《儿科护理技术》课程教学资源（教案讲义）项目六住院患儿的护理技术任务二儿科健康评估的特点.pdf_大学文库

无不良反应。 5)既往健康史：曾患何种疾病，既往住院史、传染病史、药物及食物过敏史、预防接种情况。曾患疾病的治疗情况，治疗结果。 6)过敏史：是否有过敏性疾病，有无对药物、食物或某种特殊物质（如植物、动物或纤维）的过敏史，特别应注意患儿的药物过敏史。 7)日常活动：主要包括饮食、睡眠、排泄、清洁习惯及自理情况，是否有特殊行为习惯 8)心理-社会支持状况：了解患儿神经心理的发育水平如感知、运动、语言和心理过程及性格；了解患儿在学校的表现、不良习惯和家庭环境：了解其自我概念、适应技能等。 (4)注意事项：采集健康史时，要采取耐心听取与重点提问相结合的方法，精神集中，注意倾听，不随意打断家长的诉说，不使用暗示语言引导家长做出护理人员期待的回答。对年长患儿可让其补充叙述病情，以取得直接的感受。询问时避免使用医学术语，态度要和蔼，取得对方的信任，以获取准确的、完整的资料，为护理诊断提供可靠的依据。当患儿病情危重时，应重点简要地问明主要病史，边询问边检查和抢救，以免耽误救治，详细的病史采集可在患儿病情稳定后进行。 2.护理观察患儿入院后，护士应通过视、听、触、嗅等感觉器官随时观察其身心状况，以收集有关资料。视诊可了解患儿身体特点、面部表情、行为表现、步态、姿势等。通过听觉，了解患儿是否有喘息呼吸道是否有痰液阻塞、哭声是否无力等。通过触觉，感觉皮肤的温湿度及器官的大小变化。通过嗅觉，了解排出物的气味等。由于小儿的言语表达有限，儿科护理观察在护理健康评估中尤其重要。 3.护理体检目的是通过对患儿身体进行全面检查，对患儿在身心、社会方面的功能进行评估，为制定护理计划提供依据。内容和方法如下。 ()一般测量：包括体温、血压、脉搏、呼吸、身长、体重，必要时测量头围、胸围等。 1)体温：测量方法视小儿年龄和病情而定。年长儿可测口温

无不良反应。 5）既往健康史：曾患何种疾病，既往住院史、传染病史、药物及食物过敏史、预防接种情况。曾患疾病的治疗情况，治疗结果。 6）过敏史：是否有过敏性疾病，有无对药物、食物或某种特殊物质（如植物、动物或纤维）的过敏史，特别应注意患儿的药物过敏史。 7）日常活动：主要包括饮食、睡眠、排泄、清洁习惯及自理情况，是否有特殊行为习惯。 8）心理-社会支持状况：了解患儿神经心理的发育水平如感知、运动、语言和心理过程及性格；了解患儿在学校的表现、不良习惯和家庭环境；了解其自我概念、适应技能等。（4）注意事项：采集健康史时，要采取耐心听取与重点提问相结合的方法，精神集中，注意倾听，不随意打断家长的诉说，不使用暗示语言引导家长做出护理人员期待的回答。对年长患儿可让其补充叙述病情，以取得直接的感受。询问时避免使用医学术语，态度要和蔼，取得对方的信任，以获取准确的、完整的资料，为护理诊断提供可靠的依据。当患儿病情危重时，应重点简要地问明主要病史，边询问边检查和抢救，以免耽误救治，详细的病史采集可在患儿病情稳定后进行。 2．护理观察患儿入院后，护士应通过视、听、触、嗅等感觉器官随时观察其身心状况，以收集有关资料。视诊可了解患儿身体特点、面部表情、行为表现、步态、姿势等。通过听觉，了解患儿是否有喘息、呼吸道是否有痰液阻塞、哭声是否无力等。通过触觉，感觉皮肤的温、湿度及器官的大小变化。通过嗅觉，了解排出物的气味等。由于小儿的言语表达有限，儿科护理观察在护理健康评估中尤其重要。 3．护理体检目的是通过对患儿身体进行全面检查，对患儿在身心、社会方面的功能进行评估，为制定护理计划提供依据。内容和方法如下。（1）一般测量：包括体温、血压、脉搏、呼吸、身长、体重，必要时测量头围、胸围等。 1）体温：测量方法视小儿年龄和病情而定。年长儿可测口温

2)眼：眼裂是否对称，眼睑有无浮肿，眼球活动情况、有无突出，结膜有无充血，角膜有无混浊、溃疡，有无流泪、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对称性及对光反射。眼部应注意有无结膜干燥斑、疱疹性结膜炎以及角膜混浊及溃疡。 3)耳、鼻：有无騎形及分泌物，有无外耳道牵拉痛，乳突有无红肿、压痛，注意耳部有无流脓。有无鼻腔分泌物、出血，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动，副鼻窦有无压痛 4)口腔：嘴唇有无苍白、发绀、湿润、干燥，有无张口呼吸、口角糜烂，牙龈、颊黏膜有无充血，口腔黏膜有无麻疹黏膜斑或溃疡、鹅口疮：有无舌大、伸舌、喜弄舌：牙齿数目，有无龋齿。 (6)颈部：外观是否正常，有无斜颈，活动是否自如，气管位置是否居中，颈静脉有无怒张，甲状腺的大小情况。 (7)胸部 1)胸廓：新生儿胸廓为桶形，年龄渐长，横径增加较快，2岁时横径大于前后径：10岁时胸廓与成人相同。婴儿肋骨横置呈水平位，膈肌位置较高，2岁后肋骨逐渐形成斜位。检查胸部应注意其形状，有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、郝氏沟，有无前区膨隆或其他畸形等。 2)肺部：视诊呼吸频率、节律，有无呼吸困难和呼吸深浅改变：触诊语颤有无改变；叩诊有无异常浊音、鼓音或实音：听诊呼吸音是否正常，有无啰音（性质、部位）。 3)心脏：视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、性质：触诊有无震颜：叩诊心界大小：听诊心率、节律、心音强度，有无杂音。 (⑧)腹部：视诊大小形状，腹壁有无静脉曲张，有无脐疝，能否见到蠕动波和肠形，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症：触诊腹壁紧张度，有无压痛或肿块，肝、脾有无肿大及压痛，正常小儿肝脏在肋下1~2m处可扪及，柔软无压痛。叩诊有无移动性浊音：听诊肠鸣音是否正常。 (⑨)外生殖器与肛门：外生殖器有无畸形，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包茎、疝气：女孩外阴有无异常分泌物：肛门有无畸形、肛裂及直

2）眼：眼裂是否对称，眼睑有无浮肿，眼球活动情况、有无突出，结膜有无充血，角膜有无混浊、溃疡，有无流泪、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对称性及对光反射。眼部应注意有无结膜干燥斑、疱疹性结膜炎以及角膜混浊及溃疡。 3）耳、鼻：有无畸形及分泌物，有无外耳道牵拉痛，乳突有无红肿、压痛，注意耳部有无流脓。有无鼻腔分泌物、出血，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动，副鼻窦有无压痛。 4）口腔：嘴唇有无苍白、发绀、湿润、干燥，有无张口呼吸、口角糜烂，牙龈、颊黏膜有无充血，口腔黏膜有无麻疹黏膜斑或溃疡、鹅口疮；有无舌大、伸舌、喜弄舌；牙齿数目，有无龋齿。（6）颈部：外观是否正常，有无斜颈，活动是否自如，气管位置是否居中，颈静脉有无怒张，甲状腺的大小情况。 (7) 胸部 1）胸廓：新生儿胸廓为桶形，年龄渐长，横径增加较快，2 岁时横径大于前后径；10 岁时胸廓与成人相同。婴儿肋骨横置呈水平位，膈肌位置较高，2 岁后肋骨逐渐形成斜位。检查胸部应注意其形状，有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、郝氏沟，有无前区膨隆或其他畸形等。 2）肺部：视诊呼吸频率、节律，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；触诊语颤有无改变；叩诊有无异常浊音、鼓音或实音；听诊呼吸音是否正常，有无啰音（性质、部位）。 3）心脏：视诊心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、性质；触诊有无震颤；叩诊心界大小；听诊心率、节律、心音强度，有无杂音。 (8) 腹部：视诊大小形状，腹壁有无静脉曲张，有无脐疝，能否见到蠕动波和肠形，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症；触诊腹壁紧张度，有无压痛或肿块，肝、脾有无肿大及压痛，正常小儿肝脏在肋下 1～2cm 处可扪及，柔软无压痛。叩诊有无移动性浊音；听诊肠鸣音是否正常。 (9) 外生殖器与肛门：外生殖器有无畸形，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包茎、疝气；女孩外阴有无异常分泌物；肛门有无畸形、肛裂及直

肠脱垂。 (10)脊柱与四肢：脊柱有无畸形、压痛，活动有无障碍：四肢外形有无异常，运动是否受限：肌张力是否正常。 (11)神经反射：正常的生理反射是否存在：有无病理反射：新生儿需另外检查拥抱反射、吸吮反射。护理体检时应注意：①室内应安静、光线明亮、温度适宜：②按小儿年龄及所需检查部位采取合适的体位、姿势：③检查者的手应清洁温暖，态度和蔼，动作轻柔：④根据小儿的年龄特点及耐受程度对体检的顺序进行适当调整；对急诊及被抢救的患儿，先重点检查生命体征及与疾病有关的部位，边检查、边抢救，全面的体检等病情稳定后再进行。 4.阅读查阅与患儿疾病有关的医学资料、医疗病历及其他与扩理评估有关的记录。二、护理诊断将收集的所有资料，进行综合评估，确定患儿目前主要的健康问题， 3min 做出护理诊断，以便制定下一步的护理计划，也是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。护理诊断应符合目前通用的北美护理诊断协会(NANDA)的148项护理诊断。在为患儿做护理诊断时，应考虑：①由于患儿正处于生长发育的过程中，做患儿的护理诊断既要考虑疾病造成的健康问题，也要考虑患儿是否存在生长、发育异常。②由于小儿不能准确自述病情，缺乏自理能力，需要依靠照顾者叙述病情，在患儿生病后，因家长知识缺乏而直接影响对患儿的健康照顾，因此，护理诊断就包括家长关于患儿所患疾病认知的诊断。三、护理计划 3min 护理计划的制定程度如下讲授 1.设定优先次序一个患儿可能有一个或几个护理诊断，须根据轻、重、缓、急排列优先次序。首先确定对患儿生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不能维持自主呼吸、严重体液不足等。可按照马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决患儿的生理需要。如呼

肠脱垂。 (10) 脊柱与四肢：脊柱有无畸形、压痛，活动有无障碍；四肢外形有无异常，运动是否受限；肌张力是否正常。 (11) 神经反射：正常的生理反射是否存在；有无病理反射；新生儿需另外检查拥抱反射、吸吮反射。护理体检时应注意：①室内应安静、光线明亮、温度适宜；②按小儿年龄及所需检查部位采取合适的体位、姿势；③检查者的手应清洁、温暖，态度和蔼，动作轻柔；④根据小儿的年龄特点及耐受程度对体检的顺序进行适当调整；对急诊及被抢救的患儿，先重点检查生命体征及与疾病有关的部位，边检查、边抢救，全面的体检等病情稳定后再进行。 4．阅读查阅与患儿疾病有关的医学资料、医疗病历及其他与护理评估有关的记录。二、护理诊断将收集的所有资料，进行综合评估，确定患儿目前主要的健康问题，做出护理诊断，以便制定下一步的护理计划，也是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。护理诊断应符合目前通用的北美护理诊断协会（NANDA）的 148 项护理诊断。在为患儿做护理诊断时，应考虑：①由于患儿正处于生长发育的过程中，做患儿的护理诊断既要考虑疾病造成的健康问题，也要考虑患儿是否存在生长、发育异常。②由于小儿不能准确自述病情，缺乏自理能力，需要依靠照顾者叙述病情，在患儿生病后，因家长知识缺乏而直接影响对患儿的健康照顾，因此，护理诊断就包括家长关于患儿所患疾病认知的诊断。三、护理计划护理计划的制定程度如下： 1．设定优先次序一个患儿可能有一个或几个护理诊断，须根据轻、重、缓、急排列优先次序。首先确定对患儿生命有威胁的、需要立刻采取行动的问题，如不能维持自主呼吸、严重体液不足等。可按照马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决患儿的生理需要。如呼 3min 3min 讲授

吸困难的患儿，首先应保持其呼吸道通畅，给予氧气吸入，满足患儿对氧气的基本生理需要，维持其生命。其次在无原则冲突的情况下，可考虑其他需要。现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。 2.设定预期目标（预期结果）是指病人在接受护理后，期望其能达到的健康状态。目标要具体，如患儿能够完成的行为，该行为必须是可观察到的并可以测量。如患儿2周后可拄着拐杖走路：住院期间无皮肤破损。另外，目标有远期和近期之分。 3.设定计划（选择护理措施）设定预期目标后，护士要根据患儿的病情制定相应的具体护理措施，以达到特定的预期结果。一个预期目标需要制定几项护理措施来完成。如发热忠儿确定的预期目标是患儿体温恢复正常，则护理措施为：①密切观察体温变化，体温超过38.5℃ 给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，防止发生惊厥：②保证充分的水分及营养供给。此外，计划中还应包括对患儿及家长进行健康教育的内容，教会患儿及家长用以维持或重获最佳健康状况的知识技能。四、实施计划 2min 实施计划，是将设定的各项措施用于护理实践的具体行动。实施包括各式各样的护理活动。护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者实施者又是教育者、组织者。在实施过程中，护士还要继续收集资料，评估患儿的健康状况和对护理措施的反应，随时进行调整。要及时书写护理记录，包括护理活动的内容、时间及患儿及家长的反应。儿科护士应具有灵活的应变能力，能根据患儿的病情变化随时调整护理计划，儿科护士应具备丰富的业务理论知识、熟练的护理技术及良好的人际关系，实施结果是评价实施者能力的标准。五、护理评价 2min 护理评价是将患儿的健康状况与设定的护理目标进行比较的一项护理活动，是护理程序的最后一个阶段。可以了解患儿是否达到预期目标，忠儿的需求是否得到满足。虽然是最后一个步骤，但实际上评价在护理过程中一直存在，因为在每一项护理措施的进行中，护士一直不断

吸困难的患儿，首先应保持其呼吸道通畅，给予氧气吸入，满足患儿对氧气的基本生理需要，维持其生命。其次在无原则冲突的情况下，可考虑其他需要。现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。 2．设定预期目标（预期结果）是指病人在接受护理后，期望其能达到的健康状态。目标要具体，如患儿能够完成的行为，该行为必须是可观察到的并可以测量。如患儿 2 周后可拄着拐杖走路；住院期间无皮肤破损。另外，目标有远期和近期之分。 3．设定计划（选择护理措施）设定预期目标后，护士要根据患儿的病情制定相应的具体护理措施，以达到特定的预期结果。一个预期目标需要制定几项护理措施来完成。如发热患儿确定的预期目标是患儿体温恢复正常，则护理措施为：①密切观察体温变化，体温超过 38.5℃ 给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，防止发生惊厥；②保证充分的水分及营养供给。此外，计划中还应包括对患儿及家长进行健康教育的内容，教会患儿及家长用以维持或重获最佳健康状况的知识技能。四、实施计划实施计划，是将设定的各项措施用于护理实践的具体行动。实施包括各式各样的护理活动。护士在实施过程中扮演多种角色，既是决策者、实施者又是教育者、组织者。在实施过程中，护士还要继续收集资料，评估患儿的健康状况和对护理措施的反应，随时进行调整。要及时书写护理记录，包括护理活动的内容、时间及患儿及家长的反应。儿科护士应具有灵活的应变能力，能根据患儿的病情变化随时调整护理计划，儿科护士应具备丰富的业务理论知识、熟练的护理技术及良好的人际关系，实施结果是评价实施者能力的标准。五、护理评价护理评价是将患儿的健康状况与设定的护理目标进行比较的一项护理活动，是护理程序的最后一个阶段。可以了解患儿是否达到预期目标，患儿的需求是否得到满足。虽然是最后一个步骤，但实际上评价在护理过程中一直存在，因为在每一项护理措施的进行中，护士一直不断 2min 2min

《儿科护理技术》课程教学资源（教案讲义）项目六 住院患儿的护理技术 任务二 儿科健康评估的特点

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