第七章医疗保险教学辅导 2013年2月26日 大家好，在对具体问题进行辅导之前，我们先来梳理一下本章的学习内容。 一、本章知识结构及重点、难点问题 (一)概述 1.医疗保险的含义和特征（重点） 2.医疗保险的基本原则 (二)医疗保险的基本内容 1.医疗保障体系（重点） 2.医疗保险基金的筹集 3.医疗保险费用支付方式与费用控制（难点） (三)医疗保险实践模式 1.医疗保险的多种实践模式 (四)中国的医疗保险 1.中国社会医疗保险制度改革历程 2.中国现行的社会医疗保险制度及其改革（难点） 二、重点、难点问题辅导 (一)医疗保险的含义和特征 请阅读教材第202页第二自然段一一第203页最后自然段的内容。 看过教材的表述，我们就会知道医疗保险是一个很大的概念，既可以专门指由政府提供的社会 医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险。本课程在使用这个概念时，是指社会医疗保险。 医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人缴纳保险费进行 筹资，建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用 补偿的一种社会保险制度。 由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，使得医疗保险与其他社会保险项目相比，具有 五个方面的特点。对于这个问题主要要求大家掌握第三次作业上的论述题，即“与其他社会保险项 目相比，医疗保险具有哪些特点？”。答题思路请参考“作业及讲评”栏目的“第七章至第九章作 业讲评”文件。 (二)医疗保障体系 请阅读教材第205页第五自然段一一第207页第三自然段的内容。 看过教材的表述，我们可以了解到医疗保障体系包括社会医疗保险、补充医疗保险、商业医疗 保险、非营利性的医疗保障等多个层次
1 第七章 医疗保险 教学辅导 2013 年 2 月 26 日 大家好，在对具体问题进行辅导之前，我们先来梳理一下本章的学习内容。 一、本章知识结构及重点、难点问题 （一）概述 1．医疗保险的含义和特征（重点） 2．医疗保险的基本原则 （二）医疗保险的基本内容 1．医疗保障体系（重点） 2．医疗保险基金的筹集 3．医疗保险费用支付方式与费用控制（难点） （三）医疗保险实践模式 1．医疗保险的多种实践模式 （四）中国的医疗保险 1．中国社会医疗保险制度改革历程 2．中国现行的社会医疗保险制度及其改革（难点） 二、重点、难点问题辅导 （一）医疗保险的含义和特征 请阅读教材第 202 页第二自然段——第 203 页最后自然段的内容。 看过教材的表述，我们就会知道医疗保险是一个很大的概念，既可以专门指由政府提供的社会 医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险。本课程在使用这个概念时，是指社会医疗保险。 医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人缴纳保险费进行 筹资，建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用 补偿的一种社会保险制度。 由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，使得医疗保险与其他社会保险项目相比，具有 五个方面的特点。对于这个问题主要要求大家掌握第三次作业上的论述题，即“与其他社会保险项 目相比，医疗保险具有哪些特点？”。 答题思路请参考“作业及讲评”栏目的“第七章至第九章作 业讲评”文件。 （二）医疗保障体系 请阅读教材第 205 页第五自然段——第 207 页第三自然段的内容。 看过教材的表述，我们可以了解到医疗保障体系包括社会医疗保险、补充医疗保险、商业医疗 保险、非营利性的医疗保障等多个层次
社会医疗保险也称基本医疗保险制度，其特点是：国家立法强制实施，政府承办，普遍保障， 待遇公平，政府承担最终责任。 补充医疗保险制度的特点是：在政府的鼓励政策下自愿推行，根据效益或效率原则享受相应的 待遇水平，举办者自负经营风险。 商业医疗保险的特点是：由商业保险公司开办，按照等价交换、自愿成交原则确立市场化医疗 保障，以投保人与保险公司订立医疗保险合同为直接依据，举办者自负经营风险。 (三)医疗保险费用支付方式与费用控制 请阅读教材第209页倒数第三自然段一一第217页第一自然段的内容。 看过教材的表述，我们能够明确医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环 节，不同的费用支付方式，会影响医疗费用的开支和医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质 量。医疗保险费用支付分为两个部分：一是对提供医疗服务供方（医院）的费用支付，体现医保双 方关系：二是对医疗服务需方（病人或被保险人）的费用结算，即保险方与被保险方对费用进行分 担，体现患保双方关系。 1.医疗保险费用支付方式 本部分要求大家重点掌握以下三个问题： (1)简述医疗保险费用支付的特点。答题思路请参考“作业及讲评”栏目的“第七章至第九章 作业讲评”文件。 (2)医疗保险费用支付方式的三种分类。 (3)医疗保险费用7种具体支付方式的特点比较。请参考教材第215页表7-1的内容。 2.医疗保险需方费用支付办法 费用分担大致有定额（或按比例）自付，扣除保险，限额保险三种形式。 (四)中国现行的社会医疗保险制度及其改革 请阅读教材第228页第三自然段一一第230页第二自然段的内容。 看过教材的表述，我们可以了解到经过多年的改革实践，我国确立了新型的城镇职工基本医疗 保险制度模式，己经初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以各种形式的补充医疗保险为补充， 以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。 要求大家根据这些内容，并结合我国各方面发展的实际情况，分析我国现行的社会医疗保险制 度存在的主要问题，并提出解决问题的建议。关于这个问题希望大家可以灵活掌握，能够结合实际 回答出案例分析题。关于我国现行的社会医疗保险制度存在的主要问题，给大家提供以下思路，供 参考： 1.个人负担仍然较重 2.广大农民医疗保障不足 3.医疗卫生费用上涨的势头没有得到有效遏制 4.个人账户与统筹账户的支付比例难以确定 5.筹资比例难以确定
2 社会医疗保险也称基本医疗保险制度，其特点是：国家立法强制实施，政府承办，普遍保障， 待遇公平，政府承担最终责任。 补充医疗保险制度的特点是：在政府的鼓励政策下自愿推行，根据效益或效率原则享受相应的 待遇水平，举办者自负经营风险。 商业医疗保险的特点是：由商业保险公司开办，按照等价交换、自愿成交原则确立市场化医疗 保障，以投保人与保险公司订立医疗保险合同为直接依据，举办者自负经营风险。 （三）医疗保险费用支付方式与费用控制 请阅读教材第 209 页倒数第三自然段——第 217 页第一自然段的内容。 看过教材的表述，我们能够明确医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运行中的一个重要环 节，不同的费用支付方式，会影响医疗费用的开支和医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质 量。医疗保险费用支付分为两个部分：一是对提供医疗服务供方（医院）的费用支付，体现医保双 方关系；二是对医疗服务需方（病人或被保险人）的费用结算，即保险方与被保险方对费用进行分 担，体现患保双方关系。 1．医疗保险费用支付方式 本部分要求大家重点掌握以下三个问题： （1）简述医疗保险费用支付的特点。答题思路请参考“作业及讲评”栏目的“第七章至第九章 作业讲评”文件。 （2）医疗保险费用支付方式的三种分类。 （3）医疗保险费用 7 种具体支付方式的特点比较。请参考教材第 215 页表 7-1 的内容。 2．医疗保险需方费用支付办法 费用分担大致有定额（或按比例）自付，扣除保险，限额保险三种形式。 （四）中国现行的社会医疗保险制度及其改革 请阅读教材第 228 页第三自然段——第 230 页第二自然段的内容。 看过教材的表述，我们可以了解到经过多年的改革实践，我国确立了新型的城镇职工基本医疗 保险制度模式，已经初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以各种形式的补充医疗保险为补充， 以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。 要求大家根据这些内容，并结合我国各方面发展的实际情况，分析我国现行的社会医疗保险制 度存在的主要问题，并提出解决问题的建议。关于这个问题希望大家可以灵活掌握，能够结合实际 回答出案例分析题。关于我国现行的社会医疗保险制度存在的主要问题，给大家提供以下思路，供 参考： 1．个人负担仍然较重 2．广大农民医疗保障不足 3．医疗卫生费用上涨的势头没有得到有效遏制 4．个人账户与统筹账户的支付比例难以确定 5．筹资比例难以确定
三、重点、难点问题练习题 通过对上述重点难点问题的学习，大家可以进行一下自我测试，如果你能够正确回答下面的这 几个问题，说明你对辅导的内容已有了一定的认识。 (一)名词解释： 1.医疗保险 (二)填空题： 1.医疗保险费用的支付方式，从付费的时间上看，可分为( )和( )两种。 (三)单选题： 1.在费用控制、服务质量以及管理三方面均能达到较高水平的医疗保险费用支付方式是 ()。 A.按服务项目付费 B.按病种分类支付 C.工资制 D.以资源为基础的相对价值标准制 (四)多选题： 1.基本医疗社会保险制度的特点有( )。 A.国家立法强制实施 B.自愿推行 C.举办者自负经营风险 D.政府承担最终责任 E.普遍保障 2.多层次的医疗保障体系包括( )。 A.社会医疗保险 B.补充医疗保险 C.商业医疗保险 D.非营利性的医疗保障 3.医疗社会保险的费用分担形式有( )。 A.定额自付 B.按比例自付 C.扣除保险 D.限额保险 (五)简答题： 1.简述医疗保险费用支付的特点。 (六)论述题： 1.与其他社会保险项目相比，医疗保险具有哪些特点？ 本章学习过后，大家可以做第三次作业的部分内容了。如果大家还有什么问题，我们可以在电 大在线课程讨论区进行沟通，你也可以直接与你的辅导教师面谈。希望对你的学习有所帮助，加油！ 继续努力！
3 三、重点、难点问题练习题 通过对上述重点难点问题的学习，大家可以进行一下自我测试，如果你能够正确回答下面的这 几个问题，说明你对辅导的内容已有了一定的认识。 （一）名词解释： 1．医疗保险 （二）填空题： 1．医疗保险费用的支付方式，从付费的时间上看，可分为（ ）和（ ）两种。 （三）单选题： 1．在费用控制、服务质量以及管理三方面均能达到较高水平的医疗保险费用支付方式是 （ ）。 A．按服务项目付费 B．按病种分类支付 C．工资制 D．以资源为基础的相对价值标准制 （四）多选题： 1．基本医疗社会保险制度的特点有（ ）。 A．国家立法强制实施 B．自愿推行 C．举办者自负经营风险 D．政府承担最终责任 E．普遍保障 2．多层次的医疗保障体系包括（ ）。 A．社会医疗保险 B．补充医疗保险 C．商业医疗保险 D．非营利性的医疗保障 3．医疗社会保险的费用分担形式有（ ）。 A．定额自付 B．按比例自付 C．扣除保险 D．限额保险 （五）简答题： 1．简述医疗保险费用支付的特点。 （六）论述题： 1．与其他社会保险项目相比，医疗保险具有哪些特点？ 本章学习过后，大家可以做第三次作业的部分内容了。如果大家还有什么问题，我们可以在电 大在线课程讨论区进行沟通，你也可以直接与你的辅导教师面谈。希望对你的学习有所帮助，加油！ 继续努力！
