项目九呼吸系统疾病常用诊疗技术的护理 一、纤维支气管镜检查术 纤维支气管镜检查是利用光学或电子纤维内镜对气管支气管管腔进行的检 查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气 管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞 物，并可作支气管肺泡灌洗，为行细胞学或液体成分的分析采取标本：另外，利 用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为 支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。 【适应证】 1.胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、 刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人。 2.原因不明的咯血需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。 3.用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。 4.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。 5.行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。 6.引导气管导管，进行经鼻气管插管。 7.对于气道狭窄者，在支气管镜下行球囊扩张或放置支架等介入治疗。 【禁忌证】 1.病人体质差不能耐受者如肺功能严重损害、重度低氧血症、严重心功能 不全、高血压或心律失常、频发心绞痛、严重肝肾功能不全、全身状态极度衰竭 者。 2.出凝血机制严重障碍者。 3.新近有上呼吸道感染或高热者。 4.哮喘发作或大咯血者需待症状控制后再考虑支纤镜检查。 5.有主动脉瘤破裂危险者。 6.对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。 【操作前准备】 1.病人准备向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项， 以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署
项目九 呼吸系统疾病常用诊疗技术的护理 一、纤维支气管镜检查术 纤维支气管镜检查是利用光学或电子纤维内镜对气管-支气管管腔进行的检 查。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或气管切开套管插入段、亚段支气 管，甚至更细的支气管，可在直视下行活检或刷检、钳取异物、吸引或清除阻塞 物，并可作支气管肺泡灌洗，为行细胞学或液体成分的分析采取标本；另外，利 用支气管镜可注入药物，或切除气管内腔的良性肿瘤等。纤维支气管镜检查成为 支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗不可缺少的手段。 【适应证】 1．胸部 X 线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、 刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的病人。 2．原因不明的咯血需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。 3．用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。 4．原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。 5．行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。 6．引导气管导管，进行经鼻气管插管。 7．对于气道狭窄者，在支气管镜下行球囊扩张或放置支架等介入治疗。 【禁忌证】 1．病人体质差不能耐受者如肺功能严重损害、重度低氧血症、严重心功能 不全、高血压或心律失常、频发心绞痛、严重肝肾功能不全、全身状态极度衰竭 者。 2．出凝血机制严重障碍者。 3．新近有上呼吸道感染或高热者。 4．哮喘发作或大咯血者需待症状控制后再考虑支纤镜检查。 5．有主动脉瘤破裂危险者。 6．对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。 【操作前准备】 1．病人准备 向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项， 以消除紧张情绪，取得合作。纤维支气管镜检查是有创性操作，术前病人应签署
知情同意书。病人术前4h禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取 出。 2.完善病人的影像学检查资料，以确定病变位置，有出血倾向者需作凝血 时间和血小板计数，对年老体弱、心肺功能差者作心电图和肺功能检查，以评价 病人对检查的耐受性。 3.术前用药评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生 过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg和地西泮10mg肌内注射，以减少 呼吸道分泌和镇静。 4.物品准备备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫， 或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。 【操作中护理】 纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不 能平卧者，可取坐位或半坐位。按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表 面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。医师检 查时，护士密切观察病人的生命体征和反应，如果检查中病人突然出现血压显著 升高或降低、心律失常、面部和口唇发绀、烦躁不安等异常反应时立即报告医师， 停止检查，并按医嘱相应处理。 【操作后护理】 1.病情观察密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难：观察痰液的颜色 和特征。向病人和家属说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带 血，不必担心：但对咯血量较多者应通知医生，并防止室息的发生。 2.避免误吸术后2h内禁食禁水。麻醉作用消失、咳嗽和呕吐反射恢复后 可进食温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。 3.减少咽喉部刺激术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休 息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 二、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。 【适应证】 1.协助病因诊断胸腔积液性质不明者，需抽取积液检查
知情同意书。病人术前 4h 禁食禁水，以防误吸。病人若有活动性义齿应事先取 出。 2．完善病人的影像学检查资料，以确定病变位置，有出血倾向者需作凝血 时间和血小板计数，对年老体弱、心肺功能差者作心电图和肺功能检查，以评价 病人对检查的耐受性。 3．术前用药 评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生 过敏反应。术前半小时遵医嘱给予阿托品 1mg 和地西泮 10mg 肌内注射，以减少 呼吸道分泌和镇静。 4．物品准备 备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫， 或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出。 【操作中护理】 纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不 能平卧者，可取坐位或半坐位。按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表 面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。医师检 查时，护士密切观察病人的生命体征和反应，如果检查中病人突然出现血压显著 升高或降低、心律失常、面部和口唇发绀、烦躁不安等异常反应时立即报告医师， 停止检查，并按医嘱相应处理。 【操作后护理】 1．病情观察 密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察痰液的颜色 和特征。向病人和家属说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带 血，不必担心；但对咯血量较多者应通知医生，并防止窒息的发生。 2．避免误吸 术后 2h 内禁食禁水。麻醉作用消失、咳嗽和呕吐反射恢复后 可进食温凉流质或半流质饮食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。 3．减少咽喉部刺激 术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休 息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 二、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术是自胸腔内抽取积液或积气的操作。 【适应证】 1．协助病因 诊断胸腔积液性质不明者，需抽取积液检查
2.缓解压迫症状胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，避免胸膜 粘连增厚。 3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。 【操作前准备】 1.病人准备向病人及家属解释穿刺目的、操作步骤以及术中注意事项， 争取病人配合穿刺。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同 意书。操作前指导病人处于穿刺体位，一般取坐位，如病人衰弱可取半坐卧位， 并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，避 免说话，回答问题可用摇头点头或手势应答，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给 予镇咳药。术前经超声检查确定穿刺部位。 2.用物准备准备好靠背高度适中的椅子，穿刺包（内有12号和16号尾 部带胶管的穿刺针各1根、无菌试管2根、无菌纱布2块或创可贴2块、5ml、 50ml或100ml无菌注射器各1附、三通活塞1套、止血钳2把)，全套消毒用品， 盛胸水的容器，胶布。 【操作中护理】 1.协助病人抽液体位协助病人反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取 坐位，使用床旁桌支托：或协助病人取半卧位。完全暴露背部或侧胸、胸部。 2.确定穿刺部位一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙 或腋前线第5肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4~5肋间 隙进针。 3.穿刺方法 (1)穿刺步骤：常规消毒皮肤，局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺 部位的皮肤，右手将胶管钳夹了的穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入 胸壁直达胸膜。连接注射器，抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层 胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后， 覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。 (2)抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过 快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次 抽液量不宜超过700ml,以后每次抽液量不宜超过1000ml。抽气量不宜超过
2．缓解压迫症状 胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，避免胸膜 粘连增厚。 3．脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。 【操作前准备】 1．病人准备 向病人及家属解释穿刺目的、操作步骤以及术中注意事项， 争取病人配合穿刺。胸腔穿刺术是一种有创性操作，术前应确认病人签署知情同 意书。操作前指导病人处于穿刺体位，一般取坐位，如病人衰弱可取半坐卧位， 并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，避 免说话，回答问题可用摇头点头或手势应答，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给 予镇咳药。术前经超声检查确定穿刺部位。 2．用物准备 准备好靠背高度适中的椅子，穿刺包（内有 12 号和 16 号尾 部带胶管的穿刺针各 1 根、无菌试管 2 根、无菌纱布 2 块或创可贴 2 块、5ml、 50ml 或 100ml 无菌注射器各 1 附、三通活塞 1 套、止血钳 2 把），全套消毒用品， 盛胸水的容器，胶布。 【操作中护理】 1．协助病人抽液体位 协助病人反坐于靠背椅上，双手平放椅背上；或取 坐位，使用床旁桌支托；或协助病人取半卧位。完全暴露背部或侧胸、胸部。 2．确定穿刺部位 一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第 7～8 肋间隙 或腋前线第 5 肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第 2 肋间隙或腋前线第 4～5 肋间 隙进针。 3．穿刺方法 （1）穿刺步骤：常规消毒皮肤，局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺 部位的皮肤，右手将胶管钳夹了的穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入 胸壁直达胸膜。连接注射器，抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层 胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后， 覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。 （2）抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过 快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次 抽液量不宜超过 700ml，以后每次抽液量不宜超过 1000ml。抽气量不宜超过
1000ml。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液50~100ml即可，置入无菌试管送 检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。 4.病情观察穿刺过程中应密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病 人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常的感觉。抽吸时，若病人出现头晕、 心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应 立即停止抽吸，使病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时按医嘱皮下注射 0.1%肾上腺素0.5ml。 【操作后护理】 1.记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。 2.监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意有无血胸、 气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升 高或液体溢出等及时通知医生。 3.嘱病人静卧，24小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4.鼓励病人深呼吸，促进萎缩的肺膨胀。 三、胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔内因 积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内：当胸膜腔内恢 复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜 腔。主要作用为排出积气或积液，重建负压，促进肺复张：平衡压力，预防纵隔 移位及肺萎缩：发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端瘘、食管胸膜瘘等。 【适应证】 适应于气胸、液气胸及脓胸的引流治疗。 【方法】 1.部位气胸于锁骨中线外侧第2肋间隙处或腋前线第4~5肋间：引流液体 在腋中线或腋后线第7~8肋间：引流脓液在脓腔最低处。 2.经套管针将引流导管插入胸膜腔或行手术切开后置入引流管。 3.导管连接水封瓶，水封瓶塞上连接导管的长玻璃管插入水面下1.5~2.0cm, 使胸膜腔内压力保持在2.0mH,0以下。肺复张不满意时可采用负压吸引闭式引 流装置，压力维持在-8~-12cmH,0
1000ml。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液 50～100ml 即可，置入无菌试管送 检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。 4．病情观察 穿刺过程中应密切观察病人的脉搏、面色等变化，以判定病 人对穿刺的耐受性。注意询问病人有无异常的感觉。抽吸时，若病人出现头晕、 心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示病人可能出现“胸膜反应”，应 立即停止抽吸，使病人平卧，密切观察血压，防止休克。必要时按医嘱皮下注射 0.1%肾上腺素 0.5ml。 【操作后护理】 1．记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及病人在术中的状态。 2．监测病人穿刺后的反应，观察病人的脉搏和呼吸状况，注意有无血胸、 气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升 高或液体溢出等及时通知医生。 3．嘱病人静卧，24 小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。 4．鼓励病人深呼吸，促进萎缩的肺膨胀。 三、胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔内因 积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内；当胸膜腔内恢 复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜 腔。主要作用为排出积气或积液，重建负压，促进肺复张；平衡压力，预防纵隔 移位及肺萎缩；发现胸膜腔内活动性出血、支气管残端瘘、食管胸膜瘘等。 【适应证】 适应于气胸、液气胸及脓胸的引流治疗。 【方法】 1．部位气胸于锁骨中线外侧第 2 肋间隙处或腋前线第 4～5 肋间；引流液体 在腋中线或腋后线第 7～8 肋间；引流脓液在脓腔最低处。 2．经套管针将引流导管插入胸膜腔或行手术切开后置入引流管。 3．导管连接水封瓶，水封瓶塞上连接导管的长玻璃管插入水面下 1.5～2.0cm， 使胸膜腔内压力保持在 2.0cmH2O 以下。肺复张不满意时可采用负压吸引闭式引 流装置，压力维持在-8～-12cmH2O
【术前护理】 1.用物准备准备好无菌水封瓶、引流管、胸腔切开包、床旁小桌、大弯 血管钳2把、无菌手套2副、全套消毒用品。严格检查引流管是否通畅和整套胸 腔闭式引流装置是否密闭。 水封瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为了确保病人的 胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸膜腔内压力保持在1~2cmH,O,需 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1~2cm。引流瓶塞上的另一短玻璃 管为排气管，其下端应距离液面5cm以上。如同时引流液体时，需在水封瓶之 前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。引流效果不 佳时按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-8~-12cmH0之间。为了防止 负压过大造成肺损伤，确保病人的安全，需在水封与负压吸引之间增加一调压瓶 调压瓶内加入适量的无菌蒸馏水或生理盐水，根据所需负压将调压瓶中的调节管 末端保持在水面下8~12℃m处，这样，如果吸引器产生的负压过大，外界空气 可以经压力调节管进入调压瓶内，确保胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值。 2.病人准备向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项， 以取得病人的理解与配合。 【术后护理】 1.保证有效的引流①确保引流装置安全：引流瓶应放在低于病人胸部且 不易踢到的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm,以防瓶内的液体 反流进入胸腔。妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人 翻身活动，又要避免过长扭曲受压。②观察引流管通畅情况：密切观察引流管内 的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出。必要时，可请病人做 深呼吸或咳嗽。如有波动，表明引流通畅。若水柱波动不明显，液面无气体逸出， 病人无胸闷、呼吸困难，可能肺组织己复张：若病人呼吸困难加重，出现发绀、 大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状，可能是引流管被阻塞。首先检查引流管是否 被扭曲受压：如排除引流管扭曲受压，应立即通知医生紧急处理。如同时引流液 体，应观察和记录引流液的量、色和性状。③防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管： 引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时由胸腔端向引流瓶端的方向挤压引流 管。④防止意外：搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动
【术前护理】 1．用物准备 准备好无菌水封瓶、引流管、胸腔切开包、床旁小桌、大弯 血管钳 2 把、无菌手套 2 副、全套消毒用品。严格检查引流管是否通畅和整套胸 腔闭式引流装置是否密闭。 水封瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水，标记液面水平。为了确保病人的 胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸膜腔内压力保持在 1～2cmH2O，需 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下 1～2cm。引流瓶塞上的另一短玻璃 管为排气管，其下端应距离液面 5cm 以上。如同时引流液体时，需在水封瓶之 前增加一贮液瓶，使液体引流入贮液瓶中，确保水封瓶液面的恒定。引流效果不 佳时按医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-8～-12cmH2O 之间。为了防止 负压过大造成肺损伤，确保病人的安全，需在水封与负压吸引之间增加一调压瓶。 调压瓶内加入适量的无菌蒸馏水或生理盐水，根据所需负压将调压瓶中的调节管 末端保持在水面下 8～12cm 处，这样，如果吸引器产生的负压过大，外界空气 可以经压力调节管进入调压瓶内，确保胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值。 2．病人准备 向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项， 以取得病人的理解与配合。 【术后护理】 1．保证有效的引流 ①确保引流装置安全：引流瓶应放在低于病人胸部且 不易踢到的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面 60cm，以防瓶内的液体 反流进入胸腔。妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人 翻身活动，又要避免过长扭曲受压。②观察引流管通畅情况：密切观察引流管内 的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出。必要时，可请病人做 深呼吸或咳嗽。如有波动，表明引流通畅。若水柱波动不明显，液面无气体逸出， 病人无胸闷、呼吸困难，可能肺组织已复张；若病人呼吸困难加重，出现发绀、 大汗、胸闷、气管偏向健侧等症状，可能是引流管被阻塞。首先检查引流管是否 被扭曲受压；如排除引流管扭曲受压，应立即通知医生紧急处理。如同时引流液 体，应观察和记录引流液的量、色和性状。③防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管： 引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时由胸腔端向引流瓶端的方向挤压引流 管。④防止意外：搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在搬动
过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反流等意外情况。若胸腔引流管不慎滑出 胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知 医生进行处理。 2.引流装置及伤口护理严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端应用 1~2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。如使用一次性闭式 引流系统，需每天更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒，更换前用 双钳夹紧引流管近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。伤 口敷料每1~2天更换1次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。 3.肺功能锻炼鼓励病人每2h进行1次深呼吸、咳嗽和吹气球练习，以促 进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。但应避免持续剧 烈的咳嗽。 4.拔管护理引流管拔除指征引流管无气体逸出1~2天后，夹闭1天病人 无气急、呼吸困难，透视或X线胸片示肺已全部复张，可拔除引流管。拔管时 嘱病人深呼气，拔管后立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口。拔管后24h内注意观察 有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常 应及时处理。 四、机械通气 机械通气(mechanical ventilation)是在病人自然通气和（或）氧合功能出现 障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。根 据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。 (一)有创机械通气 指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。 【适应证和禁忌证】 1.适应证包括：①阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性 发作等。②限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。 ③肺实质病变：如ARDS,重症肺炎、严重的心源性水肿。④心肺复苏：任何原 因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。⑤需强化气道管理：如需保持呼吸道 通畅、防止室息和使用某些呼吸抑制药物等。⑥预防性使用：如心、胸外科手术 短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体
过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反流等意外情况。若胸腔引流管不慎滑出 胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知 医生进行处理。 2．引流装置及伤口护理 严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端应用 1～2 层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。如使用一次性闭式 引流系统，需每天更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒，更换前用 双钳夹紧引流管近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。伤 口敷料每 1～2 天更换 1 次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。 3．肺功能锻炼 鼓励病人每 2h 进行 1 次深呼吸、咳嗽和吹气球练习，以促 进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。但应避免持续剧 烈的咳嗽。 4．拔管护理引流管拔除指征 引流管无气体逸出 1～2 天后，夹闭 1 天病人 无气急、呼吸困难，透视或 X 线胸片示肺已全部复张，可拔除引流管。拔管时 嘱病人深呼气，拔管后立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口。拔管后 24h 内注意观察 有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常 应及时处理。 四、机械通气 机械通气（mechanical ventilation）是在病人自然通气和（或）氧合功能出现 障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。根 据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。 （一）有创机械通气 指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。 【适应证和禁忌证】 1．适应证 包括：①阻塞性通气功能障碍：如 COPD 急性加重、哮喘急性 发作等。②限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。 ③肺实质病变：如 ARDS，重症肺炎、严重的心源性水肿。④心肺复苏：任何原 因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。⑤需强化气道管理：如需保持呼吸道 通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物等。⑥预防性使用：如心、胸外科手术 短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体
力上的负担，促进术后恢复。 2.使用指征尚无统一的标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道， 进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至己停止后再考虑机械通气：①严 重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者：②呼吸型态严 重异常：成人呼吸频率>35~40次分或6一8次分，或呼吸不规则、自主呼吸微 弱或消失：③意识障碍：④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg,且经过高浓度氧疗 仍≤50mmHg:⑤PaO2进行性升高，PH动态下降。 3.禁忌证机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为：①伴 有肺大泡的呼吸衰竭：②未经引流的气胸和纵膈气肿：③严重肺出血：④急性心 肌梗死：⑤低血容量性休克未补足血容量者。 【机械通气对生理功能的影响】 由于目前临床上应用的呼吸机大多为正压通气，可使肺泡内压及胸腔内压明 显升高，因此对呼吸和循环都会产生一系列不同于自然呼吸的影响。 1.对呼吸功能的影响①呼吸肌：通过替代呼吸肌做功使之得到休息，同 时通过纠正缺氧和二氧化碳潴留而改善呼吸肌做功环境：但长期使用可出现失用 性萎缩，导致呼吸机依赖。②肺泡：使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表 面活性物质的生成、改善肺顺应性。③气道：扩张气道，降低气道阻力。④呼吸 机制：肺扩展及缺氧和二氧化碳潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入 呼吸中枢的冲动减少，抑制自主呼吸。⑤通气/血流比例：一方面通过改善肺泡 通气和复张菱陷肺泡改善通气/血流比例、减少分流：另一方面，由于气体容易 进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使通 气/血流比例恶化。⑥弥散功能：一方面通过改善肺水肿、增加功能残气量和增 加呼吸膜两侧的压力梯度而改善弥散功能：另一方面，由于减少回心血量、减少 肺血管床容积，使弥散功能降低。 2.对循环功能的影响正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重 时血压下降。通常认为平均气道压>7cmH0或PEEP>5cmH,O即可引起血流动 力学的变化。 【机械通气的实施】 1.人机连接方式
力上的负担，促进术后恢复。 2．使用指征 尚无统一的标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道， 进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止后再考虑机械通气：①严 重呼吸衰竭和 ARDS 病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；②呼吸型态严 重异常：成人呼吸频率>35～40 次/分或 6～8 次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微 弱或消失；③意识障碍；④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度氧疗 仍≤50mmHg；⑤PaO2 进行性升高，PH 动态下降。 3．禁忌证 机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为：①伴 有肺大泡的呼吸衰竭；②未经引流的气胸和纵膈气肿；③严重肺出血；④急性心 肌梗死；⑤低血容量性休克未补足血容量者。 【机械通气对生理功能的影响】 由于目前临床上应用的呼吸机大多为正压通气，可使肺泡内压及胸腔内压明 显升高，因此对呼吸和循环都会产生一系列不同于自然呼吸的影响。 1．对呼吸功能的影响 ①呼吸肌：通过替代呼吸肌做功使之得到休息，同 时通过纠正缺氧和二氧化碳潴留而改善呼吸肌做功环境；但长期使用可出现失用 性萎缩，导致呼吸机依赖。②肺泡：使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表 面活性物质的生成、改善肺顺应性。③气道：扩张气道，降低气道阻力。④呼吸 机制：肺扩展及缺氧和二氧化碳潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入 呼吸中枢的冲动减少，抑制自主呼吸。⑤通气/血流比例：一方面通过改善肺泡 通气和复张萎陷肺泡改善通气/血流比例、减少分流；另一方面，由于气体容易 进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使通 气/血流比例恶化。⑥弥散功能：一方面通过改善肺水肿、增加功能残气量和增 加呼吸膜两侧的压力梯度而改善弥散功能；另一方面，由于减少回心血量、减少 肺血管床容积，使弥散功能降低。 2．对循环功能的影响 正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重 时血压下降。通常认为平均气道压>7cmH2O 或 PEEP>5cmH2O 即可引起血流动 力学的变化。 【机械通气的实施 】 1．人机连接方式
(1)气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径。 (2)气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或 阻塞、解剖无效腔占潮气量比例较大而需使用机械通气者，缺点为：①创伤较大， 可发生切口出血或感染：②操作复杂，不适用于紧急抢救：③对护理要求较高 且痊愈后颈部留有瘢痕，可造成气管狭窄等。一般不作为机械通气的首选途径。 2.通气模式指呼吸机在每一个呼吸周期中气流发生的特点，主要体现在 吸气触发方式、吸一呼切换方式、潮气量大小和流速波形。常用的通气模式有： (1)持续强制通气(continuous mandatory ventilation,CMV):呼吸机完全 替代病人自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制两种。 (2)间欧强制通气(intermittent mandatory ventilation,.MV)和同步间数 强制通气(sunchronieintettventition,SIMV):MV指呼吸机按预设的 呼吸频率给与CMV,也许病人进行自主呼吸，但由于呼吸机以固定频率进行呼 吸，因此可以影响病人的自主呼吸，出现人机对抗。SMV弥补了这一缺陷，即 呼吸机预设的呼吸频率由病人触发，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作 则呼吸机按预设参数送气，增加了人机协调，在呼吸机提供的每次强制性通气之 间允许病人进行自主呼吸，以达到锻炼呼吸肌的目的，是临床最常用的通气模式。 (3)压力支持通气(pressure support ventilation,PSV):是一种由病人自主 呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例(1E)的通气模式。当病人的吸气努力 达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平， 以克服吸气阻力、扩张双肺。用于有一定自主呼吸能力、呼吸中枢驱动稳定的病 人或用于准备撤机的病人。 (4)持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP):CPAP指 气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。由于气道处于持续正压状态， 可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。 3.通气参数设置 (1)吸气氧分数(fraction of inspired oxygen,FiO2):选择范围为21%~100%， 但当FO2大于50%时，应警惕氧中毒。因此调节FO2的原则是在保证氧合的前 提下，尽量使用较低的FiO2。 (2)潮气量(VT):为避免呼吸机相关肺损伤的发生，目前倾向于较小的
（1）气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径。 （2）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或 阻塞、解剖无效腔占潮气量比例较大而需使用机械通气者。缺点为：①创伤较大， 可发生切口出血或感染；②操作复杂，不适用于紧急抢救；③对护理要求较高， 且痊愈后颈部留有瘢痕，可造成气管狭窄等。一般不作为机械通气的首选途径。 2．通气模式 指呼吸机在每一个呼吸周期中气流发生的特点，主要体现在 吸气触发方式、吸—呼切换方式、潮气量大小和流速波形。常用的通气模式有： （1）持续强制通气（continuous mandatory ventilation，CMV）：呼吸机完全 替代病人自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制两种。 （2）间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇 强制通气（sunchronized intermittent ventilation，SIMV）：IMV 指呼吸机按预设的 呼吸频率给与 CMV，也许病人进行自主呼吸，但由于呼吸机以固定频率进行呼 吸，因此可以影响病人的自主呼吸，出现人机对抗。SIMV 弥补了这一缺陷，即 呼吸机预设的呼吸频率由病人触发，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作， 则呼吸机按预设参数送气，增加了人机协调，在呼吸机提供的每次强制性通气之 间允许病人进行自主呼吸，以达到锻炼呼吸肌的目的，是临床最常用的通气模式。 （3）压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：是一种由病人自主 呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例（I/E）的通气模式。当病人的吸气努力 达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平， 以克服吸气阻力、扩张双肺。用于有一定自主呼吸能力、呼吸中枢驱动稳定的病 人或用于准备撤机的病人。 （4）持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）：CPAP 指 气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。由于气道处于持续正压状态， 可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。 3．通气参数设置 （1）吸气氧分数（fraction of inspired oxygen，FiO2）：选择范围为 21％～100％， 但当 FiO2 大于 50％时，应警惕氧中毒。因此调节 FiO2 的原则是在保证氧合的前 提下，尽量使用较低的 FiO2。 （2）潮气量（VT）：为避免呼吸机相关肺损伤的发生，目前倾向于较小的
VT,一般8~10mlkg (3)呼吸频率(RR):与VT配合以保证足够的MV,根据病情选择。阻塞 性通气障碍的病人宜用缓慢的频率，一般12~20次分，有利于呼气：而ARDS 等限制性通气障碍的病人选用较快的RR,配以较小的VT,有利于减少由克服 弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。 (4)吸/呼时间比(E):一般为1/2，阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时 间，使E小于12，有利于气体排出：而ARDS病人可增大E,甚至采用反比 通气(E1,即吸气时间长于呼吸时间) (5)呼气未正压(PEEP):为避免因胸腔内压上升而致回心血量减少，心 排出量下降，因此需选择使肺顺应性和氧运输达到最大、FO2达到最低、对循环 无不良影响的最小PEEP值。一般在5~10cmH,0左右。(6)报警参数：设置报 警参数可以保证呼吸机使用的安全，常用的报警参数包括：①无呼吸报警：当过 了预设时间（通常为10~20秒）而呼吸机未感知到呼吸时无呼吸报警即启动， 可能的情况有呼吸机管路脱开、气道或管道阻塞、病人无呼吸努力等。②高呼吸 频率报警：当病人自主呼吸过快时，需及时处理，防止过度通气。③低容量报警： 当呼出气体量少于预设水平时报警。④压力限制报警：此参数即作为报警参数， 又可确保两肺压力过高。病人的吸气峰压一般为15~20cmH0,有时可达到 30 cmH2O,吸气峰压过高容易造成肺的气压伤，并对循环产生不良影响，因此需 设置压力上限报警，通常设置在高于病人的吸气峰压5~10cmH,O。 4.并发症 (I)呼吸机相关性肺损伤(ventilator_induced lung injury,VILI):包括气 压容积损伤、剪切伤和生物伤。V1的典型临床表现包括纵膈气肿、皮下气肿、 气胸、张力性肺大泡等，早期表现常难以发现，临床上强调观察和预防VLI的 发生。 (2)呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气 病人常见的并发症，占机械通气病人的10%~48%，是最常见的院内感染，可 成为机械通气失败的主要原因，并且是ICU病人的重要死因。VAP的危险因素 包括严重头颈部外伤、气管切开、多次中心静脉插管、肠内营养等。 (3)氧中毒：长时间吸入高浓度氧气使体内氧自由基产生过多，导致组织
VT，一般 8～10ml/kg. （3）呼吸频率（RR）：与 VT 配合以保证足够的 MV，根据病情选择。阻塞 性通气障碍的病人宜用缓慢的频率，一般 12～20 次/分，有利于呼气；而 ARDS 等限制性通气障碍的病人选用较快的 RR，配以较小的 VT，有利于减少由克服 弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。 （4）吸/呼时间比（I/E）：一般为 1/2，阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时 间，使 I/E 小于 1/2，有利于气体排出；而 ARDS 病人可增大 I/E，甚至采用反比 通气（I/E 1，即吸气时间长于呼吸时间） （5）呼气末正压（PEEP）：为避免因胸腔内压上升而致回心血量减少，心 排出量下降，因此需选择使肺顺应性和氧运输达到最大、FiO2 达到最低、对循环 无不良影响的最小 PEEP 值。一般在 5～10cmH2O 左右。（6）报警参数；设置报 警参数可以保证呼吸机使用的安全，常用的报警参数包括：①无呼吸报警：当过 了预设时间（通常为 10～20 秒）而呼吸机未感知到呼吸时无呼吸报警即启动， 可能的情况有呼吸机管路脱开、气道或管道阻塞、病人无呼吸努力等。②高呼吸 频率报警：当病人自主呼吸过快时，需及时处理，防止过度通气。③低容量报警： 当呼出气体量少于预设水平时报警。④压力限制报警：此参数即作为报警参数， 又可确保两肺压力过高。病人的吸气峰压一般为 15～20cmH2O，有时可达到 30cmH2O，吸气峰压过高容易造成肺的气压伤，并对循环产生不良影响，因此需 设置压力上限报警，通常设置在高于病人的吸气峰压 5～10cmH2O。 4．并发症 （1）呼吸机相关性肺损伤（ventilator_induced lung injury，VILI）：包括气 压-容积损伤、剪切伤和生物伤。VILI 的典型临床表现包括纵膈气肿、皮下气肿、 气胸、张力性肺大泡等，早期表现常难以发现，临床上强调观察和预防 VILI 的 发生。 （2）呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气 病人常见的并发症，占机械通气病人的 10％～48％，是最常见的院内感染，可 成为机械通气失败的主要原因，并且是 ICU 病人的重要死因。VAP 的危险因素 包括严重头颈部外伤、气管切开、多次中心静脉插管、肠内营养等。 （3）氧中毒：长时间吸入高浓度氧气使体内氧自由基产生过多，导致组织
细胞损伤和功能障碍，称为氧中毒。主要表现为呼吸系统毒性作用，通常在吸入 FiO2>50%的氧气6~30小时后病人出现咳嗦、胸闷、PaO2下降等表现，48~ 60小时后可致肺活量和肺顺应性下降，X线胸片可出现斑片状模糊浸润影，因 此，应尽早将Fi02降至50%以下。 (4)呼吸性碱中毒：当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的病 人自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现呼吸性碱中毒，对于Ⅱ型呼吸衰 竭的病人应特别注意。 (5)血流动力学紊乱：持续正压通气可使胸腔内压力升高，回心血量减少， 从而导致心输出量减少，血压下降。 (6)气管一食管瘘：由于气囊压迫所致。 (7)呼吸机故障所致的并发症 1)气管插管脱出或管道脱开：为最常见且比较严重的故障。病人可因自主 呼吸过弱或因带呼吸机管道呼吸，无效腔过大，形成严重的重复呼吸而室息。气 管导管脱出最常见的原因是病人自己将气管插管拔除，少数病人可由导管固定不 牢、躁动和头颈部活动幅度过大或医护人员操作不当引起。管道脱开最常见的位 置为Y形管与气管插管或气管切开套管的连接处。 2)气管插管滑入右主支气管：可因各项操作、搬动病人、病人自身的活动 或固定不当等导致气管插管过深，滑入右侧支气管，造成单纯右肺通气，导致右 肺高容通气造成气压一容积伤，而左肺无通气造成肺不张。 3)人工气道堵塞：常因黏痰、痰痂、呕吐物堵塞所致，也可因导管套囊滑 脱堵塞而引起，导致通气不足甚至室息。 4)呼吸机管道堵塞：呼吸机管道可因积水、扭曲、连接不当或单向活瓣方 向装反等原因造成堵塞，如不及时处理即可造成室息。 5)其他：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等。 【机械通气的撒离】 机械通气的撤离(weaning from mechanical ventilation)简称撤机，是指由机 械通气状态恢复到完全自主呼吸的过度过程。当病人需要进行机械通气的病理基 础己基本除去、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。 对于机械通气时间较长的病人，撤机是一个比较艰难的过程，在撒机前须做好充
细胞损伤和功能障碍，称为氧中毒。主要表现为呼吸系统毒性作用，通常在吸入 FiO2＞50％的氧气 6～30 小时后病人出现咳嗦、胸闷、PaO2 下降等表现，48～ 60 小时后可致肺活量和肺顺应性下降，X 线胸片可出现斑片状模糊浸润影，因 此，应尽早将 FiO2 降至 50％以下。 （4）呼吸性碱中毒：当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的病 人自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现呼吸性碱中毒，对于 II 型呼吸衰 竭的病人应特别注意。 （5）血流动力学紊乱：持续正压通气可使胸腔内压力升高，回心血量减少， 从而导致心输出量减少，血压下降。 （6）气管—食管瘘：由于气囊压迫所致。 （7）呼吸机故障所致的并发症 1）气管插管脱出或管道脱开：为最常见且比较严重的故障。病人可因自主 呼吸过弱或因带呼吸机管道呼吸，无效腔过大，形成严重的重复呼吸而窒息。气 管导管脱出最常见的原因是病人自己将气管插管拔除，少数病人可由导管固定不 牢、躁动和头颈部活动幅度过大或医护人员操作不当引起。管道脱开最常见的位 置为 Y 形管与气管插管或气管切开套管的连接处。 2）气管插管滑入右主支气管：可因各项操作、搬动病人、病人自身的活动 或固定不当等导致气管插管过深，滑入右侧支气管，造成单纯右肺通气，导致右 肺高容通气造成气压—容积伤，而左肺无通气造成肺不张。 3）人工气道堵塞：常因黏痰、痰痂、呕吐物堵塞所致，也可因导管套囊滑 脱堵塞而引起，导致通气不足甚至窒息。 4）呼吸机管道堵塞：呼吸机管道可因积水、扭曲、连接不当或单向活瓣方 向装反等原因造成堵塞，如不及时处理即可造成窒息。 5）其他：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等。 【机械通气的撤离】 机械通气的撤离（weaning from mechanical ventilation）简称撤机，是指由机 械通气状态恢复到完全自主呼吸的过度过程。当病人需要进行机械通气的病理基 础已基本除去、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。 对于机械通气时间较长的病人，撤机是一个比较艰难的过程，在撤机前须做好充