项目一缺铁性贫血病人的护理 来例导入 病人，男，38岁。近8月来乏力、心悸，活动后气短，晕厥3次。表情淡漠。继往有痔疮史。大便带 血，平时月经量多，近日头晕，站起来眼前发黑，精神不振，来院就诊。检查：休温36℃，脉搏8即次分 呼吸18次分，血压10070mmlg,面色苍白，毛发稀疏干枯。指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查： Hb50gL,RBC2.5×102L,WBC9.8×10L,BPC130×10L,红细胞呈小细胞低色秦。血清铁6.5μmolM, 骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。 1,该病人临床诊断是什么？ 2.该病人护理诊断有哪些？ 3.如何护理该病人？ 缺铁性贫血(iron deficiency anemia,DA)是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白 合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是贫血中最常见的一种， 以生长发育期儿童和育龄妇女的发病率最高。全球约有6~7亿人患有缺铁性贫 血。在发展中国家，约23的儿童和育龄妇女缺铁。在发达国家，约有20%的育 龄妇女及40%的孕妇患缺铁性贫血，儿童的发病率达到50%，而成年男性为10%。 1.铁的分布铁在体内广泛分布于各组织。正常成人含铁总量，男性为50一 55mgkg,女性为35~40mgkg。人体内铁分为两部分，一种是功能状态铁，包 括血红蛋白铁（占体内铁67%），肌红蛋白铁以及存在于细胞内某些酶类中的铁 另一种是贮存铁（占体内铁29%），包括铁蛋白和含铁血黄素余下的4%为组织 铁，存在于肌红蛋白、转铁蛋白及细胞内某些酶类中。 2.铁的来源和吸收正常成人每日用于造血的需铁量约为20~25mg,主要 来自衰老红细胞破坏后释放的铁，也来源于食物中的铁。成人每日从食物中吸收 铁约1~2mg,乳妇为2~4mg,动物食品铁吸收率较高，植物食品铁吸收率低。 食物中的高价铁(Fe3+)需转化为亚铁(Fe2+)后才易被机体所吸收。主要吸收 铁的部位在十二指肠和空肠上段。胃肠功能（如胃酸水平等）、体内铁贮存量、 骨髓造血功能及某些药物（如维生素C)等，是影响铁吸收的主要因素。 3.铁的转运、贮存、利用与排泄吸收入血的Fe2+经铜蓝蛋白氧化为Fe 后，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内， 再与转铁蛋白分离并还原为二价铁，与原卟啉结合形成血红素，血红素再与珠蛋
项目一 缺铁性贫血病人的护理 案例导入 病人，男，38 岁。近 8 月来乏力、心悸，活动后气短，晕厥 3 次。表情淡漠。继往有痔疮史。大便带 血，平时月经量多，近日头晕，站起来眼前发黑，精神不振，来院就诊。检查：体温 36℃，脉搏 80 次/分， 呼吸 18 次/分，血压 100/70mmHg，面色苍白，毛发稀疏干枯。指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查： Hb50g/L，RBC2.5×10 12 /L，WBC9.8×10 9 /L，BPC130×10 9 /L，红细胞呈小细胞低色素。血清铁 6.5μmol/L。 骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。 1．该病人临床诊断是什么？ 2．该病人护理诊断有哪些？ 3．如何护理该病人？ 缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白 合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是贫血中最常见的一种， 以生长发育期儿童和育龄妇女的发病率最高。全球约有 6～7 亿人患有缺铁性贫 血。在发展中国家，约 2/3 的儿童和育龄妇女缺铁。在发达国家，约有 20%的育 龄妇女及 40%的孕妇患缺铁性贫血，儿童的发病率达到 50%，而成年男性为 10%。 1．铁的分布 铁在体内广泛分布于各组织。正常成人含铁总量，男性为 50～ 55mg/kg，女性为 35～40mg/kg。人体内铁分为两部分，一种是功能状态铁，包 括血红蛋白铁（占体内铁 67%），肌红蛋白铁以及存在于细胞内某些酶类中的铁。 另一种是贮存铁（占体内铁 29%），包括铁蛋白和含铁血黄素余下的 4%为组织 铁，存在于肌红蛋白、转铁蛋白及细胞内某些酶类中。 2．铁的来源和吸收 正常成人每日用于造血的需铁量约为 20～25mg，主要 来自衰老红细胞破坏后释放的铁，也来源于食物中的铁。成人每日从食物中吸收 铁约 1～2mg，乳妇为 2～4mg，动物食品铁吸收率较高，植物食品铁吸收率低。 食物中的高价铁（Fe 3+）需转化为亚铁（Fe 2+）后才易被机体所吸收。主要吸收 铁的部位在十二指肠和空肠上段。胃肠功能（如胃酸水平等）、体内铁贮存量、 骨髓造血功能及某些药物（如维生素 C）等，是影响铁吸收的主要因素。 3．铁的转运、贮存、利用与排泄 吸收入血的 Fe 2+经铜蓝蛋白氧化为 Fe 3+ 后，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内， 再与转铁蛋白分离并还原为二价铁，与原卟啉结合形成血红素，血红素再与珠蛋
白结合生成血红蛋白。一般情况下，转铁蛋白仅33%~35%与铁结合，多余的铁 主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中，当机体需铁量 增加时可动用。正常男性的贮存铁约为1000mg,女性仅为300~400mg。正常人 铁排泄每天不超过1g,主要由胆汁或粪便排泄。育龄妇女主要通过月经、妊娠 哺乳而丢失。 【病因】 1,铁摄入量不足而需铁量增加婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期的妇女需 铁量增加，若饮食结构不合理而导致铁摄入不足则可引起缺铁性贫血。人工喂养 的婴儿，以含铁量较低的牛乳、谷类为主要饮食，如不及时补充含铁量较多的食 品，也可引起缺铁性贫血。 2.铁吸收不良主要与胃肠功能紊乱或某些药物作用，导致胃酸缺乏或胃 肠粘膜吸收功能障碍而影响铁的吸收。常见于胃大部切除术、慢性萎缩性胃炎、 胃空肠吻合术、长期原因不明的腹泻、慢性肠炎、服用制酸剂和受体拮抗剂 等。 3.铁丢失过多慢性失血是成人缺铁性贫血最多见和最重要的原因，反复 多次小量失血可使体内贮存铁逐渐耗竭，如消化性溃疡、肠息肉、肠道癌肿、月 经过多、钩虫病、痔疮等。 【临床表现】 1.贫血一般表现如面色苍白、乏力、困倦、头晕、心悸气急、耳鸣等。 2.缺铁性贫血的特殊表现缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障 碍。此外，细胞中的含铁酶及铁依赖酶的活性降低，进而影响病人的精神、行为、 体力、免疫功能及少年儿童的生长发育和智力。 (1)组织缺铁表现：皮肤干燥、角化、菱缩、无光泽、毛发干枯易脱落、 指（趾）甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至反甲等。黏膜损害多表现为口角炎、 舌炎、舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难。 (2)精神、神经系统异常：如易激动、烦躁、头痛、易动，以儿童多见。 少数病人有异食癖，喜食泥土、生米、石子、茶叶等。约13的病人可发生末梢 神经炎或神经痛，严重者可出现颅内压增高、视盘水肿，小儿严重者可出现智能 障碍等
白结合生成血红蛋白。一般情况下，转铁蛋白仅 33%～35%与铁结合，多余的铁 主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中，当机体需铁量 增加时可动用。正常男性的贮存铁约为 1000mg，女性仅为 300～400mg。正常人 铁排泄每天不超过 1mg，主要由胆汁或粪便排泄。育龄妇女主要通过月经、妊娠、 哺乳而丢失。 【病因】 1．铁摄入量不足而需铁量增加 婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期的妇女需 铁量增加，若饮食结构不合理而导致铁摄入不足则可引起缺铁性贫血。人工喂养 的婴儿，以含铁量较低的牛乳、谷类为主要饮食，如不及时补充含铁量较多的食 品，也可引起缺铁性贫血。 2．铁吸收不良 主要与胃肠功能紊乱或某些药物作用，导致胃酸缺乏或胃 肠粘膜吸收功能障碍而影响铁的吸收。常见于胃大部切除术、慢性萎缩性胃炎、 胃空肠吻合术、长期原因不明的腹泻、慢性肠炎、服用制酸剂和 H2受体拮抗剂 等。 3．铁丢失过多 慢性失血是成人缺铁性贫血最多见和最重要的原因，反复 多次小量失血可使体内贮存铁逐渐耗竭，如消化性溃疡、肠息肉、肠道癌肿、月 经过多、钩虫病、痔疮等。 【临床表现】 1．贫血一般表现 如面色苍白、乏力、困倦、头晕、心悸气急、耳鸣等。 2．缺铁性贫血的特殊表现 缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障 碍。此外，细胞中的含铁酶及铁依赖酶的活性降低，进而影响病人的精神、行为、 体力、免疫功能及少年儿童的生长发育和智力。 （1）组织缺铁表现：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落、 指（趾）甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至反甲等。黏膜损害多表现为口角炎、 舌炎、舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难。 （2）精神、神经系统异常：如易激动、烦躁、头痛、易动，以儿童多见。 少数病人有异食癖，喜食泥土、生米、石子、茶叶等。约 1/3 的病人可发生末梢 神经炎或神经痛，严重者可出现颅内压增高、视盘水肿，小儿严重者可出现智能 障碍等
3.缺铁原发病表现如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性子 宫出血、黏膜下子宫肌瘤等疾病相应的临床表现。 【辅助检查】 1.血象典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞与血红蛋白的减少不成 比例，血红蛋白的减少比红细胞的减少更为明显。MCV、MCHC值均降低。网 织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。 2.骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系为主，粒系和巨核系无明显异常。 红系中以中晚幼红细胞为主，体积变小、核染色质致密、胞浆少，边缘不整齐 有血红蛋白形成不良的表现。 3.铁代谢血清铁减少，64.44μmol/L: 转铁蛋白饱和度降低，小于15%：血清铁蛋白测定可准确反映体内贮存铁的情况 低于12μgL,可作为缺铁的重要依据。骨髓涂片用亚铁氯化钾染色后，在骨髓 小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒：在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细 胞计数少于15%。骨髓铁染色反映单核-吞噬细胞系统中的贮存铁，因此可作为 诊断缺铁的金指标。 4.红细胞内卟啉代谢红细胞游离原卟啉(FEP)在缺铁时其值升高，是 诊断的一项较灵敏的指标。游离原卟啉(FEP)→0.9 mol/L(全血)，锌原卟啉 (ZPP)>0.96umol/L(全血)，FEP/Hb>4.5ug/L。 5.血清转铁蛋白受体测定血清转铁蛋白受体(sTR)是至今反映缺铁性红细胞 生成的最佳指标。一般sTR浓度>26.5nmol/L(>2.25ugml)可诊断为缺铁。 【诊断要点】 根据缺铁性贫血的原因、临床表现以及相关的实验室检查结果，可作出初步 的临床诊断。必要时可采取诊断性治疗的方法，以进一步明确诊断。 【治疗要点】 1.病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。积极治疗原发病，如慢性胃炎、 消化性溃疡、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等：针对婴幼儿、青少年和妊娠妇 女营养不足引起的DA,应增加含铁丰富的食物或铁强化食物：对幽门螺杆菌感 染者，给予有效的抗菌药物治疗。 2.补铁治疗是纠正缺铁性贫血的有效措施。治疗性铁剂有无机铁与有机
3．缺铁原发病表现 如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性子 宫出血、黏膜下子宫肌瘤等疾病相应的临床表现。 【辅助检查】 1．血象 典型血象为小细胞低色素性贫血。红细胞与血红蛋白的减少不成 比例，血红蛋白的减少比红细胞的减少更为明显。MCV、MCHC 值均降低。网 织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。 2．骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主，粒系和巨核系无明显异常。 红系中以中晚幼红细胞为主，体积变小、核染色质致密、胞浆少，边缘不整齐， 有血红蛋白形成不良的表现。 3．铁代谢 血清铁减少，＜8.95μmol/L；血清总铁结合力升高，＞64.44μmol/L； 转铁蛋白饱和度降低，小于 15%；血清铁蛋白测定可准确反映体内贮存铁的情况， 低于 12μg/L，可作为缺铁的重要依据。骨髓涂片用亚铁氯化钾染色后，在骨髓 小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细 胞计数少于 15%。骨髓铁染色反映单核-吞噬细胞系统中的贮存铁，因此可作为 诊断缺铁的金指标。 4．红细胞内卟啉代谢 红细胞游离原卟啉（FEP）在缺铁时其值升高，是 诊断的一项较灵敏的指标。游离原卟啉（FEP）>0.9umol/L（全血），锌原卟啉 （ZPP）>0.96 umol/L（全血），FEP/Hb>4.5ug/L。 5．血清转铁蛋白受体测定 血清转铁蛋白受体（sTfR）是至今反映缺铁性红细胞 生成的最佳指标。一般 sTfR 浓度>26.5nmol/L（>2.25ug/ml）可诊断为缺铁。 【诊断要点】 根据缺铁性贫血的原因、临床表现以及相关的实验室检查结果，可作出初步 的临床诊断。必要时可采取诊断性治疗的方法，以进一步明确诊断。 【治疗要点】 1．病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键。积极治疗原发病，如慢性胃炎、 消化性溃疡、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等；针对婴幼儿、青少年和妊娠妇 女营养不足引起的 IDA，应增加含铁丰富的食物或铁强化食物；对幽门螺杆菌感 染者，给予有效的抗菌药物治疗。 2．补铁治疗 是纠正缺铁性贫血的有效措施。治疗性铁剂有无机铁与有机
铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山 梨醇铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁。应首选口服铁剂，如硫酸亚铁，每次0.3g, 每日3次：或右旋糖酐铁50mg,每日2~3次。若口服铁剂不能耐受或胃肠道病 变影响铁的吸收，可用铁剂肌内注射。常用右旋糖酐铁，首次给药应用0.5ml作 为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，成人第一日给50mg,以后每 日或隔日给100mg,直至完成总的注射铁剂量。计算铁的总需要量按公式计算， 防止发生铁中毒。计算公式为：注射铁总量=[需达到的血红蛋白浓度一病人 Hb(gL)一病人Hb(gL)]×体重(kg)×0.33。 3.中药治疗可作为辅助性治疗，主要药物有山楂、半夏、陈皮、茯苓、 甘草等配伍服用。 【护理诊断】 1.活动无耐力与缺铁性贫血引起全身组织缺血、缺氧有关。 2.营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要增加或丢 失过多有关。 3.潜在并发症：铁剂治疗的不良反应。 【护理措施】 除按贫血护理要求实施外，还应做好如下护理。 1.病情观察观察病人的面色、皮肤和黏膜，以及病人的自我症状，如心 悸、气促、头晕等有无改善，定期监测血象、血清蛋白铁等生化指标、判断药物 的疗效。 2.饮食护理应进食含铁丰富、高蛋白、高维生素、高热量食物。改变饮 食习惯，不偏食、不调食。口腔炎或舌炎影响食欲者，要避免进食过热或过辣的 刺激性食物。 3.用药护理 (1)口服铁剂的护理：①口服铁剂会刺激胃肠道，可引起恶心、呕吐及胃 部不适，餐后服药可减少反应，应避免空腹服药，反应过于强烈应减少剂量或从 小剂量开始。②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服：还应避免同时服用抗酸药（如 碳酸钙、硫酸镁等)以及H受体拮抗剂。③为促进铁的吸收，可与维生素C、 乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物同服。④口服液体铁剂时为避免牙齿染黑，应使
铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山 梨醇铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁。应首选口服铁剂，如硫酸亚铁，每次 0.3g， 每日 3 次；或右旋糖酐铁 50mg，每日 2～3 次。若口服铁剂不能耐受或胃肠道病 变影响铁的吸收，可用铁剂肌内注射。常用右旋糖酐铁，首次给药应用 0.5ml 作 为试验剂量，1 小时后无过敏反应可给足量治疗，成人第一日给 50mg，以后每 日或隔日给 100mg，直至完成总的注射铁剂量。计算铁的总需要量按公式计算， 防止发生铁中毒。计算公式为：注射铁总量＝［需达到的血红蛋白浓度－病人 Hb（g/L）－病人 Hb（g/L）］×体重（kg）×0.33。 3．中药治疗 可作为辅助性治疗，主要药物有山楂、半夏、陈皮、茯苓、 甘草等配伍服用。 【护理诊断】 1．活动无耐力 与缺铁性贫血引起全身组织缺血、缺氧有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要增加或丢 失过多有关。 3．潜在并发症：铁剂治疗的不良反应。 【护理措施】 除按贫血护理要求实施外，还应做好如下护理。 1．病情观察 观察病人的面色、皮肤和黏膜，以及病人的自我症状，如心 悸、气促、头晕等有无改善，定期监测血象、血清蛋白铁等生化指标、判断药物 的疗效。 2．饮食护理 应进食含铁丰富、高蛋白、高维生素、高热量食物。改变饮 食习惯，不偏食、不调食。口腔炎或舌炎影响食欲者，要避免进食过热或过辣的 刺激性食物。 3．用药护理 （1）口服铁剂的护理：①口服铁剂会刺激胃肠道，可引起恶心、呕吐及胃 部不适，餐后服药可减少反应，应避免空腹服药，反应过于强烈应减少剂量或从 小剂量开始。②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服；还应避免同时服用抗酸药（如 碳酸钙、硫酸镁等）以及 H2受体拮抗剂。③为促进铁的吸收，可与维生素 C、 乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物同服。④口服液体铁剂时为避免牙齿染黑，应使
用吸管吸入。⑤服用铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内疏化氢作用而生 成黑色的硫化铁所致，应告诉病人消除顾虑。⑥铁剂治疗1周后网织红细胞开始 上升，网织红细胞数增加可作为有效的指标。2周左右血红蛋白开始上升，约1~ 2个月恢复至正常。病人仍需继续服用铁剂3~6个月补充贮存铁，或待血清铁 蛋白>50μgL停药。 (2)注射铁剂的护理：①铁剂注射宜深，药液的溢出可引起皮肤染色，故 要避开皮肤暴露部位。并要经常更换注射部位，避免形成硬结。②抽取药液后， 应更换另一空针头注射，可避免附着在针头的铁剂使组织着色。③可采用“Z” 型注射法或留空气注射法，避免药液溢出。④注射铁剂不良反应除局部肿痛外， 还可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹等过敏反应， 严重者可发生过敏性休克。注射时应备好肾上腺素。部分病人用药后可出现尿频 尿急，应嘱其多饮水。 知识链接 “Z”型注射法 肌内注射前，以左手食指、中指和无名指使注射部位皮肤及皮下组织铜同一方向侧移（皮肤侧移1~ 2©m左右)，绷紧局部皮肤注射，拔针后迅速松开，侧移的皮肤和皮下组织位置复原，垂直针刺通道即变成 “Z”型，故称“Z”型注射法。 4.心理护理应帮助病人及家属掌握本病的有关知识，解释本病是完全可 以治愈的，且痊愈后对身体无不良影响。讲明病人出现的一些神经精神症状是暂 时的，在消除病因积极治疗后，这些症状会很快消失，以解除病人的心理障碍， 使其精神得到安慰。 【健康教育】 预防缺铁性贫血的发生，应重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育， 如婴幼儿生长期应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的食品，并注意合理搭配饮食， 提倡母乳喂养；以谷类或牛奶为主食的婴幼儿食品中可加入适量铁剂进行强化： 妊娠后期、哺乳期妇女、早产儿2个月左右可给小剂量铁剂预防：及时治疗各种 慢性失血性疾病等。 三、巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)是指由于叶酸和（或）维生
用吸管吸入。⑤服用铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内硫化氢作用而生 成黑色的硫化铁所致，应告诉病人消除顾虑。⑥铁剂治疗 1 周后网织红细胞开始 上升，网织红细胞数增加可作为有效的指标。2 周左右血红蛋白开始上升，约 1～ 2 个月恢复至正常。病人仍需继续服用铁剂 3～6 个月补充贮存铁，或待血清铁 蛋白>50μg /L 停药。 （2）注射铁剂的护理：①铁剂注射宜深，药液的溢出可引起皮肤染色，故 要避开皮肤暴露部位。并要经常更换注射部位，避免形成硬结。②抽取药液后， 应更换另一空针头注射，可避免附着在针头的铁剂使组织着色。③可采用“Z” 型注射法或留空气注射法，避免药液溢出。④注射铁剂不良反应除局部肿痛外， 还可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛、淋巴结炎及荨麻疹等过敏反应， 严重者可发生过敏性休克。注射时应备好肾上腺素。部分病人用药后可出现尿频、 尿急，应嘱其多饮水。 知识链接 “Z”型注射法 肌内注射前，以左手食指、中指和无名指使注射部位皮肤及皮下组织朝同一方向侧移（皮肤侧移 1～ 2cm 左右），绷紧局部皮肤注射，拔针后迅速松开，侧移的皮肤和皮下组织位置复原，垂直针刺通道即变成 “Z”型，故称“Z”型注射法。 4．心理护理 应帮助病人及家属掌握本病的有关知识，解释本病是完全可 以治愈的，且痊愈后对身体无不良影响。讲明病人出现的一些神经精神症状是暂 时的，在消除病因积极治疗后，这些症状会很快消失，以解除病人的心理障碍， 使其精神得到安慰。 【健康教育】 预防缺铁性贫血的发生，应重视在易患人群中开展防止缺铁的卫生知识教育， 如婴幼儿生长期应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的食品，并注意合理搭配饮食， 提倡母乳喂养；以谷类或牛奶为主食的婴幼儿食品中可加入适量铁剂进行强化； 妊娠后期、哺乳期妇女、早产儿 2 个月左右可给小剂量铁剂预防；及时治疗各种 慢性失血性疾病等。 三、巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是指由于叶酸和（或）维生
素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA) 合成障碍所引起的贫血。其中90%是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏所引起的 营养性巨幼细胞性贫血。在我国巨幼细胞性贫血以叶酸缺乏为多，山西、陕西、 河南等地为高发区。 叶酸的代谢：叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸所组成，亦称蝶酰谷 氨酸，属水溶性B族维生素。人体不能合成叶酸，所需叶酸必须由食物供给， 需要量约为200ug/d,新鲜蔬菜、水果及肉类食品中叶酸含量较高，但较长时间 的烹煮或腌制可使其损失率高达50%~90%。叶酸的吸收部位主要在十二指肠及 近端空肠。人体内叶酸的贮存量约为5一20mg,近50%在肝脏。叶酸主要经尿 和粪便排出体外，每天排出2~5ug 维生素B12的代谢：水溶性B族维生素，是机体细胞生物合成及能量代谢中 不可缺少的重要物质。正常人每天需要量仅为1ug,主要来源于动物肝、肾、肉， 鱼、蛋及乳品类食品。两分子VtB12与来自胃黏膜上皮细胞的内因子 (intrinsic&ctor,F)形成P-复合物。F可保护VitB12不被胃肠道分泌液破坏 到达回肠末端与该处肠黏膜上皮细胞刷状缘F-B12受体结合并进入肠上皮细胞， 继而经门静脉入肝。人体内的VitB12储存量约为2~5mg,其中50%~90%在肝， 主要经粪便、尿排出体外。 叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸，它和维生素B12是细胞合成DNA过程 中的重要辅酶，而维生素B12还可促进叶酸进入细胞并产生各种生化反应。当叶 酸和维生素B12缺乏达到一定程度时，细胞核中的DNA合成速度减慢，细胞的 分裂和增殖的时间延长，但胞浆内的RNA仍然继续成熟，细胞内RNA/DNA比 值增大，造成细胞体积变大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。巨幼变的细胞 大部分在骨髓内未成熟就被破坏，又称无效造血。由于红细胞的生成速度变慢， 进入血流中的成熟红细胞寿命缩短，所以引起贫血。DNA合成障碍也可累及黏 膜上皮组织，造成局部组织萎缩，影响了口腔和胃肠道功能。维生素B12缺乏还 可导致相关依赖酶的催化反应发生障碍，而引起神经精神异常。 【病因】 1.叶酸缺乏的原因 (1)需要量增加：婴幼儿、妊娠及哺乳期女性以及溶血性贫血、恶性肿瘤
素 B12缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA） 合成障碍所引起的贫血。其中 90%是由于叶酸和（或）维生素 B12缺乏所引起的 营养性巨幼细胞性贫血。在我国巨幼细胞性贫血以叶酸缺乏为多，山西、陕西、 河南等地为高发区。 叶酸的代谢：叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及 L-谷氨酸所组成，亦称蝶酰谷 氨酸，属水溶性 B 族维生素。人体不能合成叶酸，所需叶酸必须由食物供给， 需要量约为 200ug/d，新鲜蔬菜、水果及肉类食品中叶酸含量较高，但较长时间 的烹煮或腌制可使其损失率高达 50%～90%。叶酸的吸收部位主要在十二指肠及 近端空肠。人体内叶酸的贮存量约为 5～20mg，近 50%在肝脏。叶酸主要经尿 和粪便排出体外，每天排出 2～5ug。 维生素 B12的代谢：水溶性 B 族维生素，是机体细胞生物合成及能量代谢中 不可缺少的重要物质。正常人每天需要量仅为 1 ug，主要来源于动物肝、肾、肉， 鱼、蛋及乳品类食品。两分子 VitB12与来自胃黏膜上皮细胞的内因子 （intrinsic&ctor，IF）形成 IF-复合物。IF 可保护 VitB12不被胃肠道分泌液破坏， 到达回肠末端与该处肠黏膜上皮细胞刷状缘 IF- B12受体结合并进入肠上皮细胞， 继而经门静脉入肝。人体内的 VitB12储存量约为 2～5mg，其中 50%～90%在肝， 主要经粪便、尿排出体外。 叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸，它和维生素 B12是细胞合成 DNA 过程 中的重要辅酶，而维生素 B12还可促进叶酸进入细胞并产生各种生化反应。当叶 酸和维生素 B12缺乏达到一定程度时，细胞核中的 DNA 合成速度减慢，细胞的 分裂和增殖的时间延长，但胞浆内的 RNA 仍然继续成熟，细胞内 RNA/DNA 比 值增大，造成细胞体积变大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。巨幼变的细胞 大部分在骨髓内未成熟就被破坏，又称无效造血。由于红细胞的生成速度变慢， 进入血流中的成熟红细胞寿命缩短，所以引起贫血。DNA 合成障碍也可累及黏 膜上皮组织，造成局部组织萎缩，影响了口腔和胃肠道功能。维生素 B12缺乏还 可导致相关依赖酶的催化反应发生障碍，而引起神经精神异常。 【病因】 1．叶酸缺乏的原因 （1）需要量增加：婴幼儿、妊娠及哺乳期女性以及溶血性贫血、恶性肿瘤
甲状腺功能亢进、慢性炎症或感染、白血病等消耗性疾病的病人，均可使叶酸的 需要量增加，若未能及时补充则会导致叶酸缺乏。 (2)摄入量不足：主要与食物加工方法不当有关，如腌制食品、烹调时间 过长或烹调温度过高，均可致食物中的叶酸大量破坏；次之是偏食，如食物中缺 少新鲜蔬菜与肉蛋制品等。 (3)吸收不良：维生素B2必须与胃壁细胞所分泌的内因子结合后才能为 回肠黏膜吸收。若小肠，尤其是空肠发生炎症、肿瘤及手术切除后，长期腹泻、 酗酒，以及某些药物的应用如甲氨蝶吟、异烟肼、乙胺嘧啶、苯妥英钠等，均可 导致叶酸吸收不良。 (4)排出量增加：如血液透析、酗酒等。 2.维生素B12缺乏的原因 (1)摄入量减少：见于长期素食、偏食等。由于维生索B2每天需要量极 少且可由肠肝循环再吸收，由此所导致的维生素B12缺乏常需较长时间后才出现。 (2)吸收障碍：为维生素B12缺乏最常见的原因。包括先天性因素或后天 性原因使内因子分泌减少或体内产生内因子抗体，导致内因子缺乏而使维生素 B12吸收减少，如胃大部切除术后、胃体部糜烂性胃炎、胃体癌肿破坏壁细胞、 慢性菱缩性胃炎等：此外，回肠疾病、细菌、寄生虫感染、外科手术后的盲祥综 合征等均可影响维生素B12的吸收或增加维生素B12的消耗。 (3)其他：某些严重肝病可影响维生素B12的贮备：麻醉药氧化亚氮可影 响维生素B12的血浆运转和细胞内的转换和利用。 【临床表现】 1.血液系统的表现起病缓慢，除了贫血的一般表现外，如疲乏无力、皮 肤黏膜苍白、心悸、气短等，20%左右的重症病人可伴有白细胞和血小板的减少， 出现反复感染和（或）出血。少数有肝、脾肿大。 2.消化系统的表现胃肠黏膜受累可出现食欲不振、腹胀、腹泻或便秘。 部分病人发生口角炎、舌炎、舌乳头菱缩而使舌面光滑呈“镜面样舌”或舌质绛 红成“牛肉样舌”。 3.神经精神系统的表现可有末梢神经炎、深感觉障碍、共济失调：小儿 生长发育迟缓。典型表现为四肢乏力，对称性远端肢体麻木，触、痛觉迟
甲状腺功能亢进、慢性炎症或感染、白血病等消耗性疾病的病人，均可使叶酸的 需要量增加，若未能及时补充则会导致叶酸缺乏。 （2）摄入量不足：主要与食物加工方法不当有关，如腌制食品、烹调时间 过长或烹调温度过高，均可致食物中的叶酸大量破坏；次之是偏食，如食物中缺 少新鲜蔬菜与肉蛋制品等。 （3）吸收不良：维生素 B12必须与胃壁细胞所分泌的内因子结合后才能为 回肠黏膜吸收。若小肠，尤其是空肠发生炎症、肿瘤及手术切除后，长期腹泻、 酗酒，以及某些药物的应用如甲氨蝶呤、异烟肼、乙胺嘧啶、苯妥英钠等，均可 导致叶酸吸收不良。 （4）排出量增加：如血液透析、酗酒等。 2．维生素 B12缺乏的原因 （1）摄入量减少：见于长期素食、偏食等。由于维生素 B12每天需要量极 少且可由肠肝循环再吸收，由此所导致的维生素 B12缺乏常需较长时间后才出现。 （2）吸收障碍：为维生素 B12缺乏最常见的原因。包括先天性因素或后天 性原因使内因子分泌减少或体内产生内因子抗体，导致内因子缺乏而使维生素 B12吸收减少，如胃大部切除术后、胃体部糜烂性胃炎、胃体癌肿破坏壁细胞、 慢性萎缩性胃炎等；此外，回肠疾病、细菌、寄生虫感染、外科手术后的盲袢综 合征等均可影响维生素 B12的吸收或增加维生素 B12的消耗。 （3）其他：某些严重肝病可影响维生素 B12的贮备；麻醉药氧化亚氮可影 响维生素 B12的血浆运转和细胞内的转换和利用。 【临床表现】 1．血液系统的表现 起病缓慢，除了贫血的一般表现外，如疲乏无力、皮 肤黏膜苍白、心悸、气短等，20%左右的重症病人可伴有白细胞和血小板的减少， 出现反复感染和（或）出血。少数有肝、脾肿大。 2．消化系统的表现 胃肠黏膜受累可出现食欲不振、腹胀、腹泻或便秘。 部分病人发生口角炎、舌炎、舌乳头萎缩而使舌面光滑呈“镜面样舌”或舌质绛 红成“牛肉样舌”。 3．神经精神系统的表现 可有末梢神经炎、深感觉障碍、共济失调；小儿 生长发育迟缓。典型表现为四肢乏力，对称性远端肢体麻木，触、痛觉迟
钝或缺失：少数病人肌张力增强、腱反射亢进和锥体征阳性。叶酸缺乏者常有易 怒、妄想等精神症状：维生素B12缺乏可出现抑郁、幻觉、妄想、精神失常、人 格变态等。 【辅助检查】 1.外周血象典型血象为大细胞性贫血。红细胞与血红蛋白减少可以不成 比例，红细胞减少较血红蛋白减少更明显，多数病人血红蛋白<60gL,呈中重 度贫血：红细胞平均体积增高，平均红细胞血红蛋白浓度正常：网织红细胞正常 或略升高：重症者白细胞及血小板减少。血涂片中红细胞大小不等，以大卵圆形 红细胞为主，可见点彩红细胞，中性粒细胞呈多分叶现象（核右移）。 2.骨髓象骨髓增生活跃，以红系增生为主：贫血越严重，红系细胞与巨 幼细胞的比例越高：细胞核发育晚于细胞浆，称“幼粒老浆”现象。粒系可见巨 中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多：巨核细胞体积增大， 分叶过多。骨髓铁染色常增多。 3.血清叶酸和维生素B12浓度测定为诊断叶酸和维生素B12缺乏的重要指 标。放射免疫法测定：血清叶酸浓度<6.81nmol/L即<3gml、红细胞叶酸浓度 <227nmol/L即<100mgL、血清维生素B2浓度<74pmol/L即<100mg/L均有 诊断意义。 4.其他内因子抗体测定、胃液分析、维生素B12吸收试验等，对恶性贫 血的临床诊断有参考价值。 【诊断要点】 根据病人有长期偏食、素食、婴幼儿喂养不当、服用影响叶酸和维生素B2 代谢的药物和慢性胃肠道疾病等原因：出现一般贫血及巨幼细胞性贫血的特殊表 现：结合典型的外周血象、骨髓象，即可作出临床诊断。 【治疗要点】 1.病因治疗为治疗巨幼细胞性贫血的关键所在。应针对不同原因采取相 应的措施。 2.药物治疗 (1)叶酸：叶酸缺乏者给予叶酸5~10mg口服，每天3次，直至血象完全 恢复正常。因胃肠道功能紊乱而吸收障碍者，改用四氢叶酸钙5~10mg,肌内注
钝或缺失；少数病人肌张力增强、腱反射亢进和锥体征阳性。叶酸缺乏者常有易 怒、妄想等精神症状；维生素 B12缺乏可出现抑郁、幻觉、妄想、精神失常、人 格变态等。 【辅助检查】 1．外周血象 典型血象为大细胞性贫血。红细胞与血红蛋白减少可以不成 比例，红细胞减少较血红蛋白减少更明显，多数病人血红蛋白＜60g/L，呈中重 度贫血；红细胞平均体积增高，平均红细胞血红蛋白浓度正常；网织红细胞正常 或略升高；重症者白细胞及血小板减少。血涂片中红细胞大小不等，以大卵圆形 红细胞为主，可见点彩红细胞，中性粒细胞呈多分叶现象（核右移）。 2．骨髓象 骨髓增生活跃，以红系增生为主；贫血越严重，红系细胞与巨 幼细胞的比例越高；细胞核发育晚于细胞浆，称“幼粒老浆”现象。粒系可见巨 中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；巨核细胞体积增大， 分叶过多。骨髓铁染色常增多。 3．血清叶酸和维生素 B12浓度测定 为诊断叶酸和维生素 B12缺乏的重要指 标。放射免疫法测定：血清叶酸浓度＜6.81nmol/L 即＜3ng/ml、红细胞叶酸浓度 ＜227nmol/L 即＜100mg/L、血清维生素 B12 浓度＜74pmol/L 即＜100mg/L 均有 诊断意义。 4．其他 内因子抗体测定、胃液分析、维生素 B12吸收试验等，对恶性贫 血的临床诊断有参考价值。 【诊断要点】 根据病人有长期偏食、素食、婴幼儿喂养不当、服用影响叶酸和维生素 B12 代谢的药物和慢性胃肠道疾病等原因；出现一般贫血及巨幼细胞性贫血的特殊表 现；结合典型的外周血象、骨髓象，即可作出临床诊断。 【治疗要点】 1．病因治疗 为治疗巨幼细胞性贫血的关键所在。应针对不同原因采取相 应的措施。 2．药物治疗 （1）叶酸：叶酸缺乏者给予叶酸 5～10mg 口服，每天 3 次，直至血象完全 恢复正常。因胃肠道功能紊乱而吸收障碍者，改用四氢叶酸钙 5～10mg，肌内注
射，每天1次。伴有维生素B2缺乏，单用叶酸治疗可加重神经系统症状，故必 须同时加用维生素B12。 (2)维生素B12:维生素B12缺乏者，可给予维生素B12500μg肌内注射， 每周2次：若胃肠道吸收功能好，可口服维生素B12片剂500μg,每天1次，直 至血象恢复正常。若有神经系统表现者，还应维持性治疗半年到1年。恶性贫血 病人则需终身性维持治疗。 3.其他：若病人同时存在缺铁或在治疗过程中出现缺铁的表现时，需要及 时补充铁剂。 【护理诊断】 1.营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良 以及需要量增加有关。 2.活动无耐力与贫血引起的组织缺氧有关。 3.口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。 4.感知觉紊乱与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。 5.有感染的危险与白细胞减少致免疫力下降有关。 【护理措施】 1.饮食护理 (1)减少烹调时叶酸的破坏：烹调时不宜温度过高或时间过长，且烹调后 不易久置。提倡急火快炒、灼菜、凉拌或加工成蔬菜沙律后直接食用。 (2)养成良好的饮食习惯：宜进食富含叶酸和维生素B2的食品，叶酸缺 乏者应多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；维生素B12缺乏者要多吃动物 肉类、肝、肾、禽蛋以及海产品：婴幼儿和妊娠妇女要及时补充叶酸。对于长期 偏食、素食及酗酒者，应劝其改正。 (3)改善食欲：对于胃肠道吸收不良的病人，可建议其少量多餐、细嚼慢 咽、进食温凉、清淡的饮食。出现口腔炎或舌炎的病人，应注意保持口腔清洁， 饭前或饭后用生理盐水漱口。口腔溃疡者可涂溃疡膜等。 2.用药护理遵医嘱正确用药，并注意观察药物疗效及不良反应的观察及 预防。维生素B12肌内注射时偶可发生过敏反应，要善于观察并及时处理。在治 疗过程中，因为大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，而导致血钾含量突然
射，每天 1 次。伴有维生素 B12缺乏，单用叶酸治疗可加重神经系统症状，故必 须同时加用维生素 B12。 （2）维生素 B12：维生素 B12缺乏者，可给予维生素 B12500μg 肌内注射， 每周 2 次；若胃肠道吸收功能好，可口服维生素 B12片剂 500μg，每天 1 次，直 至血象恢复正常。若有神经系统表现者，还应维持性治疗半年到 1 年。恶性贫血 病人则需终身性维持治疗。 3．其他：若病人同时存在缺铁或在治疗过程中出现缺铁的表现时，需要及 时补充铁剂。 【护理诊断】 1．营养失调：低于机体需要量 与叶酸、维生素 B12摄入不足、吸收不良 以及需要量增加有关。 2．活动无耐力 与贫血引起的组织缺氧有关。 3．口腔黏膜受损 与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。 4．感知觉紊乱 与维生素 B12缺乏引起神经系统损害有关。 5．有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下降有关。 【护理措施】 1．饮食护理 （1）减少烹调时叶酸的破坏：烹调时不宜温度过高或时间过长，且烹调后 不易久置。提倡急火快炒、灼菜、凉拌或加工成蔬菜沙律后直接食用。 （2）养成良好的饮食习惯：宜进食富含叶酸和维生素 B12的食品，叶酸缺 乏者应多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；维生素 B12缺乏者要多吃动物 肉类、肝、肾、禽蛋以及海产品；婴幼儿和妊娠妇女要及时补充叶酸。对于长期 偏食、素食及酗酒者，应劝其改正。 （3）改善食欲：对于胃肠道吸收不良的病人，可建议其少量多餐、细嚼慢 咽、进食温凉、清淡的饮食。出现口腔炎或舌炎的病人，应注意保持口腔清洁， 饭前或饭后用生理盐水漱口。口腔溃疡者可涂溃疡膜等。 2．用药护理 遵医嘱正确用药，并注意观察药物疗效及不良反应的观察及 预防。维生素 B12肌内注射时偶可发生过敏反应，要善于观察并及时处理。在治 疗过程中，因为大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，而导致血钾含量突然
降低，特别是老年人、有心血管疾患、进食量过少者，须遵医嘱预防性补钾。还 要注意观察用药后病人的自觉症状、外周血象的变化。通常有效治疗1一2天， 病人食欲开始好转：2~4天后网织红细胞增加，1周左右达高峰并开始出现血红 蛋白上升，2周内白细胞和血小板可恢复正常。4~6周后血红蛋白恢复正常。半 年到1年后病人的神经症状得到改善。 【健康教有】 1,疾病知识教育向病人及其家属介绍本病发病的病因、临床表现、对机 体的危害性、有关实验室检查的目的、意义、配合治疗及护理的要求等，提高病 人对疾病的认识，积极而主动地参与疾病的治疗与康复。 2.高危人群的预防婴幼儿要及时添加辅食，如菜泥和肝泥：生长发育的 青少年、妊娠期的妇女，要多进食富含叶酸的新鲜蔬菜和含维生素B2的动物性 食品，必要时可遵医嘱给予预防性口服小剂量的叶酸和维生素B12:对于服用甲 氨蝶吟、氨苯蝶啶和乙胺嘧啶等核苷酸合成药物治疗的病人，也应同时补充叶酸 和维生素B12。 3.自我监测病情教会病人自我监测病情的方法，包括贫血的一般症状、 神经精神症状以及皮肤黏膜情况。贫血症状明显时要注意卧床休息，以免加重心 脏负担而诱发心衰：症状减轻后可逐步增加活动量。注意口腔和皮肤的清洁，勤 洗澡更衣，预防损伤和感染
降低，特别是老年人、有心血管疾患、进食量过少者，须遵医嘱预防性补钾。还 要注意观察用药后病人的自觉症状、外周血象的变化。通常有效治疗 1～2 天， 病人食欲开始好转；2～4 天后网织红细胞增加，1 周左右达高峰并开始出现血红 蛋白上升，2 周内白细胞和血小板可恢复正常。4～6 周后血红蛋白恢复正常。半 年到 1 年后病人的神经症状得到改善。 【健康教育】 1．疾病知识教育 向病人及其家属介绍本病发病的病因、临床表现、对机 体的危害性、有关实验室检查的目的、意义、配合治疗及护理的要求等，提高病 人对疾病的认识，积极而主动地参与疾病的治疗与康复。 2．高危人群的预防 婴幼儿要及时添加辅食，如菜泥和肝泥；生长发育的 青少年、妊娠期的妇女，要多进食富含叶酸的新鲜蔬菜和含维生素 B12的动物性 食品，必要时可遵医嘱给予预防性口服小剂量的叶酸和维生素 B12；对于服用甲 氨蝶呤、氨苯蝶啶和乙胺嘧啶等核苷酸合成药物治疗的病人，也应同时补充叶酸 和维生素 B12。 3．自我监测病情 教会病人自我监测病情的方法，包括贫血的一般症状、 神经精神症状以及皮肤黏膜情况。贫血症状明显时要注意卧床休息，以免加重心 脏负担而诱发心衰；症状减轻后可逐步增加活动量。注意口腔和皮肤的清洁，勤 洗澡更衣，预防损伤和感染