项目五血液系统疾病常用诊疗技术的护理 一、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是一种常用的诊疗技术，通过采取骨髓 液做细胞学、原虫和细菌学等几个方面检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生 虫病：可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考：经骨髓穿刺作 骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。 【适应证及禁忌证】 1.适应证协助诊断各种血液病、造血系统肿瘤、血小板或粒细胞减少症、 疟疾或黑热病：进行骨髓移植：治疗某些血液病。 2.禁忌证血友病等有出血倾向者。 微视频5-61骨髓穿刺术 【方法】 1.选择穿刺部位髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎 棘突穿刺点。 2.采取适当的体位选用髂前上棘部位穿刺者需取仰卧位：选用髂后上棘 部位穿刺者，需取侧卧位或俯卧位：选用胸骨部位穿刺者，需取仰卧位且于后背 垫以枕头：选用腰椎棘突穿刺点，则应取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突 暴露。 3.消毒麻醉经常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡 因行局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.穿刺抽吸将骨髓穿刺针的固定器固定于距针尖1.5cm处（胸骨穿刺者 固定于距针尖1cm处)，用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持穿刺针垂直 刺入，当针尖接触骨膜后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，穿刺针进入骨髓 腔后拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸骨髓液0.1~ 0.2ml滴于载玻片上，迅速送检做有核细胞计数、形态学及细胞化学染色检查， 如需做细菌培养，可再抽取骨髓液1.5ml,并应将注射器针座及培养基开启处通 过酒精灯火焰灭菌。 5.拔针抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针， 按压1~2min后，用胶布固定纱布
项目五 血液系统疾病常用诊疗技术的护理 一、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是一种常用的诊疗技术，通过采取骨髓 液做细胞学、原虫和细菌学等几个方面检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生 虫病；可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考；经骨髓穿刺作 骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。 【适应证及禁忌证】 1．适应证 协助诊断各种血液病、造血系统肿瘤、血小板或粒细胞减少症、 疟疾或黑热病；进行骨髓移植；治疗某些血液病。 2．禁忌证 血友病等有出血倾向者。 微视频 5-6-1 骨髓穿刺术 【方法】 1．选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎 棘突穿刺点。 2．采取适当的体位 选用髂前上棘部位穿刺者需取仰卧位；选用髂后上棘 部位穿刺者，需取侧卧位或俯卧位；选用胸骨部位穿刺者，需取仰卧位且于后背 垫以枕头；选用腰椎棘突穿刺点，则应取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突 暴露。 3．消毒麻醉 经常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用 2％利多卡 因行局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4．穿刺抽吸 将骨髓穿刺针的固定器固定于距针尖 1.5cm 处（胸骨穿刺者 固定于距针尖 1cm 处），用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持穿刺针垂直 刺入，当针尖接触骨膜后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，穿刺针进入骨髓 腔后拔出针芯，接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸骨髓液 0.1～ 0.2ml 滴于载玻片上，迅速送检做有核细胞计数、形态学及细胞化学染色检查， 如需做细菌培养，可再抽取骨髓液 1.5ml，并应将注射器针座及培养基开启处通 过酒精灯火焰灭菌。 5．拔针 抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针， 按压 1～2min 后，用胶布固定纱布
【护理】 1.术前准备 (1)解释：向病人解释穿刺的目的及注意事项，说明操作的过程，消除病 人的顾虑，取得合作。应告诉病人：骨髓穿刺是一种微小的有创性的检查操作 医师在局部麻醉下操作，全过程约数分钟。正常人体的骨髓总量约为2600g,骨 髓穿刺仅抽取0.2g,不足总量的1/10000，不会影响健康。骨髓穿刺后，穿刺局 部会有轻微疼痛，属正常情况，很快即可恢复。操作过程中应保持体位不变。 (2)辅助检查和皮试：术前做血小板、出血时间、凝血时间检查。若用普 鲁卡因作局部麻醉，术前需作皮试。 (3)用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺针1枚、10ml和20ml 注射器各1副、7号针头1个、纱布2块、洞巾1条等)、棉签、2%利多卡因、 无菌手套2副、载玻片及推玻片若干、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。 2.术后护理 (1)平卧休息4小时。 (2)拔针后局部加压，血小板减少者至少按压3~5min,观察穿刺部位有 无出血。 (3)穿刺后局部覆盖无菌纱布，保持局部干燥，若纱布被血液或汗液浸湿， 要及时更换。 (4)穿刺后3日内禁止沐浴，以免污染创口。 二、造血干细胞移植 造血干细胞是指能自我更新，有较强分化发育和再生能力，可以产生各种类 型血细胞的始祖细胞。造血干细胞移植(HSCT)是指对病人进行全身照射、化 疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使 之重建正常的造血和免疫功能。造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方 法，此外，许多恶性肿瘤和遗传性疾病，以及再生障碍性贫血也可通过此方法获 得治愈。 【造血干细胞移植的分类】 1.根据造血干细胞供者的不同可以分为同基因造血干细胞移植、异基因造 血干细胞移植和自身基因造血干细胞移植。同基因造血干细胞移植是指遗传基因
【护理】 1．术前准备 （1）解释：向病人解释穿刺的目的及注意事项，说明操作的过程，消除病 人的顾虑，取得合作。应告诉病人：骨髓穿刺是一种微小的有创性的检查操作， 医师在局部麻醉下操作，全过程约数分钟。正常人体的骨髓总量约为 2600g，骨 髓穿刺仅抽取 0.2g，不足总量的 1/10000，不会影响健康。骨髓穿刺后，穿刺局 部会有轻微疼痛，属正常情况，很快即可恢复。操作过程中应保持体位不变。 （2）辅助检查和皮试：术前做血小板、出血时间、凝血时间检查。若用普 鲁卡因作局部麻醉，术前需作皮试。 （3）用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺针 1 枚、10ml 和 20ml 注射器各 1 副、7 号针头 1 个、纱布 2 块、洞巾 1 条等）、棉签、2％利多卡因、 无菌手套 2 副、载玻片及推玻片若干、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。 2．术后护理 （1）平卧休息 4 小时。 （2）拔针后局部加压，血小板减少者至少按压 3～5min，观察穿刺部位有 无出血。 （3）穿刺后局部覆盖无菌纱布，保持局部干燥，若纱布被血液或汗液浸湿， 要及时更换。 （4）穿刺后 3 日内禁止沐浴，以免污染创口。 二、造血干细胞移植 造血干细胞是指能自我更新，有较强分化发育和再生能力，可以产生各种类 型血细胞的始祖细胞。造血干细胞移植（HSCT）是指对病人进行全身照射、化 疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使 之重建正常的造血和免疫功能。造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方 法，此外，许多恶性肿瘤和遗传性疾病，以及再生障碍性贫血也可通过此方法获 得治愈。 【造血干细胞移植的分类】 1．根据造血干细胞供者的不同可以分为同基因造血干细胞移植、异基因造 血干细胞移植和自身基因造血干细胞移植。同基因造血干细胞移植是指遗传基因
完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 等免疫学问题。 2.根据造血干细胞采集部位的不同可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植 和脐带血干细胞移植。 【适应证】 1.恶性疾病①造血系统恶性疾病，如急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴 细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨 髓瘤等。②其他实体瘤，如乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺 癌及儿童肉瘤等。 2.非恶性疾病如重型再障、重型海洋性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、 骨髓纤维化等。 3.遗传性疾病如骨硬化病、黏多糖病、重型免疫缺陷病等。 【方法】 1.供者的选择和准备异基因造血干细胞移植应首先选择供者，供、受者 作组织配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查。首选HLA配型相合的 同胞，次选HLA配型相合的无血缘的供体。若有多个HLA相合者，应选择年轻、 男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前2一3周对供者进行循环采 血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以避免发生失血性休克 且可刺激骨髓造血干细胞生长。 2.病人的预处理在造血干细胞移植前，病人需常规接受一个疗程超剂量 的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。其目的是杀灭受者（病人）外周血液和 (或)骨髓中的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的 造血干细胞植入而使其骨髓的造血功能重建。预处理方案主要使用大剂量抗肿瘤 细胞药物和全身性放射线照射。常用环磷酰胺于移植前3、4天或4、5天，静脉 滴注60mg(kg·d),移植前1天进行全身放射治疗2次，总剂量一般为800~ 1000拉德。接受大剂量化疗和放疗时，病人常可出现恶心、呕吐、发热、腹泻、 脸潮红、腮腺肿胀等反应，应密切观察，并鼓励病人每日补水在4000ml以上， 以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病的发生。 病人预处理时应置入锁骨下静脉插管，这是造血干细胞移植期间各项输注性
完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 等免疫学问题。 2．根据造血干细胞采集部位的不同可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植 和脐带血干细胞移植。 【适应证】 1．恶性疾病 ①造血系统恶性疾病，如急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴 细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨 髓瘤等。②其他实体瘤，如乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺 癌及儿童肉瘤等。 2．非恶性疾病 如重型再障、重型海洋性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、 骨髓纤维化等。 3．遗传性疾病 如骨硬化病、黏多糖病、重型免疫缺陷病等。 【方法】 1．供者的选择和准备 异基因造血干细胞移植应首先选择供者，供、受者 作组织配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查。首选 HLA 配型相合的 同胞，次选 HLA 配型相合的无血缘的供体。若有多个 HLA 相合者，应选择年轻、 男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前 2～3 周对供者进行循环采 血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以避免发生失血性休克， 且可刺激骨髓造血干细胞生长。 2．病人的预处理 在造血干细胞移植前，病人需常规接受一个疗程超剂量 的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。其目的是杀灭受者（病人）外周血液和 （或）骨髓中的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的 造血干细胞植入而使其骨髓的造血功能重建。预处理方案主要使用大剂量抗肿瘤 细胞药物和全身性放射线照射。常用环磷酰胺于移植前 3、4 天或 4、5 天，静脉 滴注 60mg/（kg·d），移植前 1 天进行全身放射治疗 2 次，总剂量一般为 800～ 1000 拉德。接受大剂量化疗和放疗时，病人常可出现恶心、呕吐、发热、腹泻、 脸潮红、腮腺肿胀等反应，应密切观察，并鼓励病人每日补水在 4000ml 以上， 以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病的发生。 病人预处理时应置入锁骨下静脉插管，这是造血干细胞移植期间各项输注性
治疗得以顺利进行的重要前提与保障， 3.造血干细胞的采集 (1)骨髓的采集：在手术室内严格无菌操作下对供者进行骨髓采集。应用 硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前或髂后上棘1个或多个部位 抽取骨髓。将获取的骨髓分离、过滤（通过17、18号针头2次过滤或通过不锈 钢网过滤)以清除内含的脂肪颗粒后装入血袋。根据病人需要可采取500~800ml 骨髓血。当采集到400ml时，应开始回输事先采集的自身血，以防休克。采髓过 程中不断监测呼吸、心率、血压，采髓过程不宜过快，每采集S00ml的时间应不 少于30min。 (2)外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞的采集是通过血细胞分 离机经多次采集而获得。供者经造血刺激因子（粒细胞集落刺激因子或粒单细 胞集落刺激因子)动员后，当白细胞总数>5×10L时，应用血细胞分离机采集 外周血造血干细胞。分离机采集的次数以能达到所需单个核细胞(NC)而定。 一般主张自体外周血造血干细胞移植需2×10 /kgMNC,异基因外周血干细胞移 植需4X10 /kgMNC,常需连续采集2~3日。 (3)脐带血造血干细胞的采集：采集在手术室进行。健康产妇分娩时待胎 儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。 4.造血干细胞的输注经静脉将造血干细胞输注入病人体内（具体操作及 注意事项，详见护理部分内容)。 【护理措施】 1,异体供者的心理护理病人担心大量采集骨髓或提取外周造血干细胞时 可能带来的痛苦和出现的危险以及以后对身体健康的影响，常常出现紧张、恐惧 和矛盾的心理，应及时给子解释和疏导。介绍捐献造血干细胞的安全性及其价值 意义：介绍采集造血干细胞的操作方法、目的、意义、注意事项与配合要求、可 能出现的并发症及其预防和处理的方法等：还要通过介绍医院现有的医疗设备和 安全设施、医务人员的素质水平等，以进一步提高异体供者的安全感和信任感， 减轻顾虑。 2.病人入无菌层流室前的护理 (1)无茵层流室的准备：无菌层流室的设置与应用，是有效预防造血干细
治疗得以顺利进行的重要前提与保障。 3．造血干细胞的采集 （1）骨髓的采集：在手术室内严格无菌操作下对供者进行骨髓采集。应用 硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前或髂后上棘 1 个或多个部位 抽取骨髓。将获取的骨髓分离、过滤（通过 17、18 号针头 2 次过滤或通过不锈 钢网过滤）以清除内含的脂肪颗粒后装入血袋。根据病人需要可采取 500～800ml 骨髓血。当采集到 400ml 时，应开始回输事先采集的自身血，以防休克。采髓过 程中不断监测呼吸、心率、血压，采髓过程不宜过快，每采集 500ml 的时间应不 少于 30min。 （2）外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞的采集是通过血细胞分 离机经多次采集而获得。供者经造血刺激因子（粒细胞集落刺激因子或粒-单细 胞集落刺激因子）动员后，当白细胞总数＞5×10 9 /L 时，应用血细胞分离机采集 外周血造血干细胞。分离机采集的次数以能达到所需单个核细胞（MNC）而定。 一般主张自体外周血造血干细胞移植需 2×10 8 /kgMNC，异基因外周血干细胞移 植需 4×10 8 /kgMNC，常需连续采集 2～3 日。 （3）脐带血造血干细胞的采集：采集在手术室进行。健康产妇分娩时待胎 儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。 4．造血干细胞的输注 经静脉将造血干细胞输注入病人体内（具体操作及 注意事项，详见护理部分内容）。 【护理措施】 1．异体供者的心理护理 病人担心大量采集骨髓或提取外周造血干细胞时 可能带来的痛苦和出现的危险以及以后对身体健康的影响，常常出现紧张、恐惧 和矛盾的心理，应及时给予解释和疏导。介绍捐献造血干细胞的安全性及其价值 意义；介绍采集造血干细胞的操作方法、目的、意义、注意事项与配合要求、可 能出现的并发症及其预防和处理的方法等；还要通过介绍医院现有的医疗设备和 安全设施、医务人员的素质水平等，以进一步提高异体供者的安全感和信任感， 减轻顾虑。 2．病人入无菌层流室前的护理 （1）无菌层流室的准备：无菌层流室的设置与应用，是有效预防造血干细
胞移植术后病人继发感染的重要保障之一。在粒细胞缺乏期间，严重感染主要来 自细菌和真菌，将病人置于100级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离，可 以有效减少病人感染的机会。使用前室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。 室内不同空间采样进行空气细菌学监测，合格后方可住进病人。 (2)病人的准备 1)心理准备：接受造血干细胞移植的病人需要单独居住于无菌层流室内半 个月至】个月，而且有较严重的治疗反应，病人容易产生焦虑、恐惧、孤独、失 望甚至绝望等各种负性情绪。所以，在操作之前应帮助病人充分作好治疗前的心 理准备。首先了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应 的了解程度，家庭的经济状况如何等。然后帮助病人提前熟悉环境，让病人提前 熟悉医护小组成员，了解无菌层流室的基本环境、规章制度。对自体造血干细胞 移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞采集的方法、过程、对身体的影响 等方面的知识，消除病人的疑虑。 2)全面体检和其他必要的检查：包括骨髓象、血象、心、肺、肝、肾等重 要脏器功能检查，免疫功能及内分泌功能检查，并进行尿、粪便、痰、皮肤、耳、 鼻、咽拭子细菌、真菌培养，特别注意有无感染灶，一旦发现，应彻底清除。 3)严格消毒隔离、预防感染：将病人安置在备有层流装置的无菌室内，室 外有准备室和监护室。应做好以下护理：()病人从入层流室前3天开始，用复 方硼酸液或1：2000氯己定嗽口，口服肠道抗生素，进食消毒饮食，便后用高 锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后肛周涂抗生素软膏。用庆大霉素或卡那 霉素眼药水滴眼、0.2%氯己定液清洗外耳道、鼻腔，每日2次：病人入层流室 前1天剔毛发（头发、阴毛、腋毛、修剪指（趾）甲、彻底清洗皮肤。()病 人入层流室当日清洁灌肠，用1：2000氯己定溶液沐浴20min后，用无菌毛巾 擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室。告诉病人所有置入室内的物品，包括被服、 药物（经紫外线照射30min)、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理。 4)移植前1天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。 3.病人入无菌层流室后的护理 (1)无菌环境的保持及物品的消毒 1)对工作人员入室的要求：医护人员入室前应沐浴，穿无菌衣裤，戴帽子
胞移植术后病人继发感染的重要保障之一。在粒细胞缺乏期间，严重感染主要来 自细菌和真菌，将病人置于 100 级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离，可 以有效减少病人感染的机会。使用前室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。 室内不同空间采样进行空气细菌学监测，合格后方可住进病人。 （2）病人的准备 1）心理准备：接受造血干细胞移植的病人需要单独居住于无菌层流室内半 个月至 1 个月，而且有较严重的治疗反应，病人容易产生焦虑、恐惧、孤独、失 望甚至绝望等各种负性情绪。所以，在操作之前应帮助病人充分作好治疗前的心 理准备。首先了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应 的了解程度，家庭的经济状况如何等。然后帮助病人提前熟悉环境，让病人提前 熟悉医护小组成员，了解无菌层流室的基本环境、规章制度。对自体造血干细胞 移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞采集的方法、过程、对身体的影响 等方面的知识，消除病人的疑虑。 2）全面体检和其他必要的检查：包括骨髓象、血象、心、肺、肝、肾等重 要脏器功能检查，免疫功能及内分泌功能检查，并进行尿、粪便、痰、皮肤、耳、 鼻、咽拭子细菌、真菌培养，特别注意有无感染灶，一旦发现，应彻底清除。 3）严格消毒隔离、预防感染：将病人安置在备有层流装置的无菌室内，室 外有准备室和监护室。应做好以下护理：（a）病人从入层流室前 3 天开始，用复 方硼酸液或 1 ：2000 氯己定嗽口，口服肠道抗生素，进食消毒饮食，便后用高 锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后肛周涂抗生素软膏。用庆大霉素或卡那 霉素眼药水滴眼、0.2％氯己定液清洗外耳道、鼻腔，每日 2 次；病人入层流室 前 1 天剔毛发（头发、阴毛、腋毛）、修剪指（趾）甲、彻底清洗皮肤。（b）病 人入层流室当日清洁灌肠，用 1 ：2000 氯己定溶液沐浴 20min 后，用无菌毛巾 擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室。告诉病人所有置入室内的物品，包括被服、 药物（经紫外线照射 30min）、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理。 4）移植前 1 天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。 3．病人入无菌层流室后的护理 （1）无菌环境的保持及物品的消毒 1）对工作人员入室的要求：医护人员入室前应沐浴，穿无菌衣裤，戴帽子
口罩，用快速皮肤消毒剂消毒双手，穿无菌隔离衣、无菌袜套、换无菌拖鞋、戴 无菌手套后方可进入层流室，每进入1间室更换1次拖鞋。1次入室一般不超过 2人，避免不必要的进出室，有呼吸道疾病者不能入室。医护人员入室应根据病 人病情和感染情况，先进极期无感染病人房间，最后进感染较重的房间，每进】 间室必须更换无菌手套、隔离衣、袜套、拖鞋，以免引起交叉感染。 2)对病室和物品的要求：病室内墙壁、桌面、所有物品表面及地面每日用 消毒液擦拭2次：病人被套、大单、枕套、衣裤隔日高压消毒：生活用品每日高 压消毒。凡需递入层流室的所有物品、器材、药品等要根据物品的性状及耐受性， 采用不同的方法进行消毒灭菌。无闲包均用双层包布，需要时打开外层，按无菌 方法递入。 (2)病人的护理 1)观察记录：严密观察病人的自觉症状和生命体征，观察口腔黏膜有无变 化，皮肤黏膜及脏器有无出血倾向，有无并发症出现，准确记录24小时出入量。 2)心理护理：病人入住层流室，常对自己的健康状况感到恐惧。另外，由 于无菌层流室与外界基本隔绝，病人易产生孤独感。护士应多与病人交谈，倾听 病人诉说，关心、鼓励、安慰、体贴病人，调节病人情绪，传递家属信息，使其 坚定移植成功的信心。还可根据病人的兴趣与爱好提供经灭菌处理的书籍和音像 设备，并利用对讲装置让家属与病人适当对话，可减轻病人的孤独感。 3)生活护理：各种食物，如饭菜、汤类、点心等均需经微波炉消毒后食用： 水果需用0.5%氯己定浸泡15min后削皮方可进食。口腔护理，每日3~4次；进 食前后用0.05%氯己定、3%碳酸氢钠交替嗽口。用0.05%氯己定或0.05%碘伏 擦拭鼻前庭和外耳道，0.5%庆大霉素或卡那霉素、0.1%利福平、无环鸟苷眼药 水交替滴眼，每日2~3次。便后用1%氯己定擦拭肛周或坐浴：每晚用0.05% 氯己定全身擦浴1次，女性病人每日冲洗会阴1次，以保持皮肤清洁，预防感染。 4)用药护理：病人入室后需继续口服肠道不吸收抗生素，药物需经过紫外 线消毒后服用（每片每面需各照射15~30min)。若应用细胞刺激因子，如促粒 素、惠尔血等过程中要注意观察有无发热、皮疹、胸痛、全身肌肉、关节酸痛、 头痛等表现，如有异常应及时报告医生。化疗药物的应用配合与护理，详见任务 四“白血病
口罩，用快速皮肤消毒剂消毒双手，穿无菌隔离衣、无菌袜套、换无菌拖鞋、戴 无菌手套后方可进入层流室，每进入 1 间室更换 1 次拖鞋。1 次入室一般不超过 2 人，避免不必要的进出室，有呼吸道疾病者不能入室。医护人员入室应根据病 人病情和感染情况，先进极期无感染病人房间，最后进感染较重的房间，每进 1 间室必须更换无菌手套、隔离衣、袜套、拖鞋，以免引起交叉感染。 2）对病室和物品的要求：病室内墙壁、桌面、所有物品表面及地面每日用 消毒液擦拭 2 次；病人被套、大单、枕套、衣裤隔日高压消毒；生活用品每日高 压消毒。凡需递入层流室的所有物品、器材、药品等要根据物品的性状及耐受性， 采用不同的方法进行消毒灭菌。无菌包均用双层包布，需要时打开外层，按无菌 方法递入。 （2）病人的护理 1）观察记录：严密观察病人的自觉症状和生命体征，观察口腔黏膜有无变 化，皮肤黏膜及脏器有无出血倾向，有无并发症出现，准确记录 24 小时出入量。 2）心理护理：病人入住层流室，常对自己的健康状况感到恐惧。另外，由 于无菌层流室与外界基本隔绝，病人易产生孤独感。护士应多与病人交谈，倾听 病人诉说，关心、鼓励、安慰、体贴病人，调节病人情绪，传递家属信息，使其 坚定移植成功的信心。还可根据病人的兴趣与爱好提供经灭菌处理的书籍和音像 设备，并利用对讲装置让家属与病人适当对话，可减轻病人的孤独感。 3）生活护理：各种食物，如饭菜、汤类、点心等均需经微波炉消毒后食用； 水果需用 0.5％氯己定浸泡 15min 后削皮方可进食。口腔护理，每日 3～4 次；进 食前后用 0.05％氯己定、3％碳酸氢钠交替嗽口。用 0.05％氯己定或 0.05％碘伏 擦拭鼻前庭和外耳道，0.5％庆大霉素或卡那霉素、0.1％利福平、无环鸟苷眼药 水交替滴眼，每日 2～3 次。便后用 1％氯己定擦拭肛周或坐浴；每晚用 0.05％ 氯己定全身擦浴 1 次，女性病人每日冲洗会阴 1 次，以保持皮肤清洁，预防感染。 4）用药护理：病人入室后需继续口服肠道不吸收抗生素，药物需经过紫外 线消毒后服用（每片每面需各照射 15～30min）。若应用细胞刺激因子，如促粒 素、惠尔血等过程中要注意观察有无发热、皮疹、胸痛、全身肌肉、关节酸痛、 头痛等表现，如有异常应及时报告医生。化疗药物的应用配合与护理，详见任务 四“白血病
5)成分输血的护理：为促进HSCT的造血重建，必要时遵医嘱输入全血、 浓缩红细胞或血小板。为预防输入相关的移植物抗宿主病(GVHD),全血及血 制品在输入前必须经过60C0照射，以灭活具有免疫活性的T淋巴细胞。 6)锁骨下静脉导管的应用与护理：每次应用前均需检查局部伤口情况，严 格执行无菌操作和导管的使用原则，防止导管的滑脱与堵塞。导管局部换药每周 2~3次。封管用肝素30~100Uml:血小板降低者禁用肝素，现临床上多采用正 压接头，生理盐水封管。 4.造血千细胞输注的护理 (1)骨髓输注的护理包括自体骨髓输注和异体骨髓输注。 1)自体骨髓输注的护理：自体骨髓液在病人进行预处理前采集，采集后加 入保护液放入4℃冰箱内液态保存，于72小时内预处理结束后，提前取出在室 温下放置0.5~1小时，再回输给病人。操作方法同异体骨髓输注。 2)异体骨髓输注的护理：异体骨髓在病人进行预处理后再采集供者的骨髓， 采集后如果供受者ABO0血型相符时，即可输入：如果ABO血型不合，要将骨 髓中的红细胞清除后方可输入。输注前要给予抗过敏药物，如非那根25mg肌内 注射，地塞米松3~5mg静脉注射，速尿20mg静脉注射，达到利尿，预防肺水 肿的目的。输注时用无滤网的输液器通过中心静脉导管输入，速度要缓慢，观察 15~20min后若无反应再调快滴速，约100滴/分，常规要求应在30min内将300ml 骨髓输完，但最后5m骨髓需要弃去，防止发生脂肪栓塞。同时需经另一静脉通 道同步输入适量鱼精蛋白，以中和骨髓液内的肝素，输入速度不宜过快，防止出 现呼吸困难、低血压和心动过速等。在整个输入骨髓过程中，应密切观察病人的 生命体征和各种反应，若出现皮疹、酱油色尿、腰部不适等溶血现象时应立即停 止输入，并配合医生进行抢救。 (2)外周血造血干细胞输注的护理 1)自体外周血造血干细胞回输的护理：回输前15~20min应用抗过敏药， 以减少因冷冻剂或细胞破坏所引起的过敏反应：冷冻保存的造血干细胞需在床旁 以38.5~40℃的恒温水迅速复温融化。融化后的干细胞应立即用无滤网输液器从 静脉导管输入，同时另一条静脉输等量鱼精蛋白以中和肝素。回输过程中为防止 血红蛋白尿的发生，需要同时静脉滴注5%碳酸氢钠和生理盐水、速尿和甘露醇
5）成分输血的护理：为促进 HSCT 的造血重建，必要时遵医嘱输入全血、 浓缩红细胞或血小板。为预防输入相关的移植物抗宿主病（GVHD），全血及血 制品在输入前必须经过 60Co 照射，以灭活具有免疫活性的 T 淋巴细胞。 6）锁骨下静脉导管的应用与护理：每次应用前均需检查局部伤口情况，严 格执行无菌操作和导管的使用原则，防止导管的滑脱与堵塞。导管局部换药每周 2～3 次。封管用肝素 30～100U/ml；血小板降低者禁用肝素，现临床上多采用正 压接头，生理盐水封管。 4．造血干细胞输注的护理 （1）骨髓输注的护理包括自体骨髓输注和异体骨髓输注。 1）自体骨髓输注的护理：自体骨髓液在病人进行预处理前采集，采集后加 入保护液放入 4℃冰箱内液态保存，于 72 小时内预处理结束后，提前取出在室 温下放置 0.5～1 小时，再回输给病人。操作方法同异体骨髓输注。 2）异体骨髓输注的护理：异体骨髓在病人进行预处理后再采集供者的骨髓， 采集后如果供受者 ABO 血型相符时，即可输入；如果 ABO 血型不合，要将骨 髓中的红细胞清除后方可输入。输注前要给予抗过敏药物，如非那根 25mg 肌内 注射，地塞米松 3～5mg 静脉注射，速尿 20mg 静脉注射，达到利尿，预防肺水 肿的目的。输注时用无滤网的输液器通过中心静脉导管输入，速度要缓慢，观察 15～20min 后若无反应再调快滴速，约 100 滴/分，常规要求应在 30min 内将 300ml 骨髓输完，但最后 5ml 骨髓需要弃去，防止发生脂肪栓塞。同时需经另一静脉通 道同步输入适量鱼精蛋白，以中和骨髓液内的肝素，输入速度不宜过快，防止出 现呼吸困难、低血压和心动过速等。在整个输入骨髓过程中，应密切观察病人的 生命体征和各种反应，若出现皮疹、酱油色尿、腰部不适等溶血现象时应立即停 止输入，并配合医生进行抢救。 （2）外周血造血干细胞输注的护理 1）自体外周血造血干细胞回输的护理：回输前 15～20min 应用抗过敏药， 以减少因冷冻剂或细胞破坏所引起的过敏反应；冷冻保存的造血干细胞需在床旁 以 38.5～40℃的恒温水迅速复温融化。融化后的干细胞应立即用无滤网输液器从 静脉导管输入，同时另一条静脉输等量鱼精蛋白以中和肝素。回输过程中为防止 血红蛋白尿的发生，需要同时静脉滴注 5％碳酸氢钠和生理盐水、速尿和甘露醇
以维持足够的尿量，直至血红蛋白尿消失。在病人能够耐受的情况下，应在15min 内回输1袋自体外周血造血干细胞，回输2袋自体外周血造血干细胞之间需要用 生理盐水冲管，以清洗输血管道。 2)异体外周血造血干细胞回输的护理：病人经过预处理后再采集供者的外 周血造血干细胞，采集后可立即输注给受者。但输注前应先将造血干细胞50~ 100ml加生理盐水稀释到200ml。余同自体外周血造血干细胞回输的护理。 3)脐带血造血干细胞输注的护理：脐带血回输量一般只有100ml左右，故 应注意回输过程中勿出现漏液现象，常采用手推注或微量泵推注。同时应密切观 察病人的心率变化，随时调整输液速度。 5.移植后并发症的观察及护理 (1)感染：感染是最常见的并发症之一，也是移植成败的关键。移植早期 (移植后第1个月)是感染的危险期，感染率高达60%~80%，多以单纯疱疹 病毒、细菌（尤其是革兰阴性杆菌）和真菌感染较为常见：移植中期（移植后2~ 3月)，以巨细胞病毒和卡氏肺囊虫为多：移植后期（移植3个月后），则应注意 带状疱疹、水痘等病毒感染和移植后肝炎等。导致感染的主要原因为：①移植前 预处理时使用了大剂量化疗药，使皮肤、黏膜和器官等正常组织损害，机体的天 然保护屏障破坏。②大剂量化疗和放疗破坏了机体的免疫细胞，此时中性粒细胞 可降至零，使机体的免疫力极度低下。③移植中使用环孢素与甲氨蝶岭等免疫抑 制剂降低了移植物抗宿主反应的强度，但也进一步抑制了机体的免疫系统对入侵 微生物的识别和杀伤功能。④GVHD。⑤锁骨下静脉导管留置。 (2)移植物抗宿主病(GVHD):是异基因造血干细胞移植成功后最严重的 并发症，是供者T淋巴细胞攻击受者同种异型抗原所致。临床表现有急、慢性 两种。 1)急性GVHD:发生在移植后100天之内，尤其是移植后第1~2周，又 称超急性GVHD。表现为突然广泛性斑丘疹、持续性厌食、腹泻、黄疸与肝功 能异常等，病情较凶险，急性GVHD发生时间越早，预后越差。 2)慢性GVD:发生在移植后100天之后，是一种类似自身免疫性疾病的 全身性疾病，常累及多个器官，可分为局限性和广泛性，前者常累及皮肤或肝脏， 皮肤色素沉着减少，轻度肝功能异常或轻度结合膜干燥，预后良好。后者则为多
以维持足够的尿量，直至血红蛋白尿消失。在病人能够耐受的情况下，应在 15min 内回输 1 袋自体外周血造血干细胞，回输 2 袋自体外周血造血干细胞之间需要用 生理盐水冲管，以清洗输血管道。 2）异体外周血造血干细胞回输的护理：病人经过预处理后再采集供者的外 周血造血干细胞，采集后可立即输注给受者。但输注前应先将造血干细胞 50～ 100ml 加生理盐水稀释到 200ml。余同自体外周血造血干细胞回输的护理。 3）脐带血造血干细胞输注的护理：脐带血回输量一般只有 100ml 左右，故 应注意回输过程中勿出现漏液现象，常采用手推注或微量泵推注。同时应密切观 察病人的心率变化，随时调整输液速度。 5．移植后并发症的观察及护理 （1）感染：感染是最常见的并发症之一，也是移植成败的关键。移植早期 （移植后第 1 个月）是感染的危险期，感染率高达 60％～80％，多以单纯疱疹 病毒、细菌（尤其是革兰阴性杆菌）和真菌感染较为常见；移植中期（移植后 2～ 3 月），以巨细胞病毒和卡氏肺囊虫为多；移植后期（移植 3 个月后），则应注意 带状疱疹、水痘等病毒感染和移植后肝炎等。导致感染的主要原因为：①移植前 预处理时使用了大剂量化疗药，使皮肤、黏膜和器官等正常组织损害，机体的天 然保护屏障破坏。②大剂量化疗和放疗破坏了机体的免疫细胞，此时中性粒细胞 可降至零，使机体的免疫力极度低下。③移植中使用环孢素与甲氨蝶呤等免疫抑 制剂降低了移植物抗宿主反应的强度，但也进一步抑制了机体的免疫系统对入侵 微生物的识别和杀伤功能。④GVHD。⑤锁骨下静脉导管留置。 （2）移植物抗宿主病（GVHD）：是异基因造血干细胞移植成功后最严重的 并发症，是供者 T 淋巴细胞攻击受者同种异型抗原所致。临床表现有急、慢性 两种。 1）急性 GVHD：发生在移植后 100 天之内，尤其是移植后第 1～2 周，又 称超急性 GVHD。表现为突然广泛性斑丘疹、持续性厌食、腹泻、黄疸与肝功 能异常等，病情较凶险，急性 GVHD 发生时间越早，预后越差。 2）慢性 GVHD：发生在移植后 100 天之后，是一种类似自身免疫性疾病的 全身性疾病，常累及多个器官，可分为局限性和广泛性，前者常累及皮肤或肝脏， 皮肤色素沉着减少，轻度肝功能异常或轻度结合膜干燥，预后良好。后者则为多
器官受损，预后较差。单独或联合应用免疫抑制剂(MTX、CSA、ALG、丙种 球蛋白等)和清除T淋巴细胞是目前预防GVHD最常用的两种方法。护理配合 中应注意：①遵医嘱正确应用各种治疗药物，并要密切观察药物的各种不良反应。 ②输注各种血液制品时，必须在常规照射等处理后执行。③严格执行无菌操作。 ④密切观察病情变化，如生命体征、自觉症状、皮肤黏膜、二便性质等情况，及 早发现GVHD并配合做好各种救治工作。 (3)出血：病人预处理后血小板极度减少是导致病人出血的主要原因，且 移植后血小板的恢复较慢。因此要每日监测血小板计数，观察有无出血倾向，必 要时遵医嘱输注经25Gy照射后或白细胞过滤器过滤后的浓缩血小板。 (4)化疗药不良反应的预防及护理 1)肝功能损害：造血干细胞移植术后约有半数的受者出现肝损害，其主要 的并发症有肝静脉闭塞病，主要由于移植前超大剂量化疗药物的应用损伤了肝细 胞和血管内皮细胞，部分凝血物质的性能也发生改变，使肝静脉受阻，称肝静脉 闭塞病：常发生在移植后7~12天，肝静脉阻塞后血液不能回入血液循环，在血 管内淤积并渗出血管壁，到达腹腔形成腹水，病人可出现体重增加、腹胀、肝静 脉淤血可出现肝区胀痛、黄疸。此外，常见的并发症有输血后肝炎和一过性肝损 害。 2)其他不良反应的预防与护理：详见本项目任务四“白血病病人的护理
器官受损，预后较差。单独或联合应用免疫抑制剂（MTX、CSA、ALG、丙种 球蛋白等）和清除 T 淋巴细胞是目前预防 GVHD 最常用的两种方法。护理配合 中应注意：①遵医嘱正确应用各种治疗药物，并要密切观察药物的各种不良反应。 ②输注各种血液制品时，必须在常规照射等处理后执行。③严格执行无菌操作。 ④密切观察病情变化，如生命体征、自觉症状、皮肤黏膜、二便性质等情况，及 早发现 GVHD 并配合做好各种救治工作。 （3）出血：病人预处理后血小板极度减少是导致病人出血的主要原因，且 移植后血小板的恢复较慢。因此要每日监测血小板计数，观察有无出血倾向，必 要时遵医嘱输注经 25Gy 照射后或白细胞过滤器过滤后的浓缩血小板。 （4）化疗药不良反应的预防及护理 1）肝功能损害：造血干细胞移植术后约有半数的受者出现肝损害，其主要 的并发症有肝静脉闭塞病，主要由于移植前超大剂量化疗药物的应用损伤了肝细 胞和血管内皮细胞，部分凝血物质的性能也发生改变，使肝静脉受阻，称肝静脉 闭塞病；常发生在移植后 7～12 天，肝静脉阻塞后血液不能回入血液循环，在血 管内淤积并渗出血管壁，到达腹腔形成腹水，病人可出现体重增加、腹胀、肝静 脉淤血可出现肝区胀痛、黄疸。此外，常见的并发症有输血后肝炎和一过性肝损 害。 2）其他不良反应的预防与护理：详见本项目任务四“白血病病人的护理