置庆医科大学脑床学院讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称内科学 年级2004级 授课专业麻醉救援医学 教师杜晓刚 职称副教授 授课方式 大课 学时2 题目章节有机磷中毒 教材名称内科学 作者叶任高陆再英 出版社人民卫生出版社 版次第六版 学握有机磷杀虫药中毒原理、临床表现和抢救措施 2.熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的使用方法、疗效和副作用的观察 的要求 3.了解有机磷中毒的常见原因及预防措施 有机磷杀虫药中毒的发病机制 教学难点 1. 掌握有机磷杀虫药中毒的临床表现 教学重点 2.掌握有机磷杀虫药中毒的治疗方法，如何正确使用阿托品和特效解毒药 大课 手段 参考 资料 《实用内科学》 见 同意通过 教学组长：任伟 教研室主任：陈建斌 2007年7月25日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 内科学 年级 2004 级 授课专业 麻醉救援医学 教 师 杜晓刚 职称 副教授 授课方式 大课 学时 2 题目章节 有机磷中毒 教材名称 内科学 作者 叶任高 陆再英 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第六版 教 学 目 的 要 求 1．掌握有机磷杀虫药中毒原理、临床表现和抢救措施 2．熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的使用方法、疗效和副作用的观察 3．了解有机磷中毒的常见原因及预防措施 教 学 难 点 有机磷杀虫药中毒的发病机制 教 学 重 点 1．掌握有机磷杀虫药中毒的临床表现 2．掌握有机磷杀虫药中毒的治疗方法，如何正确使用阿托品和特效解毒药 外语 要求 否 教学 方法 手段 大课 参考 资料 《实用内科学》 教研 室意 见 同意通过 教学组长：任伟 教研室主任： 陈建斌 2007 年 7 月 25 日
露庆医科大学临床半蕊裁案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 2分钟 1.病因 1.1生产过程中：防护措施不严，毒物泄漏 1.2使用过程中：毒物污染皮肤，吸入空气中的杀虫药 1.3生活性中毒：误服、自杀 3分钟 2.化学结构和理化性质 2.1化学结构： ll0-R X-P< O-R 22理化性质 有机磷杀虫药多呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味。 难溶于水，易溶于脂溶剂。碱性溶液中易分解失效。（敌百虫例外） 3.分类 2分钟 刷毒类：LD0<10mgkg甲拌磷、内吸砖 、敌敌畏 低毒类：LD5o1000~5000mg/kg马拉硫磷 4.吸收和代谢 3分钟 4.1吸收 属脂溶性化合物 可经胃肠道，呼吸道， 皮肤粘膜等多种途径吸收 吸收后随血液迅速分布于全身各器官。以肝内浓度最高，肌肉和脑最少 4.2 主要代谢器官-一 一肝脏 多数经氧化后毒性增强，随后经其他生物转化后毒性减弱或消失 4.3排 收后24小时内经肾排泄，体内无蓄积 5.发病机制 10分钟 有机磷杀虫药能抑制多种酶，毒理作用是抑制胆碱酯酶 阴离子部位 脂解部位 0 +x-P<8一 H-0 0 乙酰胆碱酯酶 有机磷杀虫药 个8 磷酰化胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶性质稳定，无分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱积聚 使中枢神经系统和胆碱能神经过度兴奋，最后可转入抑制和衰竭。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 1．病因 1.1 生产过程中：防护措施不严，毒物泄漏 1.2 使用过程中：毒物污染皮肤，吸入空气中的杀虫药 1.3 生活性中毒：误服、自杀 2．化学结构和理化性质 2.1 化学结构： 2.2 理化性质 有机磷杀虫药多呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味， 难溶于水，易溶于脂溶剂。碱性溶液中易分解失效。（敌百虫例外） 3．分类 剧毒类：LD50<10mg/kg 甲拌磷、内吸磷 高度类：LD5010～100mg/kg 氧乐果、敌敌畏 中毒类：LD50100～1000mg/kg 乐果、敌百虫 低毒类：LD501000～5000mg/kg 马拉硫磷 4．吸收和代谢 4.1 吸收 属脂溶性化合物，可经胃肠道，呼吸道，皮肤粘膜等多种途径吸收 吸收后随血液迅速分布于全身各器官。以肝内浓度最高，肌肉和脑最少。 4.2 代谢 主要代谢器官 -肝脏 多数经氧化后毒性增强，随后经其他生物转化后毒性减弱或消失 4.3 排泄 吸收后 24 小时内经肾排泄，体内无蓄积 5．发病机制 有机磷杀虫药能抑制多种酶，毒理作用是抑制胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶性质稳定，无分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱积聚， 使中枢神经系统和胆碱能神经过度兴奋，最后可转入抑制和衰竭。 2 分钟 3 分钟 2 分钟 3 分钟 10 分钟
置庆医科大学床半院未讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 胆碱能神经：副交感神经节后纤维 M样症状 红腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维心 交感神经节前纤 样症状 横纹肌的神经肌肉接头 N样症状 中枢神经系统 中枢神经系统症状 6.临床表现 20分钟 6.1急性中毒 6.1.1毒草碱样症状(muscarinic symptoms-M样症状) 乙酰胆碱兴奋胆碱能神经节后纤维所致，表现为平滑肌痉孪和腺 体分泌增加。 汗腺分泌增加：大汗 唾液腺分泌增加：流涎 瞳孔括约肌收缩：瞳孔缩小、针尖样缩瞳 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 呼吸道：呼吸闲难、双肺干湿罗音、肺水肿 6.12烟碱样症状(nicotinic symptoms-一-N样症状) 骨骼肌兴奋：肌纤维颤 肌肉抽搐，中毒晚期可致肌麻痹 胆碱能神经节前纤维： 心率加快，血压升高，心律失常 61.3中枢神经系统症状：头昏、头痛、疲乏、共济失调、抽搐、昏迷 6.14急性中毒的特殊表现 中间型综合征：在急性中毒后24-96小时突然死亡，死亡前可先有颈、 上肢和呼吸肌麻痹。机理：胆碱酯酶长期受抑制，影响神经肌肉接头处突 触后功能 迟发性神经病： 一些重度中毒者在症状消失后2-3周发生迟发性神经 病，主要累及肢体末端，表现为肢端麻木、疼痛，严重者出现下肢瘫痪， 四肢肌肉菱缩。机理：与胆碱酯酶受抑制无关，可能是有机磷杀虫药抑制 神经靶酯酶(NTE)并使其老化。 乐果和马拉硫磷 ,可在症状明显好转后数日至1周后突然 再次冬，抹至发生肺水肿或死亡。原因：(1)残存毒物质、 (2 解毒药停药过早。 6.2局部表现 过敏性皮炎，水泡、脱皮 眼一结膜炎、 瞳孔缩小 实验室检查 3分钟 7.1全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，对中毒程度轻重、 疗效判断和预后估计均极为重要。 7.2尿中有机磷杀虫药分解产物测定 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 教学内容 辅助手段 时间分配 胆碱能神经：副交感神经节后纤维-M 样症状 控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维-M 样症状 交感和副交感神经节前纤维-N 样症状 横纹肌的神经肌肉接头-N 样症状 中枢神经系统-中枢神经系统症状 6．临床表现 6.1 急性中毒 6.1.1 毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms- M 样症状） 乙酰胆碱兴奋胆碱能神经节后纤维所致，表现为平滑肌痉挛和腺 体分泌增加。 汗腺分泌增加：大汗 唾液腺分泌增加：流涎 瞳孔括约肌收缩：瞳孔缩小、针尖样缩瞳 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 呼吸道：呼吸困难、双肺干湿罗音、肺水肿 6.1.2 烟碱样症状（nicotinic symptoms- N 样症状） 骨骼肌兴奋：肌纤维颤动，全身肌肉抽搐，中毒晚期可致肌麻痹 胆碱能神经节前纤维：心率加快，血压升高，心律失常 6.1.3中枢神经系统症状：头昏、头痛、疲乏、共济失调、抽搐、昏迷 6.1.4 急性中毒的特殊表现 中间型综合征： 在急性中毒后24-96小时突然死亡，死亡前可先有颈、 上肢和呼吸肌麻痹。机理：胆碱酯酶长期受抑制，影响神经肌肉接头处突 触后功能。 迟发性神经病： 一些重度中毒者在症状消失后2-3周发生迟发性神经 病，主要累及肢体末端，表现为肢端麻木、疼痛，严重者出现下肢瘫痪， 四肢肌肉萎缩。机理：与胆碱酯酶受抑制无关，可能是有机磷杀虫药抑制 神经靶酯酶（NTE）并使其老化。 反跳：乐果和马拉硫磷中毒后，可在症状明显好转后数日至1周后突然 再次昏迷，甚至发生肺水肿或死亡。原因:（1）残存毒物重吸收； （2） 解毒药停药过早。 6.2 局部表现 过敏性皮炎，水泡、脱皮 眼—结膜炎、瞳孔缩小 7．实验室检查 7.1 全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，对中毒程度轻重、 疗效判断和预后估计均极为重要。 7.2 尿中有机磷杀虫药分解产物测定 20 分钟 3 分钟
露庆医科大学临床半蕊载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 8.诊断 遵循中毒总的诊断原则 10分钟 8.1诊断依据 有机磷杀虫药接触史 临床表现：呕吐物及呼出气有蒜味： 毒蕈碱样症状：瞳孔缩小 大汗淋漓，腺体分泌增多： 烟碱样症状：肌纤维颤动 中枢神经系统症状：意识障碍等。 实验室检查：全血胆碱酯酶活力下降 8.2急性中毒分级 床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级 分级 临床表现 全血胆碱酯酶活力 轻度 毒覃碱样症状 70-50% 中度 毒草碱样症状加重+烟碱样症状， 50-30% 但神志清楚 重度 中度+昏迷、肺水肿、 <30% 呼吸肌麻痹、脑水肿 9. 治立 原则：抢救中毒的 一般方法+特殊解毒药 20分钟 目的：缓解症状，恢复胆碱酯酶活力 9.1迅速清除毒物 离开现场 脱去被污染的衣物 清洗皮肤 毛发、指甲等 口服中毒者 -洗胃和导泻，洗胃液：清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫 忌用)、1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用） 9.2特效解毒药的使用 在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早使用有机磷解毒药治疗，以挽 救患者生命和缓解 年 原则：早期、联合、足量、重复用药 92.1胆碱酯酶复活药一肟类化合物 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。 胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒性作用较明显： 对慢性受抑制的胆碱酯酶复活作用不理想 对己老化的胆碱 活作用 胆碱酯酶复活药的副作用：眩晕、视力模糊、血压升高等 9.2.2抗胆碱药一阿托品 原理：能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱受体的作用，对 缓解毒草碱样症状、对抗呼吸中枢抑制有效，但对缓解烟碱样症状和恢复胆碱 酯酶活力没有作用。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 教学内容 辅助手段 时间分配 8．诊断 遵循中毒总的诊断原则 8.1 诊断依据 有机磷杀虫药接触史 临床表现：呕吐物及呼出气有蒜味； 毒蕈碱样症状:瞳孔缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多； 烟碱样症状:肌纤维颤动； 中枢神经系统症状:意识障碍等。 实验室检查：全血胆碱酯酶活力下降 8.2 急性中毒分级 临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级 分级 临床表现 全血胆碱酯酶活力 轻度 毒蕈碱样症状 70-50% 中度 毒蕈碱样症状加重 + 烟碱样症状， 50-30% 但神志清楚 重度 中度 + 昏迷、肺水肿、 <30% 呼吸肌麻痹、脑水肿 9．治疗 原则：抢救中毒的一般方法+特殊解毒药 目的：缓解症状，恢复胆碱酯酶活力 9.1 迅速清除毒物 离开现场 脱去被污染的衣物 清洗皮肤、毛发、指甲等 口服中毒者-洗胃和导泻，洗胃液：清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫 忌用）、1：5000 高锰酸钾溶液（对硫磷忌用） 9.2 特效解毒药的使用 在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早使用有机磷解毒药治疗，以挽 救患者生命和缓解中毒症状。 原则：早期、联合、足量、重复用药 9.2.1 胆碱酯酶复活药—肟类化合物 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。 胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒性作用较明显； 对慢性受抑制的胆碱酯酶复活作用不理想； 对已老化的胆碱酯酶无复活作用。 胆碱酯酶复活药的副作用:眩晕、视力模糊、血压升高等 9.2.2 抗胆碱药—阿托品 原理：能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱受体的作用，对 缓解毒蕈碱样症状、对抗呼吸中枢抑制有效，但对缓解烟碱样症状和恢复胆碱 酯酶活力没有作用。 10 分钟 20 分钟
置庆医科大学脑床半院未讲满 教学内容 阿托品化：有机磷杀虫药中毒患者在使用阿托品达到一定剂量后 床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部罗音消失及心率加 快，即阿托品化（此时阿托品应减量，逐渐停药） 阿托品中毒：在抢救过程中，如患者出现“阿托品化”后未及时减量， 即可发生阿托品中毒，表现为：瞳孔散大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏 迷和尿潴留气 立即停用阿托品) 9.3对症治 重度有机磷中毒可发生死亡，主要死亡原因：肺水肿、呼吸肌瘫痪 或呼吸中枢衰竭。以维持正常呼吸功能为重点。保持呼吸道通畅，给O2或 应用人工呼吸机，肺水肿使用阿托品。 休克：升压药 脑水肿：脱水剂，糖皮质激素 心肌损伤及心跳骤停：维护心肌功能，纠正心律失常及心肺复苏。 10.预防 2分钟 10.1生产过程中 10.2使用过程中 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教学内容 辅助手段 时间分配 阿托品化：有机磷杀虫药中毒患者在使用阿托品达到一定剂量后，临 床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部罗音消失及心率加 快，即阿托品化（此时阿托品应减量，逐渐停药） 阿托品中毒：在抢救过程中，如患者出现“阿托品化”后未及时减量， 即可发生阿托品中毒，表现为：瞳孔散大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏 迷和尿潴留等（立即停用阿托品） 9.3 对症治疗 重度有机磷中毒可发生死亡，主要死亡原因：肺水肿、呼吸肌瘫痪 或呼吸中枢衰竭。以维持正常呼吸功能为重点。保持呼吸道通畅，给 O2 或 应用人工呼吸机，肺水肿使用阿托品。 休克：升压药 脑水肿：脱水剂，糖皮质激素 心肌损伤及心跳骤停：维护心肌功能，纠正心律失常及心肺复苏。 10.预防 10.1 生产过程中 10.2 使用过程中 2 分钟
君庆医科大学脑床半院表来讲满 制表时间：2004年8月 6
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6
重庆医科大半脑床半院载未讲满 1.有机磷杀虫药中毒的发病机制 2.有机磷杀虫药中毒的临床表现 3. 有机磷杀虫药中毒的诊断 4.有机磷杀虫药中毒的治疗 小结 1.有机磷杀虫药的毒性作用是如何产生的？ 2.有机磷杀虫药中毒的主要临床表现。 3.敌百虫和对硫磷中毒分别忌用什么洗胃液？ 4.有机磷杀虫药中毒的治疗原则 影 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 7 小结 1．有机磷杀虫药中毒的发病机制 2．有机磷杀虫药中毒的临床表现 3．有机磷杀虫药中毒的诊断 4．有机磷杀虫药中毒的治疗 思考 题及 预习 1．有机磷杀虫药的毒性作用是如何产生的？ 2．有机磷杀虫药中毒的主要临床表现。 3．敌百虫和对硫磷中毒分别忌用什么洗胃液？ 4．有机磷杀虫药中毒的治疗原则
君庆医科大学临床半院表来讲满 教案讲稿质量评价表 D 权重 评估内容 权重 较好 一般 1.0-0.9 0.89. 0.79 0.59-0 编写认真、教学态度端正 10 2. 教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3. 教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 100 5.教学方法、手段适当 10 6.运用专业外语适当、准确 10 理论联系实际、举例恰当 10 8.知识容量密度适宜、时间分配合理 10 评价得分= (A级=100-90分：B级=89-80分：C级=79-60分：D级=59-0分) 意见 评价者： 评价时间： 制表时间：2004年8月 8
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 8 教案讲稿质量评价表 权重 评 估 内 容 权重 A 好 1.0-0.9 B 较好 0.89- C 一般 0.79- D 差 0.59-0 100 1. 编写认真、教学态度端正 10 2. 教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3. 教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 5. 教学方法、手段适当 10 6. 运用专业外语适当、准确 10 7. 理论联系实际、举例恰当 10 8. 知识容量密度适宜、时间分配合理 10 意见 评价得分= （A 级=100-90 分；B 级=89-80 分；C 级=79-60 分；D 级=59-0 分） 评价者： 评价时间：