山东中医药高等专科学校教案 课程名称。内科护理技术专业护理教学时数2教师刘红霞 授课日期 授课班级 授课内容 模块七风湿性疾病的护理项目二类风湿关节炎病人护理 教学目标 知识目标：掌握类风湿关节炎的临床表现，护理措施：熟悉治疗要点：了解发病机制 及辅助检查。 能力目标：熟悉类风湿关节炎的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确 进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 类风湿关节炎的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 类风湿关节炎的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 2 教师 _刘红霞_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块七 风湿性疾病的护理 项目二 类风湿关节炎病人护理 教学目标 知识目标：掌握类风湿关节炎的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机制 及辅助检查。 能力目标：熟悉类风湿关节炎的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确 进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 类风湿关节炎的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 类风湿关节炎的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
教学过程 备注 类风湿关节炎病人护理 5分钟 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行整 体护理？ 入院护理 5分钟 >接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 >填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 >送病人入病房，通知医生 >测生命体征（重症病人抢救 >入院教育，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一护理评估 任务二护理问题 任务三护理措施 任务四健康教育 任务一对类风湿关节炎病人进行护理评估 20分钟 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 重点讲授症 老师归纳、总结、补充类风湿关节炎病人的护理评估要点 状、体征 支撑知识：护理评估 (一)健康史 1.感染因子：尚未证实有致本病的直接感染因子，但一些病 毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响A的发病和病情进展 2.遗传因素：近亲同卵李生发病率为15%：易感基因 ⅢADR4(B链的第三高变区氨基酸排列有相同片段一共同表位) 的发生频率明显高于正常人群
教 学 过 程 备注 类风湿关节炎病人护理 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行整 体护理？ 5 分钟 入院护理 接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 送病人入病房，通知医生 测生命体征（重症病人抢救） 入院教育 ，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 任务一 对类风湿关节炎病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充类风湿关节炎病人的护理评估要点 支撑知识：护理评估 （一）健康史 1．感染因子：尚未证实有致本病的直接感染因子，但一些病 毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展。 2．遗传因素: 近亲同卵孪生发病率为 15％；易感基因 HLA-DR4（ß 链的第三高变区氨基酸排列有相同片段—共同表位） 的发生频率明显高于正常人群。 5 分钟 20 分钟 重点讲授症 状、体征
(二)身体状况 1.关节表现： (1)晨僵：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的（至 少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%以上的患者： 持续时间与关节炎症程度成正比： 是疾病活动的指标之一；主观性较强： (2)痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状。多呈对称性 持续性，但时轻时重。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。 (3)关节肿：原因：多因关节腔积液及关节周围软组织炎症 引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀。多呈对称 性。关节炎性肿大而附近肌肉菱缩，关节呈梭形。 (4)关节畸形：原因：由于滑膜炎的绒毛结构破坏了软骨和 软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的 韧带、肌腱损害使关节不能保持在正常位置，出现手指关节脱位 如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。 (5)关节功能障碍： 【级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他可 目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其 他项目活动受限。 V级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。 (6)特殊关节受累的表现： 颈椎可动小关节受累一颈痛、活动受限 肩关节受累一肩部痛、活动受限 髋关节受累一髋关节肿胀、臀部及下腰部疼痛 颞颌关节受累一讲话咀嚼时疼痛加重、张口受限 (二)关节外表现 (1)类风湿结节：
（二）身体状况 1．关节表现： （1）晨僵：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至 少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在 95％以上的患者； 持续时间与关节炎症程度成正比； 是疾病活动的指标之一；主观性较强； （2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状。多呈对称性、 持续性，但时轻时重。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。 （3）关节肿：原因：多因关节腔积液及关节周围软组织炎症 引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀。多呈对称 性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形。 （4）关节畸形：原因：由于滑膜炎的绒毛结构破坏了软骨和 软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的 韧带、肌腱损害使关节不能保持在正常位置，出现手指关节脱位 如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。 （5）关节功能障碍： Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项 目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其 他项目活动受限。 Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。 （6）特殊关节受累的表现： 颈椎可动小关节受累—颈痛、活动受限 肩关节受累—肩部痛、活动受限 髋关节受累—髋关节肿胀、臀部及下腰部疼痛 颞颌关节受累—讲话咀嚼时疼痛加重、张口受限 （二）关节外表现 （1）类风湿结节：
类风湿结节本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者，多 位于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一、质硬、无压痛、 对称性分布，提示本病的活动，与类风湿因子相关。 (2)类风湿血管炎：典型的病理改变为坏死性血管炎，关节 外损坏的基础，主要累及病变组织的动脉，可出现在病人的任何 脏器。表现为甲床或指端小血管炎，少数局部缺血性坏死。 (3)其他： ①肺：胸膜炎一10%，单侧或双侧少量胸水。肺间质病变 -30%病人，少数慢性咳嗽、进行性呼吸困难一呼吸功能不全和右 心衰。 结节性肺病 ②心包炎：常见的心脏受累的表现。超声检查约30%的心包 少量积液，多无症状。 ③神经系统：由小血管炎所致的多发性单神经炎可出现一个 或多个肢体感觉障碍。 ④血液系统：小细胞低色素性贫血 原因：疾病本身及非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他(F阳lty)综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少 有的甚至出现贫血和血小板减少。 ⑤干燥综合征：约30-40%病人可出现继发干燥综合征，表现 口干，眼干，肾小管酸中毒。 ⑥肾脏表现：少见，继发干燥综合征时可见肾间质改变，出现 肾小管酸中毒。 (三)辅助检查 1.血液检查 (1)血常规 (2)血沉(ESR)及C反应蛋白(CRP) (3)类风湿因子(RF) (4)免疫复合物和补体
类风湿结节本病较特异的皮肤表现，出现在 20-30%患者，多 位于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一、质硬、无压痛、 对称性分布，提示本病的活动，与类风湿因子相关。 （2）类风湿血管炎：典型的病理改变为坏死性血管炎，关节 外损坏的基础，主要累及病变组织的动脉，可出现在病人的任何 脏器。表现为甲床或指端小血管炎，少数局部缺血性坏死 。 （3）其他： ①肺 ：胸膜炎— 10%, 单侧或双侧少量胸水。肺间质病变 -30%病人，少数慢性咳嗽、进行性呼吸困难—呼吸功能不全和右 心衰。 结节性肺病 ②心包炎：常见的心脏受累的表现。超声检查约 30％的心包 少量积液，多无症状。 ③神经系统：由小血管炎所致的多发性单神经炎可出现一个 或多个肢体感觉障碍。 ④血液系统：小细胞低色素性贫血 原因：疾病本身及非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。 弗尔他（Felty）综合症：RA 伴有脾大、中性粒细胞减少， 有的甚至出现贫血和血小板减少。 ⑤干燥综合征：约 30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现 口干,眼干,肾小管酸中毒。 ⑥肾脏表现：少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现 肾小管酸中毒。 （三）辅助检查 1．血液检查 （1）血常规 （2）血沉(ESR)及 C 反应蛋白(CRP) （3）类风湿因子(RF) （4）免疫复合物和补体
2.关节滑液 3.关节X线检查 X线片中可见关节周围软组织肿胀阴影，关节端的骨质疏松 (I期)：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（Ⅱ期）：关节面出 现虫凿样破坏性改变（Ⅲ一Ⅳ期）：晚期可出现关节半脱位和关节 破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。 (四)心理和社会支持状况 患者因病情反复发作、顽固的关节疼痛、疗效不佳等原因， 常表现出情绪低落、忧虑、孤独，对生活失去信心。 任务二提出该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论：教师总结 10分钟 【常见护理诊断】 1.有废用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨 质破坏有关 2.预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活 通过病例推 质量有关 导出护理问 3.疼痛与关节炎性反应有关 4.躯体移动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关 5.知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识 任务三针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 30分钟 该病人病情观察重点 重点讲授 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结 支撑知识：类风湿关节炎的治疗要点及护理措施 (一)遵医嘱治疗 1.治疗目的
2. 关节滑液 3. 关节 X 线检查 X 线片中可见关节周围软组织肿胀阴影，关节端的骨质疏松 （Ⅰ期）；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（Ⅱ期）；关节面出 现虫凿样破坏性改变（Ⅲ～Ⅳ期）；晚期可出现关节半脱位和关节 破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。 （四）心理和社会支持状况 患者因病情反复发作、顽固的关节疼痛、疗效不佳等原因， 常表现出情绪低落、忧虑、孤独，对生活失去信心。 任务二 提出该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论；教师总结 【常见护理诊断】 1．有废用综合征的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨 质破坏有关 2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活 质量有关 3．疼痛 与关节炎性反应有关 4．躯体移动障碍 与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关 5．知识缺乏 缺乏疾病的治疗和自我护理知识 任务三 针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结 支撑知识：类风湿关节炎的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 1．治疗目的 10 分钟 通过病例推 导出护理问 题 30 分钟 重点讲授
(1)减轻或消除患者的症状 (2)控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关 节的功能 (3)促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能 2.药物治疗： (1)非甾体抗炎药(NSAIDs) (2)缓解病情抗风湿药(DMARDs) (3)糖皮质激素 (二)一般护理 1.休息与体位及冷热疗法 急性活动期除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状 应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易与 致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。 2.饮食护理 平衡膳食一高蛋白、高维生素、营养丰富饮食。饮食宜清淡 易消化，忌辛辣、刺激性食物。RA病人可补充Omerga脂肪酸、 鱼油胶囊及抗氧化维生素A、C、E等。 (三)病情观察 1.了解关节疼痛的部位性质肿胀和活动受限的程度，有无畸 形，晨僵的程度 2。注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出 血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重 (四)症状护理 1.自理缺陷的护理 2.晨僵护理：鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸 泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减 轻晨僵程度 3.干燥综合征护理 (1)口腔护理：评估口腔粘膜形态：保持口腔清洁：忌烟酒
（1）减轻或消除患者的症状 （2）控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关 节的功能 （3）促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能 2. 药物治疗： （1）非甾体抗炎药 （NSAIDs） （2）缓解病情抗风湿药（DMARDs） （3）糖皮质激素 （二）一般护理 1. 休息与体位及冷热疗法 急性活动期除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状， 应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导 致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。 2．饮食护理 平衡膳食—高蛋白、高维生素、营养丰富饮食。饮食宜清淡、 易消化，忌辛辣、刺激性食物。RA 病人可补充 Omerga 脂肪酸、 鱼油胶囊及抗氧化维生素 A、C、E 等。 （三）病情观察 1. 了解关节疼痛的部位性质肿胀和活动受限的程度，有无畸 形，晨僵的程度 2. 注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出 血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重 （四）症状护理 1. 自理缺陷的护理 2. 晨僵护理：鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸 泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减 轻晨僵程度 3. 干燥综合征护理 （1）口腔护理：评估口腔粘膜形态；保持口腔清洁；忌烟酒
避免使用引起口腔干燥的药物。 (2)眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼：每日用温热毛 巾湿敬眼1次/小时：室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部： 勿长期看书和电视，避免眼疲劳。 (3)皮肤护理：干燥可涂抹油剂。 (五)用药护理严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血 尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，如肝损害 肾毒性、血尿及其他血液系统不良反应时应立即停药并及时处理 饭后服用药物，鼓励病人多饮水。 任务四该病人的出院健康教育 学生讨论：教师总结 1.疾病知识宜教：避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因， 注意保暖。 15分钟 2.饮食指导 3.生活指导 4.防止关节废用： 预防关节废用：勤督促、勤协助 (1)症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 (2)由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 (3)可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 (4)配合理疗、按摩 出院护理 ~责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备 >开出通知单交给病人/家属 >出院指导 ~送病人出病房 >消毒床单元 小结 5分钟 本次课的重点：难点，布置课后作业
避免使用引起口腔干燥的药物。 （2）眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼；每日用温热毛 巾湿敷眼 1 次/小时；室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部； 勿长期看书和电视，避免眼疲劳。 （3）皮肤护理：干燥可涂抹油剂。 （五）用药护理 严密观察药物疗效及不良反应。定期检测血、 尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，如肝损害、 肾毒性、血尿及其他血液系统不良反应时应立即停药并及时处理 饭后服用药物，鼓励病人多饮水。 任务四 该病人的出院健康教育 学生讨论；教师总结 1. 疾病知识宣教:避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因， 注意保暖。 2．饮食指导 3．生活指导 4．防止关节废用： 预防关节废用：勤督促、勤协助 （1）症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 （2）由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 （3）可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。 （4）配合理疗、按摩 出院护理 责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备 开出通知单交给病人／家属 出院指导 送病人出病房 消毒床单元 15 分钟 小结 本次课的重点；难点，布置课后作业。 5 分钟
教案底页 思考题 1.类风湿关节炎关节症状有哪些？ 2.类风湿关节炎关节外症状有哪些？ 3.类风湿关节炎关节护理内容有哪些？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1.有哪些症状和阳性体征？ 2.该患者存在的主要护理问题？ 讨论病例 现病史：张先生，55岁，大学文化，副处职务。高血压病多年。5日前因职 务变动心情郁闷，于2日前起床时突然跌倒在地。家人将其扶起后，发现其左侧 上下肢运动失灵，口角歪斜，言语不清，但意识清晰，急送医院。入院时呈昏睡 状态。 体格检查：体温38.5℃，脉搏76次/分，血压180/120mmg。脑CT检查发 现右侧基底节区低密度梗死灶。经抢救己清醒，但语言仍含糊不清，饮水有呛咳 咯黄色黏痰，两肺可闻及湿啰音，左侧上下肢瘫痪。患者时常流泪，心情低落 填表日期： 年月 日
教 案 底 页 思考题 1．类风湿关节炎关节症状有哪些？ 2．类风湿关节炎关节外症状有哪些？ 3．类风湿关节炎关节护理内容有哪些？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1.有哪些症状和阳性体征? 2.该患者存在的主要护理问题？ 讨论病例 现病史：张先生，55 岁，大学文化，副处职务。高血压病多年。5 日前因职 务变动心情郁闷，于 2 日前起床时突然跌倒在地。家人将其扶起后，发现其左侧 上下肢运动失灵，口角歪斜，言语不清，但意识清晰，急送医院。入院时呈昏睡 状态。 体格检查：体温 38.5℃， 脉搏 76 次/分，血压 180/120mmHg。脑 CT 检查发 现右侧基底节区低密度梗死灶。经抢救已清醒，但语言仍含糊不清，饮水有呛咳。 咯黄色黏痰，两肺可闻及湿啰音，左侧上下肢瘫痪。患者时常流泪，心情低落。 填表日期： 年 月 日