气血津液病证病史采集和病案书写
气血津液病证病史采集和病案书写
一.病史采集·简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容
一 .病史采集 • 简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个 月，呕吐咖啡色物1天。 • 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕 以上主诉，口述应如何询问该患者的现病 史及相关病史的内容
评分要点：一、 问诊内容:(—)现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数？上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关？(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等？(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛？(4)饮食、睡眠情况。2、诊疗经过：(1）曾到何处就诊？做过何检查?结果如何？(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：1、药物过敏史：2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等？
• 评分要点： • 一、问诊内容: • (一)现病史： • 1、根据主诉及相关鉴别询问： • (1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、 放射，是否与进食有关? • (2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等? • (3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、 胁痛? • (4)饮食、睡眠情况。 • 2、诊疗经过： • (1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何? • (2)服用过何药物?效果如何? • (二)相关病史： • 1、药物过敏史； • 2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病 史、胆道疾病史等?
·简要病史：女性,56岁，呕吐咖啡色物1天。采集要点（胃癌）
• 简要病史 : 女性 ,56 岁 , 呕吐咖啡色物 1 天。 • 采集要点( 胃癌)
（一)现病史1.根据主诉及相矢鉴别询问（1)有无发病诱因，呕吐物的颜色、量丶次数。(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等。(3)有无院腹胀闷、疼痛，呕吐前后疼痛是否有变化，有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛，以及饮食、睡眠情况。2. 诊疗经过(1）曾到何处就诊，做过何检查，结果如何。(2)服用过何药物，效果如何。（二)相矢病史1.药物过敏史。2.既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史，有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等
• ( 一 ) 现病史 • 1. 根据主诉及相关鉴别询问 • (1) 有无发病诱因, 呕吐物的颜色、量、次数。 • (2) 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便 等。 • (3) 有无院腹胀闷、疼痛, 呕吐前后疼痛是否有变化, 有无 便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛, 以及饮食、睡眠情况。 • 2. 诊疗经过 • (1) 曾到何处就诊, 做过何检查, 结果如何。 • (2) 服用过何药物, 效果如何。 • （二 ) 相关病史 • 1. 药物过敏史。 • 2. 既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史 , 有无血吸虫病史、 胃病史、胆道疾病史等
·简要病史：男性,50岁，消瘦3个月，血便 1周。采集要点（结肠癌）
• 简要病史: 男性,50 岁 , 消瘦3 个月, 血便 1 周。 • 采集要点( 结肠癌)
（一)现病史1.根据主诉及相矢鉴别询问(1)血便性质、次数、量，便血是否与粪相混，粪条是否变细。(2)诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。（3）是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。(4)睡眠、体重情况等。(5)结合中医十问了解目前疾病的情况°2. 诊疗经过（1）是否到医院看过，做过哪些检查。(2）锁灌肠及结肠镜检查所见。(3）内科治疗情况：用过何种药物治疗，效果如何。（二）相矢病史1.消化性溃疡病史。2. 肝胆胰病史
• ( 一 ) 现病史 • 1. 根据主诉及相关鉴别询问 • (1) 血便性质、次数、量, 便血是否与粪相混, 粪条是否变细。 • (2) 诱发因素及伴随症状 ( 是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身 出血倾向、发热、腹部包块) 。 • (3) 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力, 是否有排便习惯改变。 • (4) 睡眠、体重情况等。 • (5) 结合中医十问了解目前疾病的情况。 • 2. 诊疗经过 • (1) 是否到医院看过 , 做过哪些检查。 • (2) 锁灌肠及结肠镜检查所见。 • (3) 内科治疗情况: 用过何种药物治疗, 效果如何。 • ( 二 ) 相关病史 • 1. 消化性溃疡病史。 • 2. 肝胆胰病史
·简要病史：女性,35岁，间断大量咯血伴咳脓痰5天。采集要点（支气管扩张症）：
• 简要病史: 女性,35 岁 , 间断大量咯血伴咳 脓痰5 天。 • 采集要点( 支气管扩张症):
一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①略咯血的特征、量、次数、颜色（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）④是否伴有贫血、营养不良、杆状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）2. 诊疗经过（2分）①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（o.5分）③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（o.5分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）
• 一、问诊内容（13分） • （一）现病史（10分） • 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） • ① 咯血的特征、量、次数、颜色（2分） • ② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分） • ③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分） • ④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二 便、睡眠情况（2分） • 2. 诊疗经过（2分） • ① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分） • ② 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性 状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分） • ③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分） • （二）相关病史（3分） • 1. 有无药物过敏史（1分） • 2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2分）
·简要病史：男性,19岁，尿血，伴眼脸浮肿2天。采集要点（急性肾小球肾炎）：业
• 简要病史: 男性,19 岁 , 尿血, 伴眼睑浮肿2 天。 • 采集要点( 急性肾小球肾炎):