屈光检查表 被检查者姓名： 性别： 出生年月： 联系电话 家庭住址： 准备工作：诊桌，诊椅、视力表、色百本、Ts偏振光立体图《或随机点立体视觉 检查图)、综合验光仪，反转拍等 屈光检查 视眼视力 第一次 第二次 第三次 平均值 远视 00:- 0D:-- 0D:-- 00:-- 力(6 n) 05: 05: 05: 06:=- 0 01 001 近视 00: 0D: 00: 力 0s: 0s: 05: 06:-- (33 n) a 0 0与 色觉检查 是否 口是。具体说明 有色 盲色 口者 到 立体视检夜 立体 视是 香正 口是 常 口否。具体说明： 眼位的检查 右围 左眼 第一 △ △ 次 OBI ▣B0 口BIOO 第二 △ 次 隐料 口BL口O OBI ▣B0 (标明BL,B 第三 △ 次 △ OB
屈光检查表 被检查者姓名： 性别： 出生年月： 联系电话： 家庭住址： 准备工作：诊桌、诊椅、视力表、色盲本、Titmus 偏振光立体图（或随机点立体视觉 检查图）、综合验光仪、反转拍等 屈光检查 裸眼视力 第一次 第二次 第三次 平均值 远视 力（6 m） OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ 近视 力 （33c m） OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ 色觉检查 是否 有色 盲色 弱 □是。具体说明：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ □否 立体视检查 立体 视是 否正 常 □是 □否。具体说明：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 眼位的检查 隐斜 （标明 BI,B 右眼 左眼 第一 次 ▁▁▁▁▁△ □BI □BO ▁▁▁▁▁△ □BI □BO 第二 次 ▁▁▁▁▁ △ □BI □BO ▁▁▁▁▁△ □BI □BO 第三 次 ▁▁▁▁▁ △ □B ▁▁▁▁▁△
03 口O OBI 口B0 平均 △ 值 △ OBI CBO OBI 口0 第一 -△ 次 第二 A --△ 次 显斜 第三 -△ 次 平均 值 银球运动的检 银球 口是 查 运动 是者 口否。具体说明： 正常 调节功能的测试 第一次 第二次 第三次 平均值 00: 00:-- 00D: 一 05: 0S: 06: 05: 0U: 0U: 0U: OU: 调节反应 口调节沛后一 D 口调节超懒D 正负相对调节 正相对调节(PA) 负相对调节(NRA】 右龈 左银 右眼 左银 次数 第一次 D D D 第二次 D -D D -D 第三次 D --D ---0 -D 平均值 D D 集合功能的测试 右眼 左眼 次数 第一次 B1:--/--/-- B0: 第二次 B1:--/- 0:--/- 0:--/ 第三次 B1:--/--/-- BI://-
O） I □BO □BI □BO 平均 值 ▁▁▁▁▁ △ □BI □BO ▁▁▁▁▁△ □BI □BO 显斜 第一 次 ▁▁▁▁▁△ ▁▁▁▁▁△ 第二 次 ▁▁▁▁▁△ ▁▁▁▁▁△ 第三 次 ▁▁▁▁▁△ ▁▁▁▁▁△ 平均 值 ▁▁▁▁▁△ ▁▁▁▁▁△ 眼球运动的检 查 眼球 运动 是否 正常 □是 □否。具体说明：▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 调节功能的测试 第一次 第二次 第三次 平均值 OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ OD：▁▁ OS：▁▁ OU：▁▁ 调节反应 □调节滞后▁▁D □调节超前▁▁D 正负相对调节 次数 正相对调节（PRA） 负相对调节（NRA） 右眼 左眼 右眼 左眼 第一次 ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D 第二次 ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D 第三次 ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D 平均值 ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D ▁▁▁D 集合功能的测试 次数 右眼 左眼 第一次 BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO: ▁▁∕▁▁∕▁▁ 第二次 BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ 第三次 BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BI:▁▁∕▁▁∕▁▁
B0:--/-/-- B0:--/--/- 平均值 BI:--/--/-- I:-/-/-一 m:-/-/-- 0:--/-/- AC/A值 AC/A= 检查者： 检查日期：
BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ 平均值 BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BI:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ BO:▁▁∕▁▁∕▁▁ AC/A 值 AC/A= 检查者： 检查日期：