项目四肺炎病人的护理 案例导入 某男，23岁。畏寒发热，咳藏、咳痰1天入院。病人入院前2天参加运动会后冲凉水澡，当日晚开始 出现畏寒，继而出现高热，当时体温高达40,8℃，全身酸痛不适，在当地诊所按"上呼吸道感染治疗 上述症状稍减轻；昨日开始咳威，咳铁锈色痰，右侧胸痛。发病以来食欲差、精神差，口干，尿黄少。体 温39.8℃，脉搏%次分，呼吸26次分.高热面容，呼吸急促，口唇周围有数个绿豆大小的水泡：右下肺 叩诊呈实音，语额塔强，呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。血常规：白细胞16.2×10L,中性粒细胞0.88。 X线胸片示右下肺一均匀密度增高阴影 请思考： 1.该病人最可能的诊浙是什么，主要治疗方法有哪些？ 2.有哪些主要护理诊新，怎样护理？ 3.健康教育的内容有哪些 一、概述 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，最常见的病因为 感染，细菌性肺炎最常见。由于病原体变迁、社会人口老龄化、吸烟人群的低龄 化、机械呼吸的普遍应用、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起 细菌耐药性增加等，虽然新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和病死率仍 很高。 【病因与发病机制】 肺炎最常见病因为各种病原体感染，各种病原体中以细菌最常见；还有理化 因素、过敏等。感染最常见的诱因有着凉、淋雨、劳累等，吸烟、长期应用免疫 抑制剂和糖皮质激素、有COPD和糖尿病等慢性病史、HV感染等，致免疫力 下降，容易被感染。部分可由上呼吸道感染漫延而来。不适当应用抗生素可引起 正常菌群失调，同时影响免疫功能，发生相关肺炎。 1.分类 (1)按病因分类：病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。 ①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等革兰 阳性球菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌：棒 状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌
项目四 肺炎病人的护理 案例导入 某男，23 岁。畏寒发热，咳嗽、咳痰 1 天入院。病人入院前 2 天参加运动会后冲凉水澡，当日晚开始 出现畏寒，继而出现高热，当时体温高达 40.8℃，全身酸痛不适，在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗， 上述症状稍减轻；昨日开始咳嗽，咳铁锈色痰，右侧胸痛。发病以来食欲差、精神差，口干，尿黄少。体 温 39.8℃，脉搏 96 次/分，呼吸 26 次/分。高热面容，呼吸急促，口唇周围有数个绿豆大小的水泡；右下肺 叩诊呈实音，语颤增强，呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。血常规：白细胞 16.2×109 /L，中性粒细胞 0.88。 X 线胸片示右下肺呈一均匀密度增高阴影。 请思考： 1．该病人最可能的诊断是什么，主要治疗方法有哪些？ 2．有哪些主要护理诊断，怎样护理？ 3．健康教育的内容有哪些？ 一、概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，最常见的病因为 感染，细菌性肺炎最常见。由于病原体变迁、社会人口老龄化、吸烟人群的低龄 化、机械呼吸的普遍应用、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起 细菌耐药性增加等，虽然新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和病死率仍 很高。 【病因与发病机制】 肺炎最常见病因为各种病原体感染，各种病原体中以细菌最常见；还有理化 因素、过敏等。感染最常见的诱因有着凉、淋雨、劳累等，吸烟、长期应用免疫 抑制剂和糖皮质激素、有 COPD 和糖尿病等慢性病史、HIV 感染等，致免疫力 下降，容易被感染。部分可由上呼吸道感染漫延而来。不适当应用抗生素可引起 正常菌群失调，同时影响免疫功能，发生相关肺炎。 1．分类 （1）按病因分类：病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。 ①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等革兰 阳性球菌；肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌；棒 状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌
②非典型病原体所致肺炎：如支原体、军团菌和衣原体等。 ③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS 冠状病毒等。 ④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲菌、放线菌等。 ⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体入、弓形虫（如鼠 形虫)、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 ⑥理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎：胃酸吸入引起的 化学性肺炎：吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎：过敏原 引起机体的变态反应或异常免疫反应时，可引起过敏性肺炎。 (2)按患病环境和宿主状态分类：有利于指导经验治疗。 ①社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,.CAP):也称院外肺炎， 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌中肺炎链球菌为最主要的病原体，非典型 病原体所占比例在增加，耐药菌普遍。 ②医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP):简称医院内肺炎， 是指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染， 也包括出院后48h内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防 较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆 菌。除了医院，在老年护理院和慢性病护理院生活的人群肺炎易感性亦高，临床 特征和病因学分布介于CAP和HAP之间，可按HAP处理。 (3)按解剖分类 ①大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Co孔)向其他 肺泡扩散，致使病变累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。主要表 现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 ②小叶性肺炎：指病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺 泡，又称支气管性肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺 叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺 炎支原体等
②非典型病原体所致肺炎：如支原体、军团菌和衣原体等。 ③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS 冠状病毒等。 ④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲菌、放线菌等。 ⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体（如 Q 热立克次体）、弓形虫（如鼠弓 形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 ⑥理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎；胃酸吸入引起的 化学性肺炎；吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎；过敏原 引起机体的变态反应或异常免疫反应时，可引起过敏性肺炎。 （2）按患病环境和宿主状态分类：有利于指导经验治疗。 ①社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：也称院外肺炎， 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌中肺炎链球菌为最主要的病原体，非典型 病原体所占比例在增加，耐药菌普遍。 ②医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：简称医院内肺炎， 是指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院 48h 后发生的感染， 也包括出院后 48h 内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防 较困难。误吸口咽部定植菌是 HAP 最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆 菌。除了医院，在老年护理院和慢性病护理院生活的人群肺炎易感性亦高，临床 特征和病因学分布介于 CAP 和 HAP 之间，可按 HAP 处理。 （3）按解剖分类 ①大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其他 肺泡扩散，致使病变累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。主要表 现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 ②小叶性肺炎：指病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺 泡，又称支气管性肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺 叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺 炎支原体等
③间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及 肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原 体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 2.发病机制正常呼吸道因有支气管内黏液纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞 等细胞防御的完整性等，使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定 于病原体和宿主两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部 或全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：① 空气吸入：②血行播散：③邻近感染部位蔓延：④上呼吸道菌的误吸，病原体抵 达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出 及细胞浸润。 【临床表现】 1.常见的症状发热、咳嗽、咳痰，痰多为脓性或脓血；呼吸困难与缺氧 的表现：严重者可出现神志和血压改变，如烦躁、嗜睡、表情淡漠、血压下降， 甚至休克。 2.体征可有鼻翼扇动，胸部三凹征：有无呼吸频率、节律异常：胸部叩 诊实音或浊音：肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩 擦音等。 【辅助检查】 1.血常规有无白细胞计数升高、中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高。 2.X线检查有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。 3.痰培养有无细菌生长，药敏试验结果如何。 4.血气分析是否有PaO2减低和（或）PaC02升高 【诊断要点】 1.肺炎的诊断 (1)症状和体征：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短 暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛，口唇发绀、鼻翼扇动。胸 部病变区叩诊呈浊音或实音：听诊肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰 音。 知识链接
③间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及 肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原 体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 2．发病机制 正常呼吸道因有支气管内黏液-纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞 等细胞防御的完整性等，使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定 于病原体和宿主两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部 或全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：① 空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道菌的误吸，病原体抵 达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出 及细胞浸润。 【临床表现】 1．常见的症状 发热、咳嗽、咳痰，痰多为脓性或脓血；呼吸困难与缺氧 的表现；严重者可出现神志和血压改变，如烦躁、嗜睡、表情淡漠、血压下降， 甚至休克。 2．体征 可有鼻翼扇动，胸部三凹征；有无呼吸频率、节律异常；胸部叩 诊实音或浊音；肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩 擦音等。 【辅助检查】 1．血常规 有无白细胞计数升高、中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高。 2．X 线检查 有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。 3．痰培养 有无细菌生长，药敏试验结果如何。 4．血气分析 是否有 PaO2 减低和（或）PaCO2 升高。 【诊断要点】 1．肺炎的诊断 （1）症状和体征：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短 暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛，口唇发绀、鼻翼扇动。胸 部病变区叩诊呈浊音或实音；听诊肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰 音。 知识链接
异常支气管呼吸音与湿喝音。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，又称管状呼 吸音。见于大叶性肺淡实变、肺纤维化、肺不张、肺内巨大空洞与支气管相通。总之，肺组织实变（声音 传导良好)及肺空洞（声音产生共鸣）是产生异常支气营呼吸音的病理基础， 湿啰音：产生机制：@气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。②因病变而关 闭的中小支气营或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或油于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合。 菱陷而呈闭合状态，吸气时突然开放，产生爆裂样声音。听诊特点：@是呼吸音以外的附加音。②呈一连 串不连续的水泡破裂音。③多出现于吸气时，或在吸气终未更清楚，少数可出现于呼气早期。④部位固定 (由于重力关系，多在肺底听到。⑤性质不易变。⑥中、小水泡音可同时存在。⑦咳蹴后可减轻或消失。 (2)胸部X线：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片 状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。另外，也可见两肺弥漫性浸润影 伴空洞或大疱者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完 全吸收者，多与伴有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病有关。 (3)实验室检查：①细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并 有核左移或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可 不增高，但中性粒细胞比例仍高。②病原学检查：痰涂片革兰染色有助于初步诊 断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的 痰液送检，或经纤维支气管炎镜取标本检查，痰细菌培养，诊断敏感性较高。必 要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。③血清学检查：补体结合试验适 用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。 2.评估严重程度 如果肺炎诊断成立，评估病情的严重程度对于预测预后和决定护理级别至关 重要。肺炎的严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全 身炎症反应程度。此外，病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： 年龄>65岁：存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心脏、肾衰竭、 慢性肝病、1年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术状态、长期酗酒或营 养不良、长期应用免疫抑制剂等。 我国制定的重症肺炎标准为：①意识障碍。②呼吸频率>30次/分。③ Pa0,<60mmHg、Pa0,/Fi02<300,需行机械通气治疗。④血压<90/60mmHg。⑤
异常支气管呼吸音与湿啰音。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，又称管状呼 吸音。见于大叶性肺炎实变、肺纤维化、肺不张、肺内巨大空洞与支气管相通。总之，肺组织实变（声音 传导良好）及肺空洞（声音产生共鸣）是产生异常支气管呼吸音的病理基础。 湿啰音：产生机制：①气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。②因病变而关 闭的中小支气管或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或由于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合、 萎陷而呈闭合状态。吸气时突然开放，产生爆裂样声音。听诊特点：①是呼吸音以外的附加音。②呈一连 串不连续的水泡破裂音。③多出现于吸气时，或在吸气终末更清楚，少数可出现于呼气早期。④部位固定 （由于重力关系，多在肺底听到）。⑤性质不易变。⑥中、小水泡音可同时存在。⑦咳嗽后可减轻或消失。 （2）胸部 X 线：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片 状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。另外，也可见两肺弥漫性浸润影， 伴空洞或大疱者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过 1 个月未完 全吸收者，多与伴有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病有关。 （3）实验室检查：①细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并 有核左移或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可 不增高，但中性粒细胞比例仍高。②病原学检查：痰涂片革兰染色有助于初步诊 断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的 痰液送检，或经纤维支气管炎镜取标本检查，痰细菌培养，诊断敏感性较高。必 要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。③血清学检查：补体结合试验适 用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。 2．评估严重程度 如果肺炎诊断成立，评估病情的严重程度对于预测预后和决定护理级别至关 重要。肺炎的严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全 身炎症反应程度。此外，病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： 年龄>65 岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心脏、肾衰竭、 慢性肝病、1 年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术状态、长期酗酒或营 养不良、长期应用免疫抑制剂等。 我国制定的重症肺炎标准为：①意识障碍。②呼吸频率>30 次/分。③ PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。④血压<90/60mmHg。⑤
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量 <20mlh,或急性肾衰竭需要透析治疗。⑦低体温(<35℃)。 3.确定病原体痰标本做涂片镜检和细菌培养可帮助确定致病菌。同时做 血液和胸腔积液细菌培养，可帮助确定病原菌。 【治疗要点】 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则， 即对病原体给予针对性治疗。根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获 得性肺炎或医院感染肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学 检查结果进行调整。 抗生素治疗后48~2h应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状 改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 【护理诊断】 1.体温过高与肺部感染有关。 2.清理呼吸道无效与胸痛，气管及支气管分泌物增多、黏稠，疲乏有关。 3.潜在并发症：感染性休克。 4.气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5.疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 【护理措施】 1.休息发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症 状。 2.饮食护理补充水分给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半 流质，以补充高热引起的营养物质消耗。心肾功能正常者鼓励多饮水，~2L。 轻症者无需静脉补液，食欲差或不能进食者、失水明显者可遵医嘱静脉补液，补 充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注 意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口 唇抱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 3.降温护理高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐 渐降温为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免 大汗、脱水和干扰热型观察。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大≥50％。⑥少尿：尿量 <20ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗。⑦低体温（<35℃）。 3．确定病原体 痰标本做涂片镜检和细菌培养可帮助确定致病菌。同时做 血液和胸腔积液细菌培养，可帮助确定病原菌。 【治疗要点】 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则， 即对病原体给予针对性治疗。根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获 得性肺炎或医院感染肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学 检查结果进行调整。 抗生素治疗后 48～72h 应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状 改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而 X 线胸片病灶吸收较迟。 【护理诊断】 1．体温过高 与肺部感染有关。 2．清理呼吸道无效 与胸痛，气管及支气管分泌物增多、黏稠，疲乏有关。 3．潜在并发症：感染性休克。 4．气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5．疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 【护理措施】 1．休息 发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症 状。 2．饮食护理 补充水分给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半 流质，以补充高热引起的营养物质消耗。心肾功能正常者鼓励多饮水，l～2L/d。 轻症者无需静脉补液，食欲差或不能进食者、失水明显者可遵医嘱静脉补液，补 充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注 意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口 唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 3．降温护理 高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐 渐降温为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免 大汗、脱水和干扰热型观察。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉
4.协助排痰的护理参见本项目任务一“咳嗽与咳痰”的护理。 5.病情观察①监测并记录生命体征：重点观察热型，协助医生明确诊断， 体温不升或高热为病情严重的表现，重症肺炎不一定有高热：有无心率加快、脉 搏细速、血压下降、脉压变小、皮肤肢端湿冷等休克的表现：有无呼吸困难、皮 肤和黏膜有无发绀等缺氧的表现，必要时进行心电、血氧饱和度等监护。②精神 和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、神志模糊或烦躁不安等病情严重的表现。 ③出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量及尿比重。④实验室检查： 有无血气分析等指标的改变。 6.感染性休克抢救配合病人以休克为主要表现，而肺炎表现不典型称为 中毒性肺炎或休克性肺炎。一旦发现休克，立即通知医生，并备好物品，积极配 合抢救。 (1)体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸10°~20°、拾高下肢约20°~ 30°，有利于呼吸和静脉血回流。 (2)吸氧：给予高流量吸氧，维持PaO>60 nmHg,改善缺氧状况， (3)补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予平衡液或右旋糖酐 以维持有效容量，降低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血：有明显酸中毒可应 用5%碳酸氢钠静脉滴注，碳酸氢钠因其配伍禁忌较多，宜单独输入。随时监测 病人一般情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等；监测中心静脉压，作为调 整补液速度的指标，中心静脉压90mmHg、尿量>30mlh以上.如血容量已补足，尿量<400ml/d, 比重<1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭。 (4)用药护理：①遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压 调整滴速，以维持收缩压在90~100mmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改 善微循环。输注过程中注意防止液体溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效 ②联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。 7.用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。应用青莓素类和 头孢类防止过敏：喹诺酮类药可影响骨骼的发育，因此儿童不宜应用，偶见皮疹、 恶心，极少数病人可诱发精神症状：氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或
4．协助排痰的护理 参见本项目任务一“咳嗽与咳痰”的护理。 5．病情观察 ①监测并记录生命体征：重点观察热型，协助医生明确诊断， 体温不升或高热为病情严重的表现，重症肺炎不一定有高热；有无心率加快、脉 搏细速、血压下降、脉压变小、皮肤肢端湿冷等休克的表现；有无呼吸困难、皮 肤和黏膜有无发绀等缺氧的表现，必要时进行心电、血氧饱和度等监护。②精神 和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、神志模糊或烦躁不安等病情严重的表现。 ③出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量及尿比重。④实验室检查： 有无血气分析等指标的改变。 6．感染性休克抢救配合 病人以休克为主要表现，而肺炎表现不典型称为 中毒性肺炎或休克性肺炎。一旦发现休克，立即通知医生，并备好物品，积极配 合抢救。 （1）体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸 10°～20°、抬高下肢约 20°～ 30°，有利于呼吸和静脉血回流。 （2）吸氧：给予高流量吸氧，维持 PaO2>60mmHg，改善缺氧状况。 （3）补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予平衡液或右旋糖酐 以维持有效容量，降低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血；有明显酸中毒可应 用 5％碳酸氢钠静脉滴注，碳酸氢钠因其配伍禁忌较多，宜单独输入。随时监测 病人一般情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等；监测中心静脉压，作为调 整补液速度的指标，中心静脉压90mmHg、尿量>30ml/h 以上。如血容量已补足，尿量<400ml/d， 比重<1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭。 （4）用药护理：①遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压 调整滴速，以维持收缩压在 90～100mmHg 为宜，保证重要器官的血液供应，改 善微循环。输注过程中注意防止液体溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效。 ②联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。 7．用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。应用青霉素类和 头孢类防止过敏；喹诺酮类药可影响骨骼的发育，因此儿童不宜应用，偶见皮疹、 恶心，极少数病人可诱发精神症状；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或
肾功能减退者，应特别注意观察是否有尿量减少或尿蛋白，是否有耳鸣、头昏、 唇舌发麻等不良反应的出现。 【健康教育】 向病人及家属讲解肺炎的病因和诱因。注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。 参加体有锻炼，增强体质。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。有皮肤痈、疖、伤口 感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液 病、HV感染、肝硬化、营养不良、儿童等)和COPD、支气管扩张者。慢性病、 长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，并 注射肺炎疫苗。 二、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎或称肺炎球菌肺炎，由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 引起，约占医院外获得性肺炎的半数以上。临床起病急骤，以寒战、高热、咳嗽、 咯铁锈色痰和胸痛为特征。因抗生素及时有效的应用，典型者已日趋减少。本病 以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，男性较多见，多为原先健 康的青壮年 【病因与发病机制】 肺炎链球菌是上呼吸道寄居的正常菌群。当机体免疫功能降低或受损时，如 受凉、劳累、应用免疫抑制药物及其他因素使免疫力下降时，有毒力的肺炎链球 菌进入下呼吸道致病。肺炎链球菌是革兰阳性球菌，其毒力大小与具有多糖荚膜 有关。肺炎球菌经阳光直射1h,或加热至52℃10min即可杀灭，对苯酚（石炭 酸)等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。 细菌在肺泡内繁殖滋长，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，渗出液含 有细菌，经Con孔向肺的中央部分蔓延，累及整个肺叶或肺段而致肺炎，叶间 分界清楚：易累及胸膜而致渗出性胸膜炎。老年人和婴幼儿可由支气管播散形成 支气管肺炎。典型病理改变为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，目前 因早期使用抗生素治疗，典型病理分期己很少见。病变消散后肺组织结构无损坏， 不留纤维瘢痕。极少数病人由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收，称为机 化性肺炎。 【临床表现】
肾功能减退者，应特别注意观察是否有尿量减少或尿蛋白，是否有耳鸣、头昏、 唇舌发麻等不良反应的出现。 【健康教育】 向病人及家属讲解肺炎的病因和诱因。注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。 参加体育锻炼，增强体质。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。有皮肤痈、疖、伤口 感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液 病、HIV 感染、肝硬化、营养不良、儿童等）和 COPD、支气管扩张者。慢性病、 长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，并 注射肺炎疫苗。 二、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎或称肺炎球菌肺炎，由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae） 引起，约占医院外获得性肺炎的半数以上。临床起病急骤，以寒战、高热、咳嗽、 咯铁锈色痰和胸痛为特征。因抗生素及时有效的应用，典型者已日趋减少。本病 以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，男性较多见，多为原先健 康的青壮年。 【病因与发病机制】 肺炎链球菌是上呼吸道寄居的正常菌群。当机体免疫功能降低或受损时，如 受凉、劳累、应用免疫抑制药物及其他因素使免疫力下降时，有毒力的肺炎链球 菌进入下呼吸道致病。肺炎链球菌是革兰阳性球菌，其毒力大小与具有多糖荚膜 有关。肺炎球菌经阳光直射 1h，或加热至 52℃10min 即可杀灭，对苯酚（石炭 酸）等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。 细菌在肺泡内繁殖滋长，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，渗出液含 有细菌，经 Cohn 孔向肺的中央部分蔓延，累及整个肺叶或肺段而致肺炎，叶间 分界清楚；易累及胸膜而致渗出性胸膜炎。老年人和婴幼儿可由支气管播散形成 支气管肺炎。典型病理改变为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，目前 因早期使用抗生素治疗，典型病理分期已很少见。病变消散后肺组织结构无损坏， 不留纤维瘢痕。极少数病人由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收，称为机 化性肺炎。 【临床表现】
由于年龄、病程、免疫功能、对抗生素治疗的反应不同，其临床表现可多样。 1.症状发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环 境等诱因，数日前可有上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤、畏寒或 寒战、高热，体温可在数小时内达39~40℃，呈稽留热。全身肌肉酸痛，患侧 胸痛明显，深呼吸或咳嗽时加剧，病人常取患侧卧位。开始痰少，可带血丝，24~ 48h后可呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。 2.体征病人呈急性病容，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可 有发绀，鼻翼扇动，心动过速，心律不齐。早期肺部无明显异常体征。肺实变时， 触觉语颜增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音或支气管呼吸 音、细湿啰音。 本病自然病程约1一2周。发病5一10天，体温可自行骤降或逐渐消退：使 用有效抗菌药物后，体温于1~3天内恢复正常。同时，其他症状与体征亦随之 渐渐消失。 3.并发症目前并发症已少见。感染严重时，可伴感染性休克，尤其是老 年人。表现为心动过速、血压降低、意识模糊、烦躁、四肢厥冷、发绀、多汗等， 而高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液： 呼吸音减低和语颤降低多提示有胸腔积液，偶可发生脓胸，肺脓肿、脑膜炎和关 节炎也有发生。 【辅助检查】 1.实验室检查血常规见白细胞计数升高(10×10°~20×10L),中性粒 细胞比例增多(>80%)，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。痰涂片做革兰染色及 荚膜染色镜检，如有革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可做出初步病原诊断。 痰培养24~48h可确定病原体。血培养应在抗生素治疗前采样。聚合酶链反应 (PCR)检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。 2.X线检查可见受累肺叶或肺段可呈斑片状或大片状实变阴影。肋膈角 可有少量胸腔积液。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假 空洞”征。一般起病3~4周后才完全消散。 【诊断要点】 根据寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变
由于年龄、病程、免疫功能、对抗生素治疗的反应不同，其临床表现可多样。 1．症状 发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环 境等诱因，数日前可有上呼吸道感染的前驱症状。典型表现为起病急骤、畏寒或 寒战、高热，体温可在数小时内达 39～40℃，呈稽留热。全身肌肉酸痛，患侧 胸痛明显，深呼吸或咳嗽时加剧，病人常取患侧卧位。开始痰少，可带血丝，24～ 48h 后可呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。 2．体征 病人呈急性病容，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可 有发绀，鼻翼扇动，心动过速，心律不齐。早期肺部无明显异常体征。肺实变时， 触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音或支气管呼吸 音、细湿啰音。 本病自然病程约 1～2 周。发病 5～10 天，体温可自行骤降或逐渐消退；使 用有效抗菌药物后，体温于 1～3 天内恢复正常。同时，其他症状与体征亦随之 渐渐消失。 3．并发症 目前并发症已少见。感染严重时，可伴感染性休克，尤其是老 年人。表现为心动过速、血压降低、意识模糊、烦躁、四肢厥冷、发绀、多汗等， 而高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液； 呼吸音减低和语颤降低多提示有胸腔积液，偶可发生脓胸，肺脓肿、脑膜炎和关 节炎也有发生。 【辅助检查】 1．实验室检查 血常规见白细胞计数升高（10×109～20×109 /L），中性粒 细胞比例增多（>80％），伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。痰涂片做革兰染色及 荚膜染色镜检，如有革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可做出初步病原诊断。 痰培养 24～48h 可确定病原体。血培养应在抗生素治疗前采样。聚合酶链反应 （PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断水平。 2．X 线检查 可见受累肺叶或肺段可呈斑片状或大片状实变阴影。肋膈角 可有少量胸腔积液。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假 空洞”征。一般起病 3～4 周后才完全消散。 【诊断要点】 根据寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变
体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。病原菌检测是本病确诊的主要依 据。 【治疗要点】 1.抗菌药物 一旦诊断即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。抗菌药 物标准疗程一般为7~14天，或在热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持 数天。首选青霉素G,用药剂量和途径视病情、有无并发症而定。成年轻症者， 每天240万U,分3次肌内注射：稍重者，青霉素G每天320万一720万U,分 3~4次静脉滴注：重症或并发脑膜炎者，每天1000万~2000万U,分4次静脉 滴注。对青毒素过做或耐药者，可用红霉素每天2g,分4次口服或每天1.5g静 脉滴注：或林可霉素每天2g肌内注射或静脉滴注：重症者可改用头孢菌素类抗 生素，如头孢噻肟或头孢曲松等，或喹诺酮类药物：多重耐药菌株感染者可用万 古莓素。 2.支持疗法与对症治疗卧床休息，避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素： 补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，多饮水。密切观察病情变化，注意防治 休克。剧烈胸痛者，给予少量镇痛药，如可待因15mg。有明显麻痹性肠梗阻或 胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西洋 5mg肌内注射或水合氯醛1~1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。 3.并发症治疗高热常在抗菌药物治疗后24h内消退，或数日内逐渐下降。 如体温3天后不降或降而复升时，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在 的可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等给予相应治疗；有感染性休克者按抗休克 治疗。 三、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化脓 性炎症，病情较重，若治疗不当，病死率较高。肺脓肿、气胸和脓气胸并发率高。 常见于糖尿病、血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫功能低下者： 儿童在患流感或麻疹后易并发：皮肤感染灶（痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝 织炎)中的葡萄球菌经血液循环到肺部，可引起多处肺实变、化脓和组织坏死。 多数起病急骤，高热、寒战、胸痛、咳脓痰、可早期出现循环衰竭。若治疗不及 时或治疗不当，病死率高
体征，结合胸部 X 线检查，可作出初步诊断。病原菌检测是本病确诊的主要依 据。 【治疗要点】 1．抗菌药物 一旦诊断即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。抗菌药 物标准疗程一般为 7～14 天，或在热退后 3 天停药或由静脉用药改为口服，维持 数天。首选青霉素 G，用药剂量和途径视病情、有无并发症而定。成年轻症者， 每天 240 万 U，分 3 次肌内注射；稍重者，青霉素 G 每天 320 万～720 万 U，分 3～4 次静脉滴注；重症或并发脑膜炎者，每天 1000 万～2000 万 U，分 4 次静脉 滴注。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素每天 2g，分 4 次口服或每天 1.5g 静 脉滴注；或林可霉素每天 2g 肌内注射或静脉滴注；重症者可改用头孢菌素类抗 生素，如头孢噻肟或头孢曲松等，或喹诺酮类药物；多重耐药菌株感染者可用万 古霉素。 2．支持疗法与对症治疗 卧床休息，避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素； 补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，多饮水。密切观察病情变化，注意防治 休克。剧烈胸痛者，给予少量镇痛药，如可待因 15mg。有明显麻痹性肠梗阻或 胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮 5mg 肌内注射或水合氯醛 1～1.5g 保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。 3．并发症治疗 高热常在抗菌药物治疗后 24h 内消退，或数日内逐渐下降。 如体温 3 天后不降或降而复升时，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在 的可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等给予相应治疗；有感染性休克者按抗休克 治疗。 三、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓 性炎症，病情较重，若治疗不当，病死率较高。肺脓肿、气胸和脓气胸并发率高。 常见于糖尿病、血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫功能低下者； 儿童在患流感或麻疹后易并发；皮肤感染灶（痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝 织炎）中的葡萄球菌经血液循环到肺部，可引起多处肺实变、化脓和组织坏死。 多数起病急骤，高热、寒战、胸痛、咳脓痰、可早期出现循环衰竭。若治疗不及 时或治疗不当，病死率高
【病因】 葡萄球菌为革兰阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的致病力最 强，是化脓性感染的主要原因。葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，如凝固酶、 溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等 作用。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染比例高，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感 染的肺炎治疗更困难，病死率高。 【临床表现】 1.症状起病急骤，寒战、高热，体温可达39~40℃，胸痛、咳嗽、咳痰， 痰液多，呈脓性、脓血性：毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精 神蒌靡，严重者早期可出现周围循环衰竭。院内感染者一般起病隐匿，体温逐渐 上升，咳少量脓痰。 2.体征肺部体征早期不明显，与临床严重的中毒症状、呼吸道症状不相 称，其后可出现肺部散在湿啰音：病变较大或融合时可有肺实变体征。 【辅助检查】 血常规白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。最好 在使用抗生素前采集血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养十药敏，以明确诊断 和指导治疗。胸部X线表现为肺部多发性浸润病灶和空洞，病变易变，一处炎 性浸润消失而在另一处出现新的病灶 【诊断要点】 根据全身毒血症状，咳脓痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左 移并有X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊依据。 【治疗要点】 治疗原则是早期清除原发病灶，强有力抗感染治疗，加强支持疗法，预防并 发症。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给 药，不宜频繁更换抗生素。因金葡菌对青莓素多耐药，首选耐青莓素酶的半合成 青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类，可增强疗 效：青霉素过敏者可选用红莓素、林可霉素、氯林可莓素等：MRSA感染宜用万 古霉素静脉滴注。病人宜卧床休息，饮食补充足。 四、其他肺炎
【病因】 葡萄球菌为革兰阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）的致病力最 强，是化脓性感染的主要原因。葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，如凝固酶、 溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等 作用。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染比例高，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感 染的肺炎治疗更困难，病死率高。 【临床表现】 1．症状 起病急骤，寒战、高热，体温可达 39～40℃，胸痛、咳嗽、咳痰， 痰液多，呈脓性、脓血性；毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精 神萎靡，严重者早期可出现周围循环衰竭。院内感染者一般起病隐匿，体温逐渐 上升，咳少量脓痰。 2．体征 肺部体征早期不明显，与临床严重的中毒症状、呼吸道症状不相 称，其后可出现肺部散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。 【辅助检查】 血常规白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。最好 在使用抗生素前采集血、痰、胸腔积液标本进行涂片和培养＋药敏，以明确诊断 和指导治疗。胸部 X 线表现为肺部多发性浸润病灶和空洞，病变易变，一处炎 性浸润消失而在另一处出现新的病灶。 【诊断要点】 根据全身毒血症状，咳脓痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左 移并有 X 线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊依据。 【治疗要点】 治疗原则是早期清除原发病灶，强有力抗感染治疗，加强支持疗法，预防并 发症。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给 药，不宜频繁更换抗生素。因金葡菌对青霉素多耐药，首选耐青霉素酶的半合成 青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类，可增强疗 效；青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、氯林可霉素等；MRSA 感染宜用万 古霉素静脉滴注。病人宜卧床休息，饮食补充足。 四、其他肺炎