第十八章农村卫生管理 学习目标 1.了解农村卫生管理的概念、内容与特点 2.熟悉农村卫生资源配置的原则,掌握农村卫生服务管理体制与乡镇卫生院的内部运 行机制、理解与正确运用乡村卫生服务管理一体化; 3.熟悉农村卫生执法监督的主要任务与基本特点; 4.了解农村合作医疗保障制度管理的基本要点。 第一节农村卫生管理概述 、农村卫生管理的概念 农村卫生管理是指县(市)和乡(镇)政府综合运用计划调节和市场调节两种手段,实 现农村卫生资源的合理筹集、有效配置,在农村居民的保健中发挥最大作用的管理工作。经 过50年来的努力,我国已建立了县、乡、村三级医疗预防保健网,开展初级卫生保健工作, 发展了乡村医生队伍,探索了农民健康保障制度,发挥了中医中药的作用,形成了具有我国 特色的农村卫生工作模式,在管理上积累了丰富的经验,也为国际卫生事业发展提供了宝贵 的经验 农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业的发展目标和发展速度,充分发挥农 村卫生资源的社会效益。 第一,正确地把握农村卫生工作的目标。通过对农村卫生的有效管理,使各项农村卫生 工作始终能够向着“为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务”这样一个总体目标前进 不至于偏离目标。 第二,恰当地把握农村卫生事业发展速度。通过对农村卫生资源的合理筹集,使农村卫 生事业的发展速度与国民经济和社会发展相协调,人民健康保障的福利水平与经济发展水平 相适应 第三,充分地发挥农村卫生资源的社会效益。通过对农村卫生资源的合理配置,优化组 合,使农村中有限的卫生资源能够充分地发挥社会效益 二、农村卫生管理的内容 我国的卫生体系包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督三部分。从总体上讲农村卫生 管理也就包括卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三方面内容, 农村卫生管理所包括的这三个方面是相互联系的,其中的任何一项管理都可以从某一个 侧面和角度促进和巩固另外两项管理,同时也在一定的程度上依靠另外两项管理。譬如卫生
1 第十八章 农村卫生管理 学习目标 1．了解农村卫生管理的概念、内容与特点； 2．熟悉农村卫生资源配置的原则，掌握农村卫生服务管理体制与乡镇卫生院的内部运 行机制、理解与正确运用乡村卫生服务管理一体化； 3．熟悉农村卫生执法监督的主要任务与基本特点； 4．了解农村合作医疗保障制度管理的基本要点。 第一节 农村卫生管理概述 一、农村卫生管理的概念 农村卫生管理是指县（市）和乡（镇）政府综合运用计划调节和市场调节两种手段，实 现农村卫生资源的合理筹集、有效配置，在农村居民的保健中发挥最大作用的管理工作。经 过 50 年来的努力，我国已建立了县、乡、村三级医疗预防保健网，开展初级卫生保健工作， 发展了乡村医生队伍，探索了农民健康保障制度，发挥了中医中药的作用，形成了具有我国 特色的农村卫生工作模式，在管理上积累了丰富的经验，也为国际卫生事业发展提供了宝贵 的经验。 农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业的发展目标和发展速度，充分发挥农 村卫生资源的社会效益。 第一，正确地把握农村卫生工作的目标。通过对农村卫生的有效管理，使各项农村卫生 工作始终能够向着“为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”这样一个总体目标前进。 不至于偏离目标。 第二，恰当地把握农村卫生事业发展速度。通过对农村卫生资源的合理筹集，使农村卫 生事业的发展速度与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平与经济发展水平 相适应。 第三，充分地发挥农村卫生资源的社会效益。通过对农村卫生资源的合理配置，优化组 合，使农村中有限的卫生资源能够充分地发挥社会效益。 二、农村卫生管理的内容 我国的卫生体系包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督三部分。从总体上讲农村卫生 管理也就包括卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三方面内容。 农村卫生管理所包括的这三个方面是相互联系的，其中的任何一项管理都可以从某一个 侧面和角度促进和巩固另外两项管理，同时也在一定的程度上依靠另外两项管理。譬如卫生
服务管理,它的管理效果可以使相冋数量的医疗保障费用取得较好的服务,使被保障对象获 得较多的实惠。对卫生服务的成功管理,也可以使卫生执法监督能够比较好的被社会所接受, 减少卫生执法监督管理过程中极容易出现的磨擦和阻力。另一方面,适宜的医疗保障办法可 以使卫生服务趋于理性化,有效的卫生执法监督又可以为卫生服务提供一个有序的市场环 卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三类管理活动又存在着明显的区别: 卫生服务的管理着重是对供方的管理(虽然也存在着对需方的引导和开发):医疗保障管理 则涉及到对供方、需方、第三方的全面管理;卫生执法监督管理是对政府行为的管理,是对 卫生行政管理者自身的管理。因此,农村卫生管理应该努力从三方面整体推进,这样才可以 取得相得益彰的效果。 农村卫生管理的特点 卫生行政管理的基本特征是政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策,对卫 生事业行使管理权的行政行为。政府的卫生行政管理机关是通过两种行政行为履行其主管职 能。其一是对本级政府所辖的各类卫生机构行使主管职能,我们可以称之为直接管理;其二 是制定相关的政策指导下一级政府的卫生主管机关,由其主管他们所辖区的卫生机构,我们 可以称之为间接管理。县级卫生行政管理具备以下的一些特点 (一)最基层的卫生行政管理 我国政府分为中央人民政府和地方人民政府。地方人民政府分为省、市、县、乡四级。 但政府的卫生行政机关只设到县级,乡镇人民政府不再设置卫生行政机构,也不配备专职的 卫生行政管理人员。县级卫生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构。这就决定了 县级卫生行政主管机关主要是依靠直接的行政管理,间接管理也是需要的,但只能委托中介 组织和事业单位,无法通过下一级政府的卫生主管机关建立间接管理 (二)跨度最大的直接管理 由于乡镇人民政府没有设置卫生行政机构,也没有配备专职的卫生行政管理人员,所以 县卫生局实际上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能,负责县、乡、村三级卫 生机构的行政主管职责。于是,在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低的县级 卫生主管机关,直接管理的跨度最大 第二节农村卫生服务的管理 农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策,对医 疗、预防、保健等卫生服务行使管理权的行政行为。其管理内容有以下几方面。 农村卫生资源的配置 (一)农村卫生资源配置的原则 1.与需求水平相适应的原则农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求的严 重不足,这种需求不足又对供给产生了强大的制约。在资源配置上如果不正视这样一种现实 而是一味提倡多元投资、盲目发展,必然要造成资源闲置和浪费,同时也会出现以刺激需求 为主要特征的恶性竞争
2 服务管理，它的管理效果可以使相同数量的医疗保障费用取得较好的服务，使被保障对象获 得较多的实惠。对卫生服务的成功管理，也可以使卫生执法监督能够比较好的被社会所接受， 减少卫生执法监督管理过程中极容易出现的磨擦和阻力。另一方面，适宜的医疗保障办法可 以使卫生服务趋于理性化，有效的卫生执法监督又可以为卫生服务提供一个有序的市场环 境。 卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三类管理活动又存在着明显的区别： 卫生服务的管理着重是对供方的管理（虽然也存在着对需方的引导和开发）；医疗保障管理 则涉及到对供方、需方、第三方的全面管理；卫生执法监督管理是对政府行为的管理，是对 卫生行政管理者自身的管理。因此，农村卫生管理应该努力从三方面整体推进，这样才可以 取得相得益彰的效果。 三、农村卫生管理的特点 卫生行政管理的基本特征是政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策，对卫 生事业行使管理权的行政行为。政府的卫生行政管理机关是通过两种行政行为履行其主管职 能。其一是对本级政府所辖的各类卫生机构行使主管职能，我们可以称之为直接管理；其二 是制定相关的政策指导下一级政府的卫生主管机关，由其主管他们所辖区的卫生机构，我们 可以称之为间接管理。县级卫生行政管理具备以下的一些特点： （一）最基层的卫生行政管理 我国政府分为中央人民政府和地方人民政府。地方人民政府分为省、市、县、乡四级。 但政府的卫生行政机关只设到县级，乡镇人民政府不再设置卫生行政机构，也不配备专职的 卫生行政管理人员。县级卫生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构。这就决定了 县级卫生行政主管机关主要是依靠直接的行政管理，间接管理也是需要的，但只能委托中介 组织和事业单位，无法通过下一级政府的卫生主管机关建立间接管理。 （二）跨度最大的直接管理 由于乡镇人民政府没有设置卫生行政机构，也没有配备专职的卫生行政管理人员，所以 县卫生局实际上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能，负责县、乡、村三级卫 生机构的行政主管职责。于是，在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低的县级 卫生主管机关，直接管理的跨度最大。 第二节 农村卫生服务的管理 农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策，对医 疗、预防、保健等卫生服务行使管理权的行政行为。其管理内容有以下几方面。 一、农村卫生资源的配置 （一）农村卫生资源配置的原则 1．与需求水平相适应的原则 农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求的严 重不足，这种需求不足又对供给产生了强大的制约。在资源配置上如果不正视这样一种现实， 而是一味提倡多元投资、盲目发展，必然要造成资源闲置和浪费，同时也会出现以刺激需求 为主要特征的恶性竞争
2.公共卫生服务优先的原则在各类农村卫生服务项目中,有些项目是农村居民愿意 主动购买的,卫生服务机构可以从提供服务的过程中获取相应的补偿;有些卫生服务项目农 村居民不太愿意主动购买,卫生服务机构无法按照等价交换的原则建立服务,只能以远远低 于成本的低收费方式才能够为农村居民接受,这类服务通常被称为准公共卫生服务项目,如 孕产期保健、儿童系统保健、学校卫生、慢性非传染性疾病的防治、免疫接种。卫生服务机 构对建立这类服务的主动性较差:第三类卫生服务被称为纯公共卫生服务,如传染病监测、 流行病调査、地方病普査、环境消毒、饮用水检测、杀虫、灭鼠、疫区处理、健康教育等, 这些卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的,但却属于最基本的卫生服务。最 基本的准公共卫生服务项目和纯公共卫生服务项目在卫生资源配置中应该处于优先的位置。 3.成本效益的原则卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率,而卫生资源的利 用率又决定着卫生服务的成本效益。在卫生机构的设置上,严重的供过于求,或者是在设置 上过于分散,必然造成利用率过低,卫生服务的单位成本过高,卫生服务难以健康地运行下 去;但如果设置太少,或过于集中,利用率可能上去了,卫生服务的单位成本也会随之下来, 但却影响了卫生服务的可及性。成本效益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖,卫生机 构的设置在总量上要适度控制,在选址上应尽可能在交通、通讯方面的优势位置,以提高其 辐射能力。农村的小城镇建设、行政村撤并以及农村居民住宅的相对集中,都将有利于成本 效益原则的实现 4.政府主导的原则农村卫生服务的诸多特殊性(这一点将在以后的章节中做详细分 析),导致市场机制对资源配置的优化作用在这一领域里处于失灵状态,而它的负面效应则 突出地显现出来。农村卫生中目前面临的很多问题正是由于放弃政府的管理职能,不适当地 依赖市场机制所产生的严重恶果,因此在卫生资源配置上确立政府主导的原则是非常必要 的。国务院办公厅批转的五部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》基本贯穿了这一原 则 (二)农村卫生人力资源的配置 农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分。目前农村卫生队伍中存在着总量偏多 素质偏低、分布不合理三个比较突出的问题,要通过农村卫生资源配置的调整,逐步解决这 些问题 在目前这样一个新旧体制交替阶段,农村卫生人力资源的配置应采取两种手段并用的方 式。既要继续运用一般的行政手段,进行直接控制,通过对人事进行调配,调整余缺:又要 善于借助人才市场的作用,通过间接控制,推动人员的合理流动。间接控制在操作方法上可 以采取通过规划调整机构设置,通过编制控制人员总量,通过资格提高队伍素质。要防止这 样一种现象:直接控制的手段放弃了,间接控制的手段又没有建立,结果使原先已经存在的 总量偏多、素质偏低、分布不合理三个问题更加严重。事实上,这种情况在相当一部分地区 已经存在,这也是这些地区农村卫生事业陷入混乱的重要原因 (三)农村卫生财力资源的配置 农村卫生财力资源配置是农村卫生资源配置的重要组成部分。农村卫生财力资源配置的 表现形式有两种:一是政府投入资金的使用方向,二是公立卫生机构自身积累资金的使用方 政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费。农村卫生事业费的使用方向要坚决扭转按 人头平均分配的倾向。实行定额投入和定项投入两种方式。定额投入主要用于计划免疫、妇 幼保健、传染病和地方病控制、健康教育、基本医疗等服务的补助。定额制定的依据为当地
3 2．公共卫生服务优先的原则 在各类农村卫生服务项目中，有些项目是农村居民愿意 主动购买的，卫生服务机构可以从提供服务的过程中获取相应的补偿；有些卫生服务项目农 村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低 于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，这类服务通常被称为准公共卫生服务项目，如 孕产期保健、儿童系统保健、学校卫生、慢性非传染性疾病的防治、免疫接种。卫生服务机 构对建立这类服务的主动性较差；第三类卫生服务被称为纯公共卫生服务，如传染病监测、 流行病调查、地方病普查、环境消毒、饮用水检测、杀虫、灭鼠、疫区处理、健康教育等， 这些卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的，但却属于最基本的卫生服务。最 基本的准公共卫生服务项目和纯公共卫生服务项目在卫生资源配置中应该处于优先的位置。 3．成本效益的原则 卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率，而卫生资源的利 用率又决定着卫生服务的成本效益。在卫生机构的设置上，严重的供过于求，或者是在设置 上过于分散，必然造成利用率过低，卫生服务的单位成本过高，卫生服务难以健康地运行下 去；但如果设置太少，或过于集中，利用率可能上去了，卫生服务的单位成本也会随之下来， 但却影响了卫生服务的可及性。成本效益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖，卫生机 构的设置在总量上要适度控制，在选址上应尽可能在交通、通讯方面的优势位置，以提高其 辐射能力。农村的小城镇建设、行政村撤并以及农村居民住宅的相对集中，都将有利于成本 效益原则的实现。 4．政府主导的原则 农村卫生服务的诸多特殊性（这一点将在以后的章节中做详细分 析），导致市场机制对资源配置的优化作用在这一领域里处于失灵状态，而它的负面效应则 突出地显现出来。农村卫生中目前面临的很多问题正是由于放弃政府的管理职能，不适当地 依赖市场机制所产生的严重恶果，因此在卫生资源配置上确立政府主导的原则是非常必要 的。国务院办公厅批转的五部委《关于农村卫生改革与发展的指导意见》基本贯穿了这一原 则。 （二）农村卫生人力资源的配置 农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分。目前农村卫生队伍中存在着总量偏多、 素质偏低、分布不合理三个比较突出的问题，要通过农村卫生资源配置的调整，逐步解决这 些问题。 在目前这样一个新旧体制交替阶段，农村卫生人力资源的配置应采取两种手段并用的方 式。既要继续运用一般的行政手段，进行直接控制，通过对人事进行调配，调整余缺；又要 善于借助人才市场的作用，通过间接控制，推动人员的合理流动。间接控制在操作方法上可 以采取通过规划调整机构设置，通过编制控制人员总量，通过资格提高队伍素质。要防止这 样一种现象：直接控制的手段放弃了，间接控制的手段又没有建立，结果使原先已经存在的 总量偏多、素质偏低、分布不合理三个问题更加严重。事实上，这种情况在相当一部分地区 已经存在，这也是这些地区农村卫生事业陷入混乱的重要原因。 （三）农村卫生财力资源的配置 农村卫生财力资源配置是农村卫生资源配置的重要组成部分。农村卫生财力资源配置的 表现形式有两种：一是政府投入资金的使用方向，二是公立卫生机构自身积累资金的使用方 向。 政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费。农村卫生事业费的使用方向要坚决扭转按 人头平均分配的倾向。实行定额投入和定项投入两种方式。定额投入主要用于计划免疫、妇 幼保健、传染病和地方病控制、健康教育、基本医疗等服务的补助。定额制定的依据为当地
经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等。这实际上是 政府花钱买服务的特殊方式。定项投入主要包括基础设施建设、设备购置和离退休人员费用 对基础设施建设和设备购置的补助,根据开展工作需要、项目论证结果和国家规定程序合理 安排。这实际上是政府在建机构、办卫生。对于以公共卫生、基本医疗为主要服务内容的乡 镇卫生院来说,政府必须承担“主办”与“主管”的双重职责。把农村卫生事业费的使用划 分为定额投入和定项投入两种方式,实际上是把“建机构”与“买服务”融合到一起。 (四)农村卫生资源的增量调整和存量调整 农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现农村卫生资源的调整。农村卫生资源的 存量调整是指通过改变布局实现农村卫生资源的调整。増量调整和存量调整都是调整卫生资 源分布的重要手段 增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入。再投入要注意突出重点,通过再投入,改 变不合理的结构。就乡镇卫生院而言,要加强产科、急救科以及防保组的基础设施,纠正乡 镇卫生院盲目地向医院发展的倾向,促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务、基本医疗 服务这样一个层面上。 存量调整主要是推动现有卫生资源流动、整合、重组,形成规模优势,改善服务质量。 乡镇卫生院应该按照一乡一院的布局,对于一乡数院的要进行适度撤并。村级卫生组织可以 根据行政村的大小、交通状况、人员流向实行数村一所。 农村卫生管理体制 农村卫生管理体制是指县(市)和乡(镇)人民政府管理乡镇卫生院的角度和形式。具 体表现为两个方面:第一是政府与卫生院的关系,这涉及到政府对卫生院应该承担什么样的 社会职责以及履行这一职责的具体方式;第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系,这涉 及到县乡两级人民政府的职责界定和衔接。只有正确地构建这两类关系,才能够形成有利于 农村卫生院稳定和发展,并使其有效发挥社会职能的管理体制。 (一)政府与卫生院的关系 地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能,其一是依法监督,以国家的各项法律、法 规,规范乡镇卫生院的行为,这项管理职能不仅针对乡镇卫生院,同时也无针对其他各种所 有制形式的卫生机构:其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责,这项职责要求地方政府必须 对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策 研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致并且需要坚持不懈的工作,如果不在 地方政府的管理职责上给予明确,并且对地方政府是否积极履行这一极其重要的职责建立有 力的监督机制,则属于社区居民公有的乡镇卫生院资产势必失去了监管,成了无主资产,这 正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。 (二)县管与乡管的关系 县管”是指由县卫生局管理乡镇卫生院,“乡管”是指由乡政府管理乡卫生院。“县管” 与“乡管”都有各自的优势和劣势,如何综合县乡的优势,扬长避短,建立互补型的县乡共 管的体制,这是构建乡镇卫生院管理体制的又一焦点。 1.县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势具有卫生行政执法职能,可以把日常行政管 理与依法行政管理结合起来:具有卫生管理的专业知识,能够把业务管理与行政管理统一起 来;有利于以区域卫生规划为依据,在全县范围内实现卫生资源的合理配置。 2.县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势管理跨度过大,难以对全县各乡镇卫生院行使
4 经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等。这实际上是 政府花钱买服务的特殊方式。定项投入主要包括基础设施建设、设备购置和离退休人员费用； 对基础设施建设和设备购置的补助，根据开展工作需要、项目论证结果和国家规定程序合理 安排。这实际上是政府在建机构、办卫生。对于以公共卫生、基本医疗为主要服务内容的乡 镇卫生院来说，政府必须承担“主办”与“主管”的双重职责。把农村卫生事业费的使用划 分为定额投入和定项投入两种方式，实际上是把“建机构”与“买服务”融合到一起。 （四）农村卫生资源的增量调整和存量调整 农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现农村卫生资源的调整。农村卫生资源的 存量调整是指通过改变布局实现农村卫生资源的调整。增量调整和存量调整都是调整卫生资 源分布的重要手段。 增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入。再投入要注意突出重点，通过再投入，改 变不合理的结构。就乡镇卫生院而言，要加强产科、急救科以及防保组的基础设施，纠正乡 镇卫生院盲目地向医院发展的倾向，促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务、基本医疗 服务这样一个层面上。 存量调整主要是推动现有卫生资源流动、整合、重组，形成规模优势，改善服务质量。 乡镇卫生院应该按照一乡一院的布局，对于一乡数院的要进行适度撤并。村级卫生组织可以 根据行政村的大小、交通状况、人员流向实行数村一所。 二、 农村卫生管理体制 农村卫生管理体制是指县（市）和乡（镇）人民政府管理乡镇卫生院的角度和形式。具 体表现为两个方面：第一是政府与卫生院的关系，这涉及到政府对卫生院应该承担什么样的 社会职责以及履行这一职责的具体方式；第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系，这涉 及到县乡两级人民政府的职责界定和衔接。只有正确地构建这两类关系，才能够形成有利于 农村卫生院稳定和发展，并使其有效发挥社会职能的管理体制。 （一）政府与卫生院的关系 地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能，其一是依法监督，以国家的各项法律、法 规，规范乡镇卫生院的行为，这项管理职能不仅针对乡镇卫生院，同时也无针对其他各种所 有制形式的卫生机构；其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责要求地方政府必须 对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策 研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致并且需要坚持不懈的工作，如果不在 地方政府的管理职责上给予明确，并且对地方政府是否积极履行这一极其重要的职责建立有 力的监督机制，则属于社区居民公有的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这 正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。 （二）县管与乡管的关系 “县管”是指由县卫生局管理乡镇卫生院，“乡管”是指由乡政府管理乡卫生院。“县管” 与“乡管”都有各自的优势和劣势，如何综合县乡的优势，扬长避短，建立互补型的县乡共 管的体制，这是构建乡镇卫生院管理体制的又一焦点。 1．县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势 具有卫生行政执法职能，可以把日常行政管 理与依法行政管理结合起来；具有卫生管理的专业知识，能够把业务管理与行政管理统一起 来；有利于以区域卫生规划为依据，在全县范围内实现卫生资源的合理配置。 2．县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势 管理跨度过大，难以对全县各乡镇卫生院行使
及时的监督管理;难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的发展融为一体。 3.乡镇政人民政府在乡镇卫生院管理中的优势管理跨度小、行政管理能及时地建立 初级卫生保健是以社区为单元,乡政府可以把卫生院的功能发挥和发展规划与辖区内初级卫 生保健的实施、经济文化发展有机地统一起来。 4.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势不具备卫生行政执法职能,行政管理因 此而缺乏力度;政府内无卫生管理机构,也无专职管理人员,缺乏卫生管理的相关知识,难 以建立起有的放矢的管理;受辖区范围的局限,卫生院院长以及技术骨干缺乏选择调配的余 地 (三)建立融合型的县乡共管体制 由于县管与乡管本来是从不同层次,不同角度以不同手段建立的管理,两者之间是无法 相互取代的,缺少任何一方的责任感和主动性都可能会削弱管理的效果,因此不宜以主辅的 关系来定位,可以考虑用“融合型”的表述来概括县乡共管的体制,在这种体制里,县卫生 局与乡镇人民政府的职责可做如下界定 1.县卫生局的基本职责 1)依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇人民政府的卫生行政行为进行领导 和指导,并提供相应的政策信息和管理信息。 2)依据法律法规赋予的职责,对乡镇卫生院行为依法监督。 3)依据卫生服务的专业要求,从行业管理的角度通过县医院、防疫站、县保健所、中 心卫生院对乡镇卫生院进行业务指导。 4)依据区域卫生规划的要求,在全县范围内合理配置包括卫生事业费、卫生人力在内 的各类卫生资源 5)通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督,使其在充分利用过程中实行保值 增值 2.乡镇人民政府的职责 1)在辖区内组织社会筹资,使卫生院的规模随着辖区内社会经济文化的发展协调发展 服务功能相应提高。 2)在发展辖区内居民健康水平的过程中,综合发挥卫生院的各项功能,使其价值得到 充分实现。 3)在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的政治环境、经济环境、法律环境和文化环 在现阶段,农村卫生院的管理应确定县乡共管的体制。县卫生局应该通过三条途径发挥 其对乡镇卫生院的主管职能:第一条途径是直接的行政管理,如任免院长,建立任期目标责 任制、定编定岗、审计监督等:第二条途径是作为县政府职能部门代表县人民政府,对乡镇 人民政府的卫生行政行为进行领导和指导,使乡镇人民政府有效地履行起政府行为;第三条 途径是通过县防疫站、保健所、县医院,依据行业的质量指标和技术指标,指导乡镇卫生院 建立起基本卫生服务。乡镇人民政府则应充分运用政府行为履行前述的四项职责 三、乡镇卫生院的内部运行机制 农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生院生产方式、分配方式的各项内部规章制
5 及时的监督管理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的发展融为一体。 3．乡镇政人民政府在乡镇卫生院管理中的优势 管理跨度小、行政管理能及时地建立； 初级卫生保健是以社区为单元，乡政府可以把卫生院的功能发挥和发展规划与辖区内初级卫 生保健的实施、经济文化发展有机地统一起来。 4．乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势 不具备卫生行政执法职能，行政管理因 此而缺乏力度；政府内无卫生管理机构，也无专职管理人员，缺乏卫生管理的相关知识，难 以建立起有的放矢的管理；受辖区范围的局限，卫生院院长以及技术骨干缺乏选择调配的余 地。 （三）建立融合型的县乡共管体制 由于县管与乡管本来是从不同层次，不同角度以不同手段建立的管理，两者之间是无法 相互取代的，缺少任何一方的责任感和主动性都可能会削弱管理的效果，因此不宜以主辅的 关系来定位，可以考虑用“融合型”的表述来概括县乡共管的体制，在这种体制里，县卫生 局与乡镇人民政府的职责可做如下界定： 1．县卫生局的基本职责 1）依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇人民政府的卫生行政行为进行领导 和指导，并提供相应的政策信息和管理信息。 2）依据法律法规赋予的职责，对乡镇卫生院行为依法监督。 3）依据卫生服务的专业要求，从行业管理的角度通过县医院、防疫站、县保健所、中 心卫生院对乡镇卫生院进行业务指导。 4）依据区域卫生规划的要求，在全县范围内合理配置包括卫生事业费、卫生人力在内 的各类卫生资源。 5）通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督，使其在充分利用过程中实行保值 增值。 2．乡镇人民政府的职责 1）在辖区内组织社会筹资，使卫生院的规模随着辖区内社会经济文化的发展协调发展， 服务功能相应提高。 2）在发展辖区内居民健康水平的过程中，综合发挥卫生院的各项功能，使其价值得到 充分实现。 3）在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的政治环境、经济环境、法律环境和文化环 境。 在现阶段，农村卫生院的管理应确定县乡共管的体制。县卫生局应该通过三条途径发挥 其对乡镇卫生院的主管职能：第一条途径是直接的行政管理，如任免院长，建立任期目标责 任制、定编定岗、审计监督等；第二条途径是作为县政府职能部门代表县人民政府，对乡镇 人民政府的卫生行政行为进行领导和指导，使乡镇人民政府有效地履行起政府行为；第三条 途径是通过县防疫站、保健所、县医院，依据行业的质量指标和技术指标，指导乡镇卫生院 建立起基本卫生服务。 乡镇人民政府则应充分运用政府行为履行前述的四项职责。 三、乡镇卫生院的内部运行机制 农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生院生产方式、分配方式的各项内部规章制
度以及由这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系。农村卫生院内部运行机制决定其 服务能力。只有坚定不移地改革农村卫生院的内部运行机制,才能使乡镇卫生院充满活力 (一)农村卫生院内部运行机制改革的背景 1998年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为3.6。8省9县201所卫生院抽样调查的 资料表明:职工人均诊疗人次为3.5,全国农村卫生院实际开放的62.6万张床位,使用率 仅为36.5%,1998年全国农村卫生院收支缺额为8亿元(含国家补助在内),资源闲置、生 存发展能力缺乏的现状表明了农村卫生院活力严重不足。导致活力不足的原因是大锅饭、铁 饭碗的状态没有从根本上革除,更深层的原因则是卫生院的产权没有明晰,社会职能没有界 定,由此而导致了各类关系模糊不清,发展下去必然导致卫生院的混乱与瘫痪。 (二)农村卫生院内部运行机制的起点 搞活卫生院内部运行机制的两个基本起点是界定职能以及准确认识活力的含义 1.认清乡镇卫生院的社会职责乡镇卫生院的社会职责是向社区居民提供具有综合 性、福利性、基础性卫生服务的机构,它的社会价值在于提高社区居民的健康水平。更明确 地说,社会之所以要在乡镇辖区内办一所卫生院,是为了给这一社区内的居民提供医疗保健 服务,而不是仅仅为了给十几个人提供就业、提供饭碗。如果说它客观上给一部分人提供了 就业机会,那只能是“末”,“本”应该是为社区居民提供综合性、福利性、基础性的卫生服 务。“本”“末”是不能倒置的。如果本末倒置,就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变 这种扭曲畸变的运行机制,必然使卫生院失去了它的社会意义,或许表面上看这样的卫生院 可能很火红,但它已背离了它的社会职能,成了纯粹为某一利益团体获取利益的工具。 2.认清乡镇卫生院活力的基本含义增强活力是乡镇卫生院改革的重要任务,认清活 力的准确含义应该是推进这场改革的起点。对于农村卫生院来说“活力”至少应包括以下两 点:自我生存与发展的能力:向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务的能力。只 有同时具备以上两方面的能力,才是乡镇卫生院活力的完整含义。在通常情况下,前者能够 引起关注,后者则往往会被忽略,而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道和 方向。如果不能向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务,作为乡镇卫生院,它的 生存发展能力便失去了社会意义。这种能力对社会不仅是无益的,甚至有可能是有害的。 (三)农村卫生院内部运行机制改革的基本要点 以责权利相对应为基础的院长负责制,以劳动契约关系为基础的用工制度、以消费主导 型为基础的经营管理模式,是构建乡镇卫生院内部运行机制的基本要素 1.以责权利相对应为基础的院长负责制院长负责制的核心是“负责”。而对谁负责, 负什么样责,怎样才能促进其负责,以及如何评价其负责程度,则是院长负责制运行的关键 环节。 1)负责的对象:乡镇卫生院院长应对卫生院资产的所有者——社区居民负责,这是没 有疑义的,但社区居民不可能对院长的责任进行监督评价和奖惩,只能委托社区事务管理者 —地方人民政府,地方人民政府在选任卫生院长并明确其责任后全权委托 其一,卫生院长直接负责对象是其任命机关一一地方人民政府,卫生院长对社区居民的 负责,是通过履行地方人民政府规定的任期目标而体现的; 其二,执业者是卫生院长实现其任期目标的基础,而不是院长应予负责的对象。当然, 卫生院长向执业者支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段,但绝不可以认为 卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者 2)责任的内容:对谁负责的问题明确了,负什么样责的问题也就不会出现太大偏差
6 度以及由这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系。农村卫生院内部运行机制决定其 服务能力。只有坚定不移地改革农村卫生院的内部运行机制，才能使乡镇卫生院充满活力。 （一）农村卫生院内部运行机制改革的背景 1998 年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为 3.6。8 省 9 县 201 所卫生院抽样调查的 资料表明：职工人均诊疗人次为 3.5，全国农村卫生院实际开放的 62.6 万张床位，使用率 仅为 36.5%，1998 年全国农村卫生院收支缺额为 8 亿元（含国家补助在内），资源闲置、生 存发展能力缺乏的现状表明了农村卫生院活力严重不足。导致活力不足的原因是大锅饭、铁 饭碗的状态没有从根本上革除，更深层的原因则是卫生院的产权没有明晰，社会职能没有界 定，由此而导致了各类关系模糊不清，发展下去必然导致卫生院的混乱与瘫痪。 （二）农村卫生院内部运行机制的起点 搞活卫生院内部运行机制的两个基本起点是界定职能以及准确认识活力的含义。 1．认清乡镇卫生院的社会职责 乡镇卫生院的社会职责是向社区居民提供具有综合 性、福利性、基础性卫生服务的机构，它的社会价值在于提高社区居民的健康水平。更明确 地说，社会之所以要在乡镇辖区内办一所卫生院，是为了给这一社区内的居民提供医疗保健 服务，而不是仅仅为了给十几个人提供就业、提供饭碗。如果说它客观上给一部分人提供了 就业机会，那只能是“末”，“本”应该是为社区居民提供综合性、福利性、基础性的卫生服 务。“本”“末”是不能倒置的。如果本末倒置，就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变， 这种扭曲畸变的运行机制，必然使卫生院失去了它的社会意义，或许表面上看这样的卫生院 可能很火红，但它已背离了它的社会职能，成了纯粹为某一利益团体获取利益的工具。 2．认清乡镇卫生院活力的基本含义 增强活力是乡镇卫生院改革的重要任务，认清活 力的准确含义应该是推进这场改革的起点。对于农村卫生院来说“活力”至少应包括以下两 点：自我生存与发展的能力；向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务的能力。只 有同时具备以上两方面的能力，才是乡镇卫生院活力的完整含义。在通常情况下，前者能够 引起关注，后者则往往会被忽略，而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道和 方向。如果不能向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务，作为乡镇卫生院，它的 生存发展能力便失去了社会意义。这种能力对社会不仅是无益的，甚至有可能是有害的。 （三）农村卫生院内部运行机制改革的基本要点 以责权利相对应为基础的院长负责制，以劳动契约关系为基础的用工制度、以消费主导 型为基础的经营管理模式，是构建乡镇卫生院内部运行机制的基本要素。 1．以责权利相对应为基础的院长负责制 院长负责制的核心是“负责”。而对谁负责， 负什么样责，怎样才能促进其负责，以及如何评价其负责程度，则是院长负责制运行的关键 环节。 1）负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院资产的所有者——社区居民负责，这是没 有疑义的，但社区居民不可能对院长的责任进行监督评价和奖惩，只能委托社区事务管理者 ——地方人民政府，地方人民政府在选任卫生院长并明确其责任后全权委托。 其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关——地方人民政府，卫生院长对社区居民的 负责，是通过履行地方人民政府规定的任期目标而体现的； 其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，而不是院长应予负责的对象。当然， 卫生院长向执业者支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段，但绝不可以认为 卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者。 2）责任的内容：对谁负责的问题明确了，负什么样责的问题也就不会出现太大偏差
但仍有一点需要进一步澄清,这就是卫生院向社区居民提供服务必须建立在价值规律的基础 上。乡镇卫生院基本职责是生产卫生服务,它只需要对它所生产的卫生服务的质量、数量、 品种负责,确保能满足社会的需求。卫生院本身不是卫生福利的提供者,卫生福利分配不是 其固有的职能,它本来不需要对卫生福利的分配负责,它在生产卫生服务过程中所消耗的活 劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿。救死扶伤,反映的是服务的属性,而不是交换的属 性。因此,乡镇卫生院的院长应该负责的是卫生服务的生产,而不是卫生福利的分配,决定 这种分配的是政府。当政府通过一系列的经济政策,如对乡镇卫生院投入资金,实行优惠的 税费政策,从而赋予了卫生院这种分配能力后,卫生院院长才能承担卫生福利分配。倘若政 府对乡镇卫生院不实行这一系列经济政策,就不应该也不可能要求乡镇卫生院院长要对社区 公民的卫生福利分配负责。更明确地说,当政府取消了对卫生院的投入,取消了对卫生院的 税费优惠政策,卫生院的卫生服务不再具有福利性,就不属于卫生院的责任。 2.以劳动契约关系为基础的用工制度卫生院与执业者的关系,应该建立在劳动契约 基础上即执业者向卫生院提供符合要求的技术劳务,卫生院向执业者支付相对应的报酬。按 照技术劳务市场的一般准则,提供必须是对等的,提供的双方必须是自愿的,这一切都必须 以契约的关系确认。必须使卫生院的执业者从目前这种似是而非的“所有者”,含糊不清的 “主人翁”误区中走出,建立起真正意义上的人才代理制度,变“单位人”为“社会人 只有这样,卫生院的大锅饭、铁饭碗弊端才能革除,卫生院才可能形成真正意义上的活力。 用工制度改革可分为人事制度改革和分配制度改革两个方面: 1)人事制度改革:乡镇卫生院人事制度改革着重要解决三个问题。其一是控制人员总 数:其二是要改善人员素质;其三是要建立对员工的管理机制。具体措施是完成三个步骤 实现双层控制。 三个步骤是指定编定岗、竞聘上岗、分流转岗。定编定岗是指确定卫生院上岗人员总数 以及内部岗位设置。总数的确定要考虑工作量和经济收入两个因素。工作量分为可能工作量 和实现工作量两类,“可能工作量”是从需方的角度测定既定的社区范围内可能拥有的卫生 服务量,可根据乡镇自然人口数、地理位置、交通状况以及社区居民人均收入等因素进行评 价。 竞聘上岗是指对拟上岗的人员进行理论考试和实践考核,依据考试考核的结果,在编制 数的控制线下由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上岗的基础上应不失时机地 推行全员聘用制,由卫生院院长与上岗人员签定聘用合同,明确聘用期,规定聘用期内双方 的权力和义务,逐步按照市场经济中的劳动契约原则构建人事制度 分流转岗是指对未被聘用的人员做相应的安排。可根据不同的情况实行内部退养、下村 卫生室、停薪留职等方式处理,对于临时人员和聘用人员,则应实行解聘。有些地方实行了 次性的买断工龄,只要在法律程序上完善,也是一种值得选择的方式 双层控制是指卫生院长和卫生局从不同层次,以不同方式对卫生院进人在数量、资格等 方面建立起有效的控制。卫生院院长可以根据卫生院的人员编制、岗位需要选定应聘对象报 卫生局审定,卫生局在核定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确定是否允许聘用。 这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现出自主管理,但由于主观因素或客观因素的 作用,卫生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关,如果仅仅依靠卫生院院长个人的作 用,卫生院就有出现人员失控的可能,因此在卫生院院长自主控制的基础上还必须依靠卫生 局从另一个层次上对卫生院进人把关,建立起主管控制。只有形成双层控制,才能“逐步建 立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”。 2)分配制度改革方案:分配制度改革主要是针对现行的工资制度,着重要解决两个关 系,即分配与积累的关系以及公平与效率的关系
7 但仍有一点需要进一步澄清，这就是卫生院向社区居民提供服务必须建立在价值规律的基础 上。乡镇卫生院基本职责是生产卫生服务，它只需要对它所生产的卫生服务的质量、数量、 品种负责，确保能满足社会的需求。卫生院本身不是卫生福利的提供者，卫生福利分配不是 其固有的职能，它本来不需要对卫生福利的分配负责，它在生产卫生服务过程中所消耗的活 劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿。救死扶伤，反映的是服务的属性，而不是交换的属 性。因此，乡镇卫生院的院长应该负责的是卫生服务的生产，而不是卫生福利的分配，决定 这种分配的是政府。当政府通过一系列的经济政策，如对乡镇卫生院投入资金，实行优惠的 税费政策，从而赋予了卫生院这种分配能力后，卫生院院长才能承担卫生福利分配。倘若政 府对乡镇卫生院不实行这一系列经济政策，就不应该也不可能要求乡镇卫生院院长要对社区 公民的卫生福利分配负责。更明确地说，当政府取消了对卫生院的投入，取消了对卫生院的 税费优惠政策，卫生院的卫生服务不再具有福利性，就不属于卫生院的责任。 2．以劳动契约关系为基础的用工制度 卫生院与执业者的关系，应该建立在劳动契约 基础上即执业者向卫生院提供符合要求的技术劳务，卫生院向执业者支付相对应的报酬。按 照技术劳务市场的一般准则，提供必须是对等的，提供的双方必须是自愿的，这一切都必须 以契约的关系确认。必须使卫生院的执业者从目前这种似是而非的“所有者”，含糊不清的 “主人翁”误区中走出，建立起真正意义上的人才代理制度，变“单位人”为“社会人”。 只有这样，卫生院的大锅饭、铁饭碗弊端才能革除，卫生院才可能形成真正意义上的活力。 用工制度改革可分为人事制度改革和分配制度改革两个方面： 1）人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革着重要解决三个问题。其一是控制人员总 数；其二是要改善人员素质；其三是要建立对员工的管理机制。具体措施是完成三个步骤， 实现双层控制。 三个步骤是指定编定岗、竞聘上岗、分流转岗。定编定岗是指确定卫生院上岗人员总数 以及内部岗位设置。总数的确定要考虑工作量和经济收入两个因素。工作量分为可能工作量 和实现工作量两类，“可能工作量”是从需方的角度测定既定的社区范围内可能拥有的卫生 服务量，可根据乡镇自然人口数、地理位置、交通状况以及社区居民人均收入等因素进行评 价。 竞聘上岗是指对拟上岗的人员进行理论考试和实践考核，依据考试考核的结果，在编制 数的控制线下由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上岗的基础上应不失时机地 推行全员聘用制，由卫生院院长与上岗人员签定聘用合同，明确聘用期，规定聘用期内双方 的权力和义务，逐步按照市场经济中的劳动契约原则构建人事制度。 分流转岗是指对未被聘用的人员做相应的安排。可根据不同的情况实行内部退养、下村 卫生室、停薪留职等方式处理，对于临时人员和聘用人员，则应实行解聘。有些地方实行了 一次性的买断工龄，只要在法律程序上完善，也是一种值得选择的方式。 双层控制是指卫生院长和卫生局从不同层次，以不同方式对卫生院进人在数量、资格等 方面建立起有效的控制。卫生院院长可以根据卫生院的人员编制、岗位需要选定应聘对象报 卫生局审定，卫生局在核定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确定是否允许聘用。 这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现出自主管理，但由于主观因素或客观因素的 作用，卫生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关，如果仅仅依靠卫生院院长个人的作 用，卫生院就有出现人员失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上还必须依靠卫生 局从另一个层次上对卫生院进人把关，建立起主管控制。只有形成双层控制，才能“逐步建 立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”。 2）分配制度改革方案：分配制度改革主要是针对现行的工资制度，着重要解决两个关 系，即分配与积累的关系以及公平与效率的关系
在确定分配与积累关系时应确立以收定支的原则。应确保卫生院的公有资产保值、增值 在此基础上确定卫生院职工的分配总额。为了避免挖积累、保分配现象,可以对员工实行二 次分配,即一部分按月支付,另一部分待年底根据决算的情况再确定分配的额度。要使分配 与积累保持恰当的比例。 在确定公平与效率关系上应确立以劳定酬的原则。要注重依据员工的劳动实绩,逐步取 消固定工资制。目前绝大多数卫生院都实行固定工资和浮动工资相结合的办法,有大固定 小浮动或小固定、大浮动两种类型,也有一些卫生院实行全固定或全浮动。从实际运行效果 看,全固定不利于提高员工的工作积极性,容易产生惰性;全浮动则很难兼顾一些历史因素, 并且往往超越了员工的心理承受力,容易激化矛盾。比较适宜的分配模式还是固定工资与浮 动工资相结合,以固定工资体现公平,浮动工资体现效率。至于固定与浮动的比例可以根据 卫生院自身的情况酌定 分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行,并且要以人事制度改革为基础。当卫生 院收入不足以维持基本支出时,仅仅靠压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难 以维持,必然要挫伤其积极性,引发消极怠工,在这种情况下就要考虑裁员,如果人事制度 不改革,“铁饭碗”的体制不废除,也就谈不上裁员,这样在分配问题上就必然陷入两难选 择:或者是挖积累维持分配,“吃”掉卫生院的公有资产,或者是保积累、压分配,卫生院 处于低效率,死气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的改革才真正有存在 空间,如果绕开人事制度改革,仅仅在分配上做文章,路就必然越走越窄 3.以消费导向型为基础的经营管理模式 长期以来,卫生院是沿用生产导向型的经营管理模式 沿用生产导向型经营管理模式,乡镇卫生院的服务特点是等客上门,有什么卖什么,而 采用消费导向型,则必须同时要注意送货上门(开展社区服务和家庭服务),需要什么卖什 么。只有建立起消费导向型的经营管理模式,乡镇卫生院的资源才能够在满足社区居民各种 类型和各种层次的卫生服务需求过程中充分实现其价值 最后需要特别提出的是,乡镇卫生院内部运行机制改革能否取得成功不仅取决于卫生院 自身,更重要的是县卫生局和乡镇人民政府在多大程度上去指导、支持、督促,内部运行机 制改革是在体制上脱胎换骨,对于卫生院的经营者和执业者来说,在一定时期内往往是一个 极其痛苦的过程,没有强大的外部推动力是进行不下去的。因此内部运行机制的改革仅仅靠 卫生院自发的进行是不可能取得真正意义上的成功。应该意识到改革决不是放弃政府的管理 行为,而是对政府的管理行为提出了更高的要求! 四、农村卫生服务机构的功能定位 (一)农村卫生服务机构功能定位的概念和意义 1.农村卫生服务机构功能定位的基本概念农村卫生服务机构按纵向层次分类有县 级、中心级、乡镇级、村级:按分类服务项目分类有医疗、防疫、保健:按产权结构分类有 国有、集体所有、私人所有。这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同的侧重点 农村卫生服务机构功能定位就是卫生主管机关按照社会的需要,根据不同卫生机构的特点 确定其服务项目和范围,并由此决定着不同类型卫生机构的发展方向。 2.农村卫生机构功能定位的主要意义使有限的卫生资源得到合理配置、充分利用 使各类卫生服务都有确定的提供主体,特别是那些无法依靠市场机制建立起来的公共卫生服
8 在确定分配与积累关系时应确立以收定支的原则。应确保卫生院的公有资产保值、增值， 在此基础上确定卫生院职工的分配总额。为了避免挖积累、保分配现象，可以对员工实行二 次分配，即一部分按月支付，另一部分待年底根据决算的情况再确定分配的额度。要使分配 与积累保持恰当的比例。 在确定公平与效率关系上应确立以劳定酬的原则。要注重依据员工的劳动实绩，逐步取 消固定工资制。目前绝大多数卫生院都实行固定工资和浮动工资相结合的办法，有大固定、 小浮动或小固定、大浮动两种类型，也有一些卫生院实行全固定或全浮动。从实际运行效果 看，全固定不利于提高员工的工作积极性，容易产生惰性；全浮动则很难兼顾一些历史因素， 并且往往超越了员工的心理承受力，容易激化矛盾。比较适宜的分配模式还是固定工资与浮 动工资相结合，以固定工资体现公平，浮动工资体现效率。至于固定与浮动的比例可以根据 卫生院自身的情况酌定。 分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，并且要以人事制度改革为基础。当卫生 院收入不足以维持基本支出时，仅仅靠压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难 以维持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在这种情况下就要考虑裁员，如果人事制度 不改革，“铁饭碗”的体制不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问题上就必然陷入两难选 择：或者是挖积累维持分配，“吃”掉卫生院的公有资产，或者是保积累、压分配，卫生院 处于低效率，死气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的改革才真正有存在 空间，如果绕开人事制度改革，仅仅在分配上做文章，路就必然越走越窄。 3．以消费导向型为基础的经营管理模式 长期以来，卫生院是沿用生产导向型的经营管理模式。 沿用生产导向型经营管理模式，乡镇卫生院的服务特点是等客上门，有什么卖什么，而 采用消费导向型，则必须同时要注意送货上门（开展社区服务和家庭服务），需要什么卖什 么。只有建立起消费导向型的经营管理模式，乡镇卫生院的资源才能够在满足社区居民各种 类型和各种层次的卫生服务需求过程中充分实现其价值。 最后需要特别提出的是，乡镇卫生院内部运行机制改革能否取得成功不仅取决于卫生院 自身，更重要的是县卫生局和乡镇人民政府在多大程度上去指导、支持、督促，内部运行机 制改革是在体制上脱胎换骨，对于卫生院的经营者和执业者来说，在一定时期内往往是一个 极其痛苦的过程，没有强大的外部推动力是进行不下去的。因此内部运行机制的改革仅仅靠 卫生院自发的进行是不可能取得真正意义上的成功。应该意识到改革决不是放弃政府的管理 行为，而是对政府的管理行为提出了更高的要求！ 四、农村卫生服务机构的功能定位 （一）农村卫生服务机构功能定位的概念和意义 1．农村卫生服务机构功能定位的基本概念 农村卫生服务机构按纵向层次分类有县 级、中心级、乡镇级、村级；按分类服务项目分类有医疗、防疫、保健；按产权结构分类有 国有、集体所有、私人所有。这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同的侧重点。 农村卫生服务机构功能定位就是卫生主管机关按照社会的需要，根据不同卫生机构的特点， 确定其服务项目和范围，并由此决定着不同类型卫生机构的发展方向。 2．农村卫生机构功能定位的主要意义 使有限的卫生资源得到合理配置、充分利用； 使各类卫生服务都有确定的提供主体，特别是那些无法依靠市场机制建立起来的公共卫生服
务、准公共卫生服务,也有确定的卫生机构负责提供。 3.根据不同的功能定位,政府采取不同的经济政策对承担公共卫生服务机构,政府 将给予全额补助;对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的,政府将给予部分补助;对只承 担医疗服务的民营机构,政府不予补助,并将视其营利程度决定是否征收税费 (二)农村卫生机构功能定位的原则和内容 1.农村卫生机构的功能定位原则 1)需求兼顾原则:对农村卫生机构的功能定位必需依据社会成员的医疗保健需求。对 不同类型、不同层次的需求都要充分兼顾,防止偏废。特别是那些无法向服务对象直接获得 经济回报的卫生服务,必需通过功能定位,明确提供主体。 2)依法监督原则:功能定位实际上也是核定某一卫生机构的具体服务项目。超过核定 的服务项目是一种违法行为,可以依据相关法律法规对其进行行政处罚。依法监督是功能定 位不可缺少的手段 3)分类管理原则:在功能定位的基础上必需对承担不同职能的卫生机构实行分类管理 这种分类管理不仅体现在前面所说的经济政策上,还体现在工作目标、管理手段、资源配置 等方面。 2.农村卫生机构功能定位的主要内容 1)县级卫生机构 (1)县医院:全县医疗中心,同时承担对农村各级医疗机构医疗质量的督促指导,以 及对基层医务人员的培养和带教 (2)县防疫站:全县的疾病控制和卫生执法监督的中心,负责对乡村两级疾病控制工 作和卫生执法监督的指导以及对从事该工作人员的业务管理 (3)县保健所:全县的妇幼保健中心,负责对乡村两级妇幼保健工作的指导以及对从 事妇幼保健工作人员的业务管理。 (4)县卫生进修学校:负责全县卫生机构在职人员的继续教育。 (5)县中医院:突出中医特色,在中西医结合的基础上,注意运用中医药进行防病治 病。同时承担中医药知识的普及以及中医药专业人才的培养 2)中心卫生院:中心卫生院应该承担三方面的职能,其一是全面负责所在乡镇的基本 医疗服务、防疫保健服务、公共卫生服务以及相应的卫生行政管理;其二是成为相邻乡镇的 医疗中心,尽可能使农村居民生了大病能够就近获得治疗;其三是受县卫生主管机关的委托, 对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督察,在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管 3)乡镇卫生院:乡镇卫生院应该承担三方面的职能,其一是承担全乡镇的基本卫生服 务,包括医疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务:其二是运用乡村卫生服务管理一体 化的模式对村级卫生服务进行管理;其三是从一个侧面积极参与农村合作医疗制度的运作, 配合卫生行政监督执法。 4)村卫生室:村卫生室主要承担村民小伤小病的就地治疗,协助乡镇卫生院做好村民 的防疫、保健、公共卫生服务,配合开展农村社区卫生服务。 五、乡村卫生服务管理一体化 (一)乡村卫生服务管理一体化的背景和概念 1.背景70年代末,随着农村经济体制的变革,原先以集体经济为依托的村卫生室相
9 务、准公共卫生服务，也有确定的卫生机构负责提供。 3．根据不同的功能定位，政府采取不同的经济政策 对承担公共卫生服务机构，政府 将给予全额补助；对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的，政府将给予部分补助；对只承 担医疗服务的民营机构，政府不予补助，并将视其营利程度决定是否征收税费。 （二）农村卫生机构功能定位的原则和内容 1．农村卫生机构的功能定位原则 1）需求兼顾原则：对农村卫生机构的功能定位必需依据社会成员的医疗保健需求。对 不同类型、不同层次的需求都要充分兼顾，防止偏废。特别是那些无法向服务对象直接获得 经济回报的卫生服务，必需通过功能定位，明确提供主体。 2）依法监督原则：功能定位实际上也是核定某一卫生机构的具体服务项目。超过核定 的服务项目是一种违法行为，可以依据相关法律法规对其进行行政处罚。依法监督是功能定 位不可缺少的手段。 3）分类管理原则：在功能定位的基础上必需对承担不同职能的卫生机构实行分类管理。 这种分类管理不仅体现在前面所说的经济政策上，还体现在工作目标、管理手段、资源配置 等方面。 2．农村卫生机构功能定位的主要内容 1）县级卫生机构 （1）县医院：全县医疗中心，同时承担对农村各级医疗机构医疗质量的督促指导，以 及对基层医务人员的培养和带教； （2）县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督的中心，负责对乡村两级疾病控制工 作和卫生执法监督的指导以及对从事该工作人员的业务管理。 （3）县保健所：全县的妇幼保健中心，负责对乡村两级妇幼保健工作的指导以及对从 事妇幼保健工作人员的业务管理。 （4）县卫生进修学校：负责全县卫生机构在职人员的继续教育。 （5）县中医院：突出中医特色，在中西医结合的基础上，注意运用中医药进行防病治 病。同时承担中医药知识的普及以及中医药专业人才的培养。 2）中心卫生院：中心卫生院应该承担三方面的职能，其一是全面负责所在乡镇的基本 医疗服务、防疫保健服务、公共卫生服务以及相应的卫生行政管理；其二是成为相邻乡镇的 医疗中心，尽可能使农村居民生了大病能够就近获得治疗；其三是受县卫生主管机关的委托， 对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督察，在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管。 3）乡镇卫生院：乡镇卫生院应该承担三方面的职能，其一是承担全乡镇的基本卫生服 务，包括医疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务；其二是运用乡村卫生服务管理一体 化的模式对村级卫生服务进行管理；其三是从一个侧面积极参与农村合作医疗制度的运作， 配合卫生行政监督执法。 4）村卫生室：村卫生室主要承担村民小伤小病的就地治疗，协助乡镇卫生院做好村民 的防疫、保健、公共卫生服务，配合开展农村社区卫生服务。 五、乡村卫生服务管理一体化 （一）乡村卫生服务管理一体化的背景和概念 1．背景 70 年代末，随着农村经济体制的变革，原先以集体经济为依托的村卫生室相
继演变成以营利为目的的私人诊所。这种私人诊所在农村没有确定的机构对其经营情况进行 监管。村级卫生服务质量急剧恶化,庸医劣药在农村泛滥成灾,农村居民的医疗安全和用药 安全受到严重威胁,加强对村级卫生服务的管理和监督已经成为极其紧迫的社会问题。“乡 村卫生服务管理一体化”就是在这样一个背景下应运而生。 2.概念乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行政主管机关在乡镇人民政府的支持配 合下,依据区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫生服务体系。乡村 卫生服务管理一体化的基本策略是在加强对乡镇卫生院改革与管理的冋时,建立起乡镇卫生 院对村级卫生组织的有效管理。乡村卫生服务管理一体化的预期目标是优化卫生资源的配 置、改善村级卫生服务、推进农村社区卫生服务,并从一个侧面为农村医疗保障办法和农村 卫生行政监督的顺利实施奠定基础。 (二)乡村卫生服务管理一体化的组织形式 目前,我国农村的乡村卫生服务管理一体化有很多种运行模式,这些运行模式大体上可 以分为集体办、私人办、联合办三类,每类又可以分为若干种 1.集体办基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于集体,具体运作有四种形 式 1)单个行政村兴办:所有权、经营权均属村民委员会,管理权归乡镇卫生院 2)数个行政村联办:所有权、经营权归几个村共有,管理权归乡镇卫生院; 3)行政村与卫生院联办:通常是村委会出房屋,乡镇卫生院出流动资金和人员,所有 权归行政村与乡镇卫生院共有,经营权和管理权归乡镇卫生院 4)乡镇卫生院兴办:作为乡镇卫生院的延伸机构,所有权、经营权、管理权均归乡镇 卫生院 2.私人办基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人,具体运作有两种形 式 1)乡村医生个体办:卫生机构的所有权、经营权均属乡村医生个人所有,与个体开业 相近,管理权归乡镇卫生院 )数个乡村医生联办:卫生机构的所有权、经营权属参与出资的乡村医生共同所有, 与联合诊所相近,管理权归乡镇卫生院; 3.联合办基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人与集体共有,具体运 作有两种形式 1)乡村医生与卫生院联办。通常是乡村医生以租赁的形式提供房屋,乡镇卫生院提供 药品、资金,派出人员,并向乡村医生支付房屋租金,与第一种类型的“乡镇卫生院兴办”, 即通常所说的“院办院管”相近,不同的是乡镇卫生院不享有房产的所有权。 2)乡村医生与行政村联办。通常是村民委员会提供房屋,承包给乡村医生经营。与第 二种类型中的“乡村医生个体办”相类似,不同的是乡村医生不享有房产的所有权。 上述三类八种形式的共同一点是在政策设计上都明确规定管理权归乡镇卫生院。但在实 际运作中存在着很大的差异。应该运用乡村卫生服务管理一体化的评价指标逐一地做出评 (三)乡村卫生服务管理一体化的内容 乡村卫生服务管理一体化的基本内容是由乡镇卫生院对村级卫生服务进行统一管理。其 基本内容可以概括为五统四分
10 继演变成以营利为目的的私人诊所。这种私人诊所在农村没有确定的机构对其经营情况进行 监管。村级卫生服务质量急剧恶化，庸医劣药在农村泛滥成灾，农村居民的医疗安全和用药 安全受到严重威胁，加强对村级卫生服务的管理和监督已经成为极其紧迫的社会问题。“乡 村卫生服务管理一体化”就是在这样一个背景下应运而生。 2．概念 乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行政主管机关在乡镇人民政府的支持配 合下，依据区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫生服务体系。乡村 卫生服务管理一体化的基本策略是在加强对乡镇卫生院改革与管理的同时，建立起乡镇卫生 院对村级卫生组织的有效管理。乡村卫生服务管理一体化的预期目标是优化卫生资源的配 置、改善村级卫生服务、推进农村社区卫生服务，并从一个侧面为农村医疗保障办法和农村 卫生行政监督的顺利实施奠定基础。 （二）乡村卫生服务管理一体化的组织形式 目前，我国农村的乡村卫生服务管理一体化有很多种运行模式，这些运行模式大体上可 以分为集体办、私人办、联合办三类，每类又可以分为若干种： 1．集体办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于集体，具体运作有四种形 式 1）单个行政村兴办：所有权、经营权均属村民委员会，管理权归乡镇卫生院； 2）数个行政村联办：所有权、经营权归几个村共有，管理权归乡镇卫生院； 3）行政村与卫生院联办：通常是村委会出房屋，乡镇卫生院出流动资金和人员，所有 权归行政村与乡镇卫生院共有，经营权和管理权归乡镇卫生院； 4）乡镇卫生院兴办：作为乡镇卫生院的延伸机构，所有权、经营权、管理权均归乡镇 卫生院； 2．私人办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人，具体运作有两种形 式 1）乡村医生个体办：卫生机构的所有权、经营权均属乡村医生个人所有，与个体开业 相近，管理权归乡镇卫生院； 2）数个乡村医生联办：卫生机构的所有权、经营权属参与出资的乡村医生共同所有， 与联合诊所相近，管理权归乡镇卫生院； 3．联合办 基本特点是村级卫生机构的所有权、经营权属于私人与集体共有，具体运 作有两种形式 1）乡村医生与卫生院联办。通常是乡村医生以租赁的形式提供房屋，乡镇卫生院提供 药品、资金，派出人员，并向乡村医生支付房屋租金，与第一种类型的“乡镇卫生院兴办”， 即通常所说的“院办院管”相近，不同的是乡镇卫生院不享有房产的所有权。 2）乡村医生与行政村联办。通常是村民委员会提供房屋，承包给乡村医生经营。与第 二种类型中的“乡村医生个体办”相类似，不同的是乡村医生不享有房产的所有权。 上述三类八种形式的共同一点是在政策设计上都明确规定管理权归乡镇卫生院。但在实 际运作中存在着很大的差异。应该运用乡村卫生服务管理一体化的评价指标逐一地做出评 价。 （三）乡村卫生服务管理一体化的内容 乡村卫生服务管理一体化的基本内容是由乡镇卫生院对村级卫生服务进行统一管理。其 基本内容可以概括为五统四分