界位妊振授课敏教案 课程名称 妇产科学 教研室 附一妇产科 授误专业 2004级临床医疗专业1、3班，营养食品安全专业，视光专业 及班 级 课程类型 考试■ 考查▣ 选修口 课程总学时 5学时（理论：0学到：实置：15学时） 选用教材名称 作者 出藏杜 出版时间 妇产科学（第7版》 乐杰 人民卫生出版社 2008年 指定参考书 作者 出版杜 出版时间 中华妇产科学 曹泽毅 人民卫生出版杜 1999年 现代妇产科学英语精要 丰有吉 人民卫生出版社 2003年 授课章节及题川 第十一章异位妊螺 授课 时间2008年10月25日第3教学周星期四第1节 教 了解：异位妊振的定义及分类 学目 的与 然悉：异位妊振的病因及病理 要求 掌据：输卵管妊数格床表残及各种销助诊斯方法和处理解则 教学 重点：输卵管妊鳜的临床特点，辅助诊断方法和处理原则， 难点、 难点：异位妊娠的鉴别诊断，与流产、黄体破裂相鉴别 重点与 关键点 关键点：异位妊紫仍属于妊娠相关疾病，是异常部位的妊娠 使用 教具 多煤体课件，、多媒体电脑、多媒体投影仪，激光笔、扬声器、 粉笔及粉笔刷 教 学 方 法 课堂讲授、病例分析、启发式教学 货料 详见参考书
异位妊娠授课教案 课 程 名 称 妇产科学 教 研 室 附一妇产科 授 课 专 业 及 班 级 2004 级临床医疗专业 1、3 班，营养食品安全专业，视光专业 课 程 类 型 考试 ■ 考查 □ 选修 □ 课程总学时 _75 学时（理论：60_学时；实践：_15 学时） 选用教材名称 作 者 出版社 出版时间 妇产科学（第 7 版） 乐杰 人民卫生出版社 2008 年 指定参考书 作 者 出版社 出版时间 中华妇产科学 曹泽毅 人民卫生出版社 1999 年 现代妇产科学英语精要 丰有吉 人民卫生出版社 2003 年 授课章节及题目 第十一章 异位妊娠 授 课 时 间 2008 年 10 月 25 日 第 3 教学周 星期四 第 1 节 教 学 目 的 与 要 求 了解：异位妊娠的定义及分类 熟悉：异位妊娠的病因及病理 掌握：输卵管妊娠临床表现及各种辅助诊断方法和处理原则 教 学 难 点、 重点 与 关 键点 重点：输卵管妊娠的临床特点，辅助诊断方法和处理原则。 难点：异位妊娠的鉴别诊断，与流产、黄体破裂相鉴别 关键点：异位妊娠仍属于妊娠相关疾病，是异常部位的妊娠 使 用 教 具 多媒体课件.、多媒体电脑、多媒体投影仪、激光笔、扬声器、 粉笔及粉笔刷 教 学 方 法 课堂讲授、病例分析、启发式教学 参 考 资 料 详见参考书
授课内容、教学步豫及课时分配 备 注 导 言： (2分钟) 提出问愿启发同学思考什么是Ectopic Pregnancy。利用图片采用对比法形象生 动的复习正常受精卵着床的过程，对比解释异位妊龈中受精卵着床中的不月。根自然 的导出本课主题一一异位赶频(Btcp1epr8 gnancy) 一、帮 递 (3分钟) 1.定文： 正常妊媒时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体粒以外部位时， 则称异位妊赈，习称宫外孕(extrauterine pregmancy)。 An ectopic pregnancy is a condition the fertflized ovum embeds outside the uterine cavity. 2.分类 (利用图示直观的解释依据受精卵着床部位不同进行分类) ●输卵管妊级(tubal pregnanc) ●腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) ● 卵乘好限(ovarian pregnancy) ●阔初带妊振(hroad ligment pregnancy) ●宫颈妊饭(cervical pregnancy) 3,发生率输卵管妊娠占异位赶振的大多数，因此以输卵管妊娠为例讲解异位 妊振 二、病因： (3分钟) L.输卵管炎(Tuba】inflamatory):包括输卵管枯粮炎（如淋球菌及沙银衣原体感 染》和输师管周围炎（流产或分烧后感荣） 2. 输卵管手术Previous tuba】surgery):结扎后一孩管或再通一输卵管妊振：输 卵管整形手术后 3.输师管发有不良Developrental abnormalities) 4.辅助生殖技术(AT) 5.放置宫内节育器(ID) 6其他(Others):输卵管周围肿格或T (从输期管在受精和胚胎着床中的作用引入病因，讲解最常见的原因是输卵管炎成盆腔 炎建，讲授中通过举例启发同学们要在将来的临味实我中注意科普知园的宣教) 三、病理 (3分钟) (利用图片形象解释异位妊娠的病理变化和妊缓结局) 输卵管管腔我小，管量薄，缺乏粘膜下组织。其肌层亦不如子宫肌度坚杨，妊发时又不 能形成完好的蜕展，不能适应的儿的生长发有，因此当输卵管虹缓发展到一定限度，即 可发生以下结局： 1. 输明管妊振流产Tubal abortion
授课内容、教学步骤及课时分配 备 注 导 言： （2 分钟） 提出问题启发同学思考什么是 Ectopic Pregnancy 。利用图片采用对比法形象生 动的复习正常受精卵着床的过程,对比解释异位妊娠中受精卵着床中的不同。很自然 的导出本课主题——异位妊娠（Etopic pregnancy） 一、概 述 （3 分钟） 1．定 义： 正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时， 则称异位妊娠，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 An ectopic pregnancy is a condition the fertilized ovum embeds outside the uterine cavity. 2．分 类 (利用图示直观的解释依据受精卵着床部位不同进行分类) ● 输卵管妊娠 (tubal pregnanc) ● 腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) ● 卵巢妊娠 ( ovarian pregnancy) ● 阔韧带妊娠（broad ligment pregnancy） ● 宫颈妊娠 (cervical pregnancy) ３．发生率 输卵管妊娠占异位妊娠的大多数，因此以输卵管妊娠为例讲解异位 妊娠 二、病 因: （3 分钟） 1. 输卵管炎（Tubal inflammatory）：包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原体感 染)和输卵管周围炎(流产或分娩后感染) 2. 输卵管手术 (Previous tubal surgery)：结扎后→瘘管或再通→输卵管妊娠；输 卵管整形手术后 3. 输卵管发育不良 (Developmental abnormalities) 4. 辅助生殖技术（ART） 5. 放置宫内节育器 ( IUD) 6. 其他 (Others)：输卵管周围肿瘤或 EMT (从输卵管在受精和胚胎着床中的作用引入病因，讲解最常见的原因是输卵管炎或盆腔 炎症，讲授中通过举例启发同学们要在将来的临床实践中注意科普知识的宣教) 三、病 理 （3 分钟） (利用图片形象解释异位妊娠的病理变化和妊娠结局) 输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁坚韧，妊娠时又不 能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定限度，即 可发生以下结局： 1. 输卵管妊娠流产 Tubal abortion
2 输卵管妊振破裂Tbal rupture 饿发性腹粒妊娠Secondary abdoainal pregnancy:输卵管妊， 流产或破裂后，若存活的胚胎域毛组织重新种植而获料营养，继续生长发育形 成雕发性腹腔赶暖。 陈旧性宫外孕： 输卵管好鳜流产或碳裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久， 杯胎死亡或吸收。自长期反复的内出血所形成的盆粒血肿若不消散，血肿便可 机化变硬，并与周围组织粘连。临床上称为“陈明性宫外登” 四、伤床表现 (15分钟) (本章重点结合病案由同学们分析总结。附病案)： 李X.27岁，孕2流2，工人，因停经8天，阴道流血10天，腹箱3天，如期2h, 于2003年7月4日2A如急来医院. 患者平时月经5/28天，2003年5月16日，停经38天出现厌食及少量明道流血，查 成0G(+),行安胎治疗，无明显效果，3天前无诱出现下腹隐痛，无其它不适来予重视： 今0点突然出现左下腹撕裂样痛，随即感满腹痛，件虹门坠胀感，上则所香倒在地，遂送 来我统.体查：T37℃，P120次/分，2次/分.眼85/0mg.发育正常，急重剩 容，面色苍白，四肢湿冷，痛苦冲吟，神清合作。心肺正常，腹部比较饱胀，肝牌未能 打及，下散部有明显压痛及反跳痛尤以左下腹为甚，移动性浊音+。妇查：外阴阴道 正常。阴道内有少量血性分泾物，宫口闭，宫领举痛明显，子宫稍大，前位，活动好 子宫有漂浮感。双侧弯摩饱滴，左侧扪及一5×4×4W大小的包块，边界欠清， 质中，压痛明显。实验室检查：b80g/L,BC11.3×109/L,N0.81,P1213×109/L (1)请提出诊断及诊断依据.2)还香做螺些轴助检查？(3)该怎样处理？ (告之同学们这是一个典型的异位妊媒的病例，由同学们归纳临床特点，老师总结，通 过病例分析达到培养同学们正确的临床思雄的目的) 1. 整状 1)三大生建 (Anenorrhea):absence of a missed period does not eliminate tubal pregnancy 阴道流直(Vaginal bleeding):is usually seanty and dark,so called“vaginal spotting'” (Bdominal pain)is the nost comon sympton of ectopic pregnancy.Rectalpressure or an urge to defecate is a characteristie sympton of ectopic pregnancy 特别强调三大主要症状。另外有生病人停经史不明最，举例和外料疾病鉴别) 2)晕厥与休克(5 yncope and Shock):与阴道流血不成比例 3)厦部包块(Abdominal mass) 2体征. 1)一般情况(General examination):荭血，休克、体温正常或稍高 2)腹部检查（仙dona】exaninat1on):直性急腹症、移动性浊音(+）/成盆腔包 换 3)盆腔检查(Pelvic examination):明道少景血液、早期可们及胀大的输管并
2. 输卵管妊娠破裂 Tubal rupture 3. 继发性腹腔妊娠 Secondary abdominal pregnancy :输卵管妊娠 流产或破裂后，若存活的胚胎绒毛组织重新种植而获得营养，继续生长发育形 成继发性腹腔妊娠。 陈旧性宫外孕: 输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止， 病情稳定，时间久， 胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿便可 机化变硬，并与周围组织粘连, 临床上称为“陈旧性宫外孕” 四、临床表现 （15 分钟） (本章重点 结合病案由同学们分析总结。附病案)： 李 X,27 岁，孕 2 流 2, 工人。因停经 48 天,阴道流血 10 天,腹痛 3 天，加剧 2h， 于 2003 年 7 月 4 日 2Am 急来医院. 患者平时月经 5/28 天,LMP2003 年 5 月 16 日，停经 38 天出现厌食及少量阴道流血，查 尿 HCG(+)，行安胎治疗，无明显效果。3 天前无诱出现下腹隐痛,无其它不适未予重视。 今 0 点突然出现左下腹撕裂样痛,随即感满腹痛,伴肛门坠胀感,上厕所昏倒在地,遂送 来我院.体查：T37℃， P 120 次/分, R26 次/分, BP 85/50mmHg. 发育正常，急重病 容，面色苍白，四肢湿冷，痛苦呻吟，神清合作。心肺正常，腹部比较饱胀，肝脾未能 扪及，下腹部有明显压痛及反跳痛尤以左下腹为甚，移动性浊音+。 妇查：外阴阴道 正常。阴道内有少量血性分泌物，宫口闭，宫颈举痛明显，子宫稍大，前位，活动好， 子宫有漂浮感，双侧穹窿饱满，左侧扪及一 5×4 × 4 CM 大小的包块，边界欠清， 质中，压痛明显。实验室检查：Hb 80g/L, WBC 11.3×109/L, N 0.81, Pt 213×109/L (1)请提出诊断及诊断依据.(2)还需做哪些辅助检查？(3)该怎样处理？ （告之同学们这是一个典型的异位妊娠的病例，由同学们归纳临床特点，老师总结，通 过病例分析达到培养同学们正确的临床思维的目的） 1. 症 状 1）三大主症 停经 (Amenorrhea): absence of a missed period does not eliminate tubal pregnancy 阴道流血 (Vaginal bleeding): is usually scanty and dark ,so called “vaginal spotting” 腹痛 (Bdominal pain):is the most commom symptom of ectopic pregnancy .Rectalpressure or an urge to defecate is a characteristic symptom of ectopic pregnancy 特别强调三大主要症状。另外有些病人停经史不明显，举例和外科疾病鉴别） 2) 晕厥与休克（Syncope and Shock ）: 与阴道流血不成比例 3) 腹部包块（Abdominal mass） 2 体 征. 1) 一般情况（General examination）：贫血、休克、体温正常或稍高 2) 腹部检查 (Abdominal examination)：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包 块 3) 盆腔检查 (Pelvic examination):阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并
轻压痛。流产减破裂者，后弯摩饱满。宫须举痛，有时子宫有漂浮感。附件区有包块 五、诊断 (5分钟) 1.转史 2体征 3,轴助检查 ●后亨毫穿制(0 aldocentes1s》,thes1 plest and bellevable diagnostic techmique reveals nonclotting blood 阳性说明血腹的存在 ●妊饭试验(Pregnancy test:):simple and fast适用于急症患者.阴性一般 可排豫异位赶娠，但阳性可能为宫内成宫外，需进一步B短室别 ●B超检查(U1 trasonography)B超对诊断异位妊银有帮助 ●刮宫术(Dilatation and curettage》:only【or bleeding actively 仅适于阴道流血较多者，目的在于排除宫内孕流产 ●腹腔镜检查(Laparoscopy):It is useful in the diagnosis of early unruptured ectopic prexnancy. 适应于与原因不明的急腹症鉴别。目前被认为是诊治的“金标准”。 大、鉴别隐断： (5分钟) 【着重讲解与流产。急性侧尾炎，黄体破裂的鉴别】 异位好饭的鉴别诊断 病名 输卵管妊搬 流产 急性闲尾炎 黄体破裂 停经 多有 有 无 多无 腹箱 突然撕裂样则 下腹中央阵 持续性疼痛。从 下腹一侧突发 痛白下厦一侧 发性及痛 上腹开始，经脐 性疼痛 开始向全腹扩 周转至右下腹 散痛 阴道流血 量少，暗红色 少一多，有小 无 无或有如月经 可有蚁膜管型 血块或就毛 量 排出 排出 体克 程度与外出血 程度与外出 无 无域有轻度休 不成正比 直成正比 克 可油出直血液 盆腔检查 宫骥举痛，直形 宫口精开，子宫增 无肿块触 无肿块触及一侧 子宫陷凹有肿 大变软 及，直肠指 用件压霜 块 检右侧高位 压痛 阴道后亨毫 拍出不凝血液 阴性 可抽出渗出 可拍出血液 穿刻 液或脓液 B-G检 多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 测 B型超声 一侧附作低国 宫内可见赶板葬 子宫附作区 一侧附件低日声 声区。其内有赶 无异常回声 风
轻压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，附件区有包块 五、诊 断 （5 分钟） 1. 病史 2. 体征 3．辅助检查 ● 后穹窿穿刺（Culdocentesis）： the simplest and believable diagnostic technique reveals nonclotting blood 阳性说明血腹的存在 ● 妊娠试验（Pregnancy test:）： simple and fast 适用于急症患者,阴性一般 可排除异位妊娠，但阳性可能为宫内或宫外，需进一步 B 超鉴别 ● B 超检查（Ultrasonography ）B 超对诊断异位妊娠有帮助 ● 刮宫术（Dilatation and curettage）:only for bleeding actively 仅适于阴道流血较多者，目的在于排除宫内孕流产 ● 腹腔镜检查( Laparoscopy): It is useful in the diagnosis of early unruptured ectopic pregnancy. 适应于与原因不明的急腹症鉴别。目前被认为是诊治的“金标准”。 六﹑鉴别诊断： （5 分钟） 【着重讲解与流产，急性阑尾炎，黄体破裂的鉴别】 异位妊娠的鉴别诊断 病 名 输卵管妊娠 流产 急性阑尾炎 黄体破裂 停 经 多有 有 无 多无 腹 痛 突然撕裂样剧 痛自下腹一侧 开始向全腹扩 散痛 下腹中央阵 发性坠痛 持续性疼痛，从 上腹开始，经脐 周转至右下腹 下腹一侧突发 性疼痛 阴道流血 量少，暗红色， 可有蜕膜管型 排出 少→多，有小 血块或绒毛 排出 无 无或有如月经 量 休 克 程度与外出血 不成正比 程度与外出 血成正比 无 无或有轻度休 克 可抽出血液 盆腔检查 宫颈举痛，直肠 子宫陷凹有肿 块 宫口稍开，子宫增 大变软 无肿块触 及，直肠指 检右侧高位 压痛 无肿块触及一侧 附件压痛 阴道后穹窿 穿刺 抽出不凝血液 阴性 可抽出渗出 液或脓液 可抽出血液 β-HCG 检 测 多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 B 型超声 一侧附件低回 声区，其内有妊 宫内可见妊娠囊 子宫附件区 无异常回声 一侧附件低回声 区
娠囊 七、治疗 (5分钟 If the pregnaacy continues and the tube ruptures,there may be life-threatening intraabdomlnal bleeding Even with the modern practice of medicine the rupture of the ectopic pregnancy is still one of the leading causes of gynecological deaths L.手术泊疗(Surgical treatrent): 适用于：生金体征不范定成腹腔内出血狂象者：诊断不明确者，异位好娠病情进一 步发展：期待疗法或药物治疗禁忌证者 ●根治手术：输卵管切除术(salpingectorp》适用于内出血并发休克的悲者。应在 输血、输液，积极抗体克的同时手术 ●保守性手术：异位病灶清除术 适用于有生育要求的年青妇女，特别是对侧输卵管己切除咸有明显病变者，根据受精卵 着闲的部位及输卵管病变情况选释术式 ●制腹手术(laparotoay) ●腹腔镜手术(1a即aroscopy)是近年来治疗异位妊振的主要方法 2.药物治疗Medical treatrent) ●适应撞：早则输卵管赶撇，要求保留生育功修患者 1)输卵管妊娠未发生破裂减流产 2)输卵管包块直径(4c■ 3)直BcG2000L 4)无明显内出血 5)无药物禁品症 ●方法1)氨甲候岭 2)中药 3.期特治疗(Expectant treatment) 1)疼痛轻微，出血少 2)随诊可靠 3)无输卵管妊板酸裂依据 4)血BCG《1000U/L,且维续下降 5)输卵管包块直径<3c■或来探及 6)无明显内出血 课做小结及作业 [总 结] (2分钟) 1.了解异位妊娠的定义及分类 2,章握输卵管妊娠临床表现及各种辅励诊新方法，力求做到早期珍 新 3,握输卵管妊娠的处理原则 4.提出思考题 [思考] 1。名词解释：异位妊娠陈旧性宫外章 2。简述异位妊娠的临床表现，有哪几种治疗方法？ 3,异位妊振药物治疗的话应雄及常见的药物有零些？
娠囊 七、治 疗 （5 分钟） If the pregnaacy continues and the tube ruptures, there may be life-threatening intraabdomlnal bleeding Even with the modern practice of medicine the rupture of the ectopic pregnancy is still one of the leading causes of gynecological deaths 1. 手术治疗（Surgical treatment）： 适用于: 生命体征不稳定或腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠病情进一 步发展；期待疗法或药物治疗禁忌证者 ●根治手术：输卵管切除术（salpingectomp）适用于内出血并发休克的患者。应在 输血、输液，积极抗休克的同时手术 ●保守性手术: 异位病灶清除术 适用于有生育要求的年青妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵 着床的部位及输卵管病变情况选择术式。 ● 剖腹手术（laparotomy） ● 腹腔镜手术（laparoscopy）是近年来治疗异位妊娠的主要方法 2．药物治疗 (Medical treatment) ● 适应症:早期输卵管妊娠，要求保留生育功能患者 1）输卵管妊娠未发生破裂或流产 2）输卵管包块直径<4cm 3）血β-hCG <2000U/L 4）无明显内出血 5）无药物禁忌症 ●方 法 1）氨甲蝶呤 2)中药 3. 期待治疗 (Expectant treatment) 1）疼痛轻微，出血少 2）随诊可靠 3）无输卵管妊娠破裂依据 4）血β-hCG <1000U/L，且继续下降 5）输卵管包块直径<3cm 或未探及 6）无明显内出血 课堂小结及作业 [总 结] （2 分钟） 1.了解异位妊娠的定义及分类 2.掌握输卵管妊娠临床表现及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊 断 3.握输卵管妊娠的处理原则 4．提出思考题 [思考题] 1．名词解释：异位妊娠 陈旧性宫外孕 2．简述异位妊娠的临床表现，有哪几种治疗方法？ 3．异位妊娠药物治疗的适应症及常见的药物有哪些？
[课后记] 通过这常误的学习。同学们基本掌报了异位好服的病因、分类、 临床表现诊断方法及处理原则等。对这种结合提问、陈床病历的肩 发式教学方法，同学们学习兴趣丰常高，学起来银轻松。通过病例 分析及急腹症鉴别诊断要点的讲授运渐同学们何进行临床思隆。 教研室主任批间 签字
[课后记] 通过这堂课的学习，同学们基本掌握了异位妊娠的病因、分类、 临床表现诊断方法及处理原则等。对这种结合提问、临床病历的启 发式教学方法，同学们学习兴趣非常高，学起来很轻松。通过病例 分析及急腹症鉴别诊断要点的讲授逐渐同学们如何进行临床思维。 教研室主任批阅 签字