妊服期高血压疾病授课敏案 课程名称 妇产科学 教研室 用一妇产科 授误专业 2004级临床医疗专业1-3班 及班 级 课程类型 考试■ 考查口 选修口 课程总学时 范学时（理论：0学到：实我：15学时） 选用教材名称 作 者 出版社 出版时间 妇产科学 乐杰 人民卫生出版社 2008.1 指定参考书 作者 出版社 出版时间 中华妇产科学 售泽毅 人民卫生出版社 1999年 联代妇产料学英语精 丰有吉 人民卫生出版社 2003年 要 Obstetrics and Andrew McCarthy et Peking Yniversity 2003年 Gynaecology:A Core al. Medical Press Text with Self-assessment 授课章节及题日 第六章第四节 妊振期高血压疾病 授课 时间 2008年3月17日第3教学周 星期一 第1.2节 教 了解：妊龈高血压疾病的高危因煮和病因。旧山P缘合症的定义、临床表现、 学目 鉴别诊断和治疗。 的与 路悉：妊娠高血压疾病对母儿的影响 要求 草振：妊服高血压疾病基本的病理变化、不具类型和不同程度的略宋表现， 诊断方法和鉴别诊断、治疗累则。 教学 难点、 重点：赶振高血压疾病基木的病理生理变化、分类，临床表现、防治排随 重点与 关键点 难点：妊服高血压疾病的南因、预测 关健点：妊娠期高血压疾病是好限特有的疾病。其基本病理改变是全身多脏 器血管痉摩
妊 娠 期 高血压疾病 授课教案 课 程 名 称 妇产科学 教 研 室 附一妇产科 授 课 专 业 及 班 级 2004 级临床医疗专业 1-3 班 课 程 类 型 考试 ■ 考查 □ 选修 □ 课程总学时 _75 学时（理论：60_学时；实践：_15 学时） 选用教材名称 作 者 出版社 出版时间 妇产科学 乐杰 人民卫生出版社 2008.1 指定参考书 作 者 出版社 出版时间 中华妇产科学 曹泽毅 人民卫生出版社 1999 年 现代妇产科学英语精 要 丰有吉 人民卫生出版社 2003 年 Obstetrics and Gynaecology: A Core Text with Self-assessment Andrew McCarthy et al, Peking Yniversity Medical Press 2003 年 授课章节及题目 第六章第四节 妊娠期高血压疾病 授 课 时 间 2008 年 3 月 17 日 第 3 教学周 星期一 第 1、2 节 教 学 目 的 与 要 求 了解：妊娠高血压疾病的高危因素和病因。HELLP 综合症的定义、临床表现、 鉴别诊断和治疗。 熟悉：妊娠高血压疾病对母儿的影响 掌握：妊娠高血压疾病基本的病理变化、不同类型和不同程度的临床表现、 诊断方法和鉴别诊断、治疗原则。 教 学 难 点、 重点 与 关 键点 重点：妊娠高血压疾病基本的病理生理变化、分类、临床表现、防治措施 难点：妊娠高血压疾病的病因、预测 关键点：妊娠期高血压疾病是妊娠特有的疾病，其基本病理改变是全身多脏 器血管痉挛
使 用 教具 多媒体课作，、多媒体电脑、多媒体投影仪，激光笔、扬声器、 粉笔及粉笔割 教 学方法 课堂讲授、病例分析，启发式教学 考 货料 详见参考书 授课内容、教学步骤及课时分配 备注 导入： (2分钟) 前些天我去NIC会诊了一个悲者。内科医生说该悲者反复出现嫩输发作，因 妊娠2周。涉及孕期用药问愿，所以睛妇产科会诊。结果我们发观该患者不仅有 反复抽搐病史，而且有高血压、蛋白保、水肿等路床表现。其实并非擦病发作，而 是我们妇产科的一种好娠期特有的疾病一妊娠期高直压疾精(lypertensive disorder complicating pregnancy),子刹发f作(eclanpsia) 餐述 (1分钟) 发病率：我国织4%：国外7%一12% 特点：妊振期一过性高血压、蛋白尿，分晚后消失 一、高危因素与转因 (5分钟) 1、高危因素 初产妇：年轻(0岁)；多胎赶银：家族史：妊螺合 并我（侵性高血压、侵性肾炎、糖尿病、抗南霜综合征、营养不良等）；低杜会经 济状况：血管紧张素基因T235阳性 2、病因 1)免麦机制I国nolo灯echanis面：月种异体抗原超负背：母的免疫失调、封闭 抗体不足：保护性免疫反应！：LR41 2)胎盘浅着床Placenta shallow implantatio咖：孕早期母体一胎盘间免疫耐受 改变一子宫螺装小A生理重铸障碍一胎盆灌注，一滋养细型缺血一浅着床 3)血管内皮细围受损The danage of the vascular endotheliun cells Genetic factors:团RF、NO、PGI2!.T2↑、血压t )道传因素Genetic factors:血管需张素基因变异T235↑第五凝血因子Leiden 突变率1 5)营养缺乏Nutritional deficiency:低蛋白血症、血钙、镁、锌、销等缺乏 )陕岛素抵抗Insulin resistance高岛素直症→N0合成→质代谢乱 一翰列腺素2合成！一外周血管阳力↑一血压↑ 二、病理生理变化及对母儿的影响(Pathophysiology and danages） (10分钟) 基本病理生理变化：全身小血管经事导致全身各系统各胜墨灌流减少 The basie pathophysiology is the vascular spasm all around the body. This is a malti-organ condition. 脑：血管痉摩一通透性1→脑水肿、充血、贫血、血栓形 成及出血
使 用 教 具 多媒体课件.、多媒体电脑、多媒体投影仪、激光笔、扬声器、 粉笔及粉笔刷 教 学 方 法 课堂讲授、病例分析、启发式教学 参 考 资 料 详见参考书 授课内容、教学步骤及课时分配 备注 导入： （2 分钟） 前些天我去 NICU 会诊了一个患者。内科医生说该患者反复出现癫痫发作，因 妊娠 32 周，涉及孕期用药问题，所以请妇产科会诊。结果我们发现该患者不仅有 反复抽搐病史，而且有高血压、蛋白尿、水肿等临床表现。其实并非癫痫发作，而 是我们妇产科的一种妊娠期特有的疾病——妊娠期高血压疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy），子痫发作(eclampsia) 。 概述 （1 分钟） ? 发病率：我国 9.4％；国外 7％－12％ ? 特点：妊娠期一过性高血压、蛋白尿，分娩后消失 一、高危因素与病因 （5 分钟） 1、高危因素 初产妇；年轻（＜18 岁）或高龄（＞40 岁）；多胎妊娠；家族史；妊娠合 并症（慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征、营养不良等）；低社会经 济状况；血管紧张素基因 T235 阳性 2、病因 1) 免疫机制 Immunology mechanism:同种异体抗原超负荷；母胎免疫失调、封闭 抗体不足；保护性免疫反应↓；HLA-DR4↑ 2) 胎盘浅着床 Placenta shallow implantation：孕早期母体－胎盘间免疫耐受 改变 →子宫螺旋小 A 生理重铸障碍→ 胎盘灌注↓→滋养细胞缺血→浅着床 3) 血管内皮细胞受损 The damage of the vascular endothelium cells Genetic factors：EDRF、NO、PGI2↓、TXA2↑、血压↑ 4) 遗传因素 Genetic factors：血管紧张素基因变异 T235↑ 第五凝血因子 Leiden 突变率↑ 5) 营养缺乏 Nutritional deficiency：低蛋白血症、血钙、镁、锌、硒等缺乏 6) 胰岛素抵抗 Insulin resistance：高胰岛素血症 →NO 合成↓→脂质代谢紊乱 →前列腺素 E2 合成↓→外周血管阻力↑→血压↑ 二、病理生理变化及对母儿的影响 (Pathophysiology and damages) （10 分钟） 基本病理生理变化：全身小血管痉挛导致全身各系统各脏器灌流减少 The basic pathophysiology is the vascular spasm all around the body. This is a multi-organ condition. ? 脑：血管痉挛→通透性↑→脑水肿、充血、贫血、血栓形 成及出血
2 肾脏：血管整率一骨血流量及肾小球滤过量！一蛋白尿， 少尿、骨衰 肝脏：肝功能异常、门静脉周围坏死、肝包膜下血肿、肝 酸裂 心血管：心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺 水肿、心衰 血液：容量：小A绕率，血管量渗透性上升，血液浓缩， 血容量增加较 正常孕妇少，红细鞋比容上升 2 凝血：HEP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血 内分梁及代谢：水肿、酸中毒 子宫舶查血流灌注：粕儿生长受限(FG服)、胎儿窘追、胎 盘早利、严置 者母儿死亡 三、好期高血压疾病分类C1 assification ★ (12分钟) (1)妊振期高血压Gestational hypertension ·血压≥140/90,妊娠期首次发现，并于产后12周内血压族复正常 尿蛋白（一） 患者可件有上厦部不适或血小板减少 产后方可确诊 (2)子病前期 轻度Pre-eclampsia(aild) ·孕BP3140/90mg 20周以后出现 ·尿蛋白≥00mg/24h或《+) 可伴有上覆不适、头痛等状 (3)子编前期 重度Prg-eclampsia(severe) ·EBP2160/110mmg ·尿蛋白≥20g/24h或《++) 血肌府>106mol/L 直小版<100X10W/L 微血管病性溶血（血阳升高） 血清LT或AST升高 ·持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持续性上腹不适 (4)子箱Eclampsia ·子病前期孕妇抽搐不能用其他票因解释 (5)授性高血压并发子编前期Pre-ecalmpsia superimposed upo0 chronie hypertension ·高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现蛋白≥300g/2h0us ·高血压孕妇孕20周前实然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板《100× 10/L (6)好振合并侵性高血压Chronic hypertension B即3140/90m,孕前或孕20国以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产
? 肾脏：血管痉挛→肾血流量及肾小球滤过量↓→蛋白尿、 少尿、肾衰 ? 肝脏：肝功能异常、门静脉周围坏死、肝包膜下血肿、肝 破裂 ? 心血管：心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺 水肿、心衰 ? 血液：容量：小 A 痉挛，血管壁渗透性上升 ，血液 浓缩， 血容量增加较 正常孕妇少，红细胞比容上升 ? 凝血：HELLP 综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血 ? 内分泌及代谢：水肿、酸中毒 ? 子宫胎盘血流灌注：胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎 盘早剥、 严重 者母儿死亡 三、妊娠期高血压疾病分类 Classification ★ （12 分钟） （1）妊娠期高血压 Gestational hypertension · 血压≥140/90mmHg，妊娠期首次发现，并于产后 12 周内血压恢复正常 · 尿蛋白（—） · 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 · 产后方可确诊 （2）子痫前期 轻度 Pre-eclampsia(mild) · 孕 BP≥140/90mmHg · 20 周以后出现 · 尿蛋白≥300mg/24h 或（＋） · 可伴有上腹不适、头痛等症状 （3）子痫前期 重度 Pre-eclampsia(severe) · BP≥160/110mmHg · 尿蛋白≥2.0g/24h 或（＋＋） · 血肌酐>106umol/L · 血小板<100×109 /L · 微血管病性溶血（血 LDH 升高） · 血清 ALT 或 AST 升高 · 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍持续性上腹不适 （4）子痫 Eclampsia · 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 （5）慢性高血压并发子痫前期 Pre-ecalmpsia superimposed upon chronic hypertension · 高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白，若出现蛋白≥300mg/24hours · 高血压孕妇孕 20 周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100× 109 /L (6)妊娠合并慢性高血压 Chronic hypertension · BP≥140/90mmHg，孕前或孕 20 周以前或孕 20 周后首次诊断高血压并持续到产
后12周后 四、诊新Diagn0sfs (10分钟) 1,病史 2、高血压 3,展蛋白 4,水肿：特点：上行性，凹陷性，体息后不清退 分类：+ 膝以下 + 大园 ++ 外阴腹壁 ++4+ 全身履水 5、辅册检查 1)血液检查：全血细围计数、品含量，hCt,血粘度、凝直功能 2)肝骨功测定：ALT、AST升高：白蛋白缺乏，A/G创置：血清Cr、W. 味升高 3尿液检查：尿比重、尿常规 )底检查：祝网小动脉痉：程网膜水肿、状渗出或出直：视网膜脱 离：可导玫祝力模或失明 5动其他：0G、超声心动图、胎盘功能、胎几成熟度检查、脑血流图检查五、 鉴别诊断 慢性肾炎合并赶娠：酵部雄状相关疾病 水，顶测 (3分钟) 1)P测定： (收缩压+舒张压×2)÷3 阳性：≥85amg 2)朝身试验(0T):左侧卧 仰修5· 阳性，舒张压升高≥0H 3)血液流变学试验（浓馏）：hct≥0.35，血浆粘度>1.8，全直粘度>3.刷) 保钙测定：尿Ca/Cr≤0,0M 七、预防 (2分钟) 建立健全三级妇幼保健网，开展 围妊振期及围生保健工作 如强健康教育 指导孕妇合理饮食与体息 补钙预防妊搬期高血压疾病 大违医料大学附属第一医院授课教案
后 12 周后 四、诊断 Diagnosis （10 分钟） 1、病史 2、高血压 3、尿蛋白 4、水肿：特点：上行性、凹陷性、休息后不消退 分类：+ 膝以下 ++ 大腿 +++ 外阴 腹壁 ++++ 全身 腹水 5、辅助检查 1) 血液检查：全血细胞计数、Hb 含量、hct、血粘度、凝血功能 2) 肝肾功能测定：ALT、AST 升高 ;白蛋白缺乏，A/G 倒置;血清 Cr、BUN、 UA 升高 3) 尿液检查：尿比重、尿常规 4) 眼底检查：视网膜小动脉痉挛；视网膜水肿、絮状渗出或出血；视网膜脱 离；可导致视力模糊或失明 5) 其他：ECG、超声心动图、胎盘功能、 胎儿成熟度检查、脑血流图检查五、 鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠；脑部症状相关疾病 六、预测 （3 分钟） 1） MAP 测定： （收缩压+ 舒张压×2）÷3 阳性：≥85mmHg 2） 翻身试验（ROT）：左侧卧 仰卧 5ˊ 阳性：舒张压升高≥20mmHg 3）血液流变学试验（浓缩）：hct≥0.35 ，血浆粘度＞1.6，全血粘度＞3 .64） 尿钙测定：尿 Ca/Cr ≤ 0.04 七、预防 （2 分钟） ? 建立健全三级妇幼保健网，开展 围妊娠期及围生保健工作 ? 加强健康教育 ? 指导孕妇合理饮食与休息 ? 补钙预防妊娠期高血压疾病 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 授 课 教 案
八、治疗 (20分钟)】 1妊娠期高血压：休息：镇静：密切监护母儿状态：间断吸氧：饮食 n 2,子病前拥：休息、镇静：解痉、降压：合理扩容：必要时利尿：密切监测 母胎状态：适时终止妊饭 1)镇静：地西神：2.5~-5gp.0t1d或10ag 或10 iv (>2分钟) 冬眠药物： ①最替度50x+异丙嗪25ag 2)解痉首选硫酸镁★ ◆硫酸镁作用机一预防和控制子编发作 抑制乙酰胆碱释政：刺激血管内皮合成前列环素：降低钙离子水平。解除血 管痉率：提高h亲和力。改蓉氧代谢 ◆用药指征：控制子病抽描，防止再抽描：预防重度子病前拥发展成为子 病：子病前期临床前用药豫防拍指 ◆用药方案 毒性反应 ◆ 注意事项：R多16/im:尿量≥25l/h:碳反9射：10%葡萄糖酸钙10加lv解 毒 3)降压： ·霜征： 血压≥160/110mg:舒张压≥110e:AP多140mHg ·目的血压：舒张压90100g ·降压药物：①讲感嗪（肼笨哒婆）hydralayine:→心衰禁用 ②拉其洛尔1 betalo】一4，b受体鬼斯剂；不影响子宫胎盘血流 ③Ca艹拮抗剂：随苯地平nifedipine,尼莫地平nimoldipine ④甲基多巴ethyldopa→兴奋直管运动中枢a受体 回硝普钠sodiun nitroprusside一代谢产物氯化物可通过胎盘，作用极 强， 用药≤72幽 @卡托普利aptopri1→ 血管紧张素转换制剂。降低胎盘灌注 量 4)扩容 >折征： 严重的低蛋白血症、贫血 >禁忌症：心血管负担过重、防水肿 、全身水肿、肾功能不全、无 指征 基础： 解痉 5)利尿一指征： 全身水肿、肺水肿、急性心章、血容量过多、件潜在韩水 肿 6)终止妊振指征 子箱前期：治疗24`48路无好转：李龄≥34周：龄<34周，胎盘功能减退，胎儿己成 熟：学龄<3别周，胎盘功能诚退，胎儿未成熟，促胎韩成熟后：子病：控制h 7)终止妊椒方式The method of deliver可 引产，病情控制，宫观条件成路 剂宫产指征：产科指征：宫颈条件不成熟，复时间内不可能明道分统：引产失 败：胎盘功修诚递；已有胎儿窘迫枉象 8)子箱的处理
八、治疗 （20 分钟） 1.妊娠期高血压：休息；镇静；密切监护母儿状态；间断吸氧；饮食 n 2.子痫前期：休息、镇静；解痉、降压；合理扩容；必要时利尿；密切监测 母胎状态；适时终止妊娠 1） 镇静: 地西泮：2.5～5mg p.o tid 或 10mg im 或 10mg iv （＞2 分钟） 冬眠药物： ① 哌替啶 50mg＋异丙嗪 25mg im 2） 解痉：首选硫酸镁★ ◆ 硫酸镁作用机制--预防和控制子痫发作 抑制乙酰胆碱释放； 刺激血管内皮合成前列环素；降低钙离子水平，解除血 管痉挛；提高 Hb 亲和力，改善氧代谢 ◆ 用药指征：控制子痫抽搐，防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子 痫；子痫前期临床前用药预防抽搐 ◆ 用药方案 ◆ 毒性反应 ◆ 注意事项：R≥16/min；尿量≥25ml/h；膝反射；10%葡萄糖酸钙 10ml iv 解 毒 3） 降压： ·指 征： 血压≥160/110mmHg；舒张压≥110mmHg；MAP ≥140mmHg ·目的血压：舒张压 90~100mmHg ·降压药物：① 肼屈嗪（肼苯哒嗪）hydralayine：→心衰禁用 ② 拉贝洛尔 labetalol → a、b 受体阻断剂 ；不影响子宫胎盘血流 ③ Ca ++ 拮抗剂 ：硝苯地平 nifedipine 、尼莫地平 nimoldipine ④ 甲基多巴 methyldopa → 兴奋血管运动中枢 a 受体 ⑤ 硝普钠 sodium nitroprusside →代谢产物氰化物可通过胎盘，作用极 强， 用药≤72h ⑥ 卡托普利 captopril → 血管紧张素转换酶抑制剂，降低胎盘灌注 量 4） 扩容 ﹥指征： 严重的低蛋白血症、贫血 ﹥禁忌症：心血管负担过重 、 肺水肿 、全身水肿 、 肾功能不全、 无 指征 ﹥基础： 解痉 5） 利尿 →指征： 全身水肿 、肺水肿、急性心衰、 血容量过多、伴潜在肺水 肿 6） 终止妊娠指征 子痫前期：治疗 24~48h 无好转；孕龄≥34 周；孕龄＜34 周，胎盘功能减退，胎儿已成 熟；孕龄＜34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；子痫 ：控制 2h 7） 终止妊娠方式 The method of delivery 引产：病情控制，宫颈条件成熟 剖宫产指征：产科指征；宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道分娩；引产失 败；胎盘功能减退 ；已有胎儿窘迫征象 8） 子痫的处理
·处理原则：控抽搐：控制血压：纠正缺氧和酸中毒：终止妊振 八、LP综合征 (10分钟) )流行病学：国外，占重度P用41%：国内。占重度PI田2% 20 病因与发病机制：重度妊高雄导致直小板下降及微血管病性溶血 围诊断： 1血管内血 1肝酶升高(GGPT,G0T,阳、天冬氨酸转氨酶、☐红素比正常孕 妇 平均值高3个标准差 1直小板计数小于100'10/ 分类（据最低值）：1级 100·10/九，<150’/101 大连医科大学附属第一医院授课教案 〔治疗： ·积极治疗赶龈期高血压疾离 肾上膝皮质激素 控制出血，输注血小板 血浆新出疗法 产科处理：终止好版的时机 分婉方式 麻醉选择 九、总结及思考题 (5分钟) 课 [总 堂 结] 小 (4分钟) 结 妊题期高血压疾病是妊振期特有的疾病，其发生发展与妊娠密切相关：它是多器官 及 橱害性疾病：相对千慢性高血压而言起病更急，对母儿的不良影响较大：诊断及处 能 理的关键是抓住本病的基木病理表现一一全身血管痉挛。 业 [思考 题】 (1分钟) 好疑期高血压疾病诊断、处理及评估预后的关健是什么？ 教研室主任批间 签字
·处理原则：控制抽搐；控制血压；纠正缺氧和酸中毒；终止妊娠 八、HELLP 综合征 （10 分钟） ⑴ 流行病学：国外，占重度 PIH 4～16% ；国内，占重度 PIH 2.7% ⑵ 病因与发病机制：重度妊高症导致血小板下降及微血管病性溶血 ⑶ 诊断： l 血管内溶血 l 肝酶升高（GGPT 、GOT 、LDH 、天冬氨酸转氨酶、胆红素比正常孕 妇 平均值高 3 个标准差 ） l 血小板计数→ 小于 100′109 /L 分类(据最低值)： I 级 ＜50 ′109 /L II 级 50 ′109 ～100 ′109 /L Ⅲ级 ＞100 ′109 /L ，＜150 ′/109 L 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 授 课 教 案 ⑷ 治疗： · 积极治疗妊娠期高血压疾病 · 肾上腺皮质激素 · 控制出血，输注血小板 · 血浆析出疗法 · 产科处理：终止妊娠的时机 分娩方式 麻醉选择 九、总结及思考题 （5 分钟） 课 堂 小 结 及 作 业 [总 结] （4 分钟） 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，其发生发展与妊娠密切相关；它是多器官 损害性疾病；相对于慢性高血压而言起病更急，对母儿的不良影响较大；诊断及处 理的关键是抓住本病的基本病理表现——全身血管痉挛。 [思考 题] （1 分钟） 妊娠期高血压疾病诊断、处理及评估预后的关键是什么？ 教研室主任批阅 签字