置庆医科大半脑床半院载未讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 (教案) 课程名称内科学 年级2004级医学授课专业 内科学血液 教师胡妮妮 职称刷教授 授课方式 大课√示教学时2 题目章节出血性疾病概述 教材名称内科学 作者 叶任高陆再英主编 出版社人民卫生出版社 版次第6版 掌握出血性疾病的诊断 目的要 熟墨出血性 疾病的分类及防治 了解正常的止血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机制。 难点内容：正常的止血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机制是本节难点。 难点 教学重点 重点内容：出血性疾病的诊断是本节重点 要求 多媒体课件 手段 参考 医药院校教材内科学第6版 资料 全国高校七年制教材内科学 第一版 《中华内科学》1999年10月第一版 教研 同意通过 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 见 2007年7月15日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 （教案） 课程名称 内科学 年级 2004 级医学 授课专业 内科学血液 教 师 胡妮妮 职称 副教授 授课方式 大课√ 示教 学时 2 题目章节 出血性疾病概述 教材名称 内科学 作者 叶任高 陆再英主编 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 6 版 教 学 目 的 要 求 1． 掌握出血性疾病的诊断。 2． 熟悉出血性疾病的分类及防治。 3． 了解正常的止血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机制。 教 学 难 点 难点内容：正常的止血机制、抗凝与纤维蛋白溶解机制是本节难点。 教 学 重 点 重点内容：出血性疾病的诊断是本节重点。 外语 要求 否 教学 方法 手段 多媒体课件。 参考 资料 、医药院校教材内科学第 6 版 2、全国高校七年制教材内科学 3、《临床血液学》2001 年 7 月第一版 4、《中华内科学》1999 年 10 月第一版 教研 室意 见 同意通过 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007 年 7 月 15 日
置庆医科大学脑床半院表来讲满 (讲稿) 教学内容 铺助手段 时间公配 1概术简出血性疾病的定义、出血特点 5分钟 人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体将通过一系列生理性反 应使出血停止，此即止血。止血过程有多种机制参与，并包含十系列复杂的生理、生 化反应。因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 称为出血性疾病 2。正常止血机制扼要复习正常止血三个机制：血管机制，血小板机制及血液凝固机 20分钟 制。 袋粉分受损时人恢对出血昆早的生理性钣应是同通极 管腔变 反射及多 ②通过花生四桥酸代形成血栓AA)第且有强列收缩中管 诱导血小板聚 集的介质：③释放血小板第3因子PF3)直接参与凝血反应：④活化血小板在前激 肽释放酶及高分子量激肽原存在的条件下，直接激活FXⅫ及FXⅪ。 三、凝血机制：血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血。 凝血是无活性凝血因子 被有序地逐级放大激活，转变为有蛋白降解活，隆之凝血因子的系列性酶反应过程 目前己知参与人体凝血过程的凝血因子有12个，以罗马数字I~V及~Ⅻ表示 在PF3等的参与下，经过一系列酶反应：形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管破损 纤要达山、肝素、蛋白C系统等抗凝物质，述纤雀蛋白 部位，使出血停止 20分钟 活性的 是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝 A 生成于 及凝血 对其他丝氨酸蛋白醇如FⅨa、 XⅪa、XⅫa等亦有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密 切相关。 (二)肝素为硫酸粘多糖类物质。主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成：抗凝作用 主要表现为抗FXa及凝血酶。抗凝机制与ATⅢ密切相关：肝素与ATⅢ结合，致 A江构型变化，活性中心暴露，变构之ATⅢ与因子Xa或凝血酶以Ll结合成复合 物，使上述两种丝氨酸蛋白降灭活。此外，肝素还有促进内皮释放：kPA,增强纤溶 活性等作用。 系统 蛋白C系统由蛋白C(PC蛋白S(PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等 实它是内皮纸 面的 1形成复会物 及因子而发挥抗凝作用 纤溶系统主要由()纤溶酶原(PLG)(2)PA:(3)尿激酶型纤溶酶原激活剂：(4 纤溶酶抑制物。纤溶系统通过两条途径激活：(1)内源型途径(2)外源性途径。 4. 出血性疾病分类根据止血机制及抗凝系统简介出血性疾病分类：血管壁功能异常 血小板异常、凝血异常、抗凝血与纤维蛋白溶解异常、复合性止血机制异常五大类 10分钟 并各列举其代表性疾病。 :血管壁异常 小板异 水板数 常①血小板减少：②获得性。2.血小板质量异常。 三 凝血异 先天性或遗传性（二）获得性 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 五、复合性止血机制异常 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 （讲稿） 教学内容 辅助手段 时间分配 1． 概述 简述出血性疾病的定义、出血特点。 人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体将通过一系列生理性反 应使出血停止，此即止血。止血过程有多种机制参与，并包含十系列复杂的生理、生 化反应。因止血机制异常而引起、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 称为出血性疾病 2． 正常止血机制 扼要复习正常止血三个机制：血管机制，血小板机制及血液凝固机 制。 一、血管机制：血管受损时人体对出血最早的生理性反应是局部血管发生收缩， 习 管腔变窄，破损伤口缩小或闭合。血管收缩通过神经反射及多种介质调控完成。 二、血小板机制 血小板在止血过程中：①形成血小板血栓，机械性修复受损血管； ②通过花生四烯酸代谢形成血栓素 A2(TXA2)等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚 集的介质；③释放血小板第 3 因子(PF3)直接参与凝血反应；④活化血小板在前激 肽释放酶及高分子量激肽原存在的条件下，直接激活 FⅫ及 FⅪ。 三、凝血机制：血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血。—凝血是无活性凝血因子 被有序地逐级放大激活，转变为有蛋白降解活，隆之凝血因子的系列性酶反应过程。 目前已知参与人体凝血过程的凝血因子有 12 个，以罗马数字 I～V 及Ⅶ～Ⅻ表示。 在 PF3 等的参与下，经过一系列酶反应；形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管破损 部位，使出血停止。 3． 抗凝与纤熔机制 简要讲述 AT-III、肝素、蛋白 C 系统等抗凝物质，简述纤维蛋白溶 解机制。注意联系临床。 (一)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ) 是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝 活性的 75％。AT—Ⅲ生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是灭活 FXa 及凝血酶， 对其他丝氨酸蛋白酶如 FⅨa、Ⅺa、Ⅻa 等亦有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密 切相关。 (二)肝素 为硫酸粘多糖类物质。主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成；抗凝作用 主要表现为抗 FXa 及凝血酶。抗凝机制与 AT-Ⅲ密切相关：肝素与 AT-Ⅲ结合，致 AT-Ⅲ构型变化，活性中心暴露，变构之 AT-Ⅲ与因子 Xa 或凝血酶以 L1 结合成复合 物，使上述两种丝氨酸蛋白酶灭活。此外，肝素还有促进内皮释放：t-PA，增强纤溶 活性等作用。 (三)蛋白 C 系统 蛋白 C 系统由蛋白 C(PC)、蛋白 S(PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等 组成。PC、PS 为维生素 K 依赖性因子，在肝内合成。TM 则主要存在于血管内皮细 胞表面，现证实它是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血酶与内皮细胞表面的 TM 以 1： 1 形成复合物，裂解 PC，使之活化(APC)，APC 以 PS 为辅助因子，通过灭活因子 V 及因子Ⅷ而发挥抗凝作用。 纤溶系统主要由（1）纤溶酶原（PLG）（2）tPA；（3）尿激酶型纤溶酶原激活剂；（4） 纤溶酶抑制物。纤溶系统通过两条途径激活：（1）内源型途径（2）外源性途径。 4． 出血性疾病分类 根据止血机制及抗凝系统简介出血性疾病分类：血管壁功能异常、 血小板异常、凝血异常、抗凝血与纤维蛋白溶解异常、复合性止血机制异常五大类 并各列举其代表性疾病。 一 血管壁异常 (一)先天性或遗传性 (二)获得性 二、．血小板异常 1.血小板数量异常 ①血小板减少；②获得性。2.血小板质量异常。 三．凝血异常 ’ (一)先天性或遗传性 (二)获得性 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 五、复合性止血机制异常 5 分钟 20 分钟 20 分钟 10 分钟 5 分钟
重庆医科大半临床半底教未讲满 5.出血性疾病诊断总结各类出血的临床表现特点，重点介绍出血性疾病的筛选试验 的方法及临床意义和束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验、凝血时间， 15分钟 凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间等。扼要介绍特殊检查内容。 )病史：应注意出血特征，如出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量，产歹月 部位反复出 等 出血诱因，如是否为自发 营养状况等。 肝、。脾、淋早结肿奉苹疟，蜘蛛痣，腹水，水肿，关节畸赊：皮肤异常扩张的毛 细血管团等：同时应注意心率、呼吸、血压、末梢循环状况等 (三)实验室检查 1筛选实验2确诊实验3特殊实验 (四)诊断步骤四、诊断步骤·按照先常见病后少见病及罕见病、先易后难、先普通后 特殊的原则，逐层深入进行程序性诊断。①确定是否属出扯隆疾病范畴：®本摹区分 获得性：⑤ 为方 天或遗传性疾病，应进行恭因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及部 IⅢ因子)利 止血药物、局部止血等的应用适应症、方法。强调治疗的重要性。 10分钟 一、病因防治主要适用于获得陛出血睦疾病。 (一)防治基础疾病如控制感染，积极治疗肝、胆疾病，抑制变态反应等。 (二)避免接触、使用可加重出血的物质及药物如为血管性血友病、血小板质量 异常等：应避免使用阿司匹林、复方阿司匹林解热止痛片，灿℃)八保泰松、吲哚美 辛、噻氯匹定等抗血小板药。如为血友病等，应慎厨华法林÷肝素等抗凝药 止血治疗 板 和或相关凝血因子：在紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆 抗凝及抗血小板药物2血浆置换3手术治疗 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 5． 出血性疾病诊断 总结各类出血的临床表现特点，重点介绍出血性疾病的筛选试验 的方法及临床意义和束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验、凝血时间， 凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间等。扼要介绍特殊检查内容。 （一）病史：应注意出血特征，如出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量，产歹产 生时脐带出血及迟发性出血、有否同—一部位反复出血等。出血诱因，如是否为自发 性，与手术、创伤及药物的关系等。基础疾病，如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿 病＼感染等；家族史，如父系、母系及近亲家族成员有否类似疾病或出血病史 l 以及 饮食、营养状况等。 （二）体格检查应注意出血范围；部位、渗-，-分希是否对称等；是否伴有贫血， 肝、。脾、淋早结肿奉 i 苹疟，蜘蛛痣，腹水，水肿，关节畸赊：皮肤异常扩张的毛 细血管团等；同时应注意心率、呼吸、血压、末梢循环状况等 （三）实验室检查 1 筛选实验 2 确诊实验 3 特殊实验 （四）诊断步骤四、诊断步骤·按照先常见病后少见病及罕见病、先易后难、先普通后 特殊的原则，逐层深入进行程序性诊断。①确定是否属出扯隆疾病范畴；⑧本摹区分 是皿管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病；③判断是哪今环节数量异常或质 量缺陷；④通过病史及家系调查等，初步确定为先天性、遗传性或获得性；⑤如为先 天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及部 位。 6． 防治 简述止血措施如补充凝血因子（新鲜血浆、凝血酶原复合物、VIII 因子）和 血小板、止血药物、局部止血等的应用适应症、方法。强调治疗的重要性。 一、病因防治 主要适用于获得陛出血睦疾病。 (一)防治基础疾病 如控制感染，积极治疗肝、胆疾病，抑制变态反应等。 (二)避免接触、使用可加重出血的物质及药物 如为血管性血友病、血小板质量 异常等；应避免使用阿司匹林、复方阿司匹林(解热止痛片，灿℃)＼保泰松、吲哚美 辛、噻氯匹定等抗血小板药。如为血友病等，应慎厨华法林÷肝素等抗凝药 二、止血治疗 (一)：补充血小板和或相关凝血因子：在紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆 是一种可靠的补充或替代疗法。 (二)止血药物 （三）局部处理 三、其他治疗 1 抗凝及抗血小板药物 2 血浆置换 3 手术治疗 15 分钟 10 分钟
君庆医科大学脑床半院表来讲测 出加性疾病句括一大举病。应先从分举及发病机知上认它们的关联，再从临床表现和对 小结 验室检查上了解其诊断及鉴别诊断要点，须掌握几种有代表性的出血性疾病， 介绍治疗基本 原则及常用方法。 上客翠代天新的的的股并、藏直并宠所直面的床表现同 器 制表时间：2004年8月 4
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 小结 出血性疾病包括一大类疾病，应先从分类及发病机制上认识它们的关联，再从临床表现和实 验室检查上了解其诊断及鉴别诊断要点，须掌握几种有代表性的出血性疾病，介绍治疗基本 原则及常用方法。 思考 题及 预习 1． 说明 KPTT、PT、TT 的含义和有关的凝血因子。 2． 各举一代表疾病谈谈血管壁功能异常、血小板异常、凝血异常所致出血的临床表现异同
置庆医科大学床半院未讲满 教案讲稿质量评价表 c 权重 评估内容 权重 1.0-0.9 0.89 0.79- 0.59.0 编写认真、教学态度端正 教学目的明确、概念清楚、内容准确 3. 教学注意系统性及先进性 了 4. 重点突出、难点清楚 15 100 5.教学方法、手段适当 10 运用专业外语适当、准确 10 理论联系实际、举例怡当 10 8.知识容量密度适宜、时间分配合理 10 评价得分= (A级=100-90分：B级=89-80分：C级=79-60分：D级=59-0分) 意见 评价者： 评价时间： 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教案讲稿质量评价表 权重 评 估 内 容 权重 A 好 1.0-0.9 B 较好 0.89- C 一般 0.79- D 差 0.59-0 100 1. 编写认真、教学态度端正 10 2. 教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3. 教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 5. 教学方法、手段适当 10 6. 运用专业外语适当、准确 10 7. 理论联系实际、举例恰当 10 8. 知识容量密度适宜、时间分配合理 10 意见 评价得分= （A 级=100-90 分；B 级=89-80 分；C 级=79-60 分；D 级=59-0 分） 评价者： 评价时间：