第一单元正常分镜及正常产褥 较教学目的：通过实置教学，使实习医师正常分婉的过程及处理，并具体参观成参与 产妇入院采集病史、查体特别是产科查体（测宫高、腹围，听胎心，骨盆测量及肛诊检查）， 以及待产室、产房观察和操作内容（接生》，并了解正常产后及产辉期变化：能真正掌握及 理解产力、产道、胎儿三因素间的相互关系，及胎儿膏迫，胎膜早破的诊新及处理。并浅及 分娩镇箱、导乐分烧及第四产程等新内容。 教学查房 待产室检查及观察项目 待产室内 一产妇出现规律性宫缩8小时.查体：T36.9℃，即120/85mg,P100m,206pm,宫 缩35seC/3ain,胎位0M。胎心146，产科检查：腹围10Bc宫高37cn骨盆外测量 感棘同径25ca、醛峰间径27cn,低耻外径20c黑坐骨结节同径8.5c属，耻骨习角度900。骨 盆内测量对角径13cm坐骨韩何径10cn坐骨切迹宽度容3横指.宫口开大c■，先露头S+0. 月题：应如何观察产程进展？该产妇能香自然分娩？ 《一)，根据宫缩强度和时间，观察宫口扩张及胎先露下降情况描绘出产程图，判断产 程是否进展顺利？有无产程异常的表现？ 1、正常产程中宫须口扩张规律 潜伏期1 atent phase从提律宫缩到宫口开大3cm,扩张1cm/2-3编。需8劲。 活跃期active phase从宫口开大3cn到宫口开大10cn(开全)。 加速期accelerati0通phase3-4cm,需1.5h 最大加速期ximun acceleration phase-9cn,需2h 减速期deceleration phase9-l0c,需Q5h 该产妇宫缩8小时，宫口开大m,在产程图上表现为正常宫口扩张曲战。 2、正常产程中胎头下降情况以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，用5表示。潜 伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，Q6C■/h, 该产妇在35se心/3n的宫缩下，刚进入活跃期，先露S+0,说明脸头下降由线正常。 (二)、体格检查，由于产妇产力正常（宫缩35sec/3i》,胎头已达坐骨韩水平， 说明产道中骨盆入口平面正常，在查体时应注意骨盆测量中中骨盆平面及出口平面情况。 1,全身查体及产科检查
第一单元 正常分娩及正常产褥 教学目的：通过实践教学，使实习医师掌握正常分娩的过程及处理，并具体参观或参与 产妇入院采集病史、查体特别是产科查体（测宫高、腹围，听胎心，骨盆测量及肛诊检查）， 以及待产室、产房观察和操作内容（接生），并了解正常产后及产褥期变化。能真正掌握及 理解产力、产道、胎儿三因素间的相互关系，及胎儿窘迫、胎膜早破的诊断及处理。并涉及 分娩镇痛、导乐分娩及第四产程等新内容。 教学查房 待产室检查及观察项目 待产室内… 一产妇出现规律性宫缩 8 小时。查体：T36.9℃, BP120/85mmHg，P100bpm，R20bpm，宫 缩 35sec/3min，胎位 LOA，胎心 146bpm，产科检查：腹围 106cm, 宫高 37cm, 骨盆外测量 髂棘间径 25cm、髂嵴间径 27cm,骶耻外径 20cm,坐骨结节间径 8.5 cm,耻骨弓角度 900。骨 盆内测量对角径 13cm,坐骨棘间径 10 cm,坐骨切迹宽度容 3 横指.宫口开大 4cm，先露头 S+0. 问题: 应如何观察产程进展? 该产妇能否自然分娩? （一）、根据宫缩强度和时间，观察宫口扩张及胎先露下降情况描绘出产程图，判断产 程是否进展顺利？有无产程异常的表现？ 1、正常产程中宫颈口扩张规律 潜伏期 latent phase 从规律宫缩到宫口开大 3cm，扩张 1cm/2-3h，需 8h。 活跃期 active phase 从宫口开大 3 cm 到宫口开大 10cm（开全）。 加速期 acceleration phase 3-4cm，需 1.5h 最大加速期 maximum acceleration phase 4-9cm，需 2h 减速期 deceleration phase 9-10cm，需 0.5h 该产妇宫缩 8 小时，宫口开大 4cm，在产程图上表现为正常宫口扩张曲线。 2、正常产程中胎头下降情况 以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，用 S 表示。潜 伏期胎头下降不明显, 活跃期下降加快，0.86cm/h。 该产妇在 35sec/3min 的宫缩下，刚进入活跃期，先露 S+0，说明胎头下降曲线正常。 （二）、体格检查，由于产妇产力正常（宫缩 35sec/3min），胎头已达坐骨棘水平， 说明产道中骨盆入口平面正常，在查体时应注意骨盆测量中中骨盆平面及出口平面情况。 1、全身查体及产科检查
2、骨盆外、内测量， 1)、骨盆外测量正常值 韩辕问径23-25cm.然峰问径25-28c■ 置量外径18-20c■ 坐骨结节间径8,5-95c■ 耻骨弓角度900 2)、骨盆内测量正常值 对角径12.5-13cm 坐骨韩阿径10c面 坐骨切迹(：韩韧带)宽度容3横折(5.5-6c■) 3),结果判断分析： (1)、入d平面pelvic inlet plane 入口前后径conjugate of inlet11c,通过能肚外径和对角轻判定是香正常， 入口横径transverse inlet13cn,通过爸棘间径、落畅间径判定是否正常。 入口斜径oblique dianeter of inlet12.75cn (2)、中骨盆平而Pelvic mid plane 中骨盆前后径conjugate of midpelvis1l.5cn 中骨盆精径即坐骨棘饲轻transverse nidpelvis0c国 (3)、出口平而pelvic outlet plane 出口前后径c0难jugate of0tlet11,5cn 出口横径即坐骨结节间径transverse outlet859.5c 出口前矢状径anterior sagittal diameter of outlet 口后矢状径posterior sagittal dianeter of outlet是：尾关节至行结节间径 中点同的距离，当坐骨结节间径小于7,5c■时，与出口后矢状径之和大于15cm,胎几可经 阴试产。 (4)。若外测量各径线<正常值2c■以上一均小骨盆 (5)、若骶f外径<18，对角径×11.5c■一一入口平面我窄，肩平骨盆 (6),若坐骨结节间径8cm,耻骨号角度(900，坐骨结节间径与出口后矢状径之和< 15n、坐骨切凌<2横指——一漏斗骨盆 《三)产程观察的具体项目
2、骨盆外、内测量， 1）、骨盆外测量正常值 髂棘间径 23-26cm、髂嵴间径 25-28cm 骶耻外径 18-20cm 坐骨结节间径 8.5-9.5 cm 耻骨弓角度 900 2）、骨盆内测量正常值 对角径 12.5-13cm 坐骨棘间径 10 cm 坐骨切迹(骶棘韧带)宽度容 3 横指（5.5-6cm） 3）、结果判断分析： （1）、入口平面 pelvic inlet plane 入口前后径 conjugate of inlet 11cm，通过骶耻外径和对角径判定是否正常。 入口横径 transverse inlet 13cm，通过髂棘间径、髂嵴间径判定是否正常。 入口斜径 oblique diameter of inlet 12.75cm （2）、中骨盆平面 Pelvic mid plane 中骨盆前后径 conjugate of midpelvis 11.5cm 中骨盆横径即坐骨棘间径 transverse midpelvis 10cm （3）、出口平面 pelvic outlet plane 出口前后径 conjugate of outlet 11.5cm 出口横径即坐骨结节间径 transverse outlet 8.5-9.5 cm 出口前矢状径 anterior sagittal diameter of outlet 出口后矢状径 posterior sagittal diameter of outlet 是骶尾关节至坐骨结节间径 中点间的距离，当坐骨结节间径小于 7.5 cm 时，与出口后矢状径之和大于 15cm，胎儿可经 阴试产。 （4）、若外测量各径线<正常值 2cm 以上----均小骨盆 （5）、若骶耻外径< 18cm，对角径< 11.5cm----入口平面狭窄，扁平骨盆 （6）、 若坐骨结节间径<8cm、耻骨弓角度<900 、坐骨结节间径与出口后矢状径之和< 15cm、坐骨切迹<2 横指------漏斗骨盆 （三）产程观察的具体项目
1,第一产程 从规律宫缩到宫口开全的一段时何 (1),观察内容： ①腹痛即子宫收缩情况：通过腹部触诊或胎儿监护仪监测。 ②略心监测：听胎心Q1h潜伏1-30a1n(话跃期)成的儿监护仪监测脂心。应 注意观察胎心监护图的变化，可分为正常胎心基线图、早期减速图，晚期减速图、变异诚速 图，应根据具体情况选行相应的处理。 ③宫口扩张及胎头下降情况，描绘产程图： 工检潜伏期1次/h,活跃期1次/2h 阴道检查指征 ①血压 1次/4-6h ⑤饮食，排尿(1次/2-h)与排便 (2)、处理，鼠据产程图处理 灌肠指征及禁悬征 人工破膜指征及禁忌征 (3),注意胎膜酸裂的情况，一般宫口近开全时出现胎膜酸裂，若遇到胎膜早破的情 况，应进行相应的处理 ①期特疗法：适用于孕8-35周不件感染、羊水池深度≥2心的险厦早酸孕妇。绝对卧 宋，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫须情况可行阴道窥器检查，保特外阴请洁，注 意宫缩与羊水性状，气味，测体温与血常规：预防性使用抗生素，破膜12小时以上者应预 防性使用抗生素：子宫收缩种制剂的应用：常选用硫酸钱、沙丁按醇、刊托君等药物：促胎 韩成熟：肌注地寨米松5眼，6小时一次共8次：B型超声监测线余羊水量：若竿水深度≤5c■ 时在2小时内饮水2000■1增如羊水，若单水泡深度≤2m时应考虑终止妊䶫： 早期诊斯城毛膜羊膜炎：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊斯。 ②降止赶赈：草期达35周以上分娩发动。可令其自然分娩，若羊水池深度≤2■可果 用羊水输注法注入单水，缓解胎儿宫内容追及商带受压：有削宫产指征者，呵行削宫产。 《4),注意：精神安里、话动与体息 2、第二产程 (1)、观察内容：宫口开全后，肛门政松，产妇屏气用力，应将产妇（初》送入产房。 特别注意静心变化 胎头援露Head visible on vulval gapppin暖
1、第一产程 从规律宫缩到宫口开全的一段时间 （1）、观察内容： ①腹痛即子宫收缩情况；通过腹部触诊或胎儿监护仪监测。 ②胎心监测：听胎心 0.5-1h(潜伏期) 15-30min(活跃期)或胎儿监护仪监测胎心。应 注意观察胎心监护图的变化，可分为正常胎心基线图、早期减速图、晚期减速图、变异减速 图,应根据具体情况进行相应的处理。 ③宫口扩张及胎头下降情况，描绘产程图； 肛检 潜伏期 1 次/4h， 活跃期 1 次/2h 阴道检查 指征 ④血压 1 次/4-6h ⑤饮食,排尿（1 次/2-4h）与排便 （2）、处理：根据产程图处理 灌肠 指征及禁忌征 人工破膜 指征及禁忌征 （3）、注意胎膜破裂的情况，一般宫口近开全时出现胎膜破裂；若遇到胎膜早破的情 况，应进行相应的处理 ①期待疗法：适用于孕 28-35 周不伴感染、羊水池深度≥2cm 的胎膜早破孕妇，绝对卧 床，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫颈情况可行阴道窥器检查，保持外阴清洁，注 意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规；预防性使用抗生素，破膜 12 小时以上者应预 防性使用抗生素；子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物；促胎 肺成熟:肌注地塞米松 5mg，6 小时一次共 8 次；B 型超声监测残余羊水量:若羊水深度≤5cm 时在 2 小时内饮水 2000ml 增加羊水，若羊水池深度≤2cm 时应考虑终止妊娠； 早期诊断绒毛膜羊膜炎:行胎心率监护，查血中 C 反应蛋白可早期诊断。 ②终止妊娠：孕期达 35 周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度≤2cm 可采 用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压；有剖宫产指征者，可行剖宫产。 （4）、注意：精神安慰、活动与休息 2、第二产程 （1）、观察内容：宫口开全后，肛门放松，产妇屏气用力，应将产妇（初）送入产房。 特别注意胎心变化 胎头拨露 Head visible on vulval gappping
胎头着冠Crowning of head (2)、处理 接生准备 助产术midwifery 脐带绕领的处理 Cord around neck 会阴切开术Perineotomy 新生儿处理：请果呼吸道、阿普加评分Apgar scoring、处理脐带 3、第三产程 (1),观察内容 胎盘刹离征象(nual removal of plancental (2)、处理 协助胎盘线出 检查胎盘胎顾 检查载产道及预防产后出血。 产后2小时产房观察， 结果推断：若产程继续进展，描记的产程图正常，该产妇应能够白然分婉。 病例讨论 病例讨论一 病例摘要1惠者女性，34岁，G2P0,因"停经33+5周，阴道流水3小时”入院，LP200 年6月13日，EDC2004年3月20日。停经40天时诊断为早孕。停经近50天时出现早学反 应，不刚。停经5个月感脸动至今。孕期定期产检，无特殊。3小时前突然出现阴道流水， 间断性，量不太多。低往体健，否认家族性速传病史。月经史：45/2830天。婚有史：25 岁结婚。3年前行人工流产1次。 体格检查：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，P110/70m。神志清楚，发育正常， 营养中等。心肺（一），腹部隆起，肝牌未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系 统检查无异常，产科检查：宫高30■。腹围88C■，的方位0A,先露浮，来及宫缩，粉心 140次/分。肛诊：宫颈口未开，颈管酒退90%。上推先露，可见明道有少量水流出。色清。 实验室检查：血常规：BC1.0×109,中性70%，C3.6×1012,b11/L.尿常规(-)。 凝血功能正常范围， 月题
胎头着冠 Crowning of head （2）、处理 接生准备 助产术 midwifery 脐带绕颈的处理 Cord around neck 会阴切开术 Perineotomy 新生儿处理：清理呼吸道、阿普加评分 Apgar scoring、处理脐带 3、第三产程 （1）、观察内容 胎盘剥离征象(manual removal of plancenta) （2）、处理 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 检查软产道及预防产后出血。 产后 2 小时产房观察。 结果推断：若产程继续进展，描记的产程图正常，该产妇应能够自然分娩。 病例讨论 病例讨论一 病例摘要：患者女性，34 岁，G2P0。因“停经 33+5 周，阴道流水 3 小时”入院。LMP 2003 年 6 月 13 日，EDC2004 年 3 月 20 日。停经 40 天时诊断为早孕。停经近 50 天时出现早孕反 应，不剧。停经 5 个月感胎动至今。孕期定期产检，无特殊。3 小时前突然出现阴道流水， 间断性，量不太多。既往体健，否认家族性遗传病史。月经史：4~5/28~30 天。婚育史：25 岁结婚，3 年前行人工流产 1 次。 体格检查：T 36.7℃， P 82 次/分，R 19 次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，发育正常， 营养中等。心肺（-），腹部隆起，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系 统检查无异常。产科检查：宫高 30cm，腹围 88cm，胎方位 LOA，先露浮，未及宫缩，胎心 140 次/分。肛诊：宫颈口未开，颈管消退 90%。上推先露，可见阴道有少量水流出，色清。 实验室检查：血常规：WBC 1.0×109，中性 70%，RBC3.6×1012，Hb11g/L。尿常规（-）。 凝血功能正常范围。 问题：
1.先考遮何种诊断： A.胎膜早酸 B.见红 C.前置胎盘 D,胎盘早剥 E.阴道炎 2.经检查诊断为的顾早破，隐下列愿项外均支持诊斯： A.阴道液阳植为6 B.阴道宽器检查见液体自宫口流出 C,阴道液涂片检查可见羊齿植物叶状结品 D,阴道液涂片用苏丹IIⅡ染色可见黄色脂防小粒 E.肛诊将胎儿先露部上推见阴道流液量增多 3.不正确的处理是： A,抗生素预防感染 B。拍高味尾 C.用地事米松促胎肺成熟 D.B超检查 E.立即剂宫产 4.24小时后出现宫缩。持续1015秒，间量1015分钟，强度弱，此时应： A,任其自然 B.吸氧，左侧卧位 C,药物抑制宫缩 D.胎心护 E,静脉滴缩宫素 5,该患者入院4天后，出现搏101次/分，体温37,5℃，BC1,5×109/几，中性粒85路， 胎心160次/分。正确的处理是： A.爆续使用抗生素 B.吸氧 C.监测体温、味朝 D.B超进行生物理评分
1．先考虑何种诊断： A．胎膜早破 B．见红 C．前置胎盘 D．胎盘早剥 E．阴道炎 2．经检查诊断为胎膜早破，除下列哪项外均支持诊断： A．阴道液 PH 值为 6 B．阴道窥器检查见液体自宫口流出 C．阴道液涂片检查可见羊齿植物叶状结晶 D．阴道液涂片用苏丹 III 染色可见黄色脂肪小粒 E．肛诊将胎儿先露部上推见阴道流液量增多 3．不正确的处理是： A．抗生素预防感染 B．抬高床尾 C．用地塞米松促胎肺成熟 D．B 超检查 E．立即剖宫产 4．24 小时后出现宫缩，持续 10~15 秒，间歇 10~15 分钟，强度弱，此时应： A．任其自然 B．吸氧，左侧卧位 C．药物抑制宫缩 D．胎心监护 E．静脉滴缩宫素 5．该患者入院 4 天后，出现脉搏 101 次/分，体温 37.5℃，WBC1.5×109/L，中性粒 85%， 胎心 160 次/分。正确的处理是： A．继续使用抗生素 B．吸氧 C．监测体温、脉搏 D．B 超进行生物理评分
E,立即终止妊娠 容案：A B E C E .A当孕妇突感有较多液白阴道流出时，首先应考虑可能胎膜早破。 2.B正常阴道液l值为4.55,5，羊水出值为7,07.5，若阴道液酸碱度为6,5以上 提示胎膜早破， 3,E对于妊娠2835周、胎厦早破不件感染者应采取期特疗法，不应立即终止妊显。 4.C该墙者无感染征象，可应用抑制宫缩药物，延长孕周，若宫颈口已开大至话跃期， 用药物无法神制宫缩。可任其自然。 5,E该孕妇出现感染征象，应抗感染同时，立即终止妊振。不宜雅线赶龌。 附讲隆：胎膜早硫的诊断及治疗 胎膜早破的诊断： 1,有多量的不能控制的阴道排液 2.辅册检查： ()阴道流出液酸碱度测定 2)阴道流出液找羊齿状站晶 3》阴道液涂片检查 ()须管粘液涂片加热后析出白色结品者为羊水 5)羊膜镜校查 (6)以上方法一般能作出诊断，还可作羊水生物化学测定宫须-阴道分泌物中测定甲胎 蛋白，胎儿纤雀结合蛋白或桃岛素样生长结合蛋白一】等方法予以确诊。 ()其它：阴道液作G测定：经腹羊根腔内粒镜检查有无破极及破裂位置。 胎膜早破的泊疗： 1,胎龄小于35周者，以期待疗法为主，期特期限以达34周为直，此时肺可基本成熟。 (1)绝对你床体息，禁止肛查和阴道检查 (2)重新封堵的膜破餐方法：的限早破可自愈：纤隆蛋白封堵破损羊膜：经腹部羊膜 腔内滴注血小板冷凝集物治疗胎腹早酸 (3)破膜超过12小时或有级染征兆者给予广请抗生素。 (4)给予宫第种制剂：硫酸领或B受体兴奋剂 (5)促胎肺成熟：地塞米松(6解肌注g12h×4次)或倍他米松(12g肌注qd×2次) 2.胎龄大于35周者
E．立即终止妊娠 答案：A B E C E 1．A 当孕妇突感有较多液自阴道流出时，首先应考虑可能胎膜早破。 2．B 正常阴道液 pH 值为 4.5~5.5，羊水 pH 值为 7.0~7.5，若阴道液酸碱度为 6.5 以上 提示胎膜早破。 3．E 对于妊娠 28~35 周、胎膜早破不伴感染者应采取期待疗法，不应立即终止妊娠。 4．C 该患者无感染征象，可应用抑制宫缩药物，延长孕周，若宫颈口已开大至活跃期， 用药物无法抑制宫缩，可任其自然。 5．E 该孕妇出现感染征象，应抗感染同时，立即终止妊娠，不宜继续妊娠。 附讲座：胎膜早破的诊断及治疗 胎膜早破的诊断： 1．有多量的不能控制的阴道排液 2．辅助检查： (1) 阴道流出液酸碱度测定 (2) 阴道流出液找羊齿状结晶 (3) 阴道液涂片检查 (4) 颈管粘液涂片加热后析出白色结晶者为羊水 (5) 羊膜镜检查 (6) 以上方法一般能作出诊断，还可作羊水生物化学测定宫颈-阴道分泌物中测定甲胎 蛋白，胎儿纤维结合蛋白或胰岛素样生长结合蛋白-1 等方法予以确诊。 (7) 其它：阴道液作 HCG 测定；经腹羊膜腔内腔镜检查有无破损及破裂位置。 胎膜早破的治疗： 1．胎龄小于 35 周者，以期待疗法为主，期待期限以达 34 周为宜，此时肺可基本成熟。 （1）绝对卧床休息，禁止肛查和阴道检查 （2）重新封堵胎膜破裂方法：胎膜早破可自愈；纤维蛋白封堵破损羊膜；经腹部羊膜 腔内滴注血小板冷凝集物治疗胎膜早破 （3）破膜超过 12 小时或有感染征兆者给予广谱抗生素。 （4）给予宫缩抑制剂：硫酸镁或β受体兴奋剂 （5）促胎肺成熟：地塞米松（6mg 肌注 q12h×4 次）或倍他米松（12mg 肌注 qd×2 次） 2．胎龄大于 35 周者
一般可等特24小时自然峰产，对期特24小时仍未临产域有感染征象而破膜未达24小 时者需要引产以终止妊娠。对于出现线毛粮羊履炎、的儿名迫或引产失败者，除了给予抗生 素外必须及早终止赶服，可途择性副宫产。 病例讨论二 病例摘要：患者，女，石岁，因“停经38周。胎心监护异常”于12月18日晚阿急拄 入院。惠者既往体健，孕期在本院门诊定期查体，前天下午始自感胎动诚少，表行诊治。今 天下午门诊检查发现胎心变异减少，急控入院： 入院查体T37P98次/分R22次/分B即135/85g 腹围98cm宫高32cn胎心121次/分，心种无异常。 辅助检查：1、胎儿心电监护：脸心率120次/分，变异消失。2、超声：胎儿符合38 周大小，胎位4，胎世位于宫底，胎儿须部见脐反射，未探测到胎动，通过外部刺潘仍未 见胎动。遂给予吸氧。静愁裤注葡萄糖，胎心仍无改善，遂决定立即手术裤止妊振。3、血 展常规及肝功能、血凝均无异常。 入院诊断：1.38周奸鱖2胎儿窘遍 手术过程：采月硬腰联合麻醉，麻醉成功后听取的心率为600次/分，立即用超声探 测胎心情况，见胎心搏动无力，只有0次/分，立即通知产妇家属，脸儿情况危险。生后可 能出现新生儿预后不良，为减少对产妇的视伤，建议停止手术，观察龄儿状况。让其自然分 娩。但家属强烈要求手术，逐立即开腹，并请几科医师到场协助抢敷。打开子宫，见胎头帐 入骨盆入口，脐带自青后向前烧现近一周，较紧，脐带直管几近闭合，无法将脐带自颈部推 下，逐劈断称带取出脸儿。新生儿男性，重270克，重度家息，台下给予气管插管，防静 陈注时用药，新生几一直未建立白主呼吸，心率一度升至100次/分，后又下降，抢救20 分钟后，新生儿死亡。产后测量孩带长37，诊断为孩带相对过短，随胎头下降，防带血 流受凰。胎儿缺氧容道导政新生儿死亡。 月题： 1、胎儿膏逾的诊断方法 A依靠的心监护诊断 B依靠险动变化诊断 C必须综合判断，动态观察 D依章单水变化情况诊断 2、脸儿窘迫的治疗原则
一般可等待 24 小时自然临产，对期待 24 小时仍未临产或有感染征象而破膜未达 24 小 时者需要引产以终止妊娠。对于出现绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或引产失败者，除了给予抗生 素外必须及早终止妊娠，可选择性剖宫产。 病例讨论二 病例摘要：患者，女，25 岁，因“停经 38 周，胎心监护异常”于 12 月 18 日晚间急症 入院。患者既往体健，孕期在本院门诊定期查体，前天下午始自感胎动减少，未行诊治，今 天下午门诊检查发现胎心变异减少，急症入院。 入院查体 T 37 P 98 次/分 R 22 次/分 Bp 135/85mmHg 腹围 98cm 宫高 32cm 胎心 121 次/分，心肺无异常。 辅助检查：1、胎儿心电监护：胎心率 120 次/分，变异消失。2、超声：胎儿符合 38 周大小，胎位 LOA，胎盘位于宫底，胎儿颈部见脐反射，未探测到胎动，通过外部刺激仍未 见胎动，遂给予吸氧，静脉推注葡萄糖，胎心仍无改善，遂决定立即手术终止妊娠。3、血 尿常规及肝功能、血凝均无异常。 入院诊断：1. 38 周妊娠 2. 胎儿窘迫 手术过程：采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后听取胎心率为 60-70 次/分，立即用超声探 测胎心情况，见胎心搏动无力，只有 60 次/分，立即通知产妇家属，胎儿情况危险，生后可 能出现新生儿预后不良，为减少对产妇的损伤，建议停止手术，观察胎儿状况，让其自然分 娩。但家属强烈要求手术，遂立即开腹，并请儿科医师到场协助抢救，打开子宫，见胎头嵌 入骨盆入口，脐带自背后向前绕颈近一周，较紧，脐带血管几近闭合，无法将脐带自颈部推 下，遂剪断脐带取出胎儿。新生儿男性，重 2700 克，重度窒息，台下给予气管插管，脐静 脉注射用药，新生儿一直未建立自主呼吸，心率一度升至 100 次/分，后又下降，抢救 20 分钟后，新生儿死亡。产后测量脐带长 37cm，诊断为脐带相对过短，随胎头下降，脐带血 流受阻，胎儿缺氧窘迫导致新生儿死亡。 问题： 1、胎儿窘迫的诊断方法 A 依靠胎心监护诊断 B 依靠胎动变化诊断 C 必须综合判断，动态观察 D 依靠羊水变化情况诊断 2、胎儿窘迫的治疗原则
A立即终止妊鳜 B尽量保守治疗 C尽量选用削宫产 D如果条件允许先选择一般治疗，情况严重者适时选择合适途径终止妊服 3、本例新生儿家息应为 A轻度 B中度 C重度 附讲座：胎儿窘迫的诊断与治疗 《一》、诊断 胎儿窘迫的临床症状较少，出现的临床酲状也缺乏作为诊斯依据的特异性，准确率不 高，故对胎儿着迫的诊断必须综合判断，动态观察，还要结合孕妇的整体情况，如有合并建 或并发症，并加强各种监测水平。 1,脸心监护胎心监护分腹度外（阿接法》和宫腔内（直接法）两种方式 (1)胎心率的变化(FH服)正常意围在120一160即a。因胎儿心脏功能表现受多种因素 的影响。所以临床中出现轻度或一过性心动过速、过缓并非一定是胎儿缺氧。但胎心率持 续>180bp面或(100bga,或无诱因特续>1606pm,或(120tga,则提示胎几缺氧，应结合其他 指标筹合判断是香有的儿窘迫存在。 2)胎心率基线变异正常基线变异在5一25bpm,周期3一6m.舶心率基线在此范围 内变异，提示胎儿中枢神经系统及植物神轻调节功能正常，储备功能良好，变异加大，多见 于的动顿繁，急性早期缺氧：面变异减少或消失是龄儿慢性缺氧及酸中毒的表现。当高危妊 娠胎几酸中毒时，出现正弦型胎心率，常提示为脸儿规死前的征兆。且病死率高。因此，隆 床将胎心监护中基线变异作为判断胎儿安危的重要依据之一。 (3)无负荷试巢CSD反应型提示胎儿情况良好，标准是在0分钟内有>2次胎动， 同时伴胎心率基线上升>1品。持铁>15秒，监护0分钟以上不出现胎动成胎动时无加速， 为无反应型，提示胎儿有缺氧，应持除序妇使用镇静剂及胎儿睡鼠等情况后。 ()宫缩压力试验(CST)即在宫缩压力的渐惹下，根据胎心减速的表达程度米判断胎 儿的储备功橙。早期减速型多与胎头受压和选走神经兴奋相关，但胎儿预后多良好：晚期减 速型常与胎盒功能不良，胎几氧销备不足、代谢性酸中毒有关：变异诚速型即减速时间特续 超过60秒，减速幅度超过60四，常因脐带受压政触儿反复缺氧，可确定的儿奢迫。如胎
A 立即终止妊娠 B 尽量保守治疗 C 尽量选用剖宫产 D 如果条件允许先选择一般治疗，情况严重者适时选择合适途径终止妊娠 3、本例新生儿窒息应为 A 轻度 B 中度 C 重度 附讲座：胎儿窘迫的诊断与治疗 （一）、诊断 胎儿窘迫的临床症状较少，出现的临床症状也缺乏作为诊断依据的特异性，准确率不 高，故对胎儿窘迫的诊断必须综合判断，动态观察，还要结合孕妇的整体情况，如有合并症 或并发症，并加强各种监测水平。 1．胎心监护 胎心监护分腹壁外（间接法）和宫腔内(直接法)两种方式。 (1)胎心率的变化(FHR) 正常范围在 120—160bpm。因胎儿心脏功能表现受多种因素 的影响，所以临床中出现轻度或一过性心动过速、过缓并非一定是胎儿缺氧。但胎心率持 续>180bpm 或160bpm，或2 次胎动， 同时伴胎心率基线上升>15bpm，持续>15 秒。监护 40 分钟以上不出现胎动或胎动时无加速， 为无反应型，提示胎儿有缺氧，但应排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠等情况后。 (4)宫缩压力试验(CST) 即在宫缩压力的激惹下，根据胎心减速的表达程度来判断胎 儿的储备功能。早期减速型多与胎头受压和迷走神经兴奋相关，但胎儿预后多良好；晚期减 速型常与胎盘功能不良、胎儿氧储备不足、代谢性酸中毒有关；变异减速型即减速时间持续 超过 60 秒，减速幅度超过 60bpm，常因脐带受压致胎儿反复缺氧，可确定胎儿窘迫。如胎
心基线及变异均在正常范围内，不出现胎心或速，为CST阴性，说明胎儿宫内情况良好，多 能耐受分婉时宫缩压力，新生儿并发建较少。 2、脸动监测 脸动有一定规律性，健康胎儿有醒睡周期。一最为20分钟，也可长达0分钟，并有“生 物钟”习性。表现早晨活动少，中午逐渐增加，至晚上最活跃，的儿处在觉醒状态时，静动 活跃，脸心率加快：浅罐尿时可有频繁大动作：在安静经眼状态及安静觉醒状态时胎动次数 少，幅度小。胎儿睡虱周期与母来无关，一般平均3分钟。胎动可分为弱、强及旋转三种 类型，随妊振的进展。到胎动减少，活跃静动增多。 (1》常用监测法根据胎动的生理变化规律，孕妇每日早，中、晚各数1小时胎动。3 次计数之和乘以4，得到12小时的胎动计量。胎动计数12小时30次为正常，若<10次为 异常。 2连续监测法每日测胎动3次，每次0分钟一1小时，如每小时胎动计数<3次，需 连线进行胎动监护6-12小时，如果每小时胎动仍不是3次者为异常。 3》随意蓝测法每日计数4次，每次15分钟，每次胎动应在2次以上. (4)定时监测法每晚成清晨测1小时，乘12，为12小时脸动总数。每日应尽 可能在同样条件下进行。 胎动减少是胎儿缺氧后储备白己能量的一种保护性反应。如胎动每小时不足1次，成胎 动减少30%以上者，胎动有可陵消失。若胎动消失12小时，胎儿可能在12一8小时内光 亡。在胎动减少的早期，脸心率可能仍在正常范围。 3、羊水蓝测 胎儿生括于羊水中，由于羊水与胎儿的特株密切美系，可以利用羊木的性状及其量的异 常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安意。 (I)B超观察最大羊水池深度(AF)的测定AFY指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度， 在正常妊振晚期为5.1士2.1)cn:AFV)8ca为羊水过多，(3Cn为羊水过少，2cm为中度 过少，≤1cn系羊水重度过少。 2)B短凳察羊水指数FI)的测定按孕妇腹部四个象限分别测量各自羊水泡接直深 度，四个象限值之和为羊水指数，通常F1≤5m为羊水过少，5一8m为羊水偏少，10一24m 为正常。FI可纠正T仅测量单个单水泡深度所出现的片而性，临床检测效果较好， (3)羊水胎義污染度虹振晚期成分婉期羊水的性状分为四度：【度（正常）：羊水表 现为五色透明暖呈乳白色，可见胎脂威胎发：川度（可疑）：羊水半透明。呈淡黄色或淡绿
心基线及变异均在正常范围内，不出现胎心减速，为 CST 阴性，说明胎儿宫内情况良好，多 能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症较少。 2、胎动监测 胎动有—定规律性，健康胎儿有醒睡周期，—般为 20 分钟，也可长达 40 分钟，并有“生 物钟”习性，表现早晨活动少，中午逐渐增加，至晚上最活跃。胎儿处在觉醒状态时，胎动 活跃，胎心率加快；浅睡眠时可有频繁大动作；在安静睡眠状态及安静觉醒状态时胎动次数 少，幅度小。胎儿睡眠周期与母亲无关，一般平均 23 分钟。胎动可分为弱、强及旋转三种 类型，随妊娠的进展，弱胎动减少，活跃胎动增多。 (1)常用监测法 根据胎动的生理变化规律，孕妇每日早、中、晚各数 1 小时胎动，3 次计数之和乘以 4，得到 12 小时的胎动计数。胎动计数 12 小时≥30 次为正常，若8cm 为羊水过多，<3cm 为羊水过少，<2cm 为中度 过少，≤1cm 系羊水重度过少。 (2) B 超观察羊水指数(AFl)的测定 按孕妇腹部四个象限分别测量各自羊水池垂直深 度，四个象限值之和为羊水指数，通常 AFl≤5cm 为羊水过少，5—8cm 为羊水偏少，10—24cm 为正常。AFI 可纠正 AFV 仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临床检测效果较好。 （3）羊水胎粪污染度 妊娠晚期或分娩期羊水的性状分为四度：I 度(正常)：羊水表 现为五色透明或 呈乳白色，可见胎脂或胎发；Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黄色或淡绿
色，隐钓可见胎脂成胎发：川度（异常》：羊水黄色或淡绿色，浑边不透明，不号看见胎脂和 的发：V度（重度异常）：羊水呈黄色或深绿色，粘树泽该不透明。 临床观察：破原后，若羊水Ⅱ度提示胎几儿可能出现缺氧：Ⅱ度以上提示胎儿中，重度缺 氧，可能为急性胎几容迫：度提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态， 4、胎儿心电图蓝测 目前脸儿心电图监测远不如B超和险心电子监测应用普湾，但胎儿心电图是一种丰侵人 性诊断手段，对孕妇及胎儿无不良影响。通过胎儿心电变化的微细差别，对早期诊断妊振期 或分烧期胎儿宫内缺氧有一定价值。 静儿缺氧早期交感神经兴奋，胎儿心电图可表现为静心率加速，P一R间期缩短：缺氧 加重时途走神经兴奋。则表现为胎心率减慢，一R间期延长：当缺氧件发酸中毒时，则S可 段上移或下降超过59，或q5增宽，时限)0.5秒. 5、胎儿生物物理评分 应用B超及胎心监护对胎几进行生物物理评分)，以综合判断胎几有无慢性缺氧， 包括SF、胎儿手吸运动(W、胎动（何0、胎儿肌张力(FT)及羊木量(FV)共5项，每项评 2分，总分10分， 羊水量(A)减少预报胎儿性性缺氧，它不受中杯神经系统的调控，但与酚儿预后不良 密切相关，可能由于胎几缺氧，血液重新分配所致。Y(3Cn,羊水指数FI)≤m为羊水 过少，AF15一8■为羊水偏少，此时即使5其他番标正常，依然提示胎儿危急，为终止 妊娠指狂 6、胎儿头皮血或组织出值测定 监测脸儿头皮血或组织液阳值变化可以作为胎几缺氧酸中毒的诊断番标。 分线期台儿头皮血D7.25为正常值，7.20一7.21为病理先兆值，《7.20为病理值， (7,15胎几危险： 7、多普勒超声血流顿语监测 采用彩色多普勒血流显像最新技术，可直接显示血管部位及管径大小，计算血流速度和 血流量，可提高宫内缺氧诊断率。预测的儿预后较为准确。目前通过多售勒顿瑞分析技术检 测脸几脐动醚血流波形，计算胎儿脐动收缩期最大血流速度(s)与舒张末捐血流速度)的比 值(5/D植)，阻力指数(1)和搏动指数PI),以此协易判断胎儿缺氧状况，博接了解胎儿 发育情况
色，隐约可见胎脂或胎发；Ⅲ度(异常)：羊水黄色或淡绿色，浑浊不透明，不易看见胎脂和 胎发；Ⅳ度(重度异常)：羊水呈黄色或深绿色，粘稠浑浊不透明。 临床观察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎儿可能出现缺氧；Ⅱ度以上提示胎儿中、重度缺 氧，可能为急性胎儿窘迫；Ⅲ度提示胎儿缺氧已超过 6 小时，处于危急状态。 4、胎儿心电图监测 目前胎儿心电图监测远不如 B 超和胎心电子监测应用普遍，但胎儿心电图是一种非侵人 性诊断手段，对孕妇及胎儿无不良影响。通过胎儿心电变化的微细差别，对早期诊断妊娠期 或分娩期胎儿宫内缺氧有一定价值。 胎儿缺氧早期交感神经兴奋，胎儿心电图可表现为胎心率加速，P—R 间期缩短；缺氧 加重时迷走神经兴奋，则表现为胎心率减慢，P—R 间期延长；当缺氧伴发酸中毒时，则 ST 段上移或下降超过 59，或 QRS 增宽，时限>0．05 秒。 5、胎儿生物物理评分 应用 B 超及胎心监护对胎儿进行生物物理评分(BPS)，以综合判断胎儿有无慢性缺氧， 包括 NSF、胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)共 5 项，每项评 2 分，总分 10 分。 羊水量(AFV)减少预报胎儿慢性缺氧，它不受中枢神经系统的调控，但与胎儿预后不良 密切相关，可能由于胎儿缺氧、血液重新分配所致。AFV7．25 为正常值，7．20～7．24 为病理先兆值，<7．20 为病理值， <7．15 胎儿危险。 7、多普勒超声血流频谱监测 采用彩色多普勒血流显像最新技术，可直接显示血管部位及管径大小，计算血流速度和 血流量，可提高宫内缺氧诊断率。预测胎儿预后较为准确。目前通过多普勒频谱分析技术检 测胎儿脐动脉血流波形，计算胎儿脐动收缩期最大血流速度(s)与舒张末期血流速度(D)的比 值(S／D 值)，阻力指数(R1)和搏动指数(P1)，以此协助判断胎儿缺氧状况，间接了解胎儿 发育情况