项目一脑梗死病人的护理 来例导入 张先生，55岁，大学文化，副处职务。高血压病多年。5日前因职务变动心情郁闷，于2日前起床时 突然跌倒在地。家人将其扶起后，发现其左侧上下肢运动失灵，口角重斜，言语不清，但意识清晰，急送 医院。入院时呈昏睡状态。体格检查：体温38.5℃，脉搏76次/份，血压180/120mmHg。脑CT检查发现 右侧基底节区低密度梗死灶。经抢救己清醒，但语言仍含糊不清，饮水有呛咳。咯黄色黏痰，两肺可闻及 湿啰音，左侧上下肢瘫痪。病人时常流泪，心情低落。 1,列出主要护理诊断及合作性问题。 2.简述护理要点。 脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke, CIS),是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血、缺氧而产生的局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死发病率为110/10万，占全部脑卒中的60%~ 80%。常见的临床类型包括脑血栓形成和脑栓塞。 (一)脑血栓形成 脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)是脑梗死中最常见的类型。指脑动 脉血管因各种原因导致管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓，造成脑局部血流减少或 中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状与体征。 【病因与发病机制】 1.脑动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化 并存，两者相互影响，使病变加重：高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化的 进展。 2.脑动脉炎结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症 使管腔狭窄或闭塞。 3.其他真性红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血、脑淀粉 样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。 在颅内血管壁病变的基础上，睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等原因导致 血压下降、血流缓慢、血液黏度增高时，在病变的动脉壁处，血小板及纤维素等 血液中有形成分黏附、聚集、沉着，形成血栓，从而使动脉管腔变狭窄，以至完 全闭塞，受累血管供应区的脑组织则缺血、水肿、坏死
项目一 脑梗死病人的护理 案例导入 张先生，55 岁，大学文化，副处职务。高血压病多年。5 日前因职务变动心情郁闷，于 2 日前起床时 突然跌倒在地。家人将其扶起后，发现其左侧上下肢运动失灵，口角歪斜，言语不清，但意识清晰，急送 医院。入院时呈昏睡状态。体格检查：体温 38.5℃，脉搏 76 次/分，血压 180/120mmHg。脑 CT 检查发现 右侧基底节区低密度梗死灶。经抢救已清醒，但语言仍含糊不清，饮水有呛咳。咯黄色黏痰，两肺可闻及 湿啰音，左侧上下肢瘫痪。病人时常流泪，心情低落。 1．列出主要护理诊断及合作性问题。 2．简述护理要点。 脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke， CIS），是各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血、缺氧而产生的局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死发病率为 110/10 万，占全部脑卒中的 60%～ 80%。常见的临床类型包括脑血栓形成和脑栓塞。 （一）脑血栓形成 脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）是脑梗死中最常见的类型。指脑动 脉血管因各种原因导致管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓，造成脑局部血流减少或 中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状与体征。 【病因与发病机制】 1．脑动脉粥样硬化 是脑血栓形成最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化 并存，两者相互影响，使病变加重；高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化的 进展。 2．脑动脉炎 结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症 使管腔狭窄或闭塞。 3．其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血、脑淀粉 样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。 在颅内血管壁病变的基础上，睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等原因导致 血压下降、血流缓慢、血液黏度增高时，在病变的动脉壁处，血小板及纤维素等 血液中有形成分黏附、聚集、沉着，形成血栓，从而使动脉管腔变狭窄，以至完 全闭塞，受累血管供应区的脑组织则缺血、水肿、坏死
急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组 织已发生不可逆性损害：缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血 流灌注区，因此区内有侧枝循环存在而可获得部分血液供给，尚有大量可存活的 神经元。治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括：①再灌注时间窗： 一般认为是发病后3~4小时以内，最长不超过6小时。②神经细胞保护时间窗： 指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至 发病数小时后，甚至数日。 【临床表现】 1.症状与体征 (1)前驱症状可有头昏、头痛等，部分病人发病前曾有TIA史。 (2)起病形式多数病人在安静休息或睡眠中急性发病。 (3)常见症状常见为局灶性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感 觉障碍等，部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 2.并发症约半数病人留有不同程度的后遗症，部分大面积梗死或脑干梗 死病人可并发脑水肿、颅内高压、肺部感染或因呼吸循环衰竭而致死。 3.临床类型根据起病形式和病程可分为以下临床类型： (1)完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全 瘫痪甚至昏迷。 (2)进展型：发病后症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重。 (3)缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段 血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。 (4)可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24小时，但在 1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损 害，侧支循环代偿迅速而充分，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等 有关。 【辅助检查】 1.血液检查血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。 2.影像学检查CT是最常用的检查方法，多数病例发病24小时以后梗死 区逐渐显示低密度灶：MRI检查可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可
急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组 织已发生不可逆性损害；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血 流灌注区，因此区内有侧枝循环存在而可获得部分血液供给，尚有大量可存活的 神经元。治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括：①再灌注时间窗： 一般认为是发病后 3～4 小时以内，最长不超过 6 小时。②神经细胞保护时间窗： 指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至 发病数小时后，甚至数日。 【临床表现】 1．症状与体征 （1）前驱症状可有头昏、头痛等，部分病人发病前曾有 TIA 史。 （2）起病形式多数病人在安静休息或睡眠中急性发病。 （3）常见症状常见为局灶性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感 觉障碍等，部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 2．并发症 约半数病人留有不同程度的后遗症，部分大面积梗死或脑干梗 死病人可并发脑水肿、颅内高压、肺部感染或因呼吸循环衰竭而致死。 3．临床类型 根据起病形式和病程可分为以下临床类型： （1）完全型：起病后 6 小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全 瘫痪甚至昏迷。 （2）进展型：发病后症状在 48h 内逐渐进展或呈阶梯式加重。 （3）缓慢进展型：起病 2 周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段 血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。 （4）可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过 24 小时，但在 1～3 周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损 害，侧支循环代偿迅速而充分，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等 有关。 【辅助检查】 1．血液检查 血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。 2．影像学检查 CT 是最常用的检查方法，多数病例发病 24 小时以后梗死 区逐渐显示低密度灶；MRI 检查可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可
以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶：SPECT检查可显示有无脑局部的血流 灌注异常。 3.TCD检查对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程 度有帮助，还可用于溶栓监测。 【诊断要点】 1.中、老年病人，有高血压、动脉硬化及糖尿病等病史，或有TA发作史， 2.在安静休息或睡眠中突然发病。 3.偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统局灶性神经功能缺损的症状和体征在 数小时或数日内达高峰，多无意识障碍。 4.头部CT或MRI检查发现梗死灶。 【治疗要点】 1.急性期治疗 (1)早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗使血管再通， 及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组 织，避免坏死范围扩大。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、 尿激酶、链激酶等。应用溶栓药物期间应严密监护病人。 (2)调整血压：脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前平时稍高的 水平，防止血压过低而导致脑血流量不足而加重脑梗死。除非血压过高（收缩压 >220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg),不予应用降压药 物，首先针对导致血压升高的相关因素如疼痛、呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中 后应激状态等采取措施。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量， 必要时可应用多巴胺、间羟胺等升压药物。 (3)防治脑水肿：当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿，严重脑水肿 和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。常用脱水药物有 20%甘露醇、呋塞米等。当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高颅压 征象时，常用20%甘露醇125~250ml,快速静滴，1次/6~8h:心、肾功能不全 的病人可改用呋塞米20~40mg,静注，1次6~8h。亦可用10%复方甘油、白 蛋白等。 (4)抗血小板聚集治疗：未行溶栓治疗的病人应在发病后48h内服用阿司
以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶；SPECT 检查可显示有无脑局部的血流 灌注异常。 3．TCD 检查 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程 度有帮助，还可用于溶栓监测。 【诊断要点】 1．中、老年病人，有高血压、动脉硬化及糖尿病等病史，或有 TIA 发作史， 2．在安静休息或睡眠中突然发病。 3．偏瘫、失语、感觉障碍等神经系统局灶性神经功能缺损的症状和体征在 数小时或数日内达高峰，多无意识障碍。 4．头部 CT 或 MRI 检查发现梗死灶。 【治疗要点】 1．急性期治疗 （1）早期溶栓：早期溶栓是指发病后 6 小时内采用溶栓治疗使血管再通， 及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组 织，避免坏死范围扩大。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、 尿激酶、链激酶等。应用溶栓药物期间应严密监护病人。 （2）调整血压：脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前平时稍高的 水平，防止血压过低而导致脑血流量不足而加重脑梗死。除非血压过高（收缩压 ＞220mmHg 或舒张压＞120mmHg 及平均动脉压＞130mmHg），不予应用降压药 物，首先针对导致血压升高的相关因素如疼痛、呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中 后应激状态等采取措施。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量， 必要时可应用多巴胺、间羟胺等升压药物。 （3）防治脑水肿：当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿，严重脑水肿 和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。常用脱水药物有 20%甘露醇、呋塞米等。当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高颅压 征象时，常用 20%甘露醇 125～250ml，快速静滴，1 次/6～8h；心、肾功能不全 的病人可改用呋塞米 20～40mg，静注，1 次/6～8h。亦可用 10%复方甘油、白 蛋白等。 （4）抗血小板聚集治疗：未行溶栓治疗的病人应在发病后 48h 内服用阿司
匹林100~325mg/,但不主张在溶栓后24小时内应用，以免增加出血风险。急 性期过后改为预防剂量(100~300mgd)。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷 75mg/d。 (5)抗凝治疗：一般不推荐发病后急性期应用，抗凝药物可预防卒中复发、 阻止病情恶化或改善预后。对于长期卧床病人，尤其是合并高凝状态有深静脉血 栓形成和肺栓塞趋势者，可应用低分子肝素预防治疗。心房颤动者可应用华法林 治疗。 (6)脑保护治疗：目前推荐早期(2小时)应用头部或全身亚低温治疗， 药物可用胞磷胆碱、尼莫地平等，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机 制而减轻缺血性脑损伤。 知识链接 亚低温疗法 亚低温疗法：是一种以物理方法将病人的体温降低到30一35℃达到治疗疾病目的的方法。近几年，国 外率先开始使用亚低温(30~35℃)治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人弱目的研究成果。 研究发现亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释 放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载、增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细 胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压等。研究还发现低温对血压、血氧分 压、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温 并不增加其他组织器官的损害。 (7)外科治疗：可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压、脑室引流术、颈动 脉内膜切除术等。 (8)血管内介入治疗：有颈动脉内膜成形术、颈动脉内支架置入术等。 2.康复治疗当病人的神经系统症状和体征不再加重、并发症得到控制、 生命体征稳定，应尽早进行系统的肢体运动和语言功能康复训练。原则是综合各 种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用 各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力训练，为病人 早日回归家庭和社会做好必要准备。 【护理诊断】 1.躯体运动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关
匹林 100～325mg/d，但不主张在溶栓后 24 小时内应用，以免增加出血风险。急 性期过后改为预防剂量（100～300mg/d）。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷 75mg/d。 （5）抗凝治疗：一般不推荐发病后急性期应用，抗凝药物可预防卒中复发、 阻止病情恶化或改善预后。对于长期卧床病人，尤其是合并高凝状态有深静脉血 栓形成和肺栓塞趋势者，可应用低分子肝素预防治疗。心房颤动者可应用华法林 治疗。 （6）脑保护治疗：目前推荐早期（2 小时）应用头部或全身亚低温治疗， 药物可用胞磷胆碱、尼莫地平等，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机 制而减轻缺血性脑损伤。 知识链接 亚低温疗法 亚低温疗法：是一种以物理方法将病人的体温降低到 30～35℃达到治疗疾病目的的方法。近几年，国 外率先开始使用亚低温（30～35℃）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果。 研究发现亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释 放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载、增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细 胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压等。研究还发现低温对血压、血氧分 压、二氧化碳分压、血 pH 值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温 并不增加其他组织器官的损害。 （7）外科治疗：可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压、脑室引流术、颈动 脉内膜切除术等。 （8）血管内介入治疗：有颈动脉内膜成形术、颈动脉内支架置入术等。 2．康复治疗 当病人的神经系统症状和体征不再加重、并发症得到控制、 生命体征稳定，应尽早进行系统的肢体运动和语言功能康复训练。原则是综合各 种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用 各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力训练，为病人 早日回归家庭和社会做好必要准备。 【护理诊断】 1．躯体运动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关
2.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。 3.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。 【护理措施】 1.一般护理急性期取平卧位或头低位，以保证脑的血液供应：瘫痪病人 卧气垫床或按摩床，保持肢体功能位，定时翻身：观察病人能否自口进食，有无 吞咽困难和饮水呛咳，有无营养障碍。 2.饮食指导鼓励能吞咽的病人自口进食，少量多餐。吞咽困难者选择软 饭或糊状，冻状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物：可将食物做 成“中药丸”大小，并将食物送至病人健侧近舌根部以利吞咽：给病人提供充足 的进餐时间，以利充分咀嚼：如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物后 送以利吞咽：进食后应保持坐立位30min~1小时，防止食物反流。严重吞咽困 难不能进食时给予营养支持，或遵医嘱胃管鼻饲： 微视频8-2-2吞咽功能障碍病人健康指导 3.防止室息保持进餐环境的安静、舒适：进食前注意休息，进餐时不要 讲话，减少环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机，停止护理活动 等：避免使用吸水管吸水和低头饮水的体位：床旁备吸引装置，如果病人呛咳、 误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸 道通畅，预防室息和吸入性肺炎。 4.用药护理常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。护 士应熟悉所用药物的药理作用、用药注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正 确用药。 (1)溶栓、抗凝药物：应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间和凝血酶原 时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向。密切观察症状和体征的变化，如病人原 有症状和体征加重，或出现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等，应考 虑继发颅内出血，立即停用溶栓和抗凝剂，协助紧急头颅CT检查。观察有无栓 子脱落所致其他部位栓塞的表现，如肠系膜上动脉栓塞引起的腹痛、下肢静脉栓 塞所致的皮肤肿胀、发红及肢体疼痛和功能障碍，发现异常应及时报告医生处理。 (2)钙通道阻滞剂：应监测血压变化、控制输液滴速。 (3)20%甘露醇：选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴
2．吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。 3．语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关。 【护理措施】 1．一般护理 急性期取平卧位或头低位，以保证脑的血液供应；瘫痪病人 卧气垫床或按摩床，保持肢体功能位，定时翻身；观察病人能否自口进食，有无 吞咽困难和饮水呛咳，有无营养障碍。 2．饮食指导 鼓励能吞咽的病人自口进食，少量多餐。吞咽困难者选择软 饭或糊状，冻状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；可将食物做 成“中药丸”大小，并将食物送至病人健侧近舌根部以利吞咽；给病人提供充足 的进餐时间，以利充分咀嚼；如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物后 送以利吞咽；进食后应保持坐立位 30min～1 小时，防止食物反流。严重吞咽困 难不能进食时给予营养支持，或遵医嘱胃管鼻饲。 微视频 8-2-2 吞咽功能障碍病人健康指导 3．防止窒息 保持进餐环境的安静、舒适；进食前注意休息，进餐时不要 讲话，减少环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机，停止护理活动 等；避免使用吸水管吸水和低头饮水的体位；床旁备吸引装置，如果病人呛咳、 误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸 道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。 4．用药护理 常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。护 士应熟悉所用药物的药理作用、用药注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正 确用药。 （1）溶栓、抗凝药物：应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间和凝血酶原 时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向。密切观察症状和体征的变化，如病人原 有症状和体征加重，或出现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等，应考 虑继发颅内出血，立即停用溶栓和抗凝剂，协助紧急头颅 CT 检查。观察有无栓 子脱落所致其他部位栓塞的表现，如肠系膜上动脉栓塞引起的腹痛、下肢静脉栓 塞所致的皮肤肿胀、发红及肢体疼痛和功能障碍，发现异常应及时报告医生处理。 （2）钙通道阻滞剂：应监测血压变化、控制输液滴速。 （3）20%甘露醇：选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴
(250ml20%甘露醇在15~30min内滴完)，注意观察用药后病人的尿量和尿液颜 色，准确记录24小时出入量：定时复查尿常规、血生化和肾功能，观察有无药 物结晶阻塞肾小管所致少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮升高等急性肾功能衰竭的 表现：观察有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。 5.心理护理卒中病人容易产生无用感、孤独感、失落感和死亡恐惧，不 利于病人的有效康复，影响病人的生活质量，因此应重视对精神情绪变化的监控， 及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，以消除病人思想顾虑，稳定情 绪，增强战胜疾病的信心。 6.语言沟通障碍护理参见本项目任务一“言语障碍”的护理。 7.安全护理和康复护理参见本项目任务一“瘫痪”的护理。 【健康教育】 1.生活指导①合理饮食：进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食， 多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟、限酒。②建立正常的生活方式， 如每天坚持适当运动，做力所能及的家务，合理休息和娱乐等。③起床、起坐等 体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，训练或外出时 有人陪伴等，防止跌倒。④气候变化时注意保暖，防止感冒。 2.康复指导偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，应鼓励病人树立信 心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师 联系，以便及时调整训练方案。 3.定期体检预防复发遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物：定期门诊 检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况：预防并发症和脑卒中复 发。当病人出现头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外 伤时，家属应及时协助就诊。 4.鼓励生活自理鼓励病人从事力所能及的家务劳动，日常生活不过度依 赖他人：嘱照顾者指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避 免养成病人的依赖心理，彭励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。告知 病人和家属功能恢复需经历的过程，使其克服急于求成的心理，做到坚持锻炼、 循序渐进。 (二)脑栓塞
（250ml20%甘露醇在 15～30min 内滴完），注意观察用药后病人的尿量和尿液颜 色，准确记录 24 小时出入量；定时复查尿常规、血生化和肾功能，观察有无药 物结晶阻塞肾小管所致少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮升高等急性肾功能衰竭的 表现；观察有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。 5．心理护理 卒中病人容易产生无用感、孤独感、失落感和死亡恐惧，不 利于病人的有效康复，影响病人的生活质量，因此应重视对精神情绪变化的监控， 及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，以消除病人思想顾虑，稳定情 绪，增强战胜疾病的信心。 6．语言沟通障碍护理 参见本项目任务一“言语障碍”的护理。 7．安全护理和康复护理 参见本项目任务一“瘫痪”的护理。 【健康教育】 1．生活指导 ①合理饮食：进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食， 多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟、限酒。②建立正常的生活方式， 如每天坚持适当运动，做力所能及的家务，合理休息和娱乐等。③起床、起坐等 体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，训练或外出时 有人陪伴等，防止跌倒。④气候变化时注意保暖，防止感冒。 2．康复指导 偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，应鼓励病人树立信 心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师 联系，以便及时调整训练方案。 3．定期体检预防复发 遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物；定期门诊 检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况；预防并发症和脑卒中复 发。当病人出现头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外 伤时，家属应及时协助就诊。 4．鼓励生活自理 鼓励病人从事力所能及的家务劳动，日常生活不过度依 赖他人；嘱照顾者指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避 免养成病人的依赖心理，彭励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。告知 病人和家属功能恢复需经历的过程，使其克服急于求成的心理，做到坚持锻炼、 循序渐进。 （二）脑栓塞
脑栓塞(cerebral embolism)是由各种栓子沿血液循环进入脑动脉，引起急 性血流中断而出现相应供血区组织缺血、坏死及脑功能障碍。 【病因】 脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类，其中心源 性栓子为脑栓塞最常见的病因，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的 常见心脏病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死和二尖瓣脱垂。 非心源性病因中，主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物脱落形 成栓子，沿颈内动脉或椎基底动脉进入颅内，也是脑栓塞的重要原因，此种栓 塞又称血栓栓塞；其他如感染性脓栓、长骨骨折的脂肪栓子、寄生虫虫卵栓子、 癌性栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑栓塞。有少数栓子来源不明。 【临床表现】 1.发病年龄任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠 心病及大动脉病变引起者以中老年居多。 2.起病形式安静与活动时均可发病，以活动中发病多见：起病急骤，在 数秒种或很短的时间内症状发展至高峰。 3.主要表现以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及 其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积，重者可表现为突发昏迷、全 身抽搐、因脑水肿或颅内高压继发脑疝而死亡。 4.并发症急性期可因严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭而死亡， 存活者多遗留严重后遗症。 【辅助检查】 1.CT或MRI检查可显示脑栓塞的部位和范围。在发病后24~48小时内 病变部位呈低密度缺血性梗死影像。发生出血性梗死时，在低密度梗死区可见1 个或多个高密度影像。 2.其他应常规进行心电图、胸部X线和超声心动图检查。疑为感染性心 内膜炎时，应进行血常规和细菌培养等检查。心电图检查可作为确定心律失常的 依据和协助诊断心肌梗死。超声心动图检查有助于证实是否存在心源性栓子。 【诊断要点】 1.中青年多见，有心脏病史或大动脉粥样硬化病史、严重骨折等病史
脑栓塞（cerebral embolism）是由各种栓子沿血液循环进入脑动脉，引起急 性血流中断而出现相应供血区组织缺血、坏死及脑功能障碍。 【病因】 脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类，其中心源 性栓子为脑栓塞最常见的病因，约 75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的 常见心脏病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死和二尖瓣脱垂。 非心源性病因中，主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物脱落形 成栓子，沿颈内动脉或椎-基底动脉进入颅内，也是脑栓塞的重要原因，此种栓 塞又称血栓栓塞；其他如感染性脓栓、长骨骨折的脂肪栓子、寄生虫虫卵栓子、 癌性栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑栓塞。有少数栓子来源不明。 【临床表现】 1．发病年龄 任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠 心病及大动脉病变引起者以中老年居多。 2．起病形式 安静与活动时均可发病，以活动中发病多见；起病急骤，在 数秒种或很短的时间内症状发展至高峰。 3．主要表现 以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及 其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积，重者可表现为突发昏迷、全 身抽搐、因脑水肿或颅内高压继发脑疝而死亡。 4．并发症 急性期可因严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭而死亡， 存活者多遗留严重后遗症。 【辅助检查】 1．CT 或 MRI 检查 可显示脑栓塞的部位和范围。在发病后 24～48 小时内 病变部位呈低密度缺血性梗死影像。发生出血性梗死时，在低密度梗死区可见 1 个或多个高密度影像。 2．其他 应常规进行心电图、胸部 X 线和超声心动图检查。疑为感染性心 内膜炎时，应进行血常规和细菌培养等检查。心电图检查可作为确定心律失常的 依据和协助诊断心肌梗死。超声心动图检查有助于证实是否存在心源性栓子。 【诊断要点】 1．中青年多见，有心脏病史或大动脉粥样硬化病史、严重骨折等病史
2.突起偏瘫、失语、一过性意识障碍，可伴有抽搐发作。 3.CT或MRI可确定栓塞部位、数目及伴发出血等。 【治疗要点】 1.一般治疗同本任务“脑血栓形成”。严重病变应积极脱水、降颅压，必 要时可行开颅去骨片减压术。 2.原发病治疗主要为消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。如心脏疾病的 手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗：减压病行高压氧舱治疗等：脂肪栓塞 的处理可用扩容药、血管扩张药、5%碳酸氢钠注射液：对于空气栓塞的处理应 采取头低左侧卧位，进行高压氧治疗：感染性栓塞需选用有效足量的抗感染药物 治疗，禁行溶栓或抗凝治疗，以防感染在颅内扩散。 3.抗凝治疗能预防新的血栓形成、杜绝栓子来源，或防止栓塞部位的继 发性血栓扩散、促使血栓溶解，预防脑栓塞复发。常用药物有肝素、华法林、阿 司匹林等。 【护理诊断】与【护理措施】见本任务“脑血栓形成
2．突起偏瘫、失语、一过性意识障碍，可伴有抽搐发作。 3．CT 或 MRI 可确定栓塞部位、数目及伴发出血等。 【治疗要点】 1．一般治疗 同本任务“脑血栓形成”。严重病变应积极脱水、降颅压，必 要时可行开颅去骨片减压术。 2．原发病治疗 主要为消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。如心脏疾病的 手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗；减压病行高压氧舱治疗等；脂肪栓塞 的处理可用扩容药、血管扩张药、5%碳酸氢钠注射液；对于空气栓塞的处理应 采取头低左侧卧位，进行高压氧治疗；感染性栓塞需选用有效足量的抗感染药物 治疗，禁行溶栓或抗凝治疗，以防感染在颅内扩散。 3．抗凝治疗 能预防新的血栓形成、杜绝栓子来源，或防止栓塞部位的继 发性血栓扩散、促使血栓溶解，预防脑栓塞复发。常用药物有肝素、华法林、阿 司匹林等。 【护理诊断】与【护理措施】见本任务“脑血栓形成