肾系疾病病史采集和病案分析
肾系疾病病史采集和病案分析
水肿水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、甲疾腺功能减低、低蛋白血症等病症起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。一、诱发因素：乳蛾、疗疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。三、主症特点：1、水肿起始部位（从眼脸及全身，从下肢及全身）2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起3、水肿出现与乳蛾或疗疮发病时间的关系（乳蛾或疗疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病三关内出现水肿考虑慢性肾尔绿肾炎急性发作）
水 肿 • 水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾 病综合征、充血性心力衰竭、甲状腺功能减低、低蛋 白血症等病症。 • 一、起病时间： • 包括本次发病的时间和整个病程的时间。 • 二、诱发因素： • 乳蛾、疖疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。 • 三、主症特点： • 1、水肿起始部位（从眼睑及全身，从下肢及全身） • 2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起 • 3、水肿出现与乳蛾或疖疮发病时间的关系（乳蛾或疖 疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病 三天内出现水肿考虑慢性肾小球肾炎急性发作）
四、伴随症状与鉴别诊断症状：是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等五、诊疗经过及症状演变：发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什么治疗、结果如何？症状如何变化。初步判断：伴有大量蛋白尿或血尿一一肾性水肿伴有胸闷心悸、颈静脉努张一一心性水肿血浆蛋白明显低下、无蛋白尿一一营养不良性水肿· T3、 T4、FT3、FT4低 下，TSH升高一一甲减
• 四、伴随症状与鉴别诊断症状： • 是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒 肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等。 • 五、诊疗经过及症状演变： • 发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什 么治疗、结果如何？症状如何变化。 • 初步判断：伴有大量蛋白尿或血尿——肾性水肿 • 伴有胸闷心悸、颈静脉努张——心性水肿 • 血浆蛋白明显低下、无蛋白尿——营养不良性水肿 • T3、T4、FT3、FT4低下，TSH升高——甲减
六、刻下症状：1、主症及伴随症状2、中医辩证症状阳水：风水泛滥：乳蛾病后，眼脸先肿，继而遍及全身，来势快，伴发热畏寒。疮毒侵淫：疗疮病后，眼脸先肿，继而遍及全身水湿浸：起病慢，全身水肿，按之没指，身重皖闷湿热雍盛：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸皖痞闷阴水：脾气虚损：下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力脾阳虚衰：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便塘肾阳衰微：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有心悸气促。血瘀水阻：全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黑。3、十问重，梦奇裁是严窝炎蔓疗家康叟算病、慢性肝病、内分泌疾病
• 六、刻下症状： • 1、主症及伴随症状 • 2、中医辩证症状 • 阳水： • 风水泛滥：乳蛾病后，眼睑先肿，继而遍及全身，来势快，伴 发热畏寒。 • 疮毒侵淫：疖疮病后，眼睑先肿，继而遍及全身。 • 水湿浸：起病慢，全身水肿，按之没指，身重脘闷。 • 湿热壅盛：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸脘痞闷。 • 阴水： • 脾气虚损：下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力。 • 脾阳虚衰：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便溏。 • 肾阳衰微：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有 心悸气促。 • 血瘀水阻：全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黧黑。 • 3、十问 • 七、过去史（重点为肾病、心血管病、慢性肝病、内分泌疾病 史）、过敏史、个人史、家族史等
一.病史采集简要病史：男性,29岁，水肿反复发作5年加重1周。·采集要点（慢性肾小球肾炎）：
一 .病史采集 • 简要病史: 男性 ,29 岁 , 水肿反复发作5 年 , 加重 1 周。 • 采集要点( 慢性肾小球肾炎):
·简要病史：男性,29 岁，水肿反复发作5年，加重1周。·一—)现病史·1.根据主诉及相矢鉴别询问（1）询问此前历次发病时间、起病缓急、病因和诱因、缓解措施（2)了解水肿的部位和主要症状的发生、发展、程度及演变情况（3）日小便量，颜色，有无尿频、尿急，尿痛等症状。（4)是否有恶寒、发热、肢体酸楚、咽喉红肿疼痛或恶寒、咳喘等伴随症状。·2.结合中医十问了解目前疾病的情况。·3.诊疗过程（1)是否到医院诊治，是否做过血常规、尿常规等检查。·(2)用过何种药物治疗，如何用法，效果如何·（二)相病史·1.与该病有矣的其他病史：乳蛾丶疮毒·紫癜病史等。·2.既往类似病史、家族史、药物过敏史
• 简要病史: 男性 ,29 岁 , 水肿反复发作5 年 , 加重 1 周。 • 一 ) 现病史 • 1. 根据主诉及相关鉴别询问 • (1) 询问此前历次发病时间、起病缓急、病因和诱因、缓解措施。 • (2) 了解水肿的部位和主要症状的发生、发展、程度及演变情况。 • (3) 日小便量, 颜色 , 有无尿频、尿急, 尿痛等症状。 • (4) 是否有恶寒、发热、肢体酸楚、咽喉红肿疼痛或恶寒、咳喘 等伴随症状。 • 2. 结合中医十问了解目前疾病的情况。 • 3. 诊疗过程 • (1) 是否到医院诊治, 是否做过血常规、尿常规等检查。 • (2 )用过何种药物治疗, 如何用法, 效果如何。 • ( 二 ) 相关病史 • 1. 与该病有关的其他病史: 乳蛾、疮毒、紫癜病史等。 • 2. 既往类似病史、家族史、药物过敏史
·主诉：男性，25岁，颜面水肿1周。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容
• 主诉：男性，25岁，颜面水肿1周。答题要 求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史 及相关病史应询问的内容
（）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（1)发病诱因：有无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系（2)颜面部水肿发生的时间。晨起时，是否有下肢或全身凹陷性水肿。(3)尿的变化，包括少尿、血尿等。(4)有无头晕、头痛。(5)有无乏力、心慌、气短。(6)睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过(1)曾否到医院看过，做过哪些检查。(2)治疗情况如何（二）相关病史，（1)与该疾病有关的其他病史：既往心、肝、肾和甲状腺疾病，营养状况及影响营养的疾病史。(2)了解家族史、过敏史
• （一）现病史 • 1．根据主诉及相关鉴别询问 • (1)发病诱因：有无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系。 • (2)颜面部水肿发生的时间。晨起时，是否有下肢或全身 凹陷性水肿。 • (3)尿的变化，包括少尿、 血尿等。 • (4)有无头晕、头痛。 • (5)有无乏力、心慌、气短。 • (6)睡眠、 大便、体重变化情况。 • 2．诊疗经过(1)曾否到医院看过，做过哪些检 查。(2)治 疗情况如何。 • （二）相关病史 • (1)与该疾病有关的其他病史： 既往心、肝、肾和甲状腺 疾病，营养状况及影响营养的疾病史。(2)了解 家族史、 过敏史
，简要病史：男性，15岁，眼脸水肿，尿血4天
• 简要病史：男性，15岁，眼睑水肿，尿血4 天
【问诊内容】（一）现病史疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。1根据主诉了解从发病到就诊前情况(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因(2)了解眼脸颜面水肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况。(3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状。(4)结合中医十问了解目前疾病的情况2.诊疗过程（1)是否到医院诊治？是否做过 血常规6尿常规等相应检查？(2)用过何种药物治疗？如何用法？效果如何？（二）相关病史1.与该病有关的其他病史：乳蛾疮毒、紫癜病史等。2．既往类似病史、家族史、药物、食物及其他物质过敏史
• 【问诊内容】 • （一）现病史 疾病的发生、发展变化、诊治经过及 相关的鉴别诊断。 • 1．根据主诉了解从发病到就诊前情况 • (1)询问发病时 间、起病缓急、病因和诱因。 • (2)了解眼睑颜面水肿、血尿等主要症状的 发生、发 展、程度及演变情况。 • (3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体 酸楚、小便 不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状。 • (4)结合中医 十问了解目前疾病的情况。 • 2．诊疗过程 (1)是否到医院诊治？是否做过 血常规、 尿常规等相应检查？ (2)用过何种药物治疗？如何用 法？效果如何？ • （二）相关病史1．与该病有关的其他病史：乳蛾、 疮毒、紫癜病史 等。 2．既往类似病史、家族史、 药物、食物及其他物质过敏史