○廣来翳科大半聩属医院 AFFILIATEO KOSPIEAL OF MEDICAL UNIVERSITY 脊柱手术脊髓再损伤的思考 广东医科大学附属医院麻醉科 曹殿青 传承·发展·品质·吴爱
脊柱手术脊髓再损伤的思考 广东医科大学附属医院麻醉科 曹殿青
主要内容 ·病例分享 ·神经再损伤病理生理 ·早期发现与治疗 ·总结
主要内容 病例分享 神经再损伤病理生理 早期发现与治疗 总 结
般情况 ● 现病史：王XX,男，63岁，住院号：XXX5600,因“摔伤致 颈痛并四肢无力、感觉丧失4小时”入院 ●既往史：“强直性脊柱炎”40余年，胸椎后凸畸形，脊柱活 动差。否认高血压，糖尿病；否认手术外伤史；否认输血史 ●术前诊断：1、颈6椎体爆裂性骨折、脱位伴截瘫；2、强直 性脊柱炎后凸畸形；3、左颜面部皮肤挫擦伤 ●拟行手术：C6C椎管减压+C6C侧块螺钉棒系统内固定术+ 前路C6C,椎间盘切除+椎间植骨融合内固定术
一般情况 ⚫ 现病史：王XX，男，63岁，住院号： XXX5600，因“摔伤致 颈痛并四肢无力、感觉丧失4小时”入院 ⚫ 既往史：“强直性脊柱炎”40余年，胸椎后凸畸形，脊柱活 动差。否认高血压，糖尿病;否认手术外伤史;否认输血史 ⚫ 术前诊断：1、颈6椎体爆裂性骨折、脱位伴截瘫；2、强直 性脊柱炎后凸畸形；3、左颜面部皮肤挫擦伤 ⚫ 拟行手术：C6-C7椎管减压+ C6-C7侧块螺钉棒系统内固定术+ 前路C6-C7椎间盘切除+椎间植骨融合内固定术
麻醉诱导与维持 ·入室半卧位，颅骨牵引，BP92/5 ommHg,HR52bpm 局麻下左桡动脉，右股静脉穿刺；备好气管切开包、 耳鼻喉科会诊医生到场后，给予咪唑安定g,依托 咪酯5mg,充分表面麻醉后，保留自主呼吸、经口纤 维支气管镜下气管插管，成功后给予丙泊酚、舒芬太 尼、顺阿曲库铵 麻醉维持：顺阿曲库铵、瑞芬太尼、丙泊酚微泵维持
麻醉诱导与维持 入室半卧位，颅骨牵引，BP92/50mmHg, HR52bpm 局麻下左桡动脉，右股静脉穿刺；备好气管切开包、 耳鼻喉科会诊医生到场后，给予咪唑安定1mg，依托 咪酯5mg，充分表面麻醉后，保留自主呼吸、经口纤 维支气管镜下气管插管，成功后给予丙泊酚、舒芬太 尼、顺阿曲库铵 麻醉维持：顺阿曲库铵、瑞芬太尼、丙泊酚微泵维持
术中情况 摆俯卧位时患者HR下降，最低32次/分，伴BP明显降 低，最低65/3 ommHg;紧急给予麻黄素、阿托品后， 效果不佳，改用微泵异丙肾上腺素维持心率65次/分， 去甲肾上腺素微泵维持血压11o/6 ommHg左右，待平稳 后开始手术 术中探查脊髓时，血压波动明显，余在血管活性药物维 持下，基本平稳维持在95/6 ommHg 术中出血量2ool,血气分析无特殊，手术时间8小时
术中情况 摆俯卧位时患者HR下降，最低32次/分，伴BP明显降 低，最低65/30mmHg；紧急给予麻黄素、阿托品后， 效果不佳，改用微泵异丙肾上腺素维持心率65次/分， 去甲肾上腺素微泵维持血压110/60mmHg左右，待平稳 后开始手术 术中探查脊髓时，血压波动明显，余在血管活性药物维 持下，基本平稳维持在95/60mmHg 术中出血量200ml，血气分析无特殊，手术时间8小时
术后随访 术后当天患者意识清醒，呼吸平稳稍 浅，血压需要去甲肾上腺素维持 术后第一天上午9：00，电话主管医 生随访，患者生命体征平稳，血压仍 需要去甲维持 下午16： 30，患者突发意识不清，呼 之不应，强烈刺激有反应，转入ICU 进一步治疗 ICU加强脱水、神经营养、护胃、抗 炎等综合治疗后意识恢复，自主呼吸 恢复不佳，家属主动出院
术后随访 术后当天患者意识清醒，呼吸平稳稍 浅，血压需要去甲肾上腺素维持 术后第一天上午9：00，电话主管医 生随访，患者生命体征平稳，血压仍 需要去甲维持 下午16：30 ，患者突发意识不清，呼 之不应，强烈刺激有反应，转入ICU 进一步治疗 ICU加强脱水、神经营养、护胃、抗 炎等综合治疗后意识恢复，自主呼吸 恢复不佳，家属主动出院
患者术后发生了什么？ 为什么会出现上述情况？ 有没有办法预防或改善预后
·目前在中国由脊髓损伤导致的截瘫或四肢瘫患者 达40万人，并以每年超过10000人的速度增长 --Zhao YD,et al.World J Surg,2001,25(9):1202-1204 ·美国的脊髓损伤患者共有6o万人，每年新发病例 超过11000人 --Devivo MJ,et al.J Spinal Cord Med,2002,25(4):335-338
目前在中国由脊髓损伤导致的截瘫或四肢瘫患者 达40万人，并以每年超过10000人的速度增长 --Zhao YD, et al. World J Surg,2001,25(9):1202-1204 美国的脊髓损伤患者共有60万人，每年新发病例 超过11000人 --Devivo MJ, et al. J Spinal Cord Med,2002,25(4):335-338
原发性损伤 ·包括机械损害、出血等 被动地发生在损伤后短时间内（一般认为4小时内） ·产生的神经损害是不可逆的 继发性损伤 包括水肿、炎症反应、 缺血、细胞因子、再灌注等 原发性损伤后的数分钟到数天内逐渐形成 伴随一系列的细胞内代谢和基因改变，加重致残 程度和增加死亡率
• 包括机械损害、出血等 • 被动地发生在损伤后短时间内(一般认为4小时内) • 产生的神经损害是不可逆的 原发性损伤 • 包括水肿、炎症反应、缺血、细胞因子、再灌注等 • 原发性损伤后的数分钟到数天内逐渐形成 • 是一种细胞和分子水平的主动调节过程，具有可逆 性且可被调控 继发性损伤 伴随一系列的细胞内代谢和基因改变，加重致残 程度和增加死亡率
脊髓损伤后继发性病理生理改变 自由基学说 钙超载学说 兴奋性氨基 胶质细胞增 。 糖皮质激素 钙通道阻滞 酸 生和调亡 清除自由基 剂 缺乏特异性 继发性细胞 药物 死亡非直接 损伤而是细 胞凋亡 24小时内细胞调亡与坏死并存，24小时后则以细胞调亡为主， 持续时间3-4周，调亡细胞主要成分是少突胶质细胞
脊髓损伤后继发性病理生理改变 自由基学说 • 糖皮质激素 • 清除自由基 钙超载学说 • 钙通道阻滞 剂 兴奋性氨基 酸 • 缺乏特异性 药物 胶质细胞增 生和凋亡 • 继发性细胞 死亡非直接 损伤而是细 胞凋亡