广西医科大学文本住院病历的书写要求及格式_妇产科学.doc_大学文库

⑤)血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、繁救及出血点，有元鼻朝、齿想出血等出血领向等。 (6)内分泌代谢系统：有无发育畸形，巨人或顿小，性功俺改变，第二性征改变及性格的改变。有元团经、泾乳、肥群等改变：有元营养障阴、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况：有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 (⑦)运动骨路系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障明和关节畸形，有无膏柱骑形、运动障碍等。 8神经系统：有元头痛、头蒙、眩晕、共济失调、袖指，有无肢体痉事、肌肉菱缩、舞巍等。有无精神障得史免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、机元力、的光、口干、眼干，酷膜多发被病等。个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，网酒嗜好史（有阳消嗜好者应记录其具体情况》，婚烟家庭关系是香和瞳。月经及婚有史！经期天数初澜年龄间隔天颈绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现娇烟状况等（对妇产科病人，应按专要求记述之）家族史：家族中有无同类病人：直系亲属健康状况：已故直系亲属的死亡原因：有无遗传领白的疾惠，如高血压、冠心病、肥韩、哮璃、痛风、糖尿病、肿瘤、燕鞠、先天发育异常、运动障到及精神病等。体格检查体温(T),脉搏)，呼吸()，血压)，身高及体重（据专科无要酌情要求）。一般情况：发有（正常、异常），蕾养（良好、中等、不良），体型（能胖或消瘦，知体型异常者应测身高及体重)：体位和姿势（白动、被动、强迫。表情（焦虑、欣快，痛苦）。面色（红洞、酶暗等），神志（意识清楚、墙隔、昏睡，浅昏选、深昏速），步态（正常、慌张、醉汉或曳)，语言情况（清斯否、流利否或吟诗样、失语》。精神状态：对检查是否合作，回答是否切题。是否有慢性病容或逐病质。皮肤。影辰！色泽（正常、海红、发细，黄染），是否有脱水，多汗，皮泰、出直点成丘斑缘，有无艳痕、弘根陵璃、皮下结节或肿块、凄管、血管挂、编蛛您、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应

(5)血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有元鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 (6)内分泌代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变及性格的改变，有元闭经、泌乳、肥胖等改变；有元营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 (7)运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。 (8)神经系统：有元头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 (9)免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌元力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况)。婚姻家庭关系是否和睦。月经及婚育史：初潮年龄绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等(对妇产科病人，应按专科要求记述之)。家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。体格检查体温(T)，脉搏(P)，呼吸(R)．血压(BP)，身高及体重(据专科需要酌情要求)。一般情况：发育(正常、异常)，蕾养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)：体位和姿势(自动、被动、强迫)，表情(焦虑、欣快、痛苦)，面色(红润、晦暗等)，神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，步态(正常、慌张、醉汉或拖曳)，语言情况(清晰否、流利否或吟诗样、失语)，精神状态：对检查是否合作，回答是否切题．是否有慢性病容或恶病质。皮肤、黏膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应

浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位须部领下，耳后，绩骨上凹，骸下、时部、腹股沟部及扇高等)，数量、大小，硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、楼管成想痕。头部及其器官！有无骑形、肿物，压痛。头发（疏密，色泽、分布），有无疖，南，旭痕。眼：眉毛（有无脱落），睫毛（倒睫，眼险（水肿、下垂），眼球（话动情况，夏颜，斜），结厦（充直、水肿、苍白、出直、滤泡），巩膜黄染，角膜（混浊、胞痕，反射》，藏孔（大小，两侧是否等大、等)，对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。耳：耳靠形状，外耳道是香通畅。有无分瓷物。乳突有无压痛，听力情况等。燕：有无畸形，中隔偏由成穿孔、鼻甲配大阻塞、分泌物、出血或通气不顺畅，剧鼻蜜有元压痛及噢觉情况等。口腔：呼气气味，口标（颜色、疹、孩裂、遗疡），牙齿龋齿、缺齿、文齿、残根，并注明位置)，齿龈（色泽，肿胀、溢脓，出血、船线、红线、菱缩）。舌形态、舌质、舌若淡病、运动、舌肌菱缩和爱颤、伸舌居中或偏斜)。口散鞋膜：有无发疹、出血、德痛及园腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分篷物、假膜。因：充血及反射，有元腺样体增生等，软同运动情况。悬意垂是否居中。吞咽有无呛喷。限：发音情况。预部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，话动是否受限。颈动味有无异常搏动及条音，领静味有无多张。气管位置是否屏中。甲状腺（大小，如有肿大应指逃其形态、硬度、压痛，有无结节、爱颜及桑音)。鞠部：是否对称，有元畸形，局部隆起、回陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小，是否有红肿、橘皮样外规、压箱、结节、肿块等)。胸壁有无水肿、皮下气肿、种块或静脉有无多张及回流方向异常。韩脏望诊：呼吸类坐、胸式或胸腹式活动度《两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间廖 (增宽、变窄、隆起或凹陷)。触诊，语龈，摩擦音、皮下气肿、捻发音。印像：印诊音清音、渔音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界，防下界、呼吸时肺下蜂移动度。听诊：呼吸音的性质（助泡音，支气管附泡音，管性呼吸音）、强度（减、增强、消失），有无干湿性野音、语音传导异常。有无而膜摩振音、峰鸣音

浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位(颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部、腹股沟部及胭窝等)、数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或疤痕。头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛，头发(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。眼：眉毛(有无脱落)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、下垂)，眼球(活动情况，震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜黄染，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小，两侧是否等大、等圆)，对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气不顺畅，副鼻窦有元压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置)。齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩)。舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)。口腔黏膜：有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有元腺样体增生等，软腭运动情况，悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺(大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音)。胸部：是否对称，有元畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸(深度及是否受限)。乳房(大小，是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等)。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙 (增宽、变窄、隆起或凹陷)。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)、强度(减低、增强、消失)，有无干湿性哕音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮呜音

脚脏：可否触及大小、硬度、压痛、表面光滑度及边馋钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线：第一，·妞线是左锁骨中线与助下缘之交点至牌下锋之垂直距离：第二，C线是白领骨中线与助下锋之交点至牌尖（最远的边锋）之距离：第三，呢线是脚的最右缘至睛（或正中线》之水平距离。牌右峰过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意硬度、表而光滑度及触痛等。距离测量一律用厘米(cm)计，误差不得大于0.5cm, 肾脏：双手触诊骨的大小，硬度、压痛、移动度。榜晓：影联者记录上界，输尿管有无压痛点。甲诊：鼓音、肝牌浊音界（上界以助间计、下界以厘米计），有元移动性浊音、肾区甲击痛。听诊：局鸣音（正常、增强，减霜、消失）：有元气过水声、血管杂音，并记录其部位及性顺等。工门直稻：有无肛裂、待疮、脱肛，废、溃高。翟疣等。必要时进行直肠指检（我窄，包块、压痛，前列粮肿大及压箱)，或肛门镜检查。外生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，但皮、附案及精索有无异常，有无鞘厦积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分瓷物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查贝在已娇师妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时作直弱检查)：脊柱：有无骑形如侧突、前突、后突。有元强直、甲压痛，运动度是香受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：有无畸形，如杵找指，指、胜畸形。四肢肌力、肌张力如何，有元压痛。有无外伤、骨折、肌菱缩。关节有无红、肿、热、痛、压精、积液、酸白，活动度如何，有无畸形 (强直)。下肢有无水肿、静脉曲张、淡病、斑痕、橡皮型等。神经系统：多觉：浅感觉包括痛觉、温度觉、触凳。深感觉包括音叉履动觉及关节位置觉

脾脏：可否触及大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线：第一，．AB 线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC 线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远的边缘)之距离；第三，DE 线是脾的最右缘至脐(或正中线)之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用厘米(cm)计，误差不得大于 0．5crn。肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。叩诊：鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计)，有元移动性浊音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)；有元气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、舡瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛，前列腺肿大及压痛)，或肛门镜检查。外生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况(在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时作直肠检查)。脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突，有元强直、叩压痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有元压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形 (强直)，下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。神经系统：感觉：浅感觉包括痛觉、温度觉、触觉。深感觉包括音叉振动觉及关节位置觉

广西医科大学 文本 住院病历的书写要求及格式_妇产科学

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