第五单元 赶振合并控 病例讨论 病例讨论一 病例摘要：刘正，女，22岁，因“停经1周，发热作胸闷2小时”，于20059.1210p▣ 入院 现病史：患者月经规律，末次月经2004年11月30日，序6个月余首患霉菌性阴道炎， 入院一周前出现外阴遗病，05.9.12日下午洗深后感发热，最高达39℃，在当地卫生院给子 青霉素800万u静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴清疡渗出 物检查。查到梅毒螺旋体，转入我院， 既往健康，2岁初婚，家族无特殊南史。 查体：T:38.9℃，P:88次/分，R:22次/分，即：116/74g,一般情况可，心律 齐未闻及染音，呼吸急促。双肺呼吸音相，未闻及干湿國音，肝馨未及，水肿无。生理反射 存在。外阴清疡而积约8×6■大小，教浅，基底硬，有脓性分泌物. 产科查体：宫高32Cn:限围98，胎儿显1DL,先露头，胎心180次/分，无宫缩。肛 诊：先露位置S-2,宫颈软。宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径找值均正常。 维助检查：①9月12日于厉下区人民医院门诊化数白带查到G-双球茵②9月12日于 山大二院荧光定量CR检测查梅毒螺旋体2.4×10Opy/l③入院后查血生化： Na131ol几，余正常：直凝四项正常。 入院后治疗：入院后即给子抗生素治疗，9月13日给予青霉素钠800万u静滴，2次/ 日。查母血F喉和TPH州均(+)：9月15日行剖宫产，术后给予长效青霉素240万u肌注1 次/周，福路宁400如g静滴2次/日。9月15日合血化验单报告梅毒抗体(+)：9月16日复 查直常规B18.2×109/L:乙肝五项均阴性，肝功示：城P201/L,余正常：血生化示 Na132o1/L,Ca1.89aolL,P1.7mol/L,余正常：9月17日查新生儿血即吸(-)：9 月20日复查阴道分泌物未爱现G一双球菌，给与外阴擦洗bid,后悲者病情好转，外阴陵病 面积缩小，脸盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9月3日出院。 经会诊后新生儿给予青丽素钠20万u肌注，b1d。 出院诊断：1.41周妊服分婉 2.妊娠合并梅毒 3.赶娠合并淋病
第五单元 妊娠合并症 病例讨论 病例讨论一 病例摘要：刘 xx，女，22 岁，因“停经 41 周，发热伴胸闷 2 小时”，于 2005.9.12.10pm 入院。 现病史：患者月经规律，末次月经 2004 年 11 月 30 日，孕 6 个月余曾患霉菌性阴道炎， 入院一周前出现外阴溃疡，05.9.12 日下午洗澡后感发热，最高达 39℃,在当地卫生院给予 青霉素 800 万 u 静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴溃疡渗出 物检查，查到梅毒螺旋体，转入我院， 既往健康， 22 岁初婚，家族无特殊病史。 查体：T：38.9 ℃，P：88 次/分，R：22 次/分，Bp：116/74mmHg，一般情况可，心律 齐未闻及杂音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未及，水肿无。生理反射 存在。外阴溃疡面积约 8×6cm 大小，教浅，基底硬，有脓性分泌物。 产科查体：宫高 32cm，腹围 98cm，胎儿呈 LOA，先露头，胎心 180 次/分，无宫缩，肛 诊：先露位置 S-2，宫颈软，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径线值均正常。 辅助检查：① 9 月 12 日于厉下区人民医院门诊化验白带查到 G-双球菌②9 月 12 日于 山大二院荧光定量 PCR 检测查梅毒螺旋体 2.4×109copy/ml③入院后查血生化： Na131mmol/L，余正常；血凝四项正常。 入院后治疗：入院后即给予抗生素治疗，9 月 13 日给予青霉素钠 800 万 u 静滴，2 次/ 日。查母血 RPR 和 TPHA 均（+）；9 月 15 日行剖宫产，术后给予长效青霉素 240 万 u 肌注 1 次/周，福路宁 400mg 静滴 2 次/日。9 月 15 日合血化验单报告梅毒抗体（+）；9 月 16 日复 查血常规 WBC 18.2×109/L；乙肝五项均阴性，肝功示：AKP 260IU/L，余正常；血生化示 Na 132mmol/L，Ca 1.89mmol/L，P 1.7mmol/L，余正常；9 月 17 日查新生儿血 RPR（-）； 9 月 20 日复查阴道分泌物未发现 G-双球菌，给与外阴擦洗 bid，后患者病情好转，外阴溃疡 面积缩小，胎盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9 月 23 日出院。 经会诊后新生儿给予青霉素钠 20 万 u 肌注，bid。 出院诊断：1.41 周妊娠分娩 2. 妊娠合并梅毒 3. 妊娠合并淋病
讨论内容： 同学甲：根据该患者的外阴清疡的特点及分泾物呈粮性，实验室检查：血题限和阻出 均(+)。1周妊根合并梅毒、淋柄的诊断能成立。风体诊断依据如下：①停经1周②自带 中查到G一球南及阴道内的胺性分瓷物支持淋球蘭感染：图外阴部的大面积淡病及荧光定量 心R检测查到的梅毒螺旋体支持将毒病原体感染，同时该患者出现局部演殇，符合一期梅毒 时的奥型体征：硬下疳。而且经静滴青霉素治疗后复查白带未查到G一球菌，外习遗病面积 也逐渐缩小，说明病原体对该抗生素做感，也支持上述诊断。 同学乙：惠一、二期将毒孕妇的传染性最强。梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁箱， 引起虹娠6周后的流产、早产、死胎、死产，来经泊疗的一，二期梅毒孕妇几乎100%传给 酌儿。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也为30%。若胎儿幸存。常鏡出先天梅毒 儿，病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮作、肝牌及淋巴结肿大等：晚期先天梅毒多出现在 2岁以后，表现为根状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率明显增 高。 本例病人妊佩已达足月，在诊断明确的基础上应积极抗感染治疗，产科检查未发现明显 异常，应尽快终止妊鬟。切断母胎之何的血液循环，尽量减轻的儿受感染的程度，提高新生 儿的生存率。 同学内：对于该病人应选择手术锋止妊娠而不宜经阴分境，阴道作为软产道的重要部分 己受病原体餐害，经阴分晚无疑会加重对软产道的极伤，而且会增加产后感荣的机会，同时， 经过有菌环境挤压后出生的新生儿，可发生许多感染性疾病，增加新生几的致残率及死亡率， 术后应用对病原体敏感的抗生素治疗预防刀口及全身感染。 老师：这是一例奥型的赶赈合并性传播疾病的病人。根据病史、雄状、体征及特异性的 实验室检查不难诊断，关键是如何正确的处理包括产妇及新生儿的处理。 将毒(repo心ap阳l1iu国1P)是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。 TP在体外不易存活，传播途径包括，1，性传播）95路12，垂直传播未经治疗的一， 二期将毒100%传给胎儿，早期潜伏的)80%传给胎儿：3.。其他如接吻，哺乳、接触患者 污染的衣裤、被揭、用具等或输入将毒惠者血液。 一，根据传播途径分两类 1.获得性梅毒 包括一、二，三期、潜伏梅毒及妊娠将毒
讨论内容： 同学甲：根据该患者的外阴溃疡的特点及分泌物呈脓性，实验室检查：血 RPR 和 TPHA 均（+）。41 周妊娠合并梅毒、淋病的诊断能成立。具体诊断依据如下：①停经 41 周②白带 中查到 G－球菌及阴道内的脓性分泌物支持淋球菌感染；③外阴部的大面积溃疡及荧光定量 PCR 检测查到的梅毒螺旋体支持梅毒病原体感染，同时该患者出现局部溃疡，符合一期梅毒 时的典型体征：硬下疳。而且经静滴青霉素治疗后复查白带未查到 G－球菌，外阴溃疡面积 也逐渐缩小，说明病原体对该抗生素敏感，也支持上述诊断。 同学乙：患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖， 引起妊娠 6 周后的流产、早产、死胎、死产，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎 100％传给 胎儿。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也为 30％。若胎儿幸存，常娩出先天梅毒 儿，病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮疹、肝脾及淋巴结肿大等；晚期先天梅毒多出现在 2 岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率明显增 高。 本例病人妊娠已达足月，在诊断明确的基础上应积极抗感染治疗，产科检查未发现明显 异常，应尽快终止妊娠，切断母胎之间的血液循环，尽量减轻胎儿受感染的程度，提高新生 儿的生存率。 同学丙：对于该病人应选择手术终止妊娠而不宜经阴分娩。阴道作为软产道的重要部分 已受病原体损害，经阴分娩无疑会加重对软产道的损伤，而且会增加产后感染的机会。同时， 经过有菌环境挤压后出生的新生儿，可发生许多感染性疾病，增加新生儿的致残率及死亡率。 术后应用对病原体敏感的抗生素治疗预防刀口及全身感染。 老师：这是一例典型的妊娠合并性传播疾病的病人。根据病史、症状、体征及特异性的 实验室检查不难诊断，关键是如何正确的处理包括产妇及新生儿的处理。 梅毒（treponema pallidum,TP）是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。 TP 在体外不易存活，传播途径包括：1．性传播 〉95% ；2．垂直传播 未经治疗的一、 二期梅毒 100%传给胎儿，早期潜伏的〉80%传给胎儿；3．其他 如接吻、哺乳、接触患者 污染的衣裤、被褥、用具等或输入梅毒患者血液。 一、根据传播途径分两类 1．获得性梅毒 包括一、二、三期、潜伏梅毒及妊娠梅毒
2.先天性梅毒 =1幸G3①早期海毒出生至2岁内发病集儿发有不 良，常件发热、贫血等，皮肤粘葭损害、梅毒性鼻炎。 =2*G3②晚期悔毒2岁后发病，损害性质类拟后天 三期梅毒，如马我鼻、根状齿、神经性耳花、视神经炎等。 ■3幸G图@潜伏梅毒除血清学阳性外无其他阳性体征 二，酯床表现及分期 一期梅毒（硬下符）：侵入人体后经过2-1周的潜伏期，首先在最早侵入都 位出现皮肤精腹的损害。由于机体抵御，一部分甲被消灭，病 程进入潜优状老：另一部分侵入淋巴系统。 二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的P繁箱增如，经3-4周进入血循环，在全身播 散，表现为皮肤粘腹（梅毒疹、扇平湿疣等）、肝、胞、骨路、神经系统的损害。不治疗也 可自愈。进入二期潜伏。 三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现为皮肤粘膜 (结节性梅毒疹、梅毒性树校肿)、心血管、神经系统的严重损害，甚至危及生金。 三，赶赈合并梅毒时对的儿及要幼儿的影响己由同学乙详细说明。由此可见防止此类疾 病的重要性。 四，实验室检查 暗祝野显微镜查螺旋体：快速血浆反应素环状卡片试验（即明），傲感性高，但特异 低： 续光螺旋体抗体吸收试验(FTA一AS)、将毒蝶旋体血球凝集试验(THA)。 注意：先天构毒不主张用脐血做血请试验，母体反应素及1心抗体传给胎儿，出现假 阳性。也不用婴儿血清做抗原试验，母体1G在受儿体内存活15个月左右，应作P唯或镜 检直液中的TP。 五、治疗 首选青霉煮，血清浓度)0.0/1保持10天以上，才能彻底杀死TP. (一)早期梅毒 苄星青看素G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，2-3次。0普鲁卡因青霜素G80 万0每天肌注，持使10-15天. 对青荷素过敏者，优遗头刑由松钠1.0每日静滴。持续1014天。（近年米发现，头形 曲松的是强效对抗TP药物)
2．先天性梅毒 = 1 \* GB3 ①早期梅毒 出生至 2 岁内发病，患儿发育不 良，常伴发热、贫血等，皮肤粘膜损害、梅毒性鼻炎。 = 2 \* GB3 ②晚期梅毒 2 岁后发病，损害性质类似后天 三期梅毒，如马鞍鼻、楔状齿、神经性耳聋、视神经炎等。 = 3 \* GB3 ③潜伏梅毒 除血清学阳性外无其他阳性体征 二、临床表现及分期 一期梅毒（硬下疳）：侵入人体后经过 2-4 周的潜伏期，首先在最早侵入部 位出现皮肤粘膜的损害。由于机体抵御，一部分 TP 被消灭，病 程进入潜伏状态；另一部分侵入淋巴系统。 二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的 TP 繁殖增加，经 3-4 周进入血循环，在全身播 散，表现为皮肤粘膜（梅毒疹、扁平湿疣等）、肝、脾、骨骼、神经系统的损害。不治疗也 可自愈，进入二期潜伏。 三期梅毒（晚期梅毒）：感染 2 年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现为皮肤粘膜 （结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿）、心血管、神经系统的严重损害，甚至危及生命。 三、妊娠合并梅毒时对胎儿及婴幼儿的影响已由同学乙详细说明，由此可见防止此类疾 病的重要性。 四、实验室检查 暗视野显微镜查螺旋体；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）,敏感性高，但特异 低； 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）。 注意： 先天梅毒不主张用脐血做血清试验，母体反应素及 IgG 抗体传给胎儿，出现假 阳性。也不用婴儿血清做抗原试验，母体 IgG 在婴儿体内存活 15 个月左右，应作 RPR 或镜 检血液中的 TP。 五、治疗 首选青霉素，血清浓度〉0.03U/ml 保持 10 天以上，才能彻底杀死 TP。 （一）早期梅毒 苄星青霉素 G 240 万 U 分两侧臀部肌注，每周一次，2-3 次。or 普鲁卡因青霉素 G 80 万 U 每天肌注，持续 10-15 天。 对青霉素过敏者，优选头孢曲松钠 1.0 每日静滴，持续 10-14 天。（近年来发现，头孢 曲松钠是强效对抗 TP 药物）
(二》晚期梅毒 苄星青霉煮G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，3次。0普鲁卡因青莓素G80 万0每天几注，持铁20天。 (三》赶龈梅毒 妊娠初3个月、末3个月个注射1疗程.初3个月目的是防止感染啪儿，末3个月目的 是在治疗孕妇的同时在分婉前治疗酌儿。用法习各期梅毒。 (四)先天梅毒 精脊液异常者水剂青霉素G10-15万U/kg每日静滴，持续10-14天. 0r普鲁卡因青需素GB万/kg每日肌注，持柒10-14天。 鞋脊液正常者苄星青蜀素G防万/kg肌注1次即可。 无条件做脑膏液检查者，须按病膏液异常情况处理。 六，随访 早期悔毒第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续2-3年。 晚期将毒第一年每3个月复查一次。以后率年一次，违续3年。 妊振梅毒治疗后在分娩前每月查即？，分娩后同其他梅毒。 婴儿1、2、3,6、12个月复查，直至阴性为止。 病例讨论二 患病例摘要：者女性，30岁，无业，因“停经39+3周，心横，防气、姨中带血1周， 咳粉红色泡沫痰2日”入院。 患者既往月经规律，5/2832天，核实预产期准确无误。停经2月出现早孕反应，不 重，停经5月始感胎动。1周前出呢心镜、多气、陵藏、痰中带血件平母困难。当地医院用 抗生素、西地兰（剂量不详）治疗5天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。 结婚2年，G0P000,丈夫身体健康。 气住身体健豪，无传染瑞史，无高血压、心脏病、糖尿病等侵性病史。无药物过傲史。 体格检查：T35.2.C,P114次/分，30次/分，B即120/75.青年女性，发有营养正 常，精神差。神志清楚。率卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无 肿大。头部各器官发育正常，双廉孔等大，等，对光反射好。须部软。气管居中。甲状服 无肿大。胸岸对称，乳房发有正常。心半114次/分，律不齐，可闻及颜发早规，有时虽二 联律，心尖区2/6S。双韩呼吸音和，肺底可闻及少许湿罗音，腹部膨隆，肝牌未触及。双
（二）晚期梅毒 苄星青霉素 G 240 万 U 分两侧臀部肌注，每周一次，3 次。or 普鲁卡因青霉素 G 80 万 U 每天肌注，持续 20 天。 （三）妊娠梅毒 妊娠初 3 个月、末 3 个月个注射 1 疗程。初 3 个月目的是防止感染胎儿，末 3 个月目的 是在治疗孕妇的同时在分娩前治疗胎儿。用法同各期梅毒。 （四）先天梅毒 脑脊液异常者 水剂青霉素 G 10-15 万 U/kg 每日静滴,持续 10-14 天。 or 普鲁卡因青霉素 G 5 万 U/kg 每日肌注,持续 10-14 天。 脑脊液正常者 苄星青霉素 G5 万 U/kg 肌注 1 次即可。 无条件做脑脊液检查者，须按脑脊液异常情况处理。 六、随访 早期梅毒 第一年每 3 个月复查一次，以后半年一次，连续 2-3 年。 晚期梅毒 第一年每 3 个月复查一次，以后半年一次，连续 3 年。 妊娠梅毒 治疗后在分娩前每月查 RPR,分娩后同其他梅毒。 婴儿 1、2、3、6、12 个月复查，直至阴性为止。 病例讨论二 患病例摘要：者女性，30 岁，无业，因“停经 39+3 周，心慌、憋气、痰中带血 1 周， 咳粉红色泡沫痰 2 日”入院。 患者既往月经规律，4~5/28~32 天，核实预产期准确无误。停经 2 月出现早孕反应，不 重，停经 5 月始感胎动。1 周前出现心慌、憋气、咳嗽、痰中带血伴平卧困难。当地医院用 抗生素、西地兰（剂量不详）治疗 5 天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。 结婚 2 年，G0P0L0A0。丈夫身体健康。 既往身体健康，无传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。 体格检查：T36.2。C，P114 次/分，R30 次/分，BP120/75mmHg。青年女性，发育营养正 常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无 肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺 无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率 114 次/分，律不齐，可闻及频发早搏，有时呈二 联律，心尖区 2/6SM。双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。双
下肢水肿明显.产科检查：腹围110cn宫高38cm,胎位04，胎头半图定，胎心率152次 /分，无言细，胎厦未酸，虹查宫口容指松。骨盆外测量正常。 辅助检查：血常规：BC9.9×109/L,75群，L19.7%,b141g/L,T224×109/L. 尿常规：PD(+),颗粒管型02/HP,风U(一)，酮体（一）。血凝系列检查：T、APTT 均正常，纤雀蛋白原5,76g/L(正常值2广4/九)。乙肝血清标志物均阴性。血LT88U/L,余 正常，骨功能正常.血生化示：K+4.6mol/L,岛+145mol/L,L.-118nol/L, 002-CP14.6ao1/儿.C2+2.160l/L,心电图示“窦速，顿发房早”，血肌钙蛋白T(一)， 超声心动图结论：符合心肌树变，左室收缩功能下降，二尖道迈流（中-重度），三尖谢返蓬 (轻度)，肺动脉高压（轻度），左室用壁血栓（粘选较牢固），心脏射血分数很低。产科彩 超检查示：胎几双项径9.2cm,股骨长度7.1cn,羊水64cn,静盘Ⅱ级。的心率148次/分， 酌方位0A。脸心监护示NST有反应型。 月题 1.此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为那种类型的心脏病？ A,先天性心驻病 B.风得性心脏病 C.妊振期高血压疾病性心脏病 D.围生期心职病 E.心肌炎 2.此患者的心功能为哪一级？ A,I级 B.Ⅱ级 C,Ⅲ级 D.V级 E.Ⅱ级Ⅲ级 3, 下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？ A。病因明确 B.贝发生于妊娠期 C,病理表现与原发性扩张型心肌病相拟 D.族复后再次好振一般不复发 E.悲围生期心脏病者，不影响以后的妊振
下肢水肿明显。产科检查：腹围 110cm，宫高 38cm，胎位 ROA，胎头半固定，胎心率 152 次 /分，无宫缩，胎膜未破，肛查宫口容指松。骨盆外测量正常。 辅助检查：血常规： WBC 9.9×109/L，N75.8%，L19.7%，Hb 141g/L，PLT224×109/L。 尿常规：Pro（++），颗粒管型 0~2/HP，GLU（—），酮体（—）。血凝系列检查：PT、APTT 均正常，纤维蛋白原 5.76g/L(正常值 2~4g/L)。乙肝血清标志物均阴性。血 ALT88IU/L，余 正 常 ， 肾 功 能 正 常 。 血 生 化 示 ： K+4.6mmol/L ， Na+145mmol/L ， CL-118nmol/L ， CO2-CP14.6mmol/L,Ca2+2.16mmol/L。心电图示“窦速，频发房早”。血肌钙蛋白 T（—）。 超声心动图结论：符合心肌病变，左室收缩功能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流 （轻度），肺动脉高压（轻度），左室附壁血栓（粘连较牢固），心脏射血分数很低。产科彩 超检查示：胎儿双顶径 9.2cm，股骨长度 7.1cm，羊水 6.4cm，胎盘Ⅱ级，胎心率 146 次/分， 胎方位 ROA。胎心监护示 NST 有反应型。 问题 1． 此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为哪种类型的心脏病？ A． 先天性心脏病 B． 风湿性心脏病 C． 妊娠期高血压疾病性心脏病 D．围生期心肌病 E． 心肌炎 2． 此患者的心功能为哪一级？ A． Ⅰ级 B． Ⅱ级 C． Ⅲ级 D．Ⅳ级 E． Ⅱ级~Ⅲ级 3． 下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？ A． 病因明确 B． 只发生于妊娠期 C． 病理表现与原发性扩张型心肌病相似 D．恢复后再次妊娠一般不复发 E． 患围生期心脏病者，不影响以后的妊娠
4,赶合排心脏病孕妇的高危时期是 A.妊振3528周 B.妊显3234周 C,妊振2427周 D.妊振2831周 E.产海期7日之后 5.对该悲者应采取的正确治疗措施是： A.立即削宫产结束分线 B,应用抗生素控制感噪，等特白然分婉 C.心功能纠正后尽早创宫产 D.积极挖制心衰后静滴缩宫素引产 E,为预防分统期心力意粥，产前要达到洋地黄饱和量 容案及分析 1.D围生期心肌病是具发生于妊服期最后3个月至产后6月内的心肌病变，其特点 为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰渴。该惠者草前无心脏 病柄史。超声心动图提示心脏射血分数很低，左室收缩能力下降，符合心肌病变。 2,D纽约心脏病静会(NYHA》依据心脏病患者病情将其心功能分为4级：【级：一般 体力活动不受限：Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状：Ⅲ 级：一般体力话动显著受限，体息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、野吸困难，暖 低往有心力衰竭史者。V饭：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困垂等心力衰 湖表现。故该悲者心功能属于V级。 3.C围生期心肌病的确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊螺、多产、 速传因素，营养不良等有关。，发生于产铜期及产后3个月者最多，约占8库，妊妮晚期占1俏， 产后3个月以后占%。其病理政变与原发性扩张型心肌病相似。心内腹增厚，常有附壁血 栓。曾悲围生期心肌鹏、心力衰据且速留心脏扩大者，应避免再次妊搬，以防复发， 4,B孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于孕第8周开始，3234周达高峰。故此时 期为心脏病孕妇的高危时期： 5.C对赶娠晚期心力囊竭的惠者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽制宫产 指征，对胎几较大，产道条件不佳及心功能矿N级者，应择期测宫产。 病例摘要：悲者女性，31岁，工人，因“停经37+3周，胸风、气喝5天”入院
4． 妊娠合并心脏病孕妇的高危时期是 A． 妊娠 35~38 周 B． 妊娠 32~34 周 C． 妊娠 24~27 周 D．妊娠 28~31 周 E． 产褥期 7 日之后 5． 对该患者应采取的正确治疗措施是： A． 立即剖宫产结束分娩 B． 应用抗生素控制感染，等待自然分娩 C． 心功能纠正后尽早剖宫产 D．积极控制心衰后静滴缩宫素引产 E． 为预防分娩期心力衰竭，产前要达到洋地黄饱和量 答案及分析 1．D 围生期心肌病是只发生于妊娠期最后 3 个月至产后 6 月内的心肌病变，其特点 为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。该患者孕前无心脏 病病史，超声心动图提示心脏射血分数很低，左室收缩能力下降，符合心肌病变。 2．D 纽约心脏病协会（NYHA）依据心脏病患者病情将其心功能分为 4 级：Ⅰ级：一般 体力活动不受限；Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或 既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰 竭表现。故该患者心功能属于Ⅳ级。 3．C 围生期心肌病的确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、 遗传因素、营养不良等有关。发生于产褥期及产后 3 个月者最多，约占 80%，妊娠晚期占 10%， 产后 3 个月以后占 10%。其病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血 栓。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠，以防复发。 4．B 孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于孕第 6 周开始，32~34 周达高峰，故此时 期为心脏病孕妇的高危时期。 5．C 对妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产 指征，对胎儿较大，产道条件不佳及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应择期剖宫产。 病例摘要：患者女性，31 岁，工人，因“停经 37+3 周，胸闷、气喘 5 天”入院
惠者既往月经规律，4/0天，核实预产期准确无误。停经50天出现早孕反应，不重， 停经4月余始感静动，B超检查为双的妊振。5天前出现胸闷、整气、不能平卧、陵粉红色 泡沫使，目前无覆痛及阴道流血流水。 结婚5年，G1 POLOA1,.丈夫身体健康， 既往身体健豪，无传染病史，无气管炎、高血压、心脏南、糖尿病等慢性璃史。无药物 过敏史。无输直史。 体格检查：T35.4。C,P120次/分，27次/分，即135/95g。青年女性，发有营养正 常，精神差，神志清楚，率卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无 肿大。头部各器官发育正常，双童孔等大，等。对光反射好。颈部软。气管居中。甲状酿 无驴大。胸岸对称，乳房发有正常。心率120次/分，律整。双肺野吸音粗。肺成可闻及干 湿罗音.腹部影隆，肝牌未触及.腹壁及双下肢水肿明暴（水肿+）.产科检查：腹围115cn, 宫高38■，的方位横位/臀位，先露为臀，先器浮，粉心率分别为152沈/分、142次/分， 无宫缩。胎膜未酸。骨盆外测量正常。 辅助检查：血常规：B配5.4×109/L,N7%,117%,b1372/L,风T139×109/L.尿 常规：P0(+),CU(一)。血凝系列检查：均正常，乙肝血清标志物均阴性。心电图示“窦 速”。超声心动图结论：二尖瓣返流（轻度），三圈返蓬（轻度），肺动脉高压（轻度》，左 室充盈异常，少量心包积液。 月恩 1,该惠者可能合并哪种类里心脏病 A。先天性心脏病 B.风混性心脏病 C。妊振期高血压疾病性心脏病 D.围生期心职病 E.扩张型心肌鹏 2.妊娠期血容量最多增加： A.10% B.20% C.40% D.50% E,60%
患者既往月经规律，4/30 天，核实预产期准确无误。停经 50 天出现早孕反应，不重， 停经 4 月余始感胎动，B 超检查为双胎妊娠。5 天前出现胸闷、憋气、不能平卧、咳粉红色 泡沫痰。目前无腹痛及阴道流血流水。 结婚 5 年，G1P0L0A1。丈夫身体健康。 既往身体健康，无传染病史，无气管炎、高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物 过敏史。无输血史。 体格检查：T36.4。C，P120 次/分，R27 次/分，BP135/95mmHg。青年女性，发育营养正 常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无 肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺 无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率 120 次/分，律整。双肺呼吸音粗，肺底可闻及干 湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。腹壁及双下肢水肿明显（水肿+++）。产科检查：腹围 115cm， 宫高 38cm，胎方位横位/臀位，先露为臀，先露浮，胎心率分别为 152 次/分、142 次/分， 无宫缩，胎膜未破。骨盆外测量正常。 辅助检查：血常规： WBC 5.4×109/L，N79%，L17%，Hb 137g/L，PLT139×109/L。尿 常规：Pro（+），GLU（—）。血凝系列检查：均正常。乙肝血清标志物均阴性。心电图示“窦 速”。超声心动图结论：二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左 室充盈异常，少量心包积液。 问题 1．该患者可能合并哪种类型心脏病 A．先天性心脏病 B． 风湿性心脏病 C． 妊娠期高血压疾病性心脏病 D．围生期心肌病 E． 扩张型心肌病 2．妊娠期血容量最多增加： A．10% B．20% C．40% D．50% E．60%
3.妊振期心脏病对胎几的影响，螺项是正确的？ A,心脏代德功能良好也易引起死胎 B.心功能川饭以上的孕妇，胎儿窘追的发生率增高 C.妊振合并心脏病的孕妇及其胎儿的预后均很差 D,为防止对胎儿的影响，期膜置换者妊限期不用抗疑药物 E.不增加胎儿先天性心脏病发生率 4,对该惠者应采取的正确治疗洲施是： A,立即剖宫产结束分婉 B.成用抗生素校制感染，等待自然分线 C,积极控制心衰。应川硫酸镁治疗子狗前期。尽早削宫产 D,积极控制心麦后继续妊娠至40周再副宫产 E.不蜀应用硫酸铁治疗子翰前期 答案及分析 1,C此孕妇为轻度子病前期，既往无心脏病症状和体征，放支持妊娠期高直压疾病性 心脏病诊断。 2.C妇总血容量增加在3234周达高峰，较妊龈前增如0序左右： 3.B妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、舶儿生长受限、胎儿窘追及新生儿室 息的发生率明显增高，而心鞋病孕妇心功能良好者，的儿相对安全，有一部分先天性心脏病 与速传因素有关。 4,C此惠者系“双酚妊娠、子前前期。心力衰竭”，且属烧期赶贩。故应在控制心力 衰潮、治疗子痢前期的同时，及早剖宫产。 附讲座：妊娠合并心脏病的类型和防治 好服合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的赠一位。 妊好限、分婉及产调期均可使心脏病患者的心脏免担加重而诱发心力衰渴。 一，类型面着抗生素的应用，风湿热的减少。妊振合并风涩性心脏病近年逐渐减少。 而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊架和分娩的机会， 在妊紫合并心脏病中，先天性心脏病已占3550%，跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾藕 性心胜病，围生期心肌病、病毒性心肌炎，杜血性心脏病、各种心律失常等在妊龈合并心胜 病中也古一定比例。而侵性高血压性心脏病，甲状腺功能亢进性心脏病、二尖烟脱垂等较少 见
3．妊娠期心脏病对胎儿的影响，哪项是正确的？ A．心脏代偿功能良好也易引起死胎 B．心功能Ⅲ级以上的孕妇，胎儿窘迫的发生率增高 C．妊娠合并心脏病的孕妇及其胎儿的预后均很差 D．为防止对胎儿的影响，瓣膜置换者妊娠期不用抗凝药物 E．不增加胎儿先天性心脏病发生率 4．对该患者应采取的正确治疗措施是： A．立即剖宫产结束分娩 B．应用抗生素控制感染，等待自然分娩 C．积极控制心衰，应用硫酸镁治疗子痫前期，尽早剖宫产 D．积极控制心衰后继续妊娠至 40 周再剖宫产 E．不需应用硫酸镁治疗子痫前期 答案及分析 1．C 此孕妇为轻度子痫前期，既往无心脏病症状和体征，故支持妊娠期高血压疾病性 心脏病诊断。 2．C 孕妇总血容量增加在 32~34 周达高峰，较妊娠前增加 40%左右。 3．B 妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒 息的发生率明显增高。而心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。有一部分先天性心脏病 与遗传因素有关。 4．C 此患者系“双胎妊娠、子痫前期，心力衰竭”，且属晚期妊娠，故应在控制心力 衰竭、治疗子痫前期的同时，及早剖宫产。 附讲座:妊娠合并心脏病的类型和防治 妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的第一位。 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。 一、类型 随着抗生素的应用，风湿热的减少，妊娠合并风湿性心脏病近年逐渐减少。 而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊娠和分娩的机会， 在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占 35%~50%，跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾病 性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、贫血性心脏病、各种心律失常等在妊娠合并心脏 病中也占一定比例。而慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等较少 见
二，妊龈合并心鞋病的防治 《一)孕前指导对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类 型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许好赈者应从孕早期开始，定期产前检直。 (二》赶服期处理对不宜赶短者，应在赶缓12周前行人工流产。有心衰者。应控制 心衰后再蜂止妊振。而对允许继续虹娠者，应预防心衰，随止感染。具体措随为： 1,保证足够稀眠。避免过度劳累和情绪激动。 2.定期产前检查，妊据20周前每2周、妊娠20同后每同检查1次以了解心脏功能， 注意有无心衰。发现心功能川级或以上者，应及早住院泊疗。即使孕期经过顺利，亦应在妊 娠3638周提前住院特产。 3.进高蛋自、高隆生素、低酯、低盐饮食，整个期体重增如不应超过10kg,妊振16 周起，每日食盐摄入量不超过45g 4,预勋防及治疗各种导致心力意粥的诱因。 5.对心力衰阁患者，不主素预防性应用洋地黄。 (三)分烧期处理妊数晚期应提前选择适宜的分线方式。 1,对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇。产程开始即给予抗生素预防感染，严密 监护下经阴道分娩，尽量增短第二产程，必要时阴道助产。胎儿烧出后，产妇腹政置沙袋， 以防腹压置降诱发心衰。产后子宫收缩欠住者，肌注缩宫素100，禁用麦角新碱，以防 静脉压增高。 2,心功能Ⅳ级，脸儿较大或产道条件不佳者，均应择期副宫产。妊限晚期心力复竭 的悲者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，成宽制宫产指征：但如为严置心力衰竭，经 内科各种治疗罐葡未能奏效，病情雕续发展者，可边控制心力衰喝边紧急创宫产，以挽教学 产妇生命。应选择连续硬膜外阳潜麻醉，术中。术后严格限输液量。不宜再赶数者，应月 时行输卵管结扎术。 (四)产辉期处理 1.广谱抗生素预防感染至产后1周. 2,差续好卧床，密切观察心率，呼吸，血压等变化。 3.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。 4.不宜再次妊概者，可在产后1周左右行输卵管结扎术。 病例讨论三
二、妊娠合并心脏病的防治 （一）孕前指导 对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类 型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许妊娠者应从孕早期开始，定期产前检查。 （二）妊娠期处理 对不宜妊娠者，应在妊娠 12 周前行人工流产。有心衰者，应控制 心衰后再终止妊娠。而对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。具体措施为： 1．保证足够睡眠，避免过度劳累和情绪激动。 2．定期产前检查，妊娠 20 周前每 2 周、妊娠 20 周后每周检查 1 次以了解心脏功能， 注意有无心衰。发现心功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。即使孕期经过顺利，亦应在妊 娠 36~38 周提前住院待产。 3．进高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，整个孕期体重增加不应超过 10kg，妊娠 16 周起，每日食盐摄入量不超过 4~5g。 4．预防及治疗各种导致心力衰竭的诱因。 5．对心力衰竭患者，不主张预防性应用洋地黄。 （三）分娩期处理 妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。 1．对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始即给予抗生素预防感染，严密 监护下经阴道分娩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋， 以防腹压骤降诱发心衰。产后子宫收缩欠佳者，肌注缩宫素 10~20U，禁用麦角新碱，以防 静脉压增高。 2．心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿较大或产道条件不佳者，均应择期剖宫产。妊娠晚期心力衰竭 的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征；但如为严重心力衰竭，经 内科各种治疗措施未能奏效，病情继续发展者，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，以挽救孕 产妇生命。应选择连续硬膜外阻滞麻醉，术中、术后严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同 时行输卵管结扎术。 （四）产褥期处理 1．广谱抗生素预防感染至产后 1 周。 2．继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。 3．心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。 4．不宜再次妊娠者，可在产后 1 周左右行输卵管结扎术。 病例讨论三
病例摘要姜××。女，33岁，因“停经34+8周。恶心吐1个月，全身瘙痒半个月 巩膜黄染3天”入院。 惠者于1个月无明显诱因出现恶心，呕吐，驱吐物为胃内容物，伴返酸。偶有呢道，来 予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒。以腹部瘙痒明显，来见皮孩。小便发黄。尿量少。3天 前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为C甲收入游化内科： 查体：T:36.8℃，P,75次/分，R,20次/分，B即：120/100g,全身皮肤粘顾及列 膜黄染。未见出血点。心卓75次/分，律齐，未及病理性桑音，双肺明吸音清，腹部降 肝牌勘下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿(+)。 产科检查：宫底32c■：胎位L0M,脸心130次/分，头先器，胎膜未酸，无宫缩，骨盆 各径找正常。 助检查：血常规：B配10.10×109/L,BCL.50×1012/L,HGB136.0z/L,PLT197 ×109/1.。肝功：LT370L.GGT90/L,AKP284/L,T图TL.80.4uo1/L,g1L.486u ol/L,1BIL31.8μol/L,AST248/L,肾功正常，直援四项：PT_sec17.5s,PT_rati0 1.33,PTT_sec5l.6s,下ib1.69/L.彩超示肝脏未见明显异常. 入院诊断：1,34+1周妊螺，G2P0M1l0,M2、急性霜斯肝？3、1CP? 入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5天后转入我科，复查直常规LT 降至T9×103/L:肝功：ALT101/L,GGT81/L,KP337U/1,TBIL286.9ol/八L,用IL 154.9μol/L,1BL112.0μol/L,A5T113/L:直凝四项：PT_sec31.5s,PT_ratio:240, APTT_s0C9.6s,Fb测不到：尿常规：尿蛋白微量，尿阻红素2+，尿潜直3+1胎心监护 示胎心变异差。经全科时论诊为妊振期急性脂防肝，决定改善凝血功能的同时尽快分婉。补 充凝血因子，给予纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物300及新鲜血浆00l后，在局麻加强 化麻醉下行子宫下段制宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约100如1，羊水°污染，助线一 男活婴。胎盘胞膜绕出完整，的盘黄染，新生儿却mr评分1分钟、5分钟均评10分，体 重2100g,孩静脉注射小苏打2.5ml+地塞米松2.5al+WitK12.5mg转小儿科，术中出血约 00ml,手术顺利，术后给予抗生素预防感荣、冷沉淀160训和覆血酶原复合物300U静滴及 促宫缩治疗.术后第一天复查血常规：BC24.70×109/L,C3.03×1012/L,迅111.0g/儿 PLT134×109/L:肝功：ALT9/L,GGT57U/L,AP2240/L,AST60/L:血凝四项：PT_sec 17.1s,PT_rati0L.28,APTT_se51.8s,下ib1.85g/L:尿常规：尿蛋自2+，尿胆红素 2+,尿潜血3+，尿白细胞1+。给子阿拓莫兰、思美泰保肝加如新鲜血浆、纤维蛋白原、并静 推葡面糖酸钙。交替给予新鲜直浆及白蛋白，并应用肝得是、丹参、VK1、能量合剂等保
病例摘要 姜××，女,33 岁，因“停经 34+6 周，恶心呕吐 1 个月，全身瘙痒半个月， 巩膜黄染 3 天”入院。 患者于 1 个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴返酸，偶有呃逆，未 予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒，以腹部瘙痒明显，未见皮疹。小便发黄，尿量少。3 天 前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为 ICP 收入消化内科。 查体：T：36.8℃，P：75 次/分，R：20 次/分，Bp：120/100mmHg，全身皮肤粘膜及巩 膜黄染，未见出血点，心率 75 次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部膨隆， 肝脾肋下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿（+）。 产科检查：宫底 32cm，胎位 LOA，胎心 130 次/分，头先露，胎膜未破，无宫缩，骨盆 各径线正常。 辅助检查：血常规：WBC 10.10×109/L，RBC 4.50×1012/L，HGB 136.0g/L，PLT 197 ×109/L。肝功：ALT 370U/L，GGT 90U/L，AKP 264U/L，TBIL 80.4μmol/L，DBIL 48.6μ mol/L，IBIL 31.8μmol/L，AST 248U/L，肾功正常。血凝四项：PT_sec 17.5s， PT_ratio 1.33，APTT_sec 51.6s，Fib 1.69g/L。彩超示肝脏未见明显异常。 入院诊断：1、34+1 周妊娠，G2P0A1L0，LOA 2、急性脂肪肝？3、ICP？ 入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5 天后转入我科，复查血常规 PLT 降至 79×109/L；肝功：ALT 101U/L，GGT 81U/L，AKP 337U/L，TBIL 266.9μmol/L，DBIL 154.9μmol/L，IBIL 112.0μmol/L，AST 113U/L；血凝四项：PT_sec 31.5s， PT_ratio 2.40， APTT_sec 69.6s，Fib 测不到；尿常规：尿蛋白微量，尿胆红素 2+，尿潜血 3+；胎心监护 示胎心变异差。经全科讨论诊为妊娠期急性脂肪肝，决定改善凝血功能的同时尽快分娩。补 充凝血因子，给予纤维蛋白原 3g、凝血酶原复合物 300U 及新鲜血浆 400ml 后，在局麻加强 化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约 100ml，羊水Ⅲ°污染，助娩一 男活婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘黄染，新生儿 Apgar 评分 1 分钟、5 分钟均评 10 分，体 重 2100g，脐静脉注射小苏打 2.5ml+地塞米松 2.5ml+VitK1 2.5mg 转小儿科，术中出血约 400ml，手术顺利，术后给予抗生素预防感染、冷沉淀 160U 和凝血酶原复合物 300U 静滴及 促宫缩治疗。术后第一天复查血常规：WBC 24.70×109/L，RBC 3.03×1012/L，HGB 111.0g/L， PLT 134×109/L；肝功：ALT 59U/L，GGT 57U/L，AKP 224U/L， AST 60U/L；血凝四项：PT_sec 17.1s， PT_ratio 1.28，APTT_sec 51.8s，Fib 1.85g/L；尿常规：尿蛋白 2+，尿胆红素 2+，尿潜血 3+，尿白细胞 1+。给予阿拓莫兰、思美泰保肝加新鲜血浆、纤维蛋白原、并静 推葡萄糖酸钙，交替给予新鲜血浆及白蛋白，并应用肝得健、丹参、VitK1、能量合剂等保