项目二类风湿关节炎病人的护理 案例导入 病人胡某某，男性，42岁，河南人。四肢关节疼痛，肿大僵硬，发热，活动受限1年余，加重3个月， 于209年4月8日经门诊以“类风涩关节炎”入住我院。病人于2008年无诱因出现右手指关节疼痛，肿 胀呈渐行性加重。曾于当地治疗（具体治疗方案不详）。疼痛减轻，但关节功能受限，生活不能自理。为求 进一步诊治入住我院。入院症见：四肢关节疼痛、肿胀、僵硬、发热、活动明显受限。入院查体：四肢关 节肿胀，局部皮温偏高。双肩关节水平位后伸5°（正常40°~50°），前屈40（正常135°）前届上 双能关节活动度可。双膝关节肿大，局部皮温高，屈伸受限，屈曲100°（正常120°~150°），伸展时国 窝距床面3枫指。双跟关节肿胀，皮温偏高，功能活动度尚可。诺指（趾）近幸关节及腕关节肿胀、变形， 晨僵>1小时，四肢肌力尚可，肱二、三头肌、烧骨膜反射存在，双膝跟键反射存在，病理征未引出。实验 室检查：ESR39mmh,抗“0”>250，RF阳性(1：20)，双掌指（趾）X线片示：诸指址关节肿大，畸形。 密度减低，双踝及膝关节肿大，畸形。双时关节间隙变窄，暗形。 1.提出诊断及护理诊断。 2.。简述护理措施， 类风湿关节炎又称类风湿(rheumatoid arthritis,.RA),是一种病因尚未明了 的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要 临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作， 呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬 畸形，并伴有骨和骨骼肌的菱缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿关 节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌 键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿关节炎 的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、 动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿关节炎除关节部位的炎症病变外，还包 括全身的广泛性病变。 RA在我国的患病率为0.32%~0.36%，发病与感染因子、遗传因素、性激 素等因素密切相关。RA可见于任何年龄，其中以35~50岁多见。女性约为男 性的2~3倍。 【病因】 确切的病因至今未明，可能与下列因素相关：
项目二 类风湿关节炎病人的护理 案例导入 病人胡某某，男性，42 岁，河南人。四肢关节疼痛，肿大僵硬，发热，活动受限 1 年余，加重 3 个月， 于 2009 年 4 月 8 日经门诊以“类风湿关节炎”入住我院。病人于 2008 年无诱因出现右手指关节疼痛，肿 胀呈渐行性加重。曾于当地治疗（具体治疗方案不详），疼痛减轻，但关节功能受限，生活不能自理。为求 进一步诊治入住我院。入院症见：四肢关节疼痛、肿胀、僵硬、发热、活动明显受限。入院查体：四肢关 节肿胀，局部皮温偏高。双肩关节水平位后伸 5°（正常 40°～50°），前屈 40°（正常 135°），前屈上 双髋关节活动度可。双膝关节肿大，局部皮温高，屈伸受限，屈曲 100°（正常 120°～150°），伸展时腘 窝距床面 3 横指。双踝关节肿胀，皮温偏高，功能活动度尚可。诸指（趾）近掌关节及腕关节肿胀、变形， 晨僵>1 小时，四肢肌力尚可，肱二、三头肌、桡骨膜反射存在，双膝跟腱反射存在。病理征未引出。实验 室检查：ESR39mm/h，抗“O”>250，RF 阳性（1∶20），双掌指（趾）X 线片示：诸指趾关节肿大，畸形， 密度减低，双踝及膝关节肿大，畸形。双肘关节间隙变窄，畸形。 1．提出诊断及护理诊断。 2．简述护理措施。 类风湿关节炎又称类风湿（rheumatoid arthritis，RA），是一种病因尚未明了 的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要 临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作， 呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬 畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿关 节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌 键），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿关节炎 的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、 动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿关节炎除关节部位的炎症病变外，还包 括全身的广泛性病变。 RA 在我国的患病率为 0.32％～0.36％，发病与感染因子、遗传因素、性激 素等因素密切相关。RA 可见于任何年龄，其中以 35～50 岁多见。女性约为男 性的 2～3 倍。 【病因】 确切的病因至今未明，可能与下列因素相关：
1.感染实验研究发现，多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等 均可引致不同动物RA样病征。临床也可见到部分RA发生于某些感染之后，如 结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB病毒、衣原体感染等。在病人血清或滑 膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分 虽如此，仍不排除感染因子在RA起病中的重要作用。 2.遗传RA发病有家族聚集现象，单卵双生子远较双卵双生子发病率高。 单卵双生子同患RA的概率为12%一30%，而双卵双生子同患RA的概率仅为4%。 3.其他发病常与受寒、受潮、外伤、精神刺激等因素相关，这些因素可 能是RA发病的诱因。 【发病机制】 免疫紊乱是RA的主要发病机制。活化的CD:T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提 呈细胞(antigen presenting cell,APC)浸润关节滑膜。关节滑膜组织的某些特殊 成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC提呈给活化的CD:T 细胞，启动特异性免疫应答导致相应的关节炎症状。此外，活化的B细胞、巨 噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在RA滑膜炎症 性病变的发生及演化中发挥了重要作用。 【病理】 1.滑膜炎是RA的基本病理改变。疾病早期，滑膜下层血管充血，内皮 细胞肿胀，间质水肿和中性粒细胞浸润。晚期，滑膜增厚，并形成许多绒毛样突 起，伸入关节腔内，亦可侵入到软骨和软骨下骨质。这些绒毛大部分为具有免疫 活性的A型滑膜细胞。增生的滑膜细胞具有很强的破坏性，是造成关节破坏、 畸形和功能障碍的病理基础。 2.血管炎可发生在RA关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或） 静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。 3.类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心部是纤维素样坏死组织， 周围有上皮细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。常见于关节伸侧受压的皮 下组织，也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。 【临床表现】 60%~70%RA病人隐匿起病，在出现明显的关节症状前可有数周的低热
1．感染 实验研究发现，多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等 均可引致不同动物 RA 样病征。临床也可见到部分 RA 发生于某些感染之后，如 结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB 病毒、衣原体感染等。在病人血清或滑 膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分。 虽如此，仍不排除感染因子在 RA 起病中的重要作用。 2．遗传 RA 发病有家族聚集现象，单卵双生子远较双卵双生子发病率高。 单卵双生子同患RA的概率为12%～30%，而双卵双生子同患RA的概率仅为4%。 3．其他 发病常与受寒、受潮、外伤、精神刺激等因素相关，这些因素可 能是 RA 发病的诱因。 【发病机制】 免疫紊乱是 RA 的主要发病机制。活化的 CD4+T 细胞和 MHC-Ⅱ型阳性的抗原提 呈细胞（antigen presenting cell，APC）浸润关节滑膜。关节滑膜组织的某些特殊 成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被 APC 提呈给活化的 CD4+T 细胞，启动特异性免疫应答导致相应的关节炎症状。此外，活化的 B 细胞、巨 噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在 RA 滑膜炎症 性病变的发生及演化中发挥了重要作用。 【病理】 1．滑膜炎 是 RA 的基本病理改变。疾病早期，滑膜下层血管充血，内皮 细胞肿胀，间质水肿和中性粒细胞浸润。晚期，滑膜增厚，并形成许多绒毛样突 起，伸入关节腔内，亦可侵入到软骨和软骨下骨质。这些绒毛大部分为具有免疫 活性的 A 型滑膜细胞。增生的滑膜细胞具有很强的破坏性，是造成关节破坏、 畸形和功能障碍的病理基础。 2．血管炎 可发生在 RA 关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或） 静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。 3．类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心部是纤维素样坏死组织， 周围有上皮细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。常见于关节伸侧受压的皮 下组织，也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。 【临床表现】 60％～70％RA 病人隐匿起病，在出现明显的关节症状前可有数周的低热
少数病人可有高热、乏力、全身不适、纳差等症状。少数病人急性起病，数天内 便出现多个关节症状。 1.关节表现典型病人表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关 节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，远端指间关节、脊柱、腰骶关 节极少受累。可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆 性，但后者却很难逆转。 (1)晨僵：95%以上的病人可出现晨僵。受累关节因炎症所致的充血水肿 和渗液，使关节肿胀、僵硬、疼痛，不能握紧拳头或持重物。晨僵是RA突出的 临床表现，持续时间大于1小时意义较大，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节 滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。 (2)痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性，时轻 时重，伴有压痛。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。 (3)肿胀：凡受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织 炎症引起，病程较长者可因慢性炎症致滑膜肥厚而引起梭形肿胀，多呈对称性， (4)畸形：多见于较晚期病人，因滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质 结构而造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能 保持在正常位置。常出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸 形（图71）等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。常见关节畸形 有近端指间关节梭形肿大：近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲畸形，形成“鹅 颈样”畸形等。 (5)功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形都会引起关节的活动障碍。 图7-1典型天鹅颈样畸形 2.关节外表现当病情严重或关节症状突出时易见。受累的脏器可以是某 一器官，也可同时伴有多个内脏受累，受累程度也可不同。 (1)类风湿结节：20%~30%的RA病人有类风湿结节，是本病较特异的 皮肤表现。大多见于病程较晚期，RF持续阳性和有严重全身症状者，有时也可 出现在RA的任何时期。结节常发生在关节隆突部以及经常受压部位，如时关节 鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腔鞘、坐骨结节区域、膝关节周围等部位。结 节大小约0.2~3m,呈圆形或卵圆形，数量不等，触之有坚韧感，按之无压痛
少数病人可有高热、乏力、全身不适、纳差等症状。少数病人急性起病，数天内 便出现多个关节症状。 1．关节表现 典型病人表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关 节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，远端指间关节、脊柱、腰骶关 节极少受累。可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆 性，但后者却很难逆转。 （1）晨僵：95％以上的病人可出现晨僵。受累关节因炎症所致的充血水肿 和渗液，使关节肿胀、僵硬、疼痛，不能握紧拳头或持重物。晨僵是 RA 突出的 临床表现，持续时间大于 1 小时意义较大，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节 滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。 （2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性，时轻 时重，伴有压痛。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。 （3）肿胀：凡受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织 炎症引起，病程较长者可因慢性炎症致滑膜肥厚而引起梭形肿胀，多呈对称性。 （4）畸形：多见于较晚期病人，因滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质 结构而造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能 保持在正常位置。常出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸 形（图 7-1）等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。常见关节畸形 有近端指间关节梭形肿大；近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲畸形，形成“鹅 颈样”畸形等。 （5）功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形都会引起关节的活动障碍。 图 7-1 典型天鹅颈样畸形 2．关节外表现 当病情严重或关节症状突出时易见。受累的脏器可以是某 一器官，也可同时伴有多个内脏受累，受累程度也可不同。 （1）类风湿结节：20％～30％的 RA 病人有类风湿结节，是本病较特异的 皮肤表现。大多见于病程较晚期，RF 持续阳性和有严重全身症状者，有时也可 出现在 RA 的任何时期。结节常发生在关节隆突部以及经常受压部位，如肘关节 鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腔鞘、坐骨结节区域、膝关节周围等部位。结 节大小约 0.2～3cm，呈圆形或卵圆形，数量不等，触之有坚韧感，按之无压痛
结节也常见于心包、胸膜、心肺实质组织、脑等内脏，若结节影响脏器功能，可 出现受损脏器的症状。一般来说，出现类风湿结节提示RA病情活动，但有时结 节也会出现在关节炎好转时，与病情发展和关节表现不一致。 (2)类风湿血管炎：是关节外损害的病理基础，多影响中小血管，可发生 于任何部位。血管炎的病理基础是免疫复合物及补体沉积于血管壁以及淋巴细胞 浸润。多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。侵犯肺部可 出现胸膜炎、肺间质性病变。心脏受累最常见的是心包炎，冠状动脉炎可引起心 肌梗死。神经系统受累可出现脊髓受压、周围神经炎的表现。眼受累多为巩膜炎， 严重者因巩膜软化而影响视力。 (3)其他：30%~40%病人出现干燥综合征，可出现口千、眼干等。部分 病人可出现小细胞低色素性贫血，贫血系病变本身或服用非甾体类抗炎药引起胃 肠道长期少量出血所致。RA伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至出现贫血和血小 板减少，称弗尔他(Fly)综合征。长期RA可并发肾淀粉样变性。 知识链接 Fely综合征 Fey于1924年首次描述了关节炎、脾肿大、白细胞减少的三联征。Fey综合征好发于病程长、血清 阳性、破坏性RA的病人，发病率不到1%，病人会出现皮肤表现，如类风湿结节、腿部溃摘、胫肯和脚现 周围的色素沉着等。 【辅助检查】 1.血液检查有轻至中度贫血。活动期病人血小板增多，白细胞计数及分 类多正常，可有血沉增快、C反应蛋白增高。RF是一种自身抗体，有gM型、 gG型、gA型及gE型。其中gM型RF阳性可见于70%的病人，其数量与疾 病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合 征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他 疾病，甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF。因此RF阳性对诊断本病的特 异性较差。70%RA病人血清中可检出不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和 急性期病人。急性期和活动期病人的血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现 低补体血症。 2.关节滑液检查正常人的关节腔内滑液不超过3.5m1,病人滑液的黏度 差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，可达2000×105/L~75000×10/L
结节也常见于心包、胸膜、心肺实质组织、脑等内脏，若结节影响脏器功能，可 出现受损脏器的症状。一般来说，出现类风湿结节提示 RA 病情活动，但有时结 节也会出现在关节炎好转时，与病情发展和关节表现不一致。 （2）类风湿血管炎：是关节外损害的病理基础，多影响中小血管，可发生 于任何部位。血管炎的病理基础是免疫复合物及补体沉积于血管壁以及淋巴细胞 浸润。多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。侵犯肺部可 出现胸膜炎、肺间质性病变。心脏受累最常见的是心包炎，冠状动脉炎可引起心 肌梗死。神经系统受累可出现脊髓受压、周围神经炎的表现。眼受累多为巩膜炎， 严重者因巩膜软化而影响视力。 （3）其他：30％～40％病人出现干燥综合征，可出现口干、眼干等。部分 病人可出现小细胞低色素性贫血，贫血系病变本身或服用非甾体类抗炎药引起胃 肠道长期少量出血所致。RA 伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至出现贫血和血小 板减少，称弗尔他（Felty）综合征。长期 RA 可并发肾淀粉样变性。 知识链接 Felty 综合征 Felty 于 1924 年首次描述了关节炎、脾肿大、白细胞减少的三联征。Felty 综合征好发于病程长、血清 阳性、破坏性 RA 的病人，发病率不到 1%。病人会出现皮肤表现，如类风湿结节、腿部溃疡、胫骨和脚踝 周围的色素沉着等。 【辅助检查】 1．血液检查 有轻至中度贫血。活动期病人血小板增多，白细胞计数及分 类多正常，可有血沉增快、C 反应蛋白增高。RF 是一种自身抗体，有 IgM 型、 IgG 型、IgA 型及 IgE 型。其中 IgM 型 RF 阳性可见于 70％的病人，其数量与疾 病的活动性和严重性成正比。但 RF 也可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合 征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他 疾病，甚至在 5％的正常人也可出现低滴度的 RF。因此 RF 阳性对诊断本病的特 异性较差。70％RA 病人血清中可检出不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和 急性期病人。急性期和活动期病人的血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现 低补体血症。 2．关节滑液检查 正常人的关节腔内滑液不超过 3.5m1，病人滑液的黏度 差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，可达 2000×10 6／L～75000×10 6／L
其中，中性粒细胞占优势。 3.关节X线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的 演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。X线片中可以见到关 节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(I期)：关节间隙因软骨的破坏 而变得狭窄（Ⅱ期）：关节面出现虫凿样破坏性改变（Ⅲ期）：晚期可出现关节半 脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。 4,类风湿结节活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。 【诊断要点】 我国在1987年风湿病年会上制定的类风湿关节炎诊断标准是：①晨僵至少 1小时（≥6周）。②3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。③腕、掌指关节或近端 指间关节肿胀（≥6周）。④对称性关节肿胀（≥6周）。⑤皮下结节。⑥手X线 片改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）。⑦类风湿因子阳性（滴度>1：32）。 以上7条中至少符合4条，才能确诊为类风湿关节炎。此诊断对疗程不足6周的 早期病人并不适用，此时需要医生依靠临床表现来诊断。 【治疗要点】 治疗目的包括：①减轻或消除因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节 外症状。②控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，尽可能地保持受累关节 的功能。③促进己破坏的关节骨修复，并改善其功能。为达到上述目的，早期诊 断和尽早治疗极为重要。治疗措施包括：一般治疗、药物治疗、外科手术治疗， 其中以药物治疗最为重要。 1.一般治疗包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、 物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。 2.药物治疗WH0将抗类风湿关节炎的药物根据其作用分为改善症状的 药物和控制疾病发展的药物两大类。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面 主要介绍改善症状的一类药物。这类抗风湿药包括非甾体类抗炎药、慢作用抗风 湿药、肾上腺糖皮质激素等。 (1)非甾体类抗炎药(NSAIDs):主要是通过抑制环氧酶活性，阻止前列 腺素合成，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。该类药物是治疗RA不可缺 少的、非特异性的对症治疗的药物。常用药物有阿司匹林，4~6g/d,分3~4
其中，中性粒细胞占优势。 3．关节 X 线检查 本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的 演变均很重要，其中以手指及腕关节的 X 线片最有价值。X 线片中可以见到关 节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（Ⅰ期）；关节间隙因软骨的破坏 而变得狭窄（Ⅱ期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期可出现关节半 脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。 4．类风湿结节活检 其典型的病理改变有助于本病的诊断。 【诊断要点】 我国在 1987 年风湿病年会上制定的类风湿关节炎诊断标准是：①晨僵至少 1 小时（≥6 周）。②3 个或 3 个以上关节肿胀（≥6 周）。③腕、掌指关节或近端 指间关节肿胀（≥6 周）。④对称性关节肿胀（≥6 周）。⑤皮下结节。⑥手 X 线 片改变（至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄）。⑦类风湿因子阳性（滴度>1：32）。 以上 7 条中至少符合 4 条，才能确诊为类风湿关节炎。此诊断对疗程不足 6 周的 早期病人并不适用，此时需要医生依靠临床表现来诊断。 【治疗要点】 治疗目的包括：①减轻或消除因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节 外症状。②控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，尽可能地保持受累关节 的功能。③促进已破坏的关节骨修复，并改善其功能。为达到上述目的，早期诊 断和尽早治疗极为重要。治疗措施包括：一般治疗、药物治疗、外科手术治疗， 其中以药物治疗最为重要。 1．一般治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、 物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。 2．药物治疗 WHO 将抗类风湿关节炎的药物根据其作用分为改善症状的 药物和控制疾病发展的药物两大类。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面 主要介绍改善症状的一类药物。这类抗风湿药包括非甾体类抗炎药、慢作用抗风 湿药、肾上腺糖皮质激素等。 （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：主要是通过抑制环氧酶活性，阻止前列 腺素合成，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。该类药物是治疗 RA 不可缺 少的、非特异性的对症治疗的药物。常用药物有阿司匹林，4～6g／d，分 3～4
次服用，为了减少胃肠道反应，可选用肠溶型阿司匹林。此外，还可选用吲哚美 辛、布洛芬等。该类药物会引起胃肠道反应，使用中必须加以注意，剂量应个体 化。只有在一种NSAID足量使用1~2周后无效才更改为另一种：避免两种或两 种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多：老年人宜选用半衰期短的 NSAD,对有消化道溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶-2(COX-2)抑 制剂以减少胃肠道不良反应。 (2)慢作用抗风湿药：起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并 有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体类抗炎药联合应用。常 用药物有甲氨蝶吟(MTX)、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等， 一般首选MTX. (3)糖皮质激素：适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而非甾体 类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人，有系统症状如心、肺、眼和神经 系统等器官受累的重症病人，可给予泼尼松30~40mg/d,症状控制后递减为 10mg/d维持。 3.外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸 形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增 生时病情又趋复发。 【护理诊断】 1.有失用综合征的危险与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。 2.预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 【护理措施】 1.休息与体位急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症 状，应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损。限制受累关 节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位，足下放置足 板，避免垂足。但不宜绝对卧床。 2.病情观察①了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀 和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。②注意关节外 症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难 等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理
次服用，为了减少胃肠道反应，可选用肠溶型阿司匹林。此外，还可选用吲哚美 辛、布洛芬等。该类药物会引起胃肠道反应，使用中必须加以注意，剂量应个体 化。只有在一种 NSAID 足量使用 1～2 周后无效才更改为另一种；避免两种或两 种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的 NSAID，对有消化道溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑 制剂以减少胃肠道不良反应。 （2）慢作用抗风湿药：起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并 有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体类抗炎药联合应用。常 用药物有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等， 一般首选 MTX。 （3）糖皮质激素：适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而非甾体 类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人，有系统症状如心、肺、眼和神经 系统等器官受累的重症病人，可给予泼尼松 30～40mg／d，症状控制后递减为 10mg／d 维持。 3．外科手术治疗 包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸 形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增 生时病情又趋复发。 【护理诊断】 1．有失用综合征的危险 与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。 2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 【护理措施】 1．休息与体位 急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症 状，应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能，避免脏器受损。限制受累关 节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位，足下放置足 板，避免垂足。但不宜绝对卧床。 2．病情观察 ①了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀 和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，以判断病情及疗效。②注意关节外 症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难 等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理
3.晨僵护理鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节， 而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。其他护理措施参见 本项目任务一“关节僵硬与活动受限”的护理。 微视频7-21类风湿关节炎保健操 4.预防关节失用为保持关节功能，防止关节畸形和肌肉菱缩，护士应指 导病人锻炼。在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具， 避免长时间不活动。肢体锻炼由被动向主动渐进，活动强度应以病人能承受为限。 也可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节，防止关节失 用。对四肢功能基本消失的长期卧床者，应注意帮助经常更换体位，防止发生压 疮。对手指关节畸形，或肘关节屈伸不利，或两膝关节及踝关节变形，行走不便 者，要及时照顾，处处帮助 5.心理护理护士在与病人的接触中要以和蔼的态度，采取心理疏导、解 释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。建立社会支持体系，嘱家属及亲友给病人 以物质支持和精神鼓励。亲人的关心会使病人情绪稳定，从而增强战胜疾病的信 心。由于本病的病因不明，目前临床上尚缺乏根治和预防的方法。 【健康教育】 1,疾病知识教育帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。避 免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。 2.休息与活动强调休息和治疗性锻炼两者兼顾的重要性，养成良好的生 活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保 护关节功能，延缓功能损害的进程。 3.用药与就医指导指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察 药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的 不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增 减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损
3．晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节， 而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。其他护理措施参见 本项目任务一“关节僵硬与活动受限”的护理。 微视频 7-2-1 类风湿关节炎保健操 4．预防关节失用 为保持关节功能，防止关节畸形和肌肉萎缩，护士应指 导病人锻炼。在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具， 避免长时间不活动。肢体锻炼由被动向主动渐进，活动强度应以病人能承受为限。 也可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节，防止关节失 用。对四肢功能基本消失的长期卧床者，应注意帮助经常更换体位，防止发生压 疮。对手指关节畸形，或肘关节屈伸不利，或两膝关节及踝关节变形，行走不便 者，要及时照顾，处处帮助。 5．心理护理 护士在与病人的接触中要以和蔼的态度，采取心理疏导、解 释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。建立社会支持体系，嘱家属及亲友给病人 以物质支持和精神鼓励。亲人的关心会使病人情绪稳定，从而增强战胜疾病的信 心。由于本病的病因不明，目前临床上尚缺乏根治和预防的方法。 【健康教育】 1．疾病知识教育 帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。避 免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。 2．休息与活动 强调休息和治疗性锻炼两者兼顾的重要性，养成良好的生 活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保 护关节功能，延缓功能损害的进程。 3．用药与就医指导指导 病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察 药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的 不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增 减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损