置庆医科大学脑床学院裁来讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 (教案) 课程名称内科学 年级2004级医学授课专业 内科学血液 教师张红宾 职称 讲师 授课方式 大课√示教 学时4 题目章节白血病 教材名称内科学 作者 叶任高陆再英主编 出版社人民卫生出版社 版次第6版 目的要求 教学 难点内容：发病机制、实验室检查为本节难点。 难点 教学重点 重点内容：白血病的分类、急性白血病FAB分型、诊断与治疗方法是本节重点。 教学 方法 多媒体课件 手段 医药院校教材内科学6板 同意通过 教学组长：刘纯伦教研室主任：陈建斌 2007年7月15日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 （教案） 课程名称 内科学 年级 2004 级医学 授课专业 内科学血液 教 师 张红宾 职称 讲师 授课方式 大课√示教 学时 4 题目章节 白血病 教材名称 内科学 作者 叶任高 陆再英主编 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 6 版 教 学 目 的 要 求 1． 掌握白血病的分类、急性白血病 FAB 分类、诊断与治疗方法。 2． 熟悉急性白血病和慢性白血病的临床表现和实验室检查。 3． 了解白血病发病情况、病因和发病机制。 教 学 难 点 难点内容：发病机制、实验室检查为本节难点。 教 学 重 点 重点内容：白血病的分类、急性白血病 FAB 分型、诊断与治疗方法是本节重点。 外语 要求 否 教学 方法 手段 多媒体课件 参考 资料 1、医药院校教材内科学第 6 版 2、全国高校七年制教材内科学 3、《临床血液学》2001 年 7 月第一版 4、《中华内科学》1999 年 10 月第一版 教研 室意 见 同意通过 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007 年 7 月 15 日
置庆医科大学脑床半院未讲满 (讲稿 教学内容 时问公配 概术重点介绍白血病分类与分型。拒要叙沫白血病的发病情况，病因和发病机制。 20分钟 白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特征为1)白细胞某一系列即白血病细胞呈肿瘤 性增生，分化成熟障碍：2)白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正常骨髓 造血功能受抑制，脏器肿大：3)外周血出现白血病细胞，RBC及PLT减少：4)临床 表现为贫血、出血、感染及淋巴结、肝脾肿大。 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为两大类：急性白血病和慢性白血病 急性日霸纹多见，大城市发病比村镇高：敏多儿·儿里 病击1起与及电离 成人T细胞白血病由人类T淋巴细 ,4)遗传因素：①家族性白血病约古白血病的 生白血痛另 个发生的机会达1/5，比双卵李生子高12倍：5)染色体断裂和易位。 癌基因的点突变，活化和抑癌，基因失活、丢失。6)其他血液病：最终可发展为急性 白血病，如慢粒白血病，骨髓增生性疾病，骨髓增生异常综合征等。急性白血病： 1 分类重点阐述急性白血病的FAB分类与判断标准，介绍MC分型的意 10分钟 义。MC分型是形态学(morphology),免疫学(immunology),细胞遗传学(cytogenetics) 结合的分型。 2 临床表现叙述急性白血病的临床表现。描述其 床演变过程， 指出急 贫血 20分钟 的表现包括：贫血 首 表现，呈进行性发展」 麦现皮肤我 息山d 牙银出血、月经过多。DIC发生时出现广泛性出血，常见3型。出血原因：血小板减 少和功能异常，凝血因子减少、纤溶亢进、DIC。半数以发热作为早期表现，感染引起 940C以上畏 血病细泡润引起的表现 常见于急淋白血病及M4、 5型ANL,以浅表淋巴结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大：（②）中枢神经系统，白血无 细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为中枢神经系统白血病(QSL:表现：颅内 高压：肢体痪等，以急淋 通电者帝发生缓解为病 你漫性肿大 微王里性 （或称 底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。（⑤）骨路和关节： 丹压痛。(6)皮肤、口腔。皮肤麻丘疼、节结、肿块、旦紫蓝鱼，牙想增生、肿账 、出 血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。(3) 实验室检查结合图片重点讲解血 象及骨髓象的特点，提出原始细胞概念。介绍细胞化学、免疫学和染色体检查及其临床 意义和辅助诊断价值。介绍染色体及基因改变、血液生化改变对急性白血病类型、肿瘤 20分钟 贝荷的判价值。血象：目细胞 :大多数增高， 涂片：原 雅细胞30%~90%， 也可找不到。骨髓： 增生明显 ≥30%，正常 抑刺 查的重要性 MDS、类白反应，再障、大细胞贫血。诊断：骨髓中异常原始细胞≥30%。鉴别诊断： 10分钟 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 （讲稿） 教学内容 辅助手段 时间分配 1． 概述 重点介绍白血病分类与分型。扼要叙述白血病的发病情况，病因和发病机制。 白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特征为 1）白细胞某一系列即白血病细胞呈肿瘤 性增生，分化成熟障碍；2）白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正常骨髓 造血功能受抑制，脏器肿大；3）外周血出现白血病细胞，RBC 及 PLT 减少；4）临床 表现为贫血、出血、感染及淋巴结、肝脾肿大。 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为两大类：急性白血病和慢性白血病。 急性白血病发病率比慢性白血病高（5.5:1）, 成人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以 急淋白血病较多见。大城市发病率比村镇高。 病因与发病机制相关因素包括：1）病毒，成人 T 细胞白血病由人类 T 淋巴细胞 病毒-1 引起。2）电离辐射：x,r 射线。3）化学因素：苯、烷化剂、乙双吗啉、氯霉素 等。4）遗传因素：① 家族性白血病约占白血病的 0.7%；②单卵孪生子，如果一个发 生白血病，另一个发生的机会达 1/5，比双卵孪生子高 12 倍；5）染色体断裂和易位。 癌基因的点突变，活化和抑癌，基因失活、丢失。6）其他血液病：最终可发展为急性 白血病，如慢粒白血病，骨髓增生性疾病，骨髓增生异常综合征等。急性白血病： （1） 分类 重点阐述急性白血病的 FAB 分类与判断标准，介绍 MIC 分型的意 义。MIC 分型是形态学（morphology），免疫学（immunology），细胞遗传学（cytogenetics） 结合的分型。 （2） 临床表现 叙述急性白血病的临床表现。描述其临床演变过程，指出急性 白血病临床表现实际上由正常造血损伤与白血病浸润表现构成。讲明发热、出血、贫血 的基本机制和特点。强调中枢神经系统白血病、睾丸浸润的临床意义和诊断方法。 起病： 急缓不一，多数病人起病急正常细胞受抑制引起的表现包括：贫血：常为首起 表现，呈进行性发展，半数就诊时即为重度贫血；出血：表现皮肤瘀点、瘀班、鼻出血、 牙龈出血、月经过多。DIC 发生时出现广泛性出血，常见 M3 型。出血原因：血小板减 少和功能异常，凝血因子 减少、纤溶亢进、DIC。半数以发热作为早期表现，感染引起： 高热 39～40℃以上伴畏寒、出汗等；致病菌：G-杆菌，其次 G+球菌，也可真菌和病毒 感染；感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为肺部、肛周、 严重时发生败 血症；原因：骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免疫功能障碍。 白血病细胞浸润引起的表现：(1)淋巴结和肝脾肿大，常见于急淋白血病及 M4、 M5 型 ANLL，以浅表淋巴结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；(2)中枢神经系统，白血病 细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为中枢神经系统白血病（CNSL）；表现：颅内 高压；肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病 细胞的“庇护所”，髓外白血病复发的根源。(3)睾丸：表现单侧或双侧睾丸无痛性、 弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。(4)眼部：粒细胞肉瘤(或称绿色瘤 chloroma)：白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿 色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。眼 底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。(5) 骨骼和关节： 骨关节疼痛，胸 骨压痛。(6) 皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出 血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。（3） 实验室检查 结合图片重点讲解血 象及骨髓象的特点，提出原始细胞概念。介绍细胞化学、免疫学和染色体检查及其临床 意义和辅助诊断价值。介绍染色体及基因改变、血液生化改变对急性白血病类型、肿瘤 负荷的判断价值。血象：白细胞：大多数增高，也可正常或减少。贫血和血小板减少。 血涂片：原始和(或)幼稚细胞 30%～90%，也可找不到。骨髓：增生明显活跃或极度活 跃，可见大量白血病细胞，≥30%，正常造血细胞受抑制，急非淋的白血病细胞中可见 Auer 小体，出现裂孔现象。（4） 诊断与鉴别诊断 讲明临床上发现白血病的常见途 径和方法，强调外周血象检查的重要性，指出急性白血病的诊断标准（原始细胞≥30%）， 按临床及实验室细胞化学对常见急性白血病类型鉴别。注意与本病相似疾病的鉴别如 MDS、类白反应，再障、大细胞贫血。诊断：骨髓中异常原始细胞≥30%。鉴别诊断： 20 分钟 10 分钟 20 分钟 20 分钟 10 分钟
露庆医科大学临床半蕊裁案讲满 S,某些感染引起的白细胞异常，再障，巨幼细胞贫血。(5) 治疗结合研究进展 重点介绍化疗的策略、步骤：急淋与急非淋治疗方案：早幼粒白血病的诱导分化治疗： 中枢神经系统白血病的防治。简要介绍难治病例、老年病例的治疗。强调并介绍在化疗 中的支持治疗。 化学治疗目的：在短时间内尽快杀灭白血病细胞，使病人得到完全缓解(CR)。 15分钟 100g 本恢复正常。(1)、血像 、巨核 化疗的原则：早期、足量、联合、间歇、维持。早期白血病细胞的倍增时间为46天 白血痛细胞城多治党效里战若，足品是大时受制品。剂最城大杀你力城大但亚 考虑到药物的副反应，因此要根据病人的一般状况、体重、血像、骨髓像等等综合因素 随时调整剂量：联合原则：作用于细胞周期不同阶段的药物，相互有协同作用的药物 副作用不同的药物：间歇白血病细胞的倍增时间为4-6天，用药5-7天。由于化疗药 物不仪杀灭白血病细胞，同时要损伤正常细胞，因此要让正常细胞有恢复的时间。 一 的时间为12大，很据 “胶为2 上G期细胞进 周期：维持 般在白血病未治疗时，白血病细胞大约5X10- 个 后仍有约1心个，这少量的白血病细胞叫微量残留白血病细胞一微小病灶，是白 2)ANL:以DA或A作为基本方案 %. ,0)CR可达85 在AL时大剂量放化疗的目的 A、完全杀灭白血病细胞和其他的造血细胞 B、为移植的造血细胞提供植入的空间 (3)简介骨髓移植和外周血干细胞移植概况。 3. 性物细胞白血病 本病特征 1南积发属侣 网性及皮数度，2脾人显者，3)外筒直拉细肥若多’.门 熟粒细胞， 5)大多数患者因急变而死 (1) 临床表现简述临床表现，突出巨脾、胸骨下段压痛、“白细胞淤滞症”等 5分钟 特点。具体为：1)各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多：2)起病缓慢：早期 常无自觉表现：3)代谢亢进表现：乏力、低热、盗汗、体重减轻：4)脾大：巨脾、质 地坚实、无压痛，可发生脾梗塞：5)白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢 10分钟 神经系统出血、阴茎异常勃起：6)病程：慢性期1-4年：7)疾病演变：慢性期一加速 及染色体检查 的特点。 强调染色体栏 查、bcr/abl基因检查在诊断与鉴别诊 血象：白细胞明显增高，常>20×109L:血涂片可见各阶段粒细胞，以中幼、晚 15分钟 低或阴性 骨髓象：1)骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。2)以中幼、晚幼及杆状 核粒细胞明显增多 A老 小6)后技细正式描多3 病程演变介绍分期及各期的特点】 慢性期：1-3年，脾大伴/不伴贫血，血象及骨髓象，NAP活性减低或消失，Ph染 色体阳性。 加速期：数月~数年，不明原因发热、贫血、出血或骨骼疼痛，脾进行性肿大，血 小板不明原因进行性降低，血或骨髓原始细胞>10%，外周血嗜碱性粒细胞>20%，出现 h以外的其他染色体异常，对传统的抗慢粒药物治疗无效。 10分钟 6个月，床表现 急性白血病相似，骨髓中原始粒细胞或 制表时间.2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 MDS，某些感染引起的白细胞异常，再障，巨幼细胞贫血。（5） 治疗 结合研究进展 重点介绍化疗的策略、步骤；急淋与急非淋治疗方案；早幼粒白血病的诱导分化治疗； 中枢神经系统白血病的防治。简要介绍难治病例、老年病例的治疗。强调并介绍在化疗 中的支持治疗。 化学治疗目的：在短时间内尽快杀灭白血病细胞，使病人得到完全缓解（CR）。完 全缓解（CR）:1)白血病的症状、体征消失 2)血像、骨髓像基本恢复正常。（1）、血像： A、HB ≥ 100g/L（男）或 90g/L（女）B、中性粒细胞绝对值≥ 1.5×109 /L。 C、血小板≥ 100×109 /L。（2）、骨髓像 A：原粒+早幼粒细胞≤5%；B:红细胞、巨核细 胞系统正常 化疗的原则：早期、足量、联合、间歇、维持。早期 白血病细胞的倍增时间为 4-6 天， 白血病细胞越多，治疗效果越差；足量 最大耐受剂量。剂量越大，杀伤力越大。但要 考虑到药物的副反应，因此要根据病人的一般状况、体重、血像、骨髓像等等综合因素 随时调整剂量；联合 原则：作用于细胞周期不同阶段的药物，相互有协同作用的药物， 副作用不同的药物；间歇 白血病细胞的倍增时间为 4-6 天，用药 5-7 天。由于化疗药 物不仅杀灭白血病细胞，同时要损伤正常细胞，因此要让正常细胞有恢复的时间。一般 正常细胞生长到入血的时间为 12 天，根据血像、骨髓像确定间歇时间，一般为 2-3 周。 让 G0 期细胞进入周期；维持 一般在白血病未治疗时，白血病细胞大约 5×1010 -1013 个， CR 后，仍有约 108 个。这少量的白血病细胞叫微量残留白血病细胞—微小病灶，是白血 病复发的根源。因此，CR 后仍要进行治疗。 化疗的方案：1）ALL：以 VP 作为基本方案；2）ANL：以 DA 或 HA 作为基本方案 （M3 型：选用诱导分化剂，全反式维甲酸（ATRA）CR85％； 三氧化二砷(As2O3)CR 可达 85% 或更高。 在 AL 时大剂量放化疗的目的: A、完全杀灭白血病细胞和其他的造血细胞 B、为移植的造血细胞提供植入的空间 （3） 简介骨髓移植和外周血干细胞移植概况。 3． 慢性粒细胞白血病 本病特征：1）病程发展缓慢，2）脾大显著，3）外周血粒细胞显著增多，有不成 熟粒细胞，4）有 Ph 标记染色体和(或)bcr/abl 基因重排，5）大多数患者因急变而死 亡。 （1） 临床表现 简述临床表现，突出巨脾、胸骨下段压痛、“白细胞淤滞症”等 特点。具体为：1）各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多；2）起病缓慢：早期 常无自觉表现；3）代谢亢进表现：乏力、低热、盗汗、体重减轻；4）脾大：巨脾、质 地坚实、无压痛,可发生脾梗塞；5）白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢 神经系统出血、阴茎异常勃起；6）病程：慢性期 1-4 年；7）疾病演变：慢性期→加速 期→急变期（2） 实验室检查 重点介绍本病血象、骨髓象，细胞化学及染色体检查 的特点。强调染色体检查、bcr/abl 基因检查在诊断与鉴别诊断中的重要意义。 血象：白细胞明显增高，常>20×109/L；血涂片可见各阶段粒细胞，以中幼、晚 幼、杆状，核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多；血小板增多或正常，晚期减少；红 细胞正常、晚期出现贫血；组化检查中性粒细胞碱性磷酸酶 (NAP) 活性减 低或阴性。 骨髓象：1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。2）以中幼、晚幼及杆状 核粒细胞明显增多。3）原始粒细胞10%，外周血嗜碱性粒细胞>20%，出现 Ph 以外的其他染色体异常，对传统的抗慢粒药物治疗无效。 急变期：数月，一般<6 个月，临床表现与急性白血病相似，骨髓中原始粒细胞或 原淋、幼淋或原单+幼单≥30%，外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30%，骨髓中、原始粒+ 15 分钟 5 分钟 10 分钟 15 分钟 10 分钟
重庆医科大半脑床半院载未讲满 早幼粒细胞≥50%，出现髓外原始细胞浸润。 诊断与鉴别诊断介绍诊断方法，讲明需要鉴别的疾病和鉴别方法。鉴别：1)其 他原因引起脾肿大：有原发病，如血吸虫病、侵性疟疾、黑热病、肝硬化等，无慢粒血 象及骨髓象改变，Ph染色体阴性：2)类白血病反应：有原发病存在，如严重感染， 10分钟 高不显著，一般(30X1O9/L,RBC形态异常，泪滴状红细胞易见，Ph染色体（一），NAP(+) 病程较长。(5)治疗重点介绍羟基脲、干扰素的治疗，剂量、用法、疗效及副作用 羟基脲(yhroxy carbamide Hu)常用剂量：3g/d分二次口服，白细胞减至20×109/L 剂量减半白细胞减至10X109/几小剂量0.5~1g/维持。优点：副作用较少，起效 快，急变率较低。缺点：作用持续较短。 尹马替尼（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂，抑制细胞增殖，可用于加速期，急变期， 干扰素治疗失败的慢性期，剂量400~600mg/。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、水肿 13分钟 、放射等治疗适应症及疗效： 果较差：格列卫。(6) 简述侵超 旋不良因老年 3 高、 、Ph以外异常 色体。 2分钟 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 早幼粒细胞≥50%，出现髓外原始细胞浸润。 诊断与鉴别诊断 介绍诊断方法，讲明需要鉴别的疾病和鉴别方法。鉴别：1）其 他原因引起脾肿大：有原发病，如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等，无慢粒血 象及骨髓象改变，Ph 染色体阴性；2）类白血病反应：有原发病存在，如严重感染，恶 性肿瘤等，白细胞数增高，有中毒颗粒及空泡改变，NAP 反应(+++)，嗜碱、嗜酸性粒 细胞不增多，Ph 染色体(-)，原发病控制后类白反应消失；3）骨髓纤维化：白细胞增 高不显著，一般<30×109/L，RBC 形态异常，泪滴状红细胞易见，Ph 染色体(-)，NAP(+)， 病程较长。（5）治疗 重点介绍羟基脲、干扰素的治疗，剂量、用法、疗效及副作用。 羟基脲(Hyhroxy carbamide Hu)常用剂量：3g/d 分二次口服，白细胞减至 20×109/L 剂量减半白细胞减至 10×109/L 小剂量 0.5～1g/d 维持。优点：副作用较少，起效 快，急变率较低。缺点：作用持续较短。 尹马替尼(格列卫)：酪氨酸激酶抑制剂，抑制细胞增殖，可用于加速期，急变期， 干扰素治疗失败的慢性期，剂量 400～600mg/d。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、水肿、 血小板减少、贫血。简述骨髓移植、白细胞分离、脾切除、放射等治疗适应症及疗效； 急性变的治疗：按急性白血病化学治疗，效果较差；格列卫。（6） 预后 简述慢粒预 后及影响因素。中位生存期:3 年左右，加速期 1-1/2 年， 急变期 3-6 个月。 预后不良因素：老年、巨脾、白细胞数过高、血小板过高或低、Ph 以外异常染 色体。 10 分钟 13 分钟 2 分钟
露庆医科大学脑床半院藏来讲测 是非常重要的血液 系统 学中应对 和难点，同时还应介绍治疗新近展，造血干细胞移植的基本知识，使学生对本病有 全面的 认识」 小结 简述中枢神经系统白血病的诊断和防治。 预习 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 小结 白血病在青年恶性肿瘤发病率中居第一位，是非常重要的血液系统肿瘤之一。教学中应对白 血病发病、病因、分类、诊断及治疗预后等方面都给予较全面的介绍，当然其中应注意重点 和难点，同时还应介绍治疗新近展，造血干细胞移植的基本知识，使学生对本病有一全面的 认识。 思考 题及 预习 1． 试述急性白血病的 FAB 分型。 2． 试述急性白血病的治疗。 3． 简述中枢神经系统白血病的诊断和防治
重庆医科大半临床半院载案讲满 教案讲稿质量评价表 D 权重 评估内容 权重 较好 1.0-0.90.8 0.79- 0.59-0 编写认真、教学态度端正 2.教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3.教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 100 5. 教学方法、手段适当 6. 运用专业外语适当、准确 10 1. 理论联系实际、举例恰当 10 8.知识容量密度适宜、时间分配合理 评价得分= (A级=100-90分：B级=89-80分：C级=79-60分：D级=59-0分) 意见 评价者： 评价时间： 制表时间：2004年8月 6
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 教案讲稿质量评价表 权重 评 估 内 容 权重 A 好 1.0-0.9 B 较好 0.89- C 一般 0.79- D 差 0.59-0 100 1. 编写认真、教学态度端正 10 2. 教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3. 教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 5. 教学方法、手段适当 10 6. 运用专业外语适当、准确 10 7. 理论联系实际、举例恰当 10 8. 知识容量密度适宜、时间分配合理 10 意见 评价得分= （A 级=100-90 分；B 级=89-80 分；C 级=79-60 分；D 级=59-0 分） 评价者： 评价时间：