第八章医疗保障的理论与实践
第八章 医疗保障的理论与实践
第八章市场失灵与政府干预医疗保障制度的典型模式第三方支付制度下医疗保险市场主体间的博奔3中国医疗保障制度的发展
第八章 1 2 市场失灵与政府干预 医疗保障制度的典型模式 3 第三方支付制度下医疗保险市场主体间的博弈 4 中国医疗保障制度的发展
第一节市场失灵与政府干预医疗服务市场和保险市场是两医疗服务市场的特殊性及市场失灵个相互关联的市场。医疗服务市场与一般的市场相比有许多特殊性，这些特殊性决定了随着社会经济的发展医疗费用的快速上涨成为一保险市场的特点及保险市场的失灵种善遍现象。为了转移医疗费用的风险，出现了商业医疗保险制度，但人们会发现，医疗保险市场存在种种失灵的问题，因而政府的干预三政府干预医疗保障领域的方式成为必要
第一节 市场失灵与政府干预 一 医疗服务市场的特殊性及市场失灵 二 保险市场的特点及保险市场的失灵 三 政府干预医疗保障领域的方式 医疗服务市场和保险市场是两 个相互关联的市场。医疗服务市场 与一般的市场相比有许多特殊性， 这些特殊性决定了随着社会经济的 发展，医疗费用的快速上涨成为一 种普遍现象。为了转移医疗费用的 风险，出现了商业医疗保险制度， 但人们会发现，医疗保险市场存在 种种失灵的问题，因而政府的干预 成为必要
一、医疗服务市场的特殊性及市场失灵世界卫生组织：健康不仅为疾病或赢弱之消除，而余体格精神与社会之完全健康状态健康、疾病与健康为基本人权。医疗服务为了消除疾病、重获健康，以治疗疾病为目的的医疗服务成为必要。医疗服务市场有许多特殊性，从经济的角度看，这些特殊性共同的作用是使得医疗费用快速增长，超过居民的负担能力，降低了居民对医疗服务的可及性，负面影响人们的健康水平。医疗服务医疗服单性都较小医疗服务市场的务需求的收的需求量单家特殊性易受过程及市场失灵消常经济医要影响医疗服演化为医疗服务市场的失灵理的成分，也有不合理的成分。在推动品1
一、医疗服务市场的特殊性及市场失灵 健康、疾病与 医疗服务 • 世界卫生组织：健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。 • 健康为基本人权。 • 为了消除疾病、重获健康，以治疗疾病为目的的医疗服务成为必要。 医疗服务市场的 特殊性 及市场失灵 • 医疗服务市场有许多特殊性，从经济的角度看，这些特殊性共同的作用是使得医疗费用快速 增长，超过居民的负担能力，降低了居民对医疗服务的可及性，负面影响人们的健康水平。 • 医疗服务市场的特殊性：第一，医疗服务价格的需求弹性和供给弹性都较小；第二，医疗服 务需求的收入弹性较大；第三，医疗服务市场存在供方信息垄断；第四，医疗服务的需求量 易受人们心理作用的影响；第五，医疗服务具有不可分割性特点，即医疗服务的生产过程与 消费过程是同时进行的；第六，医疗服务具有异质性，不可能是标准化的；另外，一些社会 经济因素，诸如人口年龄结构的变化与医疗技术的进展，对于医疗服务的需求有重要影响。 • 医疗服务市场的特殊性在没有约束的条件下，可能进一步演化为医疗服务市场的失灵。 • 在推动医疗费用上升的因素中，有合理的成分，也有不合理的成分
二、保险市场的特点及保险市场的失灵疾病可能导致两种损失医疗费用损失，因病引起的收入损失。医疗费用损失对于医疗费用的损失风险，人们可以将风险自留，也可以将风险转移出去。风险管理保险是最为重要的风险转移方法。保险市场一般都存在广泛的信息不对称的问题，而医疗保险市场除了信息不对称问题外，与其他的保险不同的是，宅与医疗服务市场相连，在禁种意义上，保险市场能否有效运行取决于医疗服务市场是否有效。场信息不对称导致市场失灵：保单产品设计中的“风险选择”，保单产品交易保师保医疗保险市场的特点最终解释权利”的应用。这就决定了医疗保险市场不及市场失灵者不愿投保、高风险者没有能力或被限制参保的风险无法分散。早致茶医疗服务的异质性、医疗服务价格缺乏弹性当医疗“医疗费用刷性”又不可避免地加剧医疗保医疗服记的险费率的上涨，即出现医疗服务市场与私人医疗保险市场失灵的互动。健康的重要性、医疗服务市场和保险市场的失灵使得政府的干预成为必要
二、保险市场的特点及保险市场的失灵 医疗费用损失 风险管理 • 疾病可能导致两种损失：医疗费用损失，因病引起的收入损失。 • 对于医疗费用的损失风险，人们可以将风险自留，也可以将风险转移出去。 • 保险是最为重要的风险转移方法。 医疗保险市场的特点 及市场失灵 • 保险市场一般都存在广泛的信息不对称的问题，而医疗保险市场除了信息不对称问题外， 与其他的保险不同的是，它与医疗服务市场相连，在某种意义上，保险市场能否有效运行 取决于医疗服务市场是否有效。 • 医疗保险市场信息不对称导致市场失灵：保单产品设计中的“风险选择”、保单产品交易 环节的“逆选择”、保单赔付环节“最终解释权利”的应用。这就决定了医疗保险市场不 能出清（供需无法有效匹配）：大量低风险者不愿投保、高风险者没有能力或被限制参保， 导致医疗保险覆盖面无法扩大，医疗费用损失的风险无法分散。 • 当医疗保险机构作为第三方补偿机制出场时，医疗服务的异质性、医疗服务价格缺乏弹性、 医疗服务的供方垄断、医生诱导需求等引起的“医疗费用刚性”又不可避免地加剧医疗保 险费率的上涨，即出现医疗服务市场与私人医疗保险市场失灵的互动。 健康的重要性、医疗服务市场和保险市场的失灵使得政府的干预成为必要
三、政府干预医疗保障领域的方式由于医疗服务市场和医疗保险市场存在的缺陷伤害到居民对医疗服务的可及性因而现代政府采取各种措施对医疗服务领域和医疗保险领域进行干预，以提高居民的抗风险能力和对医疗服务的可及性。医疗服务领域医疗保险领域一对医疗服务供需双方的补助建立社会医疗保险制度保费补助·对医疗服务需方的补助·对医疗服务供方的补助
三、政府干预医疗保障领域的方式 医疗服务领域 - 对医疗服务供需双方的补助 - 对医疗服务需方的补助 - 对医疗服务供方的补助 医疗保险领域 - 建立社会医疗保险制度 - 保费补助 由于医疗服务市场和医疗保险市场存在的缺陷伤害到居民对医疗服务的可及性， 因而现代政府采取各种措施对医疗服务领域和医疗保险领域进行干预，以提高居民的 抗风险能力和对医疗服务的可及性
第二节医疗保障制度的典型模式国前世界上教国家市保障制屋国家卫生服务模式我们可以：提供医疗服米片提供医的疗保障又可分为商业保险和社保险保险两种二社会医疗保险模式还有一种是储蓄型的医疗保障制度为了适应不同人群的医疗保健需求以及制度本身的发展和完善，每个家可能会将上述各种制度进行组合，在一个基本的或主体性的制度安排下，一商业医疗保险模式辅之以其他制度构成医疗保障体系
第二节 医疗保障制度的典型模式 一 国家卫生服务模式 二 社会医疗保险模式 三 商业医疗保险模式 目前世界上绝大多数国家都有医疗保障制度， 我们可以将其进行分类，一类是政府直接提供医疗 服务，即国家卫生服务制度，一些高福利国家采用 的是这一种制度；另一类是通过保险的方式提供医 疗保障，保险又可分为商业保险和社会保险两种； 还有一种是储蓄型的医疗保障制度。 为了适应不同人群的医疗保健需求以及制度本 身的发展和完善，每个国家可能会将上述各种制度 进行组合，在一个基本的或主体性的制度安排下， 辅之以其他制度构成医疗保障体系
一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的涵义及特征医疗保障资金主要来国家卫生服务制度是指医疗保国家卫生服务制度本自于税收，主体是政障资全主要来自于普通税收，政府质上是一种普享的福府，通过政府财政预算拨款的方式分配给利制度。通过预算分配方式，将由税收筹集医疗服务机构和医生。的资金有计划地拨给医疗服务提供方，向居民直接提供免费或低收费特征的服务，以保障本国居民公平获得政府通过举办医疗机医疗保健服务的一种医疗保障形式。构，或通过合同购买卫生资源的配置具有目前，实现这一医疗保障模式私人医疗服务的方式较强的计划性，市场直接向全体居民提供的国家主要是一些福利国家，如英机制对其基本不起调免费或低收费医疗服节作用。国、瑞典等北欧国家。务，不存在“第三方付费
一、国家卫生服务模式 国家卫生服务制度是指医疗保 障资金主要来自于普通税收，政府 通过预算分配方式，将由税收筹集 的资金有计划地拨给医疗服务提供 方，向居民直接提供免费或低收费 的服务，以保障本国居民公平获得 医疗保健服务的一种医疗保障形式。 目前，实现这一医疗保障模式 的国家主要是一些福利国家，如英 国、瑞典等北欧国家。 国家卫生服务制度本 质上是一种普享的福 利制度。 医疗保障资金主要来 自于税收，主体是政 府，通过政府财政预 算拨款的方式分配给 医疗服务机构和医生。 政府通过举办医疗机 构，或通过合同购买 私人医疗服务的方式 直接向全体居民提供 免费或低收费医疗服 务，不存在“第三方 付费”。 卫生资源的配置具有 较强的计划性，市场 机制对其基本不起调 节作用。 特征 （一）国家卫生服务模式的涵义及特征
（二）国家卫生服务模式的典型案例：英国国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）12政府通过税收筹集卫生经费，医疗卫生服务余统基本上归国然后根据各地区的情况，将资引入市场机制的改革家所有卫生资源的筹集与分金进行分配：电各地区的卫生配、卫生人力的管理、卫生服管理部门向卫生机构直接拨款。在医疗服务提供集统中建立“内务的提供等均由国家统一管理。国家实行总预算控制。部市场”，即将医疗服务的购买存在者与提供者分离。问题提供者：全科医生（GeneralYPractitioner，GP）、医院及三级卫生服务条统提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费自我管理的医院联合体等。医疗服务的人。其中，在全科购买者：卫生行政部门和部医生和医院服务之间建立了严分GP。格的转诊制度。总结改革的主要目的是明确医疗服务购是供者的责任，将市场竞争机制引入医疗服务提供条统，促进医疗服务提供者降低成本，提高质量和减少服务的提供效率经过一系列的改革，这些措施取得了一定的成效医院医疗服务的提供效丰有所提志候接受医疗服务的现象有所减少，平均住院时问间也有所编短，医疗服务的质量有了一定提高，并且卫生经费的分配和使用比过去更透明
（二）国家卫生服务模式的典型案例：英国 国家卫生服务制度（National Health Service, NHS） 政府通过税收筹集卫生经费， 然后根据各地区的情况，将资 金进行分配，由各地区的卫生 管理部门向卫生机构直接拨款。 国家实行总预算控制。 医疗卫生服务系统基本上归国 家所有，卫生资源的筹集与分 配、卫生人力的管理、卫生服 务的提供等均由国家统一管理。 三级卫生服务系统提供的服务 覆盖了全国所有愿意接受免费 医疗服务的人。其中，在全科 医生和医院服务之间建立了严 格的转诊制度。 1 2 3 引入市场机制的改革 在医疗服务提供系统中建立“内 部市场”，即将医疗服务的购买 者与提供者分离。 • 提供者：全科医生（General Practitioner，GP）、医院及 自我管理的医院联合体等。 • 购买者：卫生行政部门和部 分 GP。 存在 问题 改革的主要目的是明确医疗服务购买者和提供者的责任，将市场竞争机制引入医疗服务提供系统，促进医疗服务提 供者降低成本、提高质量和减少浪费，从而改善医疗服务的提供效率。经过一系列的改革，这些措施取得了一定的成效。 医院医疗服务的提供效率有所提高，病人等候接受医疗服务的现象有所减少，平均住院时间也有所缩短，医疗服务的质 量有了一定提高，并且卫生经费的分配和使用比过去更透明。 总结
二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的涵义及特征社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由屋主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。从1883年德国在世界上第一个建立社会医疗保险制度以来，目前这一模式在世界范国内被广泛采用，典型国家有德国、日本，法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等。123社会医疗保险基金由依法强调权利与义务相对应设立的医疗保险机构作为通过国家立法强制公民参医疗保险基金来源于主和“第三方”组织统一筹集和保和筹集医疗保险基金。广员的缴费。有些国家也会管理，并按规定向合同医疗对参保人进行财政补贴。机构支付医疗费用。546基金“以收定支，收支平衡”专款专用待遇水平高收入国家逐步将预防社会医疗保险与就业和收免疫、疾病的早期诊断、保根据基金的支付能力确定：入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大健、老年护理和康复等项目所提供的医疗服务通常不是到其他就业人口及其家属。纳入到社会医疗保险的范困。全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用
二、社会医疗保险模式 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基 金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。从1883年德国在世界上第一个建立社会医疗保险制度以 来，目前这一模式在世界范围内被广泛采用，典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、 菲律宾、比利时、埃及等。 通过国家立法强制公民参 保和筹集医疗保险基金。 强调权利与义务相对应， 医疗保险基金来源于雇主和 雇员的缴费。有些国家也会 对参保人进行财政补贴。 社会医疗保险基金由依法 设立的医疗保险机构作为 “第三方”组织统一筹集和 管理，并按规定向合同医疗 机构支付医疗费用。 基金“以收定支、收支平 衡”，专款专用；待遇水平 根据基金的支付能力确定； 所提供的医疗服务通常不是 全部免费的，被保险人需自 付一部分医疗费用。 社会医疗保险与就业和收 入相关联，保障的人群从部 分产业工人开始，逐步扩大 到其他就业人口及其家属。 高收入国家逐步将预防、 免疫、疾病的早期诊断、保 健、老年护理和康复等项目 纳入到社会医疗保险的范围。 （一）社会医疗保险模式的涵义及特征 1 2 3 4 5 6