项目一甲状腺功能亢进症病人的护理 案例导入 精人，女，32岁，心桥、怕热、多汗、多食、消瘦件颈部增粗2个月。2月前出现心桥，活动时加重，。 眼球突出，颈部增粗，怕热多汗，多食易饥，大便4一5次/日，未曾就诊。今日因劳累后，出现发热、心 悸加重、呼吸急促，烦躁不安、四肢无力、多汗等。既往体健。查体：体温39.1℃，脉搏142次份，呼吸 28次/分，血压10060mmg。神志清，甲亢面容，眼球突出，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质中，甲状腺上极 可闻血管杂音。两肺无异常，心界不大，心率148次/分，心律不规则，心音强弱不一致，心尖部闻及收缩 期川级吹风样杂音.腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿.辅助检查：血白细胞54×10L:T、FT 升高，TSH降低：心电图示“心房顾动”，初步诊断为甲九、甲状腺危象、心房颜动， 1.该病人存在哪些护埋问题？ 2。针对这些护理问避制定哪些护理指施？ 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是指由多种病因导致甲状 腺激素(TH)分泌过多而引起的一系列临床综合征。引起甲亢的病因中以Graves 病最多见，下面对Graves病给予重点介绍。 Graves病（简称GD),又称弥漫性毒性甲状腺肿或Parry病、Basedow病， 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，以 20一40岁多见，女性多于男性，男女之比为1：(4~6)。 【病因】 1.遗传因素GD有明显的遗传倾向，与一定的人类白细胞抗原(HLA) 的类型有关。 2.兔疫因素GD病人的血清中存在促甲状腺激素(TSH)受体的特异性自 身抗体，即TSH受体抗体(TRAb)。TRAb可与TSH受体结合，产生TSH的生 物学效应，即甲状腺细胞增生、TH合成及分泌增多。 3.环境因素如细菌感染、精神刺激、创伤、锂剂的应用、应激等可破坏 机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。 知识链接 甲状腺激素的主要生理功能 1。促进生长发有主要是促进脑的发有、长骨的生长。 2.调节新陈代谢 (1)产热效应：提高组织耗氧量，增如产热量
项目一 甲状腺功能亢进症病人的护理 案例导入 病人，女，32 岁，心悸、怕热、多汗、多食、消瘦伴颈部增粗 2 个月。2 月前出现心悸，活动时加重， 眼球突出，颈部增粗，怕热多汗，多食易饥，大便 4～5 次／日，未曾就诊。今日因劳累后，出现发热、心 悸加重、呼吸急促，烦躁不安、四肢无力、多汗等。既往体健。查体：体温 39.1℃，脉搏 142 次/分，呼吸 28 次/分，血压 100/60mmHg。神志清，甲亢面容，眼球突出，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质中，甲状腺上极 可闻血管杂音。两肺无异常，心界不大，心率 148 次/分，心律不规则，心音强弱不一致，心尖部闻及收缩 期Ⅱ级吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。辅助检查：血白细胞 5.4×10 9 /L；FT4、FT3 升高，TSH 降低；心电图示“心房颤动”。初步诊断为甲亢、甲状腺危象、心房颤动。 1．该病人存在哪些护理问题？ 2．针对这些护理问题制定哪些护理措施？ 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是指由多种病因导致甲状 腺激素（TH）分泌过多而引起的一系列临床综合征。引起甲亢的病因中以 Graves 病最多见，下面对 Graves 病给予重点介绍。 Graves 病（简称 GD），又称弥漫性毒性甲状腺肿或 Parry 病、Basedow 病， 是一种伴 TH 分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，以 20～40 岁多见，女性多于男性，男女之比为 1∶（4～6）。 【病因】 1．遗传因素 GD 有明显的遗传倾向，与一定的人类白细胞抗原（HLA） 的类型有关。 2．免疫因素 GD 病人的血清中存在促甲状腺激素（TSH）受体的特异性自 身抗体，即 TSH 受体抗体（TRAb）。TRAb 可与 TSH 受体结合，产生 TSH 的生 物学效应，即甲状腺细胞增生、TH 合成及分泌增多。 3．环境因素 如细菌感染、精神刺激、创伤、锂剂的应用、应激等可破坏 机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。 知识链接 甲状腺激素的主要生理功能 1．促进生长发育 主要是促进脑的发育、长骨的生长。 2．调节新陈代谢 （1）产热效应：提高组织耗氧量，增加产热量
(2)对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用：①蛋白质：生理剂量时促进合成，大剂量时加速分解：②糖 升血糖作用大于降血糖作用，促进糖吸收和糖原分解、也促进利用：®脂肪：促进脂肪分解：促进胆固醇 分解大于胆固醇合成。 3.其他作用提高成人神经系统兴奋性：增加心率、增强心收缩力：增加肠动等。 微视频62-1甲状腺亢进症病人症状 微视频6-2-2甲状腺亢进症病人体征 【临床表现】 大多数起病缓慢，少数可在精神创伤或感染等应激状态后急性起病。典型表 现有高代谢综合征、甲状腺肿及眼征，但此三者出现先后与程度可不平行。 1.甲状腺毒症表现 (1)高代谢综合征：由于甲状腺激素分泌过多和交感神经兴奋性增高，导 致新陈代谢加速，基础代谢率明显增高。表现为疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖 而湿润（尤以手学、足学、脸、颈、前胸、腋下等处明显）入、低热、体重显著减 轻等。甲状腺激素促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化和肝糖原的分解，可导致糖 耐量的减低或使糖尿病加重：甲状腺激素促进脂肪的合成、氧化和分解，胆固醇 合成、转化及排泄都加速，导致血总胆固醇降低：蛋白质分解增强，呈负氮平衡 (2)精神、神经系统：由于甲状腺激素分泌过多致交感神经兴奋性增高。 表现为神经过敏、多言好动、紧张焦虑、失眠不安、焦躁易怒、注意力不集中， 有时有幻觉甚至有精神分裂症的表现。可有手、舌和（或）眼睑震颤，腱反射亢 进。 (3)心血管系统：表现为心悸、胸闷、气促，严重者可导致甲亢性心脏病。 常见体征：①心动过速：常为窦性，一般为90~120次/分，静息或睡眠时心率 仍增快为本病特征之一。②心律失常：以心房期前收缩最为多见：也可出现心房 颤动或心房扑动，偶见房室传导阻滞。③心音和杂音：心尖区第一心音亢进，常 伴有心尖区I~Ⅱ级收缩期杂音。④心脏增大，甚至发生心力衰竭。⑤血压：收 缩压升高，舒张压降低，脉压增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动征及枪击音等 周围血管征。 (4)消化系统：表现为食欲亢进、多食、消瘦、排便次数增多。严重者可 有肝肿大、肝功能异常，偶有黄疸。老年病人可有食欲减退、厌食。 (5)肌肉骨酪系统：部分病人表现为甲亢性肌病、肌无力及肌菱缩，多累
（2）对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用：①蛋白质：生理剂量时促进合成，大剂量时加速分解；②糖： 升血糖作用大于降血糖作用，促进糖吸收和糖原分解、也促进利用；③脂肪：促进脂肪分解；促进胆固醇 分解大于胆固醇合成。 3．其他作用 提高成人神经系统兴奋性；增加心率、增强心收缩力；增加肠蠕动等。 微视频 6-2-1 甲状腺亢进症病人症状 微视频 6-2-2 甲状腺亢进症病人体征 【临床表现】 大多数起病缓慢，少数可在精神创伤或感染等应激状态后急性起病。典型表 现有高代谢综合征、甲状腺肿及眼征，但此三者出现先后与程度可不平行。 1．甲状腺毒症表现 （1）高代谢综合征：由于甲状腺激素分泌过多和交感神经兴奋性增高，导 致新陈代谢加速，基础代谢率明显增高。表现为疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖 而湿润（尤以手掌、足掌、脸、颈、前胸、腋下等处明显）、低热、体重显著减 轻等。甲状腺激素促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化和肝糖原的分解，可导致糖 耐量的减低或使糖尿病加重；甲状腺激素促进脂肪的合成、氧化和分解，胆固醇 合成、转化及排泄都加速，导致血总胆固醇降低；蛋白质分解增强，呈负氮平衡。 （2）精神、神经系统：由于甲状腺激素分泌过多致交感神经兴奋性增高。 表现为神经过敏、多言好动、紧张焦虑、失眠不安、焦躁易怒、注意力不集中， 有时有幻觉甚至有精神分裂症的表现。可有手、舌和（或）眼睑震颤，腱反射亢 进。 （3）心血管系统：表现为心悸、胸闷、气促，严重者可导致甲亢性心脏病。 常见体征：①心动过速：常为窦性，一般为 90～120 次/分，静息或睡眠时心率 仍增快为本病特征之一。②心律失常：以心房期前收缩最为多见；也可出现心房 颤动或心房扑动，偶见房室传导阻滞。③心音和杂音：心尖区第一心音亢进，常 伴有心尖区Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音。④心脏增大，甚至发生心力衰竭。⑤血压：收 缩压升高，舒张压降低，脉压增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动征及枪击音等 周围血管征。 （4）消化系统：表现为食欲亢进、多食、消瘦、排便次数增多。严重者可 有肝肿大、肝功能异常，偶有黄疸。老年病人可有食欲减退、厌食。 （5）肌肉骨骼系统：部分病人表现为甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多累
及肩胛与骨盆带肌群。周期性裤痪，好发于青壮年男性，在剧烈运动、高碳水化 合物、注射胰岛素等诱因下发病，主要累及下肢，发作时有低钾血症，但尿钾不 高。 (6)生殖系统：女性病人常出现月经紊乱、减少或闭经：男性有勃起功能 障碍，偶有乳腺增生。 (7)造血系统：常有轻度贫血：可伴有紫癜，血小板寿命缩短：外周血白 细胞总数偏低，淋巴细胞和单核细胞增多。 (8)皮肤、毛发及肢端表现：皮肤温暖湿润，颜面潮红。部分病人色素减 退，出现毛发脱落、白薇风或斑秃。少数伴杵状指、软组织肿胀，指甲或趾甲和 甲床分离，称为指端粗厚症(acropachy)。 胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下13部位，也可出现足背、踝关节、肩部、 手背或手术瘢痕处，皮损大多对称。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕 红色或红褐色、暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径大约5~30mm, 皮损周围皮肤变薄发亮、紧张，病变表面及周围有毳毛增生、毛囊角化，伴有感 觉过敏或减退：后期皮肤增粗变厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆 以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。 2.甲状腺肿 一般呈对称性、弥漫性甲状腺肿大，质地柔软、表面光滑、无压痛，可随吞 咽动作上下移动：腺体上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病的重要特征。 甲状腺肿大与甲亢轻重无明显关系，少数病例可无甲状腺肿大。 3.眼征约25%~50%的本病病人伴有眼征，其中突眼为重要的、特异的 体征之一。突眼按病变程度可分单纯性和浸润性突眼二种类型。 (1)单纯性突眼：又称良性突眼、非浸润性突眼。较常见，主要与交感神 经兴奋和甲状腺激素的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上脸肌张力增高有关。 常见体征有①眼球前突，突眼度一般在18mm以内。②上眼脸李缩、眼裂增宽。 ③von Graefe征：眼向下看时，可因上眼脸挛缩而不能随眼球下垂。④Stellwag 征：瞬目减少。⑤Jof庄oy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起。⑥Mobius征： 两眼看近物时，眼球辐辏不良。 (2)浸润性突眼：又称恶性突眼。较少见，多见于成人，与眶后组织的自
及肩胛与骨盆带肌群。周期性瘫痪，好发于青壮年男性，在剧烈运动、高碳水化 合物、注射胰岛素等诱因下发病，主要累及下肢，发作时有低钾血症，但尿钾不 高。 （6）生殖系统：女性病人常出现月经紊乱、减少或闭经；男性有勃起功能 障碍，偶有乳腺增生。 （7）造血系统：常有轻度贫血；可伴有紫癜，血小板寿命缩短；外周血白 细胞总数偏低，淋巴细胞和单核细胞增多。 （8）皮肤、毛发及肢端表现：皮肤温暖湿润，颜面潮红。部分病人色素减 退，出现毛发脱落、白癜风或斑秃。少数伴杵状指、软组织肿胀，指甲或趾甲和 甲床分离，称为指端粗厚症（acropachy）。 胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下 1/3 部位，也可出现足背、踝关节、肩部、 手背或手术瘢痕处，皮损大多对称。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕 红色或红褐色、暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径大约 5～30mm， 皮损周围皮肤变薄发亮、紧张，病变表面及周围有毳毛增生、毛囊角化，伴有感 觉过敏或减退；后期皮肤增粗变厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆 以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。 2．甲状腺肿 一般呈对称性、弥漫性甲状腺肿大，质地柔软、表面光滑、无压痛，可随吞 咽动作上下移动；腺体上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病的重要特征。 甲状腺肿大与甲亢轻重无明显关系，少数病例可无甲状腺肿大。 3．眼征 约 25%～50%的本病病人伴有眼征，其中突眼为重要的、特异的 体征之一。突眼按病变程度可分单纯性和浸润性突眼二种类型。 （1）单纯性突眼：又称良性突眼、非浸润性突眼。较常见，主要与交感神 经兴奋和甲状腺激素的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。 常见体征有①眼球前突，突眼度一般在 18mm 以内。②上眼睑挛缩、眼裂增宽。 ③von Graefe 征：眼向下看时，可因上眼睑挛缩而不能随眼球下垂。④Stellwag 征：瞬目减少。⑤Joffroy 征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起。⑥Mobius 征： 两眼看近物时，眼球辐辏不良。 （2）浸润性突眼：又称恶性突眼。较少见，多见于成人，与眶后组织的自
身免疫性炎症有关。除上述眼征更明显以外，常伴有眼脸肿胀肥厚，结膜充血水 肿：眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上，且两侧眼睛的突眼度可不相等(> 3mm)。病人常有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、视力减退，可有复视、 斜视。严重者眼脸不能闭合，结膜和角膜经常暴露而发生充血、水肿、角膜炎 角膜溃疡，甚至全眼球炎以至失明。 4.特殊临床表现和类型 (1)甲状腺危象：系本病恶化时的严重表现，可能与循环内甲状腺激素水 平增高有关，多发生于病情较重未予治疗或治疗不充分的病人。主要诱因有精神 刺激、感染、手术、创伤等。主要表现为高热，心动过速（心率140次/分或以 上)焦虑、烦躁、大汗、恶心及呕吐等：严重者可出现心衰，休克及昏迷等。 甲状腺危象的死亡率较高，可达20%以上。 (2)甲亢性心脏病：多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。主要表现为心 脏增大、严重心律失常或心力衰竭。但在甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心 绞痛等均可恢复。 (3)淡漠型甲亢：多见于老年人。起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状 腺肿大均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、腹泻、厌食、 头昏等。可伴有心房颤动和肌病等。临床上此类型易误诊为恶性肿瘤和冠心病。 (4)亚临床甲亢：本类型主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平降 低，而T3、T4正常，不伴或伴有轻微甲亢症状。可发展为临床甲亢，引起冠心 病、骨质疏松等。 (5)妊娠期甲状腺功能亢进症：因妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG) 增高，引起TT3、TT4增高，所以妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断依赖血清FT3、 FT,和TSH4。如果病人甲亢未控制，建议不要怀孕；如果正接受抗甲状腺药物 (ATD)治疗，血清TT3、TT4正常，停用抗甲状腺药物(ATD)或用ATD最小 剂量，可以怀孕：如果是妊娠期间发现甲亢，如需继续妊娠者可以选择合适剂量 的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。 【辅助检查】 1.甲状腺激素测定 (1)血清总甲状腺素(TT4)及总三碘甲状腺原氨酸(TT3):甲亢时两者均
身免疫性炎症有关。除上述眼征更明显以外，常伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水 肿；眼球明显突出，突眼度一般在 18mm 以上，且两侧眼睛的突眼度可不相等（＞ 3mm）。病人常有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、视力减退，可有复视、 斜视。严重者眼睑不能闭合，结膜和角膜经常暴露而发生充血、水肿、角膜炎、 角膜溃疡，甚至全眼球炎以至失明。 4．特殊临床表现和类型 （1）甲状腺危象：系本病恶化时的严重表现，可能与循环内甲状腺激素水 平增高有关，多发生于病情较重未予治疗或治疗不充分的病人。主要诱因有精神 刺激、感染、手术、创伤等。主要表现为高热，心动过速（心率 140 次/分或以 上）、焦虑、烦躁、大汗、恶心及呕吐等；严重者可出现心衰，休克及昏迷等。 甲状腺危象的死亡率较高，可达 20%以上。 （2）甲亢性心脏病：多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。主要表现为心 脏增大、严重心律失常或心力衰竭。但在甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心 绞痛等均可恢复。 （3）淡漠型甲亢：多见于老年人。起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状 腺肿大均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、神志淡漠、腹泻、厌食、 头昏等。可伴有心房颤动和肌病等。临床上此类型易误诊为恶性肿瘤和冠心病。 （4）亚临床甲亢：本类型主要依赖实验室检查结果诊断。血清 TSH 水平降 低，而 T3、T4 正常，不伴或伴有轻微甲亢症状。可发展为临床甲亢，引起冠心 病、骨质疏松等。 （5）妊娠期甲状腺功能亢进症：因妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG） 增高，引起 TT3、TT4增高，所以妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断依赖血清 FT3、 FT4 和 TSH4。如果病人甲亢未控制，建议不要怀孕；如果正接受抗甲状腺药物 （ATD）治疗，血清 TT3、TT4正常，停用抗甲状腺药物（ATD）或用 ATD 最小 剂量，可以怀孕；如果是妊娠期间发现甲亢，如需继续妊娠者可以选择合适剂量 的 ATD 治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。 【辅助检查】 1．甲状腺激素测定 （1）血清总甲状腺素（TT4）及总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：甲亢时两者均
增高，但受血清甲状腺激素结合球蛋白(TBG)量和蛋白与激素结合力变化的影 响。 (2)血清游离T3及T4(FT3、FT):两者均增高。二者为循环血中甲状腺 激素活性部分，其不受甲状腺结合球蛋白的影响，直接反映甲状腺功能状态。 2.促甲状腺素(TSH)测定血清TSH浓度变化是反映甲状腺功能最敏感 的指标。 3.131摄取率盖革计数管测定131摄取率正常值为3小时5%一25%，24 小时20%~45%，高峰在24小时出现。甲亢时13摄取率为总摄取量增加，摄 取高峰前移。妊娠和哺乳期妇女不做此检查。 4.TSH受体抗体(TRAb)测定是鉴别甲亢病因和诊断GD的指标之一。 新诊断的GD病人75%一96%TRAb阳性。 5.基础代谢率(BMR)正常范围为-10%~+15%。无基础代谢测定仪时， 禁食12小时、睡眠8小时后，于清晨空腹静卧时测脉率、血压，再用下列公式 计算：BMR%=脉率（次数/分）+脉压（毫米汞柱）一111。大多病人高于正常， 其增高程度与病情轻重呈正相关。+15%~+30%为轻度，+3引%~+60%为中度， >+60%为重度。 6.甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤 区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。 7.其他血白细胞数正常或稍低，淋巴细胞相对增高：24小时尿肌酸升高： 血胆固醇低于正常。 【诊断要点】 在询问健康史的基础上，结合高代谢综合征、甲状腺肿大及突眼等典型表现 可作出甲亢的初步诊断。若症状不典型的亢进病人，需进一步结合实验室检查， 进行确诊。GD的诊断要点为：①确诊甲亢。②甲状腺弥漫性肿大。③浸润性突 眼。④TRAb阳性。⑤其他甲状腺自身抗体阳性。⑥胫前黏液性水肿。具备①、 ②两项即可确诊，其他4项进一步支持诊断。 【治疗要点】 目前尚无对该病的病因治疗。甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物(ATD)治疗、 131治疗和手术治疗
增高，但受血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）量和蛋白与激素结合力变化的影 响。 （2）血清游离 T3及 T4（FT3、FT4）：两者均增高。二者为循环血中甲状腺 激素活性部分，其不受甲状腺结合球蛋白的影响，直接反映甲状腺功能状态。 2．促甲状腺素（TSH）测定 血清 TSH 浓度变化是反映甲状腺功能最敏感 的指标。 3．131I 摄取率盖革计数管测定 131I 摄取率正常值为 3 小时 5%～25%，24 小时 20%～45％，高峰在 24 小时出现。甲亢时 131I 摄取率为总摄取量增加，摄 取高峰前移。妊娠和哺乳期妇女不做此检查。 4．TSH 受体抗体（TRAb）测定 是鉴别甲亢病因和诊断 GD 的指标之一。 新诊断的 GD 病人 75%～96%TRAb 阳性。 5．基础代谢率（BMR） 正常范围为-10％～+15％。无基础代谢测定仪时， 禁食 12 小时、睡眠 8 小时后，于清晨空腹静卧时测脉率、血压，再用下列公式 计算：BMR％=脉率（次数／分）+脉压（毫米汞柱）－111。大多病人高于正常， 其增高程度与病情轻重呈正相关。+15％～+30％为轻度，+31％～+60％为中度， ＞+60％为重度。 6．甲状腺放射性核素扫描 对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤 区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。 7．其他 血白细胞数正常或稍低，淋巴细胞相对增高；24 小时尿肌酸升高； 血胆固醇低于正常。 【诊断要点】 在询问健康史的基础上，结合高代谢综合征、甲状腺肿大及突眼等典型表现 可作出甲亢的初步诊断。若症状不典型的亢进病人，需进一步结合实验室检查， 进行确诊。GD 的诊断要点为：①确诊甲亢。②甲状腺弥漫性肿大。③浸润性突 眼。④TRAb 阳性。⑤其他甲状腺自身抗体阳性。⑥胫前黏液性水肿。具备①、 ②两项即可确诊，其他 4 项进一步支持诊断。 【治疗要点】 目前尚无对该病的病因治疗。甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物（ATD）治疗、 131I 治疗和手术治疗
(一)抗甲状腺药物(ATD)治疗 1.硫脲类和咪唑类ATD前者有甲基硫氧嘧啶(MTU)和丙基硫氧嘧啶 (PTU),后者有甲巯咪唑（他巴唑，MMI)和卡比马唑（甲亢平，CM亿）。其 作用机制是通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致无机碘不能氧化为活性碘 从而使甲状腺激素合成减少。PTU还能在外周组织抑制T,转变为T,为严重病 例或甲状腺危象的首选用药。 (1)适应证：①轻、中度病情。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或 由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和Ⅵ治疗前的准备。⑤手术后复发 且不适宜1I治疗者。 (2)剂量与疗程：①治疗期：每次MM10~20mg,每天1次口服：或者 PTU每次50~150mg,每天2~3次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平。② 减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。③维持期：维持剂量每次MM5~ 10mg,每天1次口服或者PTU每次50mg,每天2~3次。维持时间12~18个 月；每2个月复查血清甲状腺激素。 甲亢缓解的标准是，停药1年，血清T$H和甲状腺激素正常。复发可以选 择1或者手术治疗。 2.复方碘口服液主要作用机制是抑制甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺 激素的释放。用后可使甲状腺体积缩小、坚韧、血管减少。仅用于手术前准备和 甲状腺危象。 (二)放射性治疗 利用甲状腺有高度摄取和浓集碘的能力，1在组织内主要放出B射线，使 甲状腺滤泡受其破坏而菱缩，致甲状腺激素合成和分泌减少，同时还减少腺内淋 巴细胞，从而减少抗体产生，取得治疗甲亢的疗效且不影响毗邻组织。 I.适应证①甲状腺肿大Ⅱ度以上。②对ATD过敏。③ATD治疗或手术 治疗后复发。④甲亢合并心脏病。⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞 减少。©甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。⑦拒绝手术或有手术禁忌证。⑧浸润 性突眼。对轻度和稳定期的中、重度突眼可单用1治疗甲亢，对活动期病人， 可以加用糖皮质激素。 2.禁忌证妊娠或哺乳期妇女
（一）抗甲状腺药物（ATD）治疗 1．硫脲类和咪唑类 ATD 前者有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶 （PTU），后者有甲巯咪唑（他巴唑，MMI）和卡比马唑（甲亢平，CMZ）。其 作用机制是通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致无机碘不能氧化为活性碘， 从而使甲状腺激素合成减少。PTU 还能在外周组织抑制 T4转变为 T3，为严重病 例或甲状腺危象的首选用药。 （1）适应证：①轻、中度病情。②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或 由于其他严重疾病不适宜手术者。④手术前和 131I 治疗前的准备。⑤手术后复发 且不适宜 131I 治疗者。 （2）剂量与疗程：①治疗期：每次 MMI10～20mg，每天 1 次口服；或者 PTU 每次 50～150mg，每天 2～3 次口服。每 4 周复查血清甲状腺激素水平。② 减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。③维持期：维持剂量每次 MMI5～ 10mg，每天 1 次口服或者 PTU 每次 50mg，每天 2～3 次。维持时间 12～18 个 月；每 2 个月复查血清甲状腺激素。 甲亢缓解的标准是，停药 1 年，血清 TSH 和甲状腺激素正常。复发可以选 择 131I 或者手术治疗。 2．复方碘口服液 主要作用机制是抑制甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺 激素的释放。用后可使甲状腺体积缩小、坚韧、血管减少。仅用于手术前准备和 甲状腺危象。 （二）放射性 131I 治疗 利用甲状腺有高度摄取和浓集碘的能力，131I 在组织内主要放出β射线，使 甲状腺滤泡受其破坏而萎缩，致甲状腺激素合成和分泌减少，同时还减少腺内淋 巴细胞，从而减少抗体产生，取得治疗甲亢的疗效且不影响毗邻组织。 1．适应证 ①甲状腺肿大 II 度以上。②对 ATD 过敏。③ATD 治疗或手术 治疗后复发。④甲亢合并心脏病。⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞 减少。⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。⑦拒绝手术或有手术禁忌证。⑧浸润 性突眼。对轻度和稳定期的中、重度突眼可单用 131I 治疗甲亢，对活动期病人， 可以加用糖皮质激素。 2．禁忌证 妊娠或哺乳期妇女
3.剂量确定1剂量的方法有2种。①计算剂量法：口服剂量(MBq) 依甲状腺质量和甲状腺24小时摄碘率计算而得。②估算剂量法：国内单次给予 的总剂量多选择<185MBq(5mCi),而美国单次给予的总剂量达到370~555MBq (10~15mCi),其理由是儿童和青少年病人接受小剂量的31辐射导致甲状腺癌 发生率增加。治疗前ATD治疗要停药1周，特别对于选择小剂量1I治疗的病 人，因为ATD可能减少13I对甲状腺的破坏作用。 (三)手术治疗 通常选择甲状腺次全切除术，两侧各保留2~3g甲状腺组织。该手术的治愈 率可达0%以上，但可引起多种并发症。 1.适应证①甲状腺显著肿大、压迫邻近器官者。②中、重度甲亢且长期 服药无效、停药后复发、不能坚持长期服药者。③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。④ 细针穿刺细胞学检查(FNA)怀疑恶变。⑤ATD治疗无效或过敏的妊娠病人， 手术需要在妊娠T2期(4一6个月)施行。 2.禁忌证①严重或发展较快的浸润性突眼者。②合并心、肝、肾、肺等 疾病，全身情况差而不能耐受手术者。③妊娠T1期(1~3个月)及T3期(7~ 9个月)。T1期和T3期手术可以出现流产和麻醉剂致畸。 3.术前准备术前应用抗甲状腺药物至症状控制，T3、T,恢复正常，心率 低于80次/分，然后于术前2周加用碘剂，每次3~5滴，每日3次，以减少术 中出血。 (四)甲状腺危象的治疗 去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象发生的关键，尤其应该注意防治 感染和做好术前准备。 1.抑制TH的合成首选丙基硫氧嘧啶，首剂500~1000mg,以后每次250mg, 每4小时一次，口服或经胃管注入。PTU作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑 制外周组织T4向T3转换。 2.抑制TH的释放常用复方碘液口服溶液，服用PTU1小时后加用复方 碘口服溶液5滴(0.25ml或者250mg),每6小时一次：或者碘化钠0.5~1.0g 加入10%葡萄糖盐水中静脉滴注12~24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用 3~7天停药。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~1.0gd,分3次口服，连用
3．剂量 确定 131I 剂量的方法有 2 种。①计算剂量法：口服剂量（MBq） 依甲状腺质量和甲状腺 24 小时摄碘率计算而得。②估算剂量法：国内单次给予 的总剂量多选择<185MBq（5mCi），而美国单次给予的总剂量达到 370～555MBq （10～15mCi），其理由是儿童和青少年病人接受小剂量的 131I 辐射导致甲状腺癌 发生率增加。治疗前 ATD 治疗要停药 1 周，特别对于选择小剂量 131I 治疗的病 人，因为 ATD 可能减少 131I 对甲状腺的破坏作用。 （三）手术治疗 通常选择甲状腺次全切除术，两侧各保留 2～3g 甲状腺组织。该手术的治愈 率可达 70％以上，但可引起多种并发症。 1．适应证 ①甲状腺显著肿大、压迫邻近器官者。②中、重度甲亢且长期 服药无效、停药后复发、不能坚持长期服药者。③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。④ 细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变。⑤ATD 治疗无效或过敏的妊娠病人， 手术需要在妊娠 T2 期（4～6 个月）施行。 2．禁忌证 ①严重或发展较快的浸润性突眼者。②合并心、肝、肾、肺等 疾病，全身情况差而不能耐受手术者。③妊娠 T1 期（1～3 个月）及 T3 期（7～ 9 个月）。T1 期和 T3 期手术可以出现流产和麻醉剂致畸。 3．术前准备 术前应用抗甲状腺药物至症状控制，T3、T4恢复正常，心率 低于 80 次／分，然后于术前 2 周加用碘剂，每次 3～5 滴，每日 3 次，以减少术 中出血。 （四）甲状腺危象的治疗 去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象发生的关键，尤其应该注意防治 感染和做好术前准备。 1．抑制 TH 的合成 首选丙基硫氧嘧啶，首剂 500～1000mg，以后每次 250mg， 每 4 小时一次，口服或经胃管注入。PTU 作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑 制外周组织 T4向 T3转换。 2．抑制 TH 的释放 常用复方碘液口服溶液，服用 PTU1 小时后加用复方 碘口服溶液 5 滴（0.25ml 或者 250mg），每 6 小时一次；或者碘化钠 0.5～1.0g 加入 10%葡萄糖盐水中静脉滴注 12～24 小时，以后视病情逐渐减量，一般使用 3～7 天停药。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂 0.5～1.0g/d，分 3 次口服，连用
数天。 3.降低周围组织对TH的反应普萘洛尔60~80mgd,每4小时口服一次。 作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和和抑制外周组织T:向T3转换。 氢化可的松300mg首次静脉滴注，以后每次100mg,每8小时一次。作用机制 是防止肾上腺皮质低功能。 4.降低血TH浓度如果上述治疗不满意，可选用血液透析、腹膜透析或 血浆置换等措施。 5.对症和支持疗法监测心、脑、肾功能：高热者可选用氯丙嗪或物理降 温，但应避免使用乙酰水杨酸类解热药：纠正水、电解质紊乱：给氧、防治感染： 补充热量和维生素。 【护理诊断】 1.营养失调：低于机体需要量与基础代谢率增高、腹泻等有关： 2.活动无耐力与甲亢性心脏病、蛋白质分解增加等有关。 3.有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。 4.焦虑与病情复杂、病程较长等有关。 5.潜在并发症：甲状腺危象。 【护理措施】 (一)一般护理 1.病室环境病室宜安静、通风、舒适，避免强光刺激，室温保持在20℃ 左右，以便减少出汗。限制探访人次。 2.活动与休息病情轻的病人可适当活动，以不感疲劳为度：病情重、心 功能不全或合并严重感染的病人，要严格卧床休息。护士应经常巡视病房，做好 生活护理。 微视频62-3甲状腺亢进症饮食指导 3.饮食护理可给予高热量、高蛋白、高维生素和含钾、钙丰富的饮食， 保证营养供给。嘱病人多饮水，每日饮水2000~3000ml,补充丢失的水分。避 免摄入刺激性的食物和饮料，如浓茶、咖啡或酒等。为减少对肠道刺激和大便次 数，应忌食生冷，限制高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜、豆类等。避免吃含碘丰富 的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素的合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘
数天。 3．降低周围组织对 TH 的反应 普萘洛尔 60～80mg/d，每 4 小时口服一次。 作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和和抑制外周组织 T4向 T3转换。 氢化可的松 300mg 首次静脉滴注，以后每次 100mg，每 8 小时一次。作用机制 是防止肾上腺皮质低功能。 4．降低血 TH 浓度 如果上述治疗不满意，可选用血液透析、腹膜透析或 血浆置换等措施。 5．对症和支持疗法 监测心、脑、肾功能；高热者可选用氯丙嗪或物理降 温，但应避免使用乙酰水杨酸类解热药；纠正水、电解质紊乱；给氧、防治感染； 补充热量和维生素。 【护理诊断】 1．营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率增高、腹泻等有关； 2．活动无耐力 与甲亢性心脏病、蛋白质分解增加等有关。 3．有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 4．焦虑 与病情复杂、病程较长等有关。 5．潜在并发症：甲状腺危象。 【护理措施】 （一）一般护理 1．病室环境 病室宜安静、通风、舒适，避免强光刺激，室温保持在 20℃ 左右，以便减少出汗。限制探访人次。 2．活动与休息 病情轻的病人可适当活动，以不感疲劳为度；病情重、心 功能不全或合并严重感染的病人，要严格卧床休息。护士应经常巡视病房，做好 生活护理。 微视频 6-2-3 甲状腺亢进症饮食指导 3．饮食护理 可给予高热量、高蛋白、高维生素和含钾、钙丰富的饮食， 保证营养供给。嘱病人多饮水，每日饮水 2000～3000ml，补充丢失的水分。避 免摄入刺激性的食物和饮料，如浓茶、咖啡或酒等。为减少对肠道刺激和大便次 数，应忌食生冷，限制高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜、豆类等。避免吃含碘丰富 的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素的合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘
蓝等致甲状腺肿食物。 (二)病情观察 定时观察病人的生命征及心率、心律的变化：注意精神神经状态：密切观察 病人甲状腺肿大的情况及变化、突眼程度和伴随症状：密切观察有无甲状腺危象 发生，当出现原有症状加重、体温升高、心率增快、大汗淋漓等症状时，应立即 报告医生并协助处理。 (三)用药护理 甲亢病人用药时间长、治疗较复杂，应做好用药的解释和指导工作，使病人 严格遵医嘱用药，不可随意调整药物剂量或停药，学会观察药物的疗效和不良反 应。 1,使用ATD的护理观察药物常见的不良反应：①粒细胞减少，严重时可 致粒细胞缺乏症。此不良反应多发生在用药后2~3个月内，如外周血白细胞计 数低于3×10L或中性粒细胞低于1.5×10L,应立即停药。②药疹，较常见， 可用抗组胺药物控制，无需停药。如出现严重皮疹应立即停药。③如出现中毒性 肝炎、肝坏死、狼疮样综合征、精神病、胆汁淤滞综合征、味觉丧失等应立即停 药，并严密观察病情变化。 2.使用31的护理主要不良反应：①甲状腺功能减退，分暂时性和永久 性甲减，一旦发生遵医嘱予TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，见于1治疗后 7一10天，严重者遵医嘱给予糖皮质激素治疗。③突眼变化不一，一旦发现异常 应及时通知医生。 (四)心理护理 向病人及家属讲解相关疾病知识，消除其紧张情绪，争取其积极配合治疗」 给予病人精神上的安慰，告知病人甲状腺肿大、突眼等症状和情绪波动是由于疾 病引起的，给予合理的治疗后可得到改善，并鼓励病人表达自身感受，帮助病人 适当的修饰，改善外在形象，树立信心：积极与病人家属沟通，促使家属给予病 人必要的支持和理解。 (五)甲状腺危象的护理 1.避免诱因常见的诱因有：①感染，尤其是呼吸道感染。②手术。③创 伤，如交通意外等。④应激，如心肌梗死、精神刺激等。⑤放射碘治疗或摄入碘
蓝等致甲状腺肿食物。 （二）病情观察 定时观察病人的生命征及心率、心律的变化；注意精神神经状态；密切观察 病人甲状腺肿大的情况及变化、突眼程度和伴随症状；密切观察有无甲状腺危象 发生，当出现原有症状加重、体温升高、心率增快、大汗淋漓等症状时，应立即 报告医生并协助处理。 （三）用药护理 甲亢病人用药时间长、治疗较复杂，应做好用药的解释和指导工作，使病人 严格遵医嘱用药，不可随意调整药物剂量或停药，学会观察药物的疗效和不良反 应。 1．使用 ATD 的护理 观察药物常见的不良反应：①粒细胞减少，严重时可 致粒细胞缺乏症。此不良反应多发生在用药后 2～3 个月内，如外周血白细胞计 数低于 3×10 9 /L 或中性粒细胞低于 1.5×10 9 /L，应立即停药。②药疹，较常见， 可用抗组胺药物控制，无需停药。如出现严重皮疹应立即停药。③如出现中毒性 肝炎、肝坏死、狼疮样综合征、精神病、胆汁淤滞综合征、味觉丧失等应立即停 药，并严密观察病情变化。 2．使用 131I 的护理 主要不良反应：①甲状腺功能减退，分暂时性和永久 性甲减，一旦发生遵医嘱予 TH 替代治疗。②放射性甲状腺炎，见于 131I 治疗后 7～10 天，严重者遵医嘱给予糖皮质激素治疗。③突眼变化不一，一旦发现异常 应及时通知医生。 （四）心理护理 向病人及家属讲解相关疾病知识，消除其紧张情绪，争取其积极配合治疗。 给予病人精神上的安慰，告知病人甲状腺肿大、突眼等症状和情绪波动是由于疾 病引起的，给予合理的治疗后可得到改善，并鼓励病人表达自身感受，帮助病人 适当的修饰，改善外在形象，树立信心；积极与病人家属沟通，促使家属给予病 人必要的支持和理解。 （五）甲状腺危象的护理 1．避免诱因 常见的诱因有：①感染，尤其是呼吸道感染。②手术。③创 伤，如交通意外等。④应激，如心肌梗死、精神刺激等。⑤放射碘治疗或摄入碘
过多。⑥其他：如不规则服药、过度疲劳、妊娠等。 2.密切观察病情观察生命征、神志及精神状态。如原有甲亢症状加重， 出现高热、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、心悸、乏力，伴呕吐、神志障碍等 应警惕甲状腺危象的发生，应立即通知医生并协助医生处理， 3.紧急护理措施①绝对卧床，呼吸困难时取半卧位，立即给予吸氧，快 速建立静脉通道。②积极准备抢救药物，遵医嘱予PTU、复方碘溶液、氢化可 的松等药物。③密切观察病情进展，定时监测生命征和神志情况。④对症护理： 对昏迷者应加强口腔、皮肤护理，防止压疮和肺炎的发生。对高热者应给予物理 降温。躁动不安者应使用床栏保护病人安全。 (六)眼部护理 1.保护眼睛①戴深色眼镜防止强光和灰尘的刺激。复视时可戴单侧眼罩。 ②经常用眼药水湿润眼睛，可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，可减 轻水肿和局部眼睛刺激症状。睡前可用抗生素眼膏、纱布或眼罩。③睡觉时，应 取高枕卧位，以便减轻球后组织水肿。必要时限制食盐摄入，遵医嘱给予利尿剂。 2.遵医嘱早期选择用ATD、免疫抑制剂及非特异性抗炎药物，并观察药物 的疗效和不良反应。 3.对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后 放射治疗，以便减轻眶内或球后浸润。配合医生做好术前准备。 【健康教育】 1.疾病知识指导给病人及家属讲解甲亢的基本知识及防治要点。鼓励病 人保持身心愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。同时家属应多体谅病人， 减轻病人的精神压力。 2.饮食及休息指导指导病人合理安排休息，避免过度紧张和劳累，保持 情绪稳定：多吃高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质的食物，禁服大量海带、 海藻、紫菜及加碘盐：禁饮兴奋性饮料及高纤维素食物：劝告病人戒烟戒酒。 3.用药指导详细讲解抗甲状腺药物的用法、副作用、坚持用药的重要性 指导病人按时服药，定期到医院复查。 4.出院指导指导病人坚持服药、定期复查甲状腺功能，如出现异常表现 及时就诊
过多。⑥其他：如不规则服药、过度疲劳、妊娠等。 2．密切观察病情 观察生命征、神志及精神状态。如原有甲亢症状加重， 出现高热、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、心悸、乏力，伴呕吐、神志障碍等 应警惕甲状腺危象的发生，应立即通知医生并协助医生处理。 3．紧急护理措施 ①绝对卧床，呼吸困难时取半卧位，立即给予吸氧，快 速建立静脉通道。②积极准备抢救药物，遵医嘱予 PTU、复方碘溶液、氢化可 的松等药物。③密切观察病情进展，定时监测生命征和神志情况。④对症护理： 对昏迷者应加强口腔、皮肤护理，防止压疮和肺炎的发生。对高热者应给予物理 降温。躁动不安者应使用床栏保护病人安全。 （六）眼部护理 1．保护眼睛 ①戴深色眼镜防止强光和灰尘的刺激。复视时可戴单侧眼罩。 ②经常用眼药水湿润眼睛，可用 0.5%甲基纤维素或 0.5%氢化可的松滴眼，可减 轻水肿和局部眼睛刺激症状。睡前可用抗生素眼膏、纱布或眼罩。③睡觉时，应 取高枕卧位，以便减轻球后组织水肿。必要时限制食盐摄入，遵医嘱给予利尿剂。 2．遵医嘱早期选择用 ATD、免疫抑制剂及非特异性抗炎药物，并观察药物 的疗效和不良反应。 3．对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后 放射治疗，以便减轻眶内或球后浸润。配合医生做好术前准备。 【健康教育】 1．疾病知识指导 给病人及家属讲解甲亢的基本知识及防治要点。鼓励病 人保持身心愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。同时家属应多体谅病人， 减轻病人的精神压力。 2．饮食及休息指导 指导病人合理安排休息，避免过度紧张和劳累，保持 情绪稳定；多吃高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质的食物，禁服大量海带、 海藻、紫菜及加碘盐；禁饮兴奋性饮料及高纤维素食物；劝告病人戒烟戒酒。 3．用药指导 详细讲解抗甲状腺药物的用法、副作用、坚持用药的重要性。 指导病人按时服药，定期到医院复查。 4．出院指导 指导病人坚持服药、定期复查甲状腺功能，如出现异常表现 及时就诊