量庆医科大半临床半院我案讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称内科学 年级 消化内科 教师刘纯伦 职称副教授 授课方式 大 学时1 题目章节肠结核 教材名称内科学（五年制） 作者叶任高陆再英主编 出版社 人民卫生出版社 版次 第六版 学目的要求 1、掌握肠结核的临床表现、诊断要点及并发症与治疗原则。 2、熟悉发病原理，病理特点与鉴别诊断。 1、病理特点。 2、临床表现及鉴别要点。 教学 1、病理特点。 2、临床表现及鉴别要点。 外语 要求 多媒体课件 手段 参考 1.GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE 6TH EDITION W.B.SAUNDERS 资料 2、全国高校七年制教材内科学。 3.CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE 同意 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007年7月25日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 内科学 年级 2004 级医学 系五年制 授课专业 消化内科 教 师 刘纯伦 职称 副教授 授课方式 大课 学时 1 题目章节 肠结核 教材名称 内科学（五年制） 作者 叶任高 陆再英 主编 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第六版 教 学 目 的 要 求 1、 掌握肠结核的临床表现、诊断要点及并发症与治疗原则。 2、 熟悉发病原理，病理特点与鉴别诊断。 教 学 难 点 1、 病理特点。 2、 临床表现及鉴别要点。 教 学 重 点 1、病理特点。 2、临床表现及鉴别要点。 外语 要求 否 教学 方法 手段 多媒体课件 参考 资料 1、GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE 6TH EDITION W.B.SAUNDERS 2、全国高校七年制教材内科学。 3、CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE 教研 室意 见 同意 教学组长：刘纯伦 教研室主任：陈建斌 2007 年 7 月 25 日
重庆医科大半脑床半院载未讲满 教学内容 果股提瓷五车发足片丰明是下是.女生商专于男化 2分钟 由于经常吞下含有结核杆菌的痰液而发病 4分钟 2、经常和开放性肺结核志者共餐，并忽视餐具消毒隔离，也可吞下结核杆菌而发生本病】 已，饮本轻消喜青含结核杆窗的牛乳和牛乳制品。也可感染而玫病。本型为牛型结枝杆菌。 香院青盖瓷·发数酯皇音。 [病理 感央的轨货进入新丰在客食地集德的颈内瓷艳在招度获终铭务：提 5分钟 横结肠、降结肠、 指肠和直肠乙状结肠 本病的病理变化随人体对结核杆茵的免疫情况而定。 过敏反应 渗出 机体过 反好 两种病变同时存在， 形成混金 肠结 疡边缘不整齐，深浅不 有时可深达肌 并累及周围 引起局 形成腹腔脓肿或肠痿 和聚的短感大，有大抗黄点 临发使肠腔变窄，引起梗阻。 本起缓，尽拥可不明具型临表现归钠如下 是多位于右下腹，常有上腹或脐周精，是回百部病变引起的牵涉痛 性清德师密被恩霜。纯嘉。区精，呈持陕柱，阴酸现不合升发建个地需发。浪防合佳穿孔，字 10分钟 诱因： 常在进食后疼痛，其机 而出现食物进 起 反射和胃结肠反射，致结肠蠕动增快，加速，诱发病变部位肠整挛，从 若出现肠梗阻，会出现右下腹或脐周纹痛，件有腹张、肠鸣亢进、肠型和蠕动波。多见于溃病型肠 结核治疗过形 的结微的主要味表乳共精程基甜方法新炎建业肠动带这。小属分花省，结 肠吸收 瞿秘。后里羊是样，肠结枚患者往住腹泻便秘交替，过去常被强调为本病主要特点，实际上，这是肠 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 肠 结 核 [概述] 肠结核是结核干菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 本病过去常见，随着结核病防治工作的进展，近年发展病率明显下降，女生略多于男性。 [病因] 主要是由人结核杆菌引起，极少数是由牛结核杆菌所致。 结核杆菌感染肠道途径 一、肠源性：经口进入肠道。 1、开放性肺结核、喉结核，由于经常吞下含有结核杆菌的痰液而发病。 2、经常和开放性肺结核患者共餐，并忽视餐具消毒隔离，也可吞下结核杆菌而发生本病。 3、饮用未经消毒而含结核杆菌的牛乳和牛乳制品，也可感染而致病。本型为牛型结核杆菌。 二、血源性 在粟粒性肺结核患者中，通过血行播散而累及肠道。此时肠结核是全身感染的一部分。 三、直接蔓延：腹腔内结核病灶，如结核性腹膜炎，女性生殖器结核蔓延累及肠道而引起本病。 [病理] 结核菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。1、含结核菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了 感染的机会；2、回盲部有丰富的淋巴组织，结核菌最容易侵犯淋巴组织。其它部位依次为升结肠、空肠、 横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和直肠乙状结肠。 本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫情况而定。 过敏反应 渗出 细菌数多 干酪坏死、溃疡 免疫力 增生 机体过敏反应强，病变以渗出为主。感染菌量多毒力大，形成干酪坏死和溃疡，称溃疡型结核。 机体免疫状况良好，感染轻，表现为肉芽组织增生，成为增生型肠结核。 实际上，不少两种病变同时存在，形成混合型肠结核。 一、溃疡型肠结核：病变首先发生在肠集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，呈充血、水肿等渗出性改变，进 一步发展而有干酪样坏死，肠粘膜因坏死脱落而形成小溃疡，溃疡渐趋融合增大，常围绕肠周径扩展，溃 疡边缘不整齐，深浅不一。基底有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局 限性腹膜炎和肠系膜淋巴结结核。1、溃疡基底与边缘多有闭塞性动脉内膜炎，引起出血的机会较少。2、 肠结核溃疡发展较慢，常与肠外邻近组织发生粘连，因此急性穿孔少见。3、慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘。 4、组织破坏后修复中，因大量纤维组织形成瘢痕，肠段收缩变形，引起不同程度肠管环形狭窄。 二、增生型肠结核：临床少见，其发生多因患者免疫力强，感染菌量少而毒力低，病变多局限在盲肠， 有时可累及升结肠的近段或回肠末端，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚变硬。往往 突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。 [临床表现] 本病起病缓慢，早期症状可不明显，典型临床表现归纳如下： 一、腹痛：是本病的常见症状之一。 部位：是多位于右下腹，常有上腹或脐周痛，是回盲部病变引起的牵涉痛。 性质：多位隐痛，钝痛，胀痛，呈持续性，剧烈腹痛提示有并发症，如肠梗阻，溃疡急性穿孔，穿 透性溃疡刺激腹膜。 诱因：常在进食后疼痛，其机理。 食物进入胃，可引起胃回肠反射和胃结肠反射，致结肠蠕动增快，加速，诱发病变部位肠痉挛，从 而出现腹痛和排便，排便后疼痛缓解。 若出现肠梗阻，会出现右下腹或脐周绞痛，伴有腹胀、肠鸣亢进、肠型和蠕动波。多见于溃疡型肠 结核治疗过程中。 二、腹泻与便秘： 腹泻：是溃疡型肠结核的主要临床表现。其病理基础为溃疡炎症使肠蠕动增速，小肠分泌增加，结 肠吸收水分发生障碍。 次数：2-4 次/天，重者可达 10 余次/天。 性状：糊状，不含粘液，脓血或少。 里急后重：无。 便秘：呈羊粪样，肠结核患者往往腹泻便秘交替，过去常被强调为本病主要特点，实际上，这是肠 功能紊乱的一种临床表现。 增生型肠结核以便秘为主要表现。 三、腹块： 2 分钟 4 分钟 5 分钟 10 分钟
重庆医科大学临床半蕊表来讲满 主要见于增生型肠结核，溃杨型肠结核若病变肠曲和周围组织粘连，或阿时有肠系膜淋巴结结核， 为低热，不规则热，张热或稽留高热。 水肝等 血象：轻一中度贫血，WBC一般正常。 6分钟 大使常规： 仅少数可见细胞和红细胞 轩菌：可阳性，但阳性者，需痰液浓缩找结杆菌，只有痰液阴性者，大便才有意义 主要以下政 边缘不规则呈锯齿状，肠腔变窄，肠短缩短，回肠言肠正常 根据以下各点可诊 1、青年者， 是性结核 腹 便秘交替，件有发热、盗汗等结核中毒症状。 8分钟 现 国官部微惹 盈缺损或狭 特票供味诗西车在能蛋指灯8用，点有流。可鞋监的修新 [鉴别诊断 氏，木出与肠结核酷 (2)程 替为主要特征。(3)X线钡餐：以回肠术段为主 但清有血用品)的助检查：线检查有剂充盈筑损。结检查能确定诊。 两病均有煦精、腹污、发烧 警囊控有结尖侧品发为果浆样大便结肠镜见阿米巴烧杯样 四、其它：肠道恶性淋巴、肠伤寒。 6分钟 制表时间：2004年8月 3
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 主要见于增生型肠结核，溃疡型肠结核若病变肠曲和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核， 也可出现腹部肿块。 大小：不等。 质地：中等。 部位：右下腹为多。 压痛：有。 活动度：固定。 四、结核毒性反应 潮热：表现为低热，不规则热，弛张热或稽留高热。 伴盗汗、消瘦、贫血、营养不良性水肿等，以溃疡型肠结核多见，增生型多不明显。 六、体征：仅右下腹或脐周轻压痛，若有肠穿孔则表现为明显压痛，肠梗阻则表现为腹胀，肠型，肠呜 元进。 并发症：肠梗阻，瘘管形成，肠出血，急性穿孔少见。 [实验室检查] 一、血象：轻—中度贫血，WBC 一般正常。 血沉：增快。 结核菌素试验：若呈强阳性反应，诊断有参考价值。 二、大便常规：仅少数可见脓细胞和红细胞。 大便浓缩找结核杆菌：可阳性，但阳性者，需痰液浓缩找结杆菌，只有痰液阴性者，大便才有意义。 三、X 线钡剂检查： 主要以下改变：（1）运动过度：钡剂在 24 小时内全部或近乎全部排空。（2）激惹征：钦剂在病变段排空 很快，充盈不佳，而在病变上下肠段的钦剂则充盈良好,称为 X 线钡影跳跃征象（stierlin sign）。（3） 病变肠段如能充盈，表现为粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯齿状，肠腔变窄，肠短缩短，回肠盲肠正常 角度消失。（4）增生型者病变部位钡剂充盈缺损，狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失。 对于不全梗阻者，因全消化道钡餐可加重梗阻，应选用钡剂灌肠。对盲肠以下病变，需用消化道钡餐加 钡灌肠。 四、纤维结肠镜检查：可直接观察病变部位，并取活检。 病变部位肠粘膜充血、水肿、溃疡形成（环形溃疡），活检如能找到干酪样肉芽肿或结核杆菌具确诊意义。 [诊断] 典型病例一般无困难，根据以下各点可诊断： 1、青年患者，有肠外结核病的，特别是开放性结核。 2、典型临床表现，腹痛，腹泻或腹泻与便秘交替，伴有发热、盗汗等结核中毒症状。 3、查体右下腹压痛，肿块，或不明原因肠梗阻表现。 4、X 线钡餐：回盲部激惹征，充盈缺损或狭窄。 5、结肠镜检查，回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎症性息肉或肠腔狭窄，活检见干酪样坏死性肉芽肿或 结核杆菌。 早期不典型病例，诊断困难，往往需抗结核试疗 2-6 周，如有效，可作出肠结核的诊断。 [鉴别诊断] 一、克隆氏病：本病与肠结核酷似，鉴别主要包括：（1）病史无肠外结核。（2）病程长，缓解与复发交 替为主要特征。（3）X 线钡餐：以回肠末段为主，肠曲病变节段分布，病变之间肠曲正常。结肠镜活检为 非干酪样肉芽肿病变。（4）并发症如梗阻，粪瘘，更常见。（5）抗结核试疗无效。 二、右侧结肠癌：（1）年 0，常〉40 岁，（2）病史，无肠外结核病。（3）临床表现：结核毒性反应轻， 但消瘦，贫血明显。（4）辅助检查：X 线检查有钡剂充盈缺损，结肠镜检查能确定诊断。 三、阿米巴病和血吸虫病肉芽肿： 两病均有腹痛、腹泻、发烧。 鉴别要点：两病均有相应的感染史，脓血便常见、阿米巴病为果浆样大便，结肠镜见阿米巴烧杯样溃疡， 血吸虫病变主要在左半结肠，大便常规或孵化可发现病原体。 四、其它：肠道恶性淋巴瘤、肠伤寒。 [治疗]：抗痨治疗 1、 治疗原则 2、 治疗疗程 3、 并发症处理 6 分钟 8 分钟 6 分钟
置庆医科大学床半院藏讲满 疗主要是抗捞。 小结 肠结枝与炎性肠病的鉴别要点， 肠结核与结核性腹膜炎的诊断依据及治疗原则 醫 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 小结 肠结核主要是由人型结核杆菌引起，感染途经主要是经口浸入，病理类型主要为溃疡型、临床表现为腹 痛、腹泻，腹块几结核中毒症状。诊断主要靠临床表现、钡餐、结肠镜，要注意和克隆病、结肠癌鉴别。治 疗主要是抗痨。 思考 题及 预习 1、 肠结核与炎性肠病的鉴别要点。 2、 肠结核与结核性腹膜炎的诊断依据及治疗原则
君庆医科大学临床半院载案讲满 教案讲稿质量评价表 评估内容 权重 。 I. 编写认真、教学态度端正 10 教学目的明确、概念清楚、内容准确 3 教学注意系统性及先进性 15 重点突出、难点清楚 15 100 5.教学方法、手段适当 10 运用专业外语适当、准确 10 理论联系实际、举例恰当 10 知识容量密度适宜、时间分配合理 10 评价得分 (A级=10-90分：B级=89-80分：C级=79-60分：D级=59-0分) 意见 评价者： 评价时间： 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教案讲稿质量评价表 权重 评 估 内 容 权重 A 好 1.0-0.9 B 较好 0.89- C 一般 0.79- D 差 0.59-0 100 1. 编写认真、教学态度端正 10 2. 教学目的明确、概念清楚、内容准确 20 3. 教学注意系统性及先进性 15 4. 重点突出、难点清楚 15 5. 教学方法、手段适当 10 6. 运用专业外语适当、准确 10 7. 理论联系实际、举例恰当 10 8. 知识容量密度适宜、时间分配合理 10 意见 评价得分= （A 级=100-90 分；B 级=89-80 分；C 级=79-60 分；D 级=59-0 分） 评价者： 评价时间：