钠盐少、腹泻、应用利尿剂时易引起低钠血症（血钠6.5mmol/L时可发生严重心律失常或心跳骤停。若钾 的摄入少，而丢失多，如呕吐、腹泻、长期用排钾利尿药等，则易发生低钾血症
胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质；造血物质铁、叶酸、蛋白质等缺乏等。 出血表现：鼻出血、牙龈出血、月经量增多、皮肤瘀斑及呕血、便血等。 （5）呼吸系统表现：因机体免疫功能低下，易合并肺部感染，由于代谢产 物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。因心力衰竭和血容量过多及肺 毛细血管通透性增加，可发生尿毒症性肺水肿。因代谢性酸中毒而呼吸快，重者 呈酸中毒大呼吸。 （6）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑无光泽，弹性差、色素沉着，面色萎黄。 常见皮肤搔痒，与继发性甲状旁腺功能亢进，引起钙沉着于皮肤和周围神经，以 及尿素自汗腺排出后，沉着于皮肤表面，结晶形成尿素霜刺激皮肤有关。 （7）肾性骨营养不良症：简称肾性骨病。常见有纤维性骨炎、尿毒症骨软 化症、骨质疏松症和骨硬化症。晚期可发生骨痛、关节畸形、病理性骨折等。 2．水、电解质及酸碱平衡失调的表现 （1）脱水或水肿：尿毒症时对水的调节能力及耐受性均差，易发生脱水或 水肿。当水摄入不足和（或）呕吐、腹泻丢失水钠过多时，因肾浓缩功能减退而 不能相应减少排泄，易导致脱水，在肾功能不全的早期，肾小管浓缩功能先受损， 出现夜尿多、多尿、尿比重低，则更易脱水。当水摄入量过多时，因肾排泄水的 速度慢，易发生水肿，尿毒症晚期毁损肾单位数多，肾小球滤过率低及肾稀释功 能损害，引起少尿甚至无尿，若摄水多则更易水肿，并诱发心力衰竭，甚至水中 毒。 （2）低钠或高钠血症：尿毒症时肾对钠的调节功能差，肾小管重吸收钠的 能力降低，在食入钠盐少、腹泻、应用利尿剂时易引起低钠血症（血钠6.5mmol／L 时可发生严重心律失常或心跳骤停。若钾 的摄入少，而丢失多，如呕吐、腹泻、长期用排钾利尿药等，则易发生低钾血症
表现为肌无力、腹胀、避反射消失等。 (4)低钙和高磷血症：极常见。磷由于尿排出少，血磷升高。肾形成活性 的(1,25)二羟维生素D3减少使肠钙吸收减少，加上厌食和低蛋白血症，遂出 现低钙血症。高血磷和低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，后者引起骨质脱钙 (致骨质疏松)、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。尿毒症代谢性酸中毒时，血 pH值低，使游离钙增多，但接近正常（一般不出现症状），当用碱性药纠正酸中 毒后，游离钙减少则引起手足搐搦症。 (5)高镁或低镁血症：尿毒症时高镁血症较少发生，在应用镁剂、感染、 少尿和酸中毒（镁由细胞内外逸）时可引起，一般与高钾血症同时发生，出现血 管扩张（皮肤潮红、灼热感，血压下降等）、中枢神经抑制、重者呼吸麻痹、昏 迷、心跳停止。低镁血症发生原因与低血钾相同，故两者常同时存在。 (6)代谢性酸中毒：尿毒症时均有代谢性酸中毒。引起原因：①酸性代谢 产物潴留。②肾小管重吸收碳酸氢盐减少。③肾小管排泌氢离子和生成氨的能力 减退。④腹泻造成碱性肠液丢失。病人表现食欲差、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸快， 重者呈酸中毒大呼吸、渐进入昏迷、休克和心跳停止。 3.代谢、内分泌紊乱和免疫功能低下的表现 代谢紊乱可表现为体温不升、葡萄糖耐量试验降低，病人血浆清蛋白降低， 必需氨基酸缺乏，呈负氮平衡状态。内分泌紊乱有空腹血胰岛素升高，促甲状腺、 睾丸素及皮质醇较正常偏低，甲状腺，性腺功能低下，生长发育迟缓。免疫功能 低下表现为各种免疫球蛋白降低，机体抵抗力差，易合并呼吸系统、泌尿系统及 皮肤感染。 【辅助检查】 1.血常规红细胞数目降低，血红蛋白含量下降，白细胞可升高或降低。 2.尿液检查夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中可有红、白细胞、颗粒 管型、蜡样管型等。 3.肾功能及电解质的检查内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，血清电解 质升高或降低，有代谢性酸中毒等。 4.B超或X线平片提示双肾缩小。 【诊断要点】
表现为肌无力、腹胀、腱反射消失等。 （4）低钙和高磷血症：极常见。磷由于尿排出少，血磷升高。肾形成活性 的（1，25）二羟维生素 D3 减少使肠钙吸收减少，加上厌食和低蛋白血症，遂出 现低钙血症。高血磷和低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，后者引起骨质脱钙 （致骨质疏松）、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。尿毒症代谢性酸中毒时，血 pH 值低，使游离钙增多，但接近正常（一般不出现症状），当用碱性药纠正酸中 毒后，游离钙减少则引起手足搐搦症。 （5）高镁或低镁血症：尿毒症时高镁血症较少发生，在应用镁剂、感染、 少尿和酸中毒（镁由细胞内外逸）时可引起，一般与高钾血症同时发生，出现血 管扩张（皮肤潮红、灼热感，血压下降等）、中枢神经抑制、重者呼吸麻痹、昏 迷、心跳停止。低镁血症发生原因与低血钾相同，故两者常同时存在。 （6）代谢性酸中毒：尿毒症时均有代谢性酸中毒。引起原因：①酸性代谢 产物潴留。②肾小管重吸收碳酸氢盐减少。③肾小管排泌氢离子和生成氨的能力 减退。④腹泻造成碱性肠液丢失。病人表现食欲差、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸快， 重者呈酸中毒大呼吸、渐进入昏迷、休克和心跳停止。 3．代谢、内分泌紊乱和免疫功能低下的表现 代谢紊乱可表现为体温不升、葡萄糖耐量试验降低，病人血浆清蛋白降低， 必需氨基酸缺乏，呈负氮平衡状态。内分泌紊乱有空腹血胰岛素升高，促甲状腺、 睾丸素及皮质醇较正常偏低，甲状腺，性腺功能低下，生长发育迟缓。免疫功能 低下表现为各种免疫球蛋白降低，机体抵抗力差，易合并呼吸系统、泌尿系统及 皮肤感染。 【辅助检查】 1．血常规 红细胞数目降低，血红蛋白含量下降，白细胞可升高或降低。 2．尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中可有红、白细胞、颗粒 管型、蜡样管型等。 3．肾功能及电解质的检查 内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，血清电解 质升高或降低，有代谢性酸中毒等。 4．B 超或 X 线平片 提示双肾缩小。 【诊断要点】
1.反复发作的慢性肾脏病史。 2.慢性肾衰竭的临床表现。 3.必要的实验室检查，如肾功能、血清电解质、动脉血气体分析、影像学 等检查。 符合上述条件者可以诊断为慢性肾衰竭。 【治疗要点】 慢性肾衰竭不同分期，治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发 病，防止肾功能进一步恶化：肾功能失代偿期除治疗原发病外，应去除加重肾衰 的诱因，保护残存的肾功能：肾功能衰竭期应限制蛋白质摄入，纠正水、电解质 酸碱平衡失调及对症处理：尿毒症为肾衰终末期，必须透析或肾移植治疗。 (一)病因治疗 对造成尿毒症又可以去除的病因需尽早予以有效治疗，如活动性肾盂肾炎的 抗生素治疗：系统性红斑狼疮肾炎的激素和免疫抑制剂治疗：糖尿病肾病变的胰 岛素等治疗：尿路梗阻性疾病去除梗阻的治疗：肾结核的抗结核药物治疗及肾血 管疾病的治疗等，常可使肾功能得到改善，甚至恢复到代偿期 (二)去除诱因 对已有肾损害的病人预防诱因是保护肾功能的有效措施，对尿毒症病人应尽 力寻找并去除诱因，如控制感染，纠正血容量不足、高血压和电解质紊乱，不用 或停用肾毒性药物等。这些因素若得以消除，常可使恶化的肾功能部分甚至完全 缓解。 (三)维持正氮平衡，减轻氮质血症 1.低蛋白饮食和必需氨基酸疗法针对病人蛋白质代谢产物（血尿素氮） 增加，必需氨基酸缺乏，非必需氨基酸升高，为保证机体代谢的基本需要，且又 不加重氮质血症，每天供给热量125.6~146.5kJ(30~35kcal)kg,优质蛋白0.6~ 0.8g(kg·d),如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等含必需氨基酸高的食物，每日补充必 需氨基酸混合液，同时供给足够热量。蛋白质摄入<20g1可促进氮平衡，减轻 氮质血症，也可口服ā酮酸制剂（肾灵）以代替必需氨基酸注射，达到同样疗效。 本疗法适于早期病人，肾衰进入终末期，已有严重并发症，低蛋白饮食不作为主 要治疗措施
1．反复发作的慢性肾脏病史。 2．慢性肾衰竭的临床表现。 3．必要的实验室检查，如肾功能、血清电解质、动脉血气体分析、影像学 等检查。 符合上述条件者可以诊断为慢性肾衰竭。 【治疗要点】 慢性肾衰竭不同分期，治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发 病，防止肾功能进一步恶化；肾功能失代偿期除治疗原发病外，应去除加重肾衰 的诱因，保护残存的肾功能；肾功能衰竭期应限制蛋白质摄入，纠正水、电解质 酸碱平衡失调及对症处理；尿毒症为肾衰终末期，必须透析或肾移植治疗。 （一）病因治疗 对造成尿毒症又可以去除的病因需尽早予以有效治疗，如活动性肾盂肾炎的 抗生素治疗；系统性红斑狼疮肾炎的激素和免疫抑制剂治疗；糖尿病肾病变的胰 岛素等治疗；尿路梗阻性疾病去除梗阻的治疗；肾结核的抗结核药物治疗及肾血 管疾病的治疗等，常可使肾功能得到改善，甚至恢复到代偿期。 （二）去除诱因 对已有肾损害的病人预防诱因是保护肾功能的有效措施，对尿毒症病人应尽 力寻找并去除诱因，如控制感染，纠正血容量不足、高血压和电解质紊乱，不用 或停用肾毒性药物等。这些因素若得以消除，常可使恶化的肾功能部分甚至完全 缓解。 （三）维持正氮平衡，减轻氮质血症 1．低蛋白饮食和必需氨基酸疗法 针对病人蛋白质代谢产物（血尿素氮） 增加，必需氨基酸缺乏，非必需氨基酸升高，为保证机体代谢的基本需要，且又 不加重氮质血症，每天供给热量 125.6～146.5kJ（30～35kcal）/kg，优质蛋白 0.6～ 0.8g/（kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等含必需氨基酸高的食物，每日补充必 需氨基酸混合液，同时供给足够热量。蛋白质摄入＜20g/d 可促进氮平衡，减轻 氮质血症，也可口服α 酮酸制剂（肾灵）以代替必需氨基酸注射，达到同样疗效。 本疗法适于早期病人，肾衰进入终末期，已有严重并发症，低蛋白饮食不作为主 要治疗措施
2.胃肠吸附疗法氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿 素氮结合从粪便中排出，降低尿素氮。现多口服包醛氧化淀粉510g,每日2~ 3次，注意不与碱性药物合用，以免降低药效。活性炭在肠道内可吸附酚类、中 分子物质。中药大黄及其制剂口服可使粪含氮量增加。 (四)纠正水、电解质和酸碱平衡失调 1.水、钠平衡水和钠的入量根据尿量、有无水肿、高血压情况而定。为 防止水、钠潴留需适当限制钠摄入，一般氯化钠摄入不超过6一8g。有明显水 肿、高血压者，钠摄入量限制在2~3gd(氯化钠摄入量5~7gd)。无少尿和水 肿者给予足够水分，以保证尿量在1500ml以上，尿毒症晚期尿少，故水、钠潴 留多见，应限制水摄入，每日液体入量以500~600ml(不显性失水)加前一日 尿量。水肿明显可用呋塞米口服或静脉注射，或口服甘露醇导泻，严重水肿伴心 力衰竭一般治疗无效时，应及时用透析疗法。 2.低钾血症和高钾血症治疗低钾血症轻者，去除诱因，多食含钾食物， 口服氯化钾或枸橼酸钾1~2g,每日3次。对高钾血症的病人，严格限制钾的摄 入，并积极采取以下措施：①口服碳酸氢钠，纠正酸中毒，必要时静脉给予。② 给予袢利尿剂，静脉或肌肉注射呋塞米40~60mg,增加尿钾排出。③应用葡萄 糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4~6g中，加胰岛素1U)。④口服降钾树脂，常用 聚苯乙烯磺酸钙，增加肠道钾排出。⑤对严重高钾血症（血钾>6.5mmo/L),且 伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。 3.高磷和低钙血症治疗除限制含磷食物外，口服碳酸钙，每日3次，进 餐时服，可使磷从肠道排出增多。低血钙轻症可口服碳酸钙或乳酸钙1~2g,每 日3次。有低血钙手足搐搦者，可用10%葡萄糖酸钙10~20ml,静脉缓慢注射。 若高血磷已控制仍有低血钙，可用活性维生素D2、D制剂口服或肌内注射，提 高血钙并防治肾性骨病。 4.纠正代谢性酸中毒尿毒症病人发生酸中毒应及时纠正，注意防止纠正 酸中毒后发生低血钙而手足搐搦，以及低血钾应注意补充。 (五)对症治疗 1,胃肠道症状恶心呕吐可用多潘立酮10mg口服，每日3次，重者可肌 内注射地西泮10mg,或氯丙嗪12.5~25mg,同时注意口腔卫生，保持大便通畅
2．胃肠吸附疗法 氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿 素氮结合从粪便中排出，降低尿素氮。现多口服包醛氧化淀粉 5～10g，每日 2～ 3 次，注意不与碱性药物合用，以免降低药效。活性炭在肠道内可吸附酚类、中 分子物质。中药大黄及其制剂口服可使粪含氮量增加。 （四）纠正水、电解质和酸碱平衡失调 1．水、钠平衡 水和钠的入量根据尿量、有无水肿、高血压情况而定。为 防止水、钠潴留需适当限制钠摄入，一般氯化钠摄入不超过 6～8g/d。有明显水 肿、高血压者，钠摄入量限制在 2～3g/d（氯化钠摄入量 5～7g/d）。无少尿和水 肿者给予足够水分，以保证尿量在 1500ml 以上，尿毒症晚期尿少，故水、钠潴 留多见，应限制水摄入，每日液体入量以 500～600ml（不显性失水）加前一日 尿量。水肿明显可用呋塞米口服或静脉注射，或口服甘露醇导泻，严重水肿伴心 力衰竭一般治疗无效时，应及时用透析疗法。 2．低钾血症和高钾血症治疗 低钾血症轻者，去除诱因，多食含钾食物， 口服氯化钾或枸橼酸钾 1～2g，每日 3 次。对高钾血症的病人，严格限制钾的摄 入，并积极采取以下措施：①口服碳酸氢钠，纠正酸中毒，必要时静脉给予。② 给予袢利尿剂，静脉或肌肉注射呋塞米 40～60mg，增加尿钾排出。③应用葡萄 糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖 4～6g 中，加胰岛素 1U）。④口服降钾树脂，常用 聚苯乙烯磺酸钙，增加肠道钾排出。⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且 伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。 3．高磷和低钙血症 治疗除限制含磷食物外，口服碳酸钙，每日 3 次，进 餐时服，可使磷从肠道排出增多。低血钙轻症可口服碳酸钙或乳酸钙 1～2g，每 日 3 次。有低血钙手足搐搦者，可用 10％葡萄糖酸钙 10～20ml，静脉缓慢注射。 若高血磷已控制仍有低血钙，可用活性维生素 D2、D3 制剂口服或肌内注射，提 高血钙并防治肾性骨病。 4．纠正代谢性酸中毒 尿毒症病人发生酸中毒应及时纠正，注意防止纠正 酸中毒后发生低血钙而手足搐搦，以及低血钾应注意补充。 （五）对症治疗 1．胃肠道症状 恶心呕吐可用多潘立酮 10mg 口服，每日 3 次，重者可肌 内注射地西泮 10mg，或氯丙嗪 12.5～25mg，同时注意口腔卫生，保持大便通畅
上消化道出血者应消除情绪紧张，可用去甲肾上腺素8mg加入冷生理盐水250ml 分次口服，或静脉滴注西米替丁0.4~0.6g。失血量大，可少量多次输新鲜血液。 2.高血压对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某 些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化 酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、Ca*通道拮抗剂、袢利 尿剂、B受体阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2拮抗剂的 应用较为广泛。 3.贫血和出血倾向轻度贫血补充铁剂、叶酸，重度贫血可输少量新鲜血 液（亦有止血作用）或红细胞，或应用促红细胞生成素，如用重组人类红细胞生 成素，有明显疗效。皮肤黏膜出血除用止血药外，严重者可输血小板。 4.心力衰竭处理原则同非尿毒症引起的心力衰竭，洋地黄制剂易蓄积， 与体内蛋白结合力高，易中毒，因此宜选用作用快制剂如毛花苷C、毒毛花苷K, 剂量要小，也可用大剂量呋塞米利尿及应用血管扩张剂如酚妥拉明或透析疗法等。 5.控制感染合并感染时应及时使用有效抗生素，忌用对肾有损害的抗生 素如庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类药物及多黏菌素、磺胺类药物等。如所用 抗生素主要由肾排泄，则除首次剂量外，常要减量或延长用药时间。 (六)肾脏替代治疗 肾脏替代治疗是终末期肾衰竭病人惟一的有效治疗方法。最近提出了适时开 始透析和一体化（综合）治疗的概念，以提高终末期肾衰竭病人的存活率和生活 质量。肾脏替代治疗包括如下几种。 1.透析治疗 (1)腹膜透析：包括连续性和间歇性腹膜透析两种。近年来由于腹膜透析 连接系统的改进，包括自动腹膜透析机的应用，使腹膜透析有关的感染并发症减 少。其操作简单，安全有效以及残存肾功能保护较好的特点在肾脏替代治疗中起 了非常重要的作用。 (2)血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清 除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进，治疗 效果更好、更安全。 2.肾移植成功的肾移植可以使病人恢复正常的肾功能（包括内分泌和代
上消化道出血者应消除情绪紧张，可用去甲肾上腺素 8mg 加入冷生理盐水 250ml， 分次口服，或静脉滴注西米替丁 0.4～0.6g。失血量大，可少量多次输新鲜血液。 2．高血压 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某 些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化 酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）、Ca2+通道拮抗剂、袢利 尿剂、β 受体阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以 ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂的 应用较为广泛。 3．贫血和出血倾向 轻度贫血补充铁剂、叶酸，重度贫血可输少量新鲜血 液（亦有止血作用）或红细胞，或应用促红细胞生成素，如用重组人类红细胞生 成素，有明显疗效。皮肤黏膜出血除用止血药外，严重者可输血小板。 4．心力衰竭 处理原则同非尿毒症引起的心力衰竭，洋地黄制剂易蓄积， 与体内蛋白结合力高，易中毒，因此宜选用作用快制剂如毛花苷 C、毒毛花苷 K， 剂量要小，也可用大剂量呋塞米利尿及应用血管扩张剂如酚妥拉明或透析疗法等。 5．控制感染 合并感染时应及时使用有效抗生素，忌用对肾有损害的抗生 素如庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类药物及多黏菌素、磺胺类药物等。如所用 抗生素主要由肾排泄，则除首次剂量外，常要减量或延长用药时间。 （六）肾脏替代治疗 肾脏替代治疗是终末期肾衰竭病人惟一的有效治疗方法。最近提出了适时开 始透析和一体化（综合）治疗的概念，以提高终末期肾衰竭病人的存活率和生活 质量。肾脏替代治疗包括如下几种。 1．透析治疗 （1）腹膜透析：包括连续性和间歇性腹膜透析两种。近年来由于腹膜透析 连接系统的改进，包括自动腹膜透析机的应用，使腹膜透析有关的感染并发症减 少。其操作简单，安全有效以及残存肾功能保护较好的特点在肾脏替代治疗中起 了非常重要的作用。 （2）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清 除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进，治疗 效果更好、更安全。 2．肾移植 成功的肾移植可以使病人恢复正常的肾功能（包括内分泌和代
谢功能)。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免 疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。 【护理诊断】 1,体液过多与肾小球的滤过功能降低、心功能不全等因素有关 2.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊 乱等因素有关。 3.活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱等有 关。 4.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、弹性下降、凝血机制障碍、机 体抵抗力下降有关。 5.有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。 6.知识缺乏缺乏疾病自我管理知识。 7.潜在并发症：上消化道出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。 【护理措施】 (一)一般护理 1.休息与活动病情严重者卧床休息，病情缓解后适当活动，避免劳累。 2.饮食护理饮食给予高热量、高维生素、优质低蛋白、低磷高钙饮食。 有高钾血症时，应限制含钾高的食物的摄入，如有低钙血症时，应摄入含钙较高 的食物如牛奶，或遵医嘱使用活性维生素D及钙剂。 (1)合理摄入蛋白质：蛋白质的合理摄入，不仅能减少体内氮代谢产物的 积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还可防止低蛋白血症和营养不良。 应根据肾功能情况，调整蛋白质的摄入量，可按BUN的含量来调整。当BUN 在14~28mmol/L时，蛋白质限制在35~40g/d:BUN在于29.4~43mmol/L时， 为25~35g/d:BUN>43mmol/L时，为20~25g/d:并要求60%以上为富含必需 氨基酸的高生物效价优质蛋白质，一般首选蛋类和乳类等动物蛋白，尽量少食含 非必需氨基酸的植物性食物，如豆类、豆制品、谷类及硬果类。 (2)保证充足的热量供给：充足的热量可减少体内蛋白质的分解，以避免 发生负氮平衡。供给量为126~146kJ/(kg·d),以碳水化合物为热量的主要来 源，最好选用含蛋白质少的纯淀粉类食品（如麦淀粉、玉米淀粉等）代替米、面
谢功能）。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免 疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。 【护理诊断】 1．体液过多 与肾小球的滤过功能降低、心功能不全等因素有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊 乱等因素有关。 3．活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱等有 关。 4．有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、弹性下降、凝血机制障碍、机 体抵抗力下降有关。 5．有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。 6．知识缺乏 缺乏疾病自我管理知识。 7．潜在并发症：上消化道出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。 【护理措施】 （一）一般护理 1．休息与活动 病情严重者卧床休息，病情缓解后适当活动，避免劳累。 2．饮食护理 饮食给予高热量、高维生素、优质低蛋白、低磷高钙饮食。 有高钾血症时，应限制含钾高的食物的摄入，如有低钙血症时，应摄入含钙较高 的食物如牛奶，或遵医嘱使用活性维生素 D 及钙剂。 （1）合理摄入蛋白质：蛋白质的合理摄入，不仅能减少体内氮代谢产物的 积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还可防止低蛋白血症和营养不良。 应根据肾功能情况，调整蛋白质的摄入量，可按 BUN 的含量来调整。当 BUN 在 14～28mmol/L 时，蛋白质限制在 35～40g/d；BUN 在于 29.4～43mmol/L 时， 为 25～35g/d；BUN>43mmol/L 时，为 20～25g/d；并要求 60%以上为富含必需 氨基酸的高生物效价优质蛋白质，一般首选蛋类和乳类等动物蛋白，尽量少食含 非必需氨基酸的植物性食物，如豆类、豆制品、谷类及硬果类。 （2）保证充足的热量供给：充足的热量可减少体内蛋白质的分解，以避免 发生负氮平衡。供给量为 126～146kJ/（kg·d），以碳水化合物为热量的主要来 源，最好选用含蛋白质少的纯淀粉类食品（如麦淀粉、玉米淀粉等）代替米、面
等谷类食品，另外，含蛋白质低而热量高的食物有：土豆、白薯、淮山、芋头、 藕、菱角粉、粉丝、凉粉、南瓜等。脂肪是热量的另一来源，可多食植物油，少 食动物油。 (二)病情观察 密切观察病人的生命体征，定时测量体重，准确记录出入水量。定期监测血 尿素氮、血肌酐、血电解质、血清蛋白、血红蛋白等变化。观察有无液体量过多 的症状和体征，注意有无感染的出现，有无高钾血症、低钙血症的征象，发现异 常及时通知医生处理。 (三)对症护理 1.维持电解质和液体平衡有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者，应限制 饮水量及盐的摄入量。饮水量一般为500~600ml加上前一日的尿量再减去当日 输液量，如果尿量>1000md,且无水肿者，则不必限制：当病人血钾高，尿量 少于1000m/,应避免食含钾高的食物，如豆类、海带、紫菜、银耳、木耳、菠 菜、苋菜、薯类、芋头、坚果、桃子、香蕉、红枣等；出现骨质疏松和贫血时应 补充钙和铁含量多的食物：氮质血症期初期，应限制磷的摄入，一般每日不超 600mg0 2.减轻恶心、呕吐可采取如下措施。 (1)于夜间睡前饮水1~2次，以防止因夜间脱水引起的尿毒素浓度升高而 导致早晨恶心、呕吐。透析间期的体重不能超过3kg,预防透析中过多过快脱水 引起低血压。 (2)及时清除呕吐物，保持口腔清洁、湿润。 (3)顽固性呕吐者可按医嘱给予氯丙嗪肌内注射。 (4)采用透析疗法，以清除血液中的代谢废物及有毒物质，可有效地减轻 恶心、呕吐。 3.皮肤护理 (1)保持皮肤清洁以温和的香皂或沐浴液清洗皮肤，洗后涂以润肤露，以 避兔皮肤干燥，加重瘙痒。 (2)避免皮肤损害：指导病人将指甲修理平整并保持清洁，以防病人挠痒 时，抓破皮肤造成感染
等谷类食品，另外，含蛋白质低而热量高的食物有：土豆、白薯、淮山、芋头、 藕、菱角粉、粉丝、凉粉、南瓜等。脂肪是热量的另一来源，可多食植物油，少 食动物油。 （二）病情观察 密切观察病人的生命体征，定时测量体重，准确记录出入水量。定期监测血 尿素氮、血肌酐、血电解质、血清蛋白、血红蛋白等变化。观察有无液体量过多 的症状和体征，注意有无感染的出现，有无高钾血症、低钙血症的征象，发现异 常及时通知医生处理。 （三）对症护理 1．维持电解质和液体平衡 有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者，应限制 饮水量及盐的摄入量。饮水量一般为 500～600ml 加上前一日的尿量再减去当日 输液量，如果尿量>1000ml/d，且无水肿者，则不必限制；当病人血钾高，尿量 少于 1000ml/d，应避免食含钾高的食物，如豆类、海带、紫菜、银耳、木耳、菠 菜、苋菜、薯类、芋头、坚果、桃子、香蕉、红枣等；出现骨质疏松和贫血时应 补充钙和铁含量多的食物；氮质血症期初期，应限制磷的摄入，一般每日不超 600mg。 2．减轻恶心、呕吐可采取如下措施。 （1）于夜间睡前饮水 1～2 次，以防止因夜间脱水引起的尿毒素浓度升高而 导致早晨恶心、呕吐。透析间期的体重不能超过 3kg，预防透析中过多过快脱水 引起低血压。 （2）及时清除呕吐物，保持口腔清洁、湿润。 （3）顽固性呕吐者可按医嘱给予氯丙嗪肌内注射。 （4）采用透析疗法，以清除血液中的代谢废物及有毒物质，可有效地减轻 恶心、呕吐。 3．皮肤护理 （1）保持皮肤清洁以温和的香皂或沐浴液清洗皮肤，洗后涂以润肤露，以 避免皮肤干燥，加重瘙痒。 （2）避免皮肤损害：指导病人将指甲修理平整并保持清洁，以防病人挠痒 时，抓破皮肤造成感染