项目六上消化道大出血病人的护理 案例导入 病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食 山芋后连续呕血3次，总量约1200ml,呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体： 体温36℃，脉搏110次分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大 出血伴休克 结合病例请思考如下问题 1.为什么诊断该病人是上消化道大出血？ 2.病因和诱因各是什么？ 3,上消化道大出血指失血量超过多少？ 4.如何抢救护理？ 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指曲氏韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起 的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量的20%， 临床表现以呕血和（或）黑便为主，常伴有急性周围循环衰竭，严重者导致失血 性休克而危及生命 【病因】 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌等。 1.上消化道疾病①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为常见，其次为胃 癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、 食管物理性或化学性损伤、空肠Cron病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂①肝硬化。②门静脉炎、门静 脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞等。 3.上消化道邻近器官或组织的疾病①胆道出血：胆管或胆囊结石或癌症、 胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌等。 4.全身性疾病①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒症、流行性出血 热等。 【临床表现】 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度
项目六 上消化道大出血病人的护理 案例导入 病人，男，36 岁，上腹节律性疼痛反复发作 6 年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食 山芋后连续呕血 3 次，总量约 1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体： 体温 36℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压 80/50mmHg。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大 出血伴休克。 结合病例请思考如下问题： 1．为什么诊断该病人是上消化道大出血？ 2．病因和诱因各是什么？ 3．上消化道大出血指失血量超过多少？ 4．如何抢救护理？ 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指曲氏韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起 的出血。大量出血是指在数小时内失血量超过 1000ml 或占循环血容量的 20%， 临床表现以呕血和（或）黑便为主，常伴有急性周围循环衰竭，严重者导致失血 性休克而危及生命。 【病因】 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌等。 1．上消化道疾病 ①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为常见，其次为胃 癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、 食管物理性或化学性损伤、空肠 Crohn 病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2．门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂 ①肝硬化。②门静脉炎、门静 脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞等。 3．上消化道邻近器官或组织的疾病 ①胆道出血：胆管或胆囊结石或癌症、 胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌等。 4．全身性疾病 ①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒症、流行性出血 热等。 【临床表现】 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度
1.症状与体征 (1)呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血是指上消化道出血 时，胃内或反流入胃的血液经口呕出：黑便是上消化道出血后，血红蛋白中的铁 在肠道经硫化物作用形成黑色的硫化铁随大便排出所致。上消化道大出血后均有 黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血量少，速度较慢，也可无呕血仅 见黑便：出血在幽门以下者可仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入 胃，引起呕血。 (2)失血性周围循环衰竭：急性周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度 有关。若出血量较大且速度快者，循环血容量可迅速减少，导致心排血量降低， 可出现一系列表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁 不安或意识不清，收缩压低于80mmHg(10.7kpa)等休克状态。 (3)氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其原因主要是大 量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 (4)发热：上消化道大量出血被控制后，多数病人出现低热，一般不超过 38.5℃，持续3~4。可能与血容量减少，急性循环衰竭，导致体温调节中枢功 能障碍有关。 (5)血象变化：出血24h内网织红细胞增高，出血停止后逐渐恢复正常： 白细胞计数可暂时增高，血止后2~h即恢复正常：肝硬化合并脾功能亢进者白 细胞计数可不高。 2.并发症出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰竭等。 【辅助检查】 1.血液检查测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白浓度、红细胞比 容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2.胃镜检查出血24~48h内行急诊胃镜检查，可以直观察出血部位，明 确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗，是上消化道出血病因诊断的首选检查。 3.影像学检查①X线钡餐对明确病因有价值。②选择性动脉造影如腹腔 动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。③吞线试验可估计活动性出血的部 位。 4.其他大便隐血试验等
1．症状与体征 （1）呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血是指上消化道出血 时，胃内或反流入胃的血液经口呕出；黑便是上消化道出血后，血红蛋白中的铁 在肠道经硫化物作用形成黑色的硫化铁随大便排出所致。上消化道大出血后均有 黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血量少，速度较慢，也可无呕血仅 见黑便；出血在幽门以下者可仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入 胃，引起呕血。 （2）失血性周围循环衰竭：急性周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度 有关。若出血量较大且速度快者，循环血容量可迅速减少，导致心排血量降低， 可出现一系列表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁 不安或意识不清，收缩压低于 80mmHg（10.7kpa）等休克状态。 （3）氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其原因主要是大 量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 （4）发热：上消化道大量出血被控制后，多数病人出现低热，一般不超过 38.5℃，持续 3～4d。可能与血容量减少，急性循环衰竭，导致体温调节中枢功 能障碍有关。 （5）血象变化：出血 24h 内网织红细胞增高，出血停止后逐渐恢复正常； 白细胞计数可暂时增高，血止后 2～3h 即恢复正常；肝硬化合并脾功能亢进者白 细胞计数可不高。 2．并发症 出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰竭等。 【辅助检查】 1．血液检查 测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白浓度、红细胞比 容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2．胃镜检查 出血 24～48h 内行急诊胃镜检查，可以直观察出血部位，明 确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗，是上消化道出血病因诊断的首选检查。 3．影像学检查 ①X 线钡餐对明确病因有价值。②选择性动脉造影如腹腔 动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。③吞线试验可估计活动性出血的部 位。 4．其他 大便隐血试验等
【诊断要点】 1.有引起上消化道出血疾病的病史。 2.有呕血、黑便、周围循环衰竭的表现。 3.大便隐血试验阳性，红细胞、血红蛋白低于正常：上消化道胃镜检查有 阳性发现。 【治疗要点】 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止血措施及对症处理。 1.补充血容量立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量，输液开始宜 快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉等，必要时尽早输入全血，及时恢 复有效血容量，使血红蛋白维持在90~100gL:肝硬化病人需输新鲜血，库存 血含氨多易诱发肝性脑病。 2.止血措施 (1)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血：()垂体后叶素：可降低门静脉压力，适用于食管胃底静脉曲 张破裂出血，但冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压及孕妇禁用。(b)生长抑素： 可减少内脏血流量30%~40%，对上消化道出血止血效果较好，多用于食管胃底 静脉曲张破裂出血：常用药物有善宁、施他宁等。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血，止血效果肯定、 经济，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，常用于药物止血效果不好时应 用。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使胃囊充气，然后向外牵拉，以压迫胃底曲 张静脉：必要时再充食管气囊，以压迫食管曲张静脉。 ③内镜治疗：治疗食管胃底静脉曲张，预防再出血，目前采用注射硬化剂至 曲张静脉，或用套圈结扎曲张的静脉，达到有效止血的目的，也可两种方法联合 应用；此种治疗的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。 ④外科治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血内科治疗无效，应考虑外科手术。 ⑤介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术。 (2)其他病因所致上消化道大量出血的止血措施如下。 ①药物治疗：(a)口服药物止血：去甲肾上腺素8mg加入100ml生理盐水 中分次口服，也可经胃管注入，亦可服凝血酶等，适用于胃、十二指肠出血。(b)
【诊断要点】 1．有引起上消化道出血疾病的病史。 2．有呕血、黑便、周围循环衰竭的表现。 3．大便隐血试验阳性，红细胞、血红蛋白低于正常；上消化道胃镜检查有 阳性发现。 【治疗要点】 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止血措施及对症处理。 1．补充血容量 立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量，输液开始宜 快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉等，必要时尽早输入全血，及时恢 复有效血容量，使血红蛋白维持在 90～100g/L；肝硬化病人需输新鲜血，库存 血含氨多易诱发肝性脑病。 2．止血措施 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血：（a）垂体后叶素：可降低门静脉压力，适用于食管胃底静脉曲 张破裂出血，但冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压及孕妇禁用。（b）生长抑素： 可减少内脏血流量 30%～40%，对上消化道出血止血效果较好，多用于食管胃底 静脉曲张破裂出血；常用药物有善宁、施他宁等。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血，止血效果肯定、 经济，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，常用于药物止血效果不好时应 用。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使胃囊充气，然后向外牵拉，以压迫胃底曲 张静脉；必要时再充食管气囊，以压迫食管曲张静脉。 ③内镜治疗：治疗食管胃底静脉曲张，预防再出血，目前采用注射硬化剂至 曲张静脉，或用套圈结扎曲张的静脉，达到有效止血的目的，也可两种方法联合 应用；此种治疗的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。 ④外科治疗：食管胃底静脉曲张破裂出血内科治疗无效，应考虑外科手术。 ⑤介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施如下。 ①药物治疗：（a）口服药物止血：去甲肾上腺素 8mg 加入 100ml 生理盐水 中分次口服，也可经胃管注入，亦可服凝血酶等，适用于胃、十二指肠出血。（b）
H2受体拮抗药或质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌提高胃内pH值，促进止血，适用 于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。常 用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，急性出血期均应静脉给 药。 ②内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹等，适 用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。 ③手术治疗。 ④介入治疗：血管栓塞治疗。 【护理诊断】 1.体液不足与上消化大量出血有关。 2.活动无耐力与上消化道大出血引起失血性周围循环衰竭有关。 3.有室息的危险与呕出血注反流入气管有关，与三腔气囊管过度压迫气 管有关。 4.恐惧与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威胁有关。 5.潜在并发症：休克 【护理措施】 1,休息与体位绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供 血：呕血时头偏向一侧，防止室息或误吸：必要时用负压吸引器清除气道内分泌 物、血液或呕吐物、保持呼吸道通畅。 2.饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心，呕吐者应 禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物：消化性溃疡病人进食可减 少胃收缩运动，并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消 化、无刺激性半流食饮食，宜少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲 张破裂出血的病人，止血后1~2可进高热量、高维生素流食，无再出血可渐改 为半流质饮食，限制蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽， 防止损伤曲张静脉而再次出血。 3.用药护理立即建立静脉通道，配合医师迅速、准确地实施输血、输液、 各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应，积极补充血容量， 必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，输液开始宜快，以尽快恢复和维持有
H2 受体拮抗药或质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌提高胃内 pH 值，促进止血，适用 于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。常 用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等，急性出血期均应静脉给 药。 ②内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹等，适 用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。 ③手术治疗。 ④介入治疗：血管栓塞治疗。 【护理诊断】 1．体液不足 与上消化大量出血有关。 2．活动无耐力 与上消化道大出血引起失血性周围循环衰竭有关。 3．有窒息的危险 与呕出血注反流入气管有关，与三腔气囊管过度压迫气 管有关。 4．恐惧 与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威胁有关。 5．潜在并发症：休克。 【护理措施】 1．休息与体位 绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供 血；呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌 物、血液或呕吐物、保持呼吸道通畅。 2．饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心，呕吐者应 禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物；消化性溃疡病人进食可减 少胃收缩运动，并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消 化、无刺激性半流食饮食，宜少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲 张破裂出血的病人，止血后 1～2d 可进高热量、高维生素流食，无再出血可渐改 为半流质饮食，限制蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽， 防止损伤曲张静脉而再次出血。 3．用药护理 立即建立静脉通道，配合医师迅速、准确地实施输血、输液、 各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。积极补充血容量， 必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，输液开始宜快，以尽快恢复和维持有
效循环血量，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据：治疗中避免 因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功能不全者尤应注 意。垂体后叶素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血等，故滴注速度宜 缓慢，并严密观察有无胸部不适、腹痛、腹泻等不良反应：肝病病人禁用吗啡 巴比妥类药物。 4.病情观察 (1)观察内容：严密观察病人的意识状态，监测心率、血压、呼吸变化， 必要时进行心电监护；密切注意上消化道出血的早期征象，如病人有无头晕、心 悸、大汗、腹痛、肠鸣音活跃等：如病人出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 四肢冰凉则提示微循环血液灌注不足：而皮肤逐渐变暖、出汗停止则提示血液灌 注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，正确估计出血量：准确记录出入 量，必要时留置导尿管：每4h测量1次尿量，应保持尿量>30mlh。定期复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氨，以了解贫血 程度，出血是否停止。急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失 大量水分和电解质，故应密切监测血清电解质的变化。 (2)出血量的观察：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及 性状，以便准确估计出血量。①大便隐血阳性提示每日出血量>5~10ml。②出 现黑便表明出血量在50~70ml以上.③胃内积血量达250~300ml时引起呕血。 ④一次出血量在400ml以下，一般不引起全身症状：如出血量超过400一500ml 时，可引起头晕、心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过1000ml或循环血量 的20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，如心率超 过120/min,收缩压低于80mmHg(10.7kpa)或低于基础压的25%，出现表情淡 漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等表现。 (3)出血是否停止或再出血的观察：病人出血后黑便持续时间受排便次数 的影响，如每天排便1次，约3大便颜色恢复正常：因此需根据病人的一般情 况、排便状况、血压、心率等情况综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出 血或有再出血的可能：①反复呕血，甚至呕血由咖啡色转为鲜红色。②黑便持续 存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③周围循环衰 竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳
效循环血量，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据；治疗中避免 因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功能不全者尤应注 意。垂体后叶素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血等，故滴注速度宜 缓慢，并严密观察有无胸部不适、腹痛、腹泻等不良反应；肝病病人禁用吗啡、 巴比妥类药物。 4．病情观察 （1）观察内容：严密观察病人的意识状态，监测心率、血压、呼吸变化， 必要时进行心电监护；密切注意上消化道出血的早期征象，如病人有无头晕、心 悸、大汗、腹痛、肠鸣音活跃等；如病人出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 四肢冰凉则提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐变暖、出汗停止则提示血液灌 注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，正确估计出血量；准确记录出入 量，必要时留置导尿管；每 4h 测量 1 次尿量，应保持尿量＞30ml/h。定期复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，以了解贫血 程度，出血是否停止。急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失 大量水分和电解质，故应密切监测血清电解质的变化。 （2）出血量的观察：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及 性状，以便准确估计出血量。①大便隐血阳性提示每日出血量＞5～10ml。②出 现黑便表明出血量在 50～70ml 以上。③胃内积血量达 250～300ml 时引起呕血。 ④一次出血量在 400ml 以下，一般不引起全身症状；如出血量超过 400～500ml 时，可引起头晕、心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过 1000ml 或循环血量 的 20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，如心率超 过 120/min，收缩压低于 80mmHg（10.7kpa）或低于基础压的 25%，出现表情淡 漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等表现。 （3）出血是否停止或再出血的观察：病人出血后黑便持续时间受排便次数 的影响，如每天排便 1 次，约 3d 大便颜色恢复正常；因此需根据病人的一般情 况、排便状况、血压、心率等情况综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出 血或有再出血的可能：①反复呕血，甚至呕血由咖啡色转为鲜红色。②黑便持续 存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③周围循环衰 竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳
定。④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续 增高。⑤在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。⑥原有脾 大门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 根据以下资料可对出血量和出血是否停止作出评估（表3-4、35） 表34消化道出血程度的估计 程度成人失血量血压 脉搏 血红蛋白临床表现 轻度 100次/分 70~100g1 一时性眩晕，口 渴、心悸、烦躁、 尿少、肤色苍白 重度>1500ml 收缩压<>120次份30ml/h
定。④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续 增高。⑤在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。⑥原有脾 大门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 根据以下资料可对出血量和出血是否停止作出评估（表 3-4、3-5）。 表 3-4 消化道出血程度的估计 程度 成人失血量 血压 脉搏 血红蛋白 临床表现 轻度 ＜500ml 基本正常 正常 正常 一般不引起全身 症 状 或 仅 有 头 晕、乏力 中度 500ml～1000ml 收缩压下降 ＞100 次/分 70～100g/L 一时性眩晕，口 渴、心悸、烦躁、 尿少、肤色苍白 重度 ＞1500ml 收缩压＜ 80mmHg ＞120 次/分 ＜70g/L 神志恍惚、四肢 厥冷、少尿或无 尿 表 3-5 上消化道出血是否停止的判断 临床表现 活动性出血 出血停止 呕血 柏油样便 意识 情绪 口渴 冷汗 晕厥 血压 脉压差 脉搏 尿量 反复出现 次数增加、变稀、转为暗红 模糊 淡漠或烦躁 有 有 有 下降 变小 细速 ＜25ml/h 无 无 清醒 安静 无 无 无 稳定 由小变大 正常有力 ＞30ml/h
皮肤色泽 苍白 转红 肠鸣音 亢进 正常 5.对症护理持续吸氧，加强生活护理，如口腔、皮肤清洁等，卧床者特 别是老年人和重症病人注意预防压疮，排便次数多者加强肛周皮肤清洁和护理， 同时注意防止继发感染。 6.心理护理关心、安慰病人，并向其解释安静休息有利于止血，以减轻 病人的紧张情绪：大出血时，不断巡视并陪伴病人，使其有安全感：呕血或黑便 后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激：留置三腔气囊管给病人以不 适感，有过插管经历的病人尤其易出现恐惧感，故应向病人耐心解释本治疗方法 的目的、过程、重要性及注意事项，并加以安慰和鼓励，取得病人的配合：解释 各项检查、治疗措施的意义，听取并解答病人家属的提问，以减轻疑虑。 7.三腔二囊管压迫止血的护理 (1)插管前护理仔细检查气粪，分别向胃囊和食管囊内注气，确认无漏气 后，抽尽囊内气体，做好标记，用石蜡油润滑管及囊外部。 (2)插管护理：①协助医生插管时操作应轻柔、熟练，当胃管插入约15℃m 时，嘱病人做吞咽动作，减少咽喉部的摩擦和黏膜损伤，保证胃管顺利进入食管。 ②插管至50一65cm时，抽取胃液，明确管腔在胃内，并抽出胃内积液。③胃囊 先充气150~200ml,压力达50~70mmHg(6.7~9.3kPa),封闭管腔口，缓慢向 外牵拉，使用胃義压迫胃底扩张的静脉：而后向食管囊内注气约100ml,压力约 40mmHg(5.3kPa),封闭管口，压迫食管扩张的静脉。④气囊管的外端用绷带连 接0.5kg的重物，放于病人床尾端的牵引架上做持续牵引。牵引绷带和水平面呈 30°角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面5~10cm,若滑脱，气囊向上移位时， 重物即至地上而减轻了牵拉压力。⑤有人主张单独胃囊充气后，观察4~6h,如 止血，则食管囊内不必充气。⑥操作时防止气囊压迫使分泌物聚积于食管并反流 至气管而室息。注意严密观察。 (3)气囊压迫护理：①初次压迫可持续6~12h,以后每4~6h放气半小时 后再注气，避免被压黏膜发生缺血和坏死。②定期抽吸胃腔内的引流液，详细观 察和记录颜色、量和性状，评估出血是否停止：经胃管可用冰水或冰盐水洗胃， 消除积血，减少有毒物质在肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。③气囊压迫一般3~
皮肤色泽 肠鸣音 苍白 亢进 转红 正常 5．对症护理 持续吸氧，加强生活护理，如口腔、皮肤清洁等，卧床者特 别是老年人和重症病人注意预防压疮，排便次数多者加强肛周皮肤清洁和护理， 同时注意防止继发感染。 6．心理护理 关心、安慰病人，并向其解释安静休息有利于止血，以减轻 病人的紧张情绪；大出血时，不断巡视并陪伴病人，使其有安全感；呕血或黑便 后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激；留置三腔气囊管给病人以不 适感，有过插管经历的病人尤其易出现恐惧感，故应向病人耐心解释本治疗方法 的目的、过程、重要性及注意事项，并加以安慰和鼓励，取得病人的配合；解释 各项检查、治疗措施的意义，听取并解答病人家属的提问，以减轻疑虑。 7．三腔二囊管压迫止血的护理 （1）插管前护理仔细检查气囊，分别向胃囊和食管囊内注气，确认无漏气 后，抽尽囊内气体，做好标记，用石蜡油润滑管及囊外部。 （2）插管护理：①协助医生插管时操作应轻柔、熟练，当胃管插入约 15cm 时，嘱病人做吞咽动作，减少咽喉部的摩擦和黏膜损伤，保证胃管顺利进入食管。 ②插管至 50～65cm 时，抽取胃液，明确管腔在胃内，并抽出胃内积液。③胃囊 先充气 150～200ml，压力达 50～70mmHg（6.7～9.3kPa），封闭管腔口，缓慢向 外牵拉，使用胃囊压迫胃底扩张的静脉；而后向食管囊内注气约 100ml，压力约 40mmHg（5.3kPa），封闭管口，压迫食管扩张的静脉。④气囊管的外端用绷带连 接 0.5kg 的重物，放于病人床尾端的牵引架上做持续牵引。牵引绷带和水平面呈 30°角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面 5～10cm，若滑脱，气囊向上移位时， 重物即至地上而减轻了牵拉压力。⑤有人主张单独胃囊充气后，观察 4～6h，如 止血，则食管囊内不必充气。⑥操作时防止气囊压迫使分泌物聚积于食管并反流 至气管而窒息。注意严密观察。 （3）气囊压迫护理：①初次压迫可持续 6～12h，以后每 4～6h 放气半小时 后再注气，避免被压黏膜发生缺血和坏死。②定期抽吸胃腔内的引流液，详细观 察和记录颜色、量和性状，评估出血是否停止；经胃管可用冰水或冰盐水洗胃， 消除积血，减少有毒物质在肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。③气囊压迫一般 3～
4d,继续出血者可适当延长。④密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂 致食管囊向上移位，造成室息等并发症。一旦发生，即放松牵引物并抽出食管囊 内气体立即拔管，⑤定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫纱布于鼻腔的气囊压迫处， 防止压疮发生。⑥床边放置抢救物品，以备拔管、换管和抢救用。 (4)拔管护理：①出血停止24h后，在气囊放气情况下，继续置管24h, 如未再出血，即可拔管。②拔管前嘱病人口服石蜡油20~30ml,润滑黏膜和气 囊管处壁，轻柔、缓慢地拔管。③拔管后24h内仍需严密观察，如发现出血征象， 仍可用三腔二囊管止血。 【健康教育】 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和自我护理知识， 以减少再度出血的危险：指导病人合理饮食，戒除烟酒，避免暴饮暴食：进食营 养丰富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物饮料等：生活起居要规律，劳逸 结合，保持乐观情绪，避免长期精神紧张，保证身心休息。遵医嘱正确用药，定 期复查：帮助病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等 不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动：呕吐时取侧 卧位以免误吸，立即送医院治疗
4d，继续出血者可适当延长。④密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂 致食管囊向上移位，造成窒息等并发症。一旦发生，即放松牵引物并抽出食管囊 内气体立即拔管。⑤定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫纱布于鼻腔的气囊压迫处， 防止压疮发生。⑥床边放置抢救物品，以备拔管、换管和抢救用。 （4）拔管护理：①出血停止 24h 后，在气囊放气情况下，继续置管 24h， 如未再出血，即可拔管。②拔管前嘱病人口服石蜡油 20～30ml，润滑黏膜和气 囊管处壁，轻柔、缓慢地拔管。③拔管后 24h 内仍需严密观察，如发现出血征象， 仍可用三腔二囊管止血。 【健康教育】 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和自我护理知识， 以减少再度出血的危险；指导病人合理饮食，戒除烟酒，避免暴饮暴食；进食营 养丰富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物饮料等；生活起居要规律，劳逸 结合，保持乐观情绪，避免长期精神紧张，保证身心休息。遵医嘱正确用药，定 期复查；帮助病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等 不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧 卧位以免误吸，立即送医院治疗