第四单元 妊娠期高直压疾病 教学目的：通过本病例让实习医师拿握这种妊娠期特有疾病的临床特点，分类及诊断、 处理，知识廷伸，80年代末期提出的早发型重度子物前期的顺念(early onset of severe preec1 ampsia),有学者将起精在32孕周前的移为早发型，也有学者将起南在30孕周前的移 为早发型。更多的学者将早发型的期限界定为34孕周，在此后发病者移为晚发型重度子病 前期(late6 aset severe preeclampsia), 教学查房 妊娠期高血压疾病一子病简期子痢的诊斯与处理 产科病房内… 王×，26岁，住院号686274,2/20/2005入院.主诉：停经35周，有胎动感3个半月， 下股水肿1个月，头景眼花3天， 病史：平到月经周期正常，国20/6/2004，于停经0余天出现墨心及轻微呕吐，未经 治疗，持续0余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。1个月前出现 下腹水肿至大，近3天头晕眼花。孕1产0， 查体：即160/110ag.下肢水肿(+)心肺正常，先露未入盆。B超：8.8Cn,股骨 6,8c具，羊水深度4.0c黑脸盘11级。辅助检直：CTQ35,b121/L,PHT212/L.,尿蛋白 (+++BUN5.Tmmol/L,Cr 78mol/L. 月盟：年何对本斋作出修斯？如何处理？ 本病的诊断：重度子编前期 (一》诊断依据 枣者挂状：停经35周，下肢水肿1个月，头晕最花3天。查体：即160/110mz,下肢 水肿《+)，尿蛋白《+)， 应注意与原发性高血压或假性骨炎等相鉴别。患者无此类病史。 子剩前期属妊娠期高血压疾病中的最常见的一类，是由妊振诱发的高血压，属妊娠期特 有疾病。分轻度和重度。一般发生在妊振20成以后，临床表联为高血压、蛋白尿、水肿。 严重时抽搐，昏速，甚至母婴死亡。是产科常见的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因 之一. (二)从分类上讲目前可分为四类 1,妊振期高直压(gestat1ona】hypertens1om)
第四单元 妊娠期高血压疾病 教学目的：通过本病例让实习医师掌握这种妊娠期特有疾病的临床特点、分类及诊断、 处理。知识延伸， 80 年代末期提出的早发型重度子痫前期的概念（early onset of severe preeclampsia），有学者将起病在 32 孕周前的称为早发型,也有学者将起病在 30 孕周前的称 为早发型。更多的学者将早发型的期限界定为 34 孕周，在此后发病者称为晚发型重度子痫 前期(1ate onset severe preeclampsia)。 教学查房 妊娠期高血压疾病---子痫前期-子痫的诊断与处理 产科病房内…. 王×，26 岁，住院号 686274，2/20/2005 入院。主诉：停经 35 周，有胎动感 3 个半月， 下肢水肿 1 个月，头晕眼花 3 天。 病史：平时月经周期正常，Lmp20/6/2004，于停经 40 余天出现恶心及轻微呕吐，未经 治疗，持续 20 余天，自然好转，于停经后 4 个半月出现胎动，并活跃至今。1 个月前出现 下肢水肿至大腿，近 3 天头晕眼花。孕 1 产 0。 查体:BP 160/110mmHg,下肢水肿（++）心肺正常，先露未入盆。B 超：BPD8.8cm,股骨 6.8cm,羊水深度 4.0cm, 胎盘 II 级。辅助检查：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L ,尿蛋白 （+++）,BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L. 问题：如何对本病作出诊断? 如何处理?? 本病的诊断：重度子痫前期 （一）诊断依据 患者症状：停经 35 周，下肢水肿 1 个月，头晕眼花 3 天。查体:BP 160/110mmHg,下肢 水肿（++），尿蛋白（+++）。 应注意与原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别，患者无此类病史。 子痫前期属妊娠期高血压疾病中的最常见的一类，是由妊娠诱发的高血压，属妊娠期特 有疾病，分轻度和重度。一般发生在妊娠 20 周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿， 严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。是产科常见的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因 之一。 （二）从分类上讲目前可分为四类 1、妊娠期高血压（gestational hypertension）
2、子鞠前期-子鞠(preeclanpsia-eclarpsia) 3,授性高鱼压并发子编前期(superimposed preeclampsia o随chronic hypertension) 4、,慢性高血压(chronic hypertension) (三》从诊断Diagnosis)方面应根据病人的病史、临床表现及相关的辅助检查结果判 断疾病的分类及程度。 1.南史高危因素：高血压相关病史 2备床表现1)高血压(hypertens1oe),即≥140/90k,血压升高2次以上（间圆 6h的P). 2)蛋白尿(proteinuria),24小时尿液中蛋白量高0.3z蛋白定性+0.3g/L). 3)水肿(c》,不作为诊斯标准，但体重增加三0.9张g/周或二27kg/月是子病前期 的信号。 4)自觉症状特续性头痛、视觉异常、恶心、呕吐、上腹部疼痛等建状，预示可能发 生子病， 5)子病 在子霜前期的基础上有袖搐发作成件昏迷称子窥。 可分为产前子编（未路产）产时子编产后子剩（多在产后24-72h) 1、 辅助检查 1)血液检查测定西、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度、血小板计数、凝血时间、 凝血南原时间、纤雜蛋白原。 2)尿液检查24小时尿蛋白定量或蛋白定性， 3)肝，肾功能测定GT、G0所、用，C,N,尿酸 4)眼底检查祝网履小动林整挛，动静脉管径之比可由正常的2：3变为1：2-1：4， 严重者水肿、出直，提网原剥离。 5)其他检查心电图、超声心动图、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等， (四)以该患者为例讲一下好赈期高血压疾病的处理问思 1、对于轻度子痴前期和妊妮期高直压病人，可在门诊治疗（休息、左侧卧位、饮食、 药物)，若病情加重，血压大于150/100mg,尿蛋白大于1/24h者应佳院治疗. 2、重度子痢前期 应住院治疗，原则解整、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿， 适时锋止妊振。 (1)、解整药物
2、子痫前期-子痫（preeclampsia- eclampsia） 3、慢性高血压并发子痫前期（superimposed preeclampsia on chronic hypertension ） 4、慢性高血压（chronic hypertension） （三）从诊断(Diagnosis)方面应根据病人的病史、临床表现及相关的辅助检查结果判 断疾病的分类及程度。 1.病史 高危因素；高血压相关病史 2.临床表现 1）高血压（hypertension），BP≧140/90mmHg，血压升高 2 次以上（间隔 6h 的 BP）。 2）蛋白尿（proteinuria）,24 小时尿液中蛋白量≧0.3g, 蛋白定性+(0.3g/L)。 3）水肿（edema）, 不作为诊断标准，但体重增加≧0.9kg/周或≧2.7kg/月是子痫前期 的信号。 4）自觉症状 持续性头痛、视觉异常、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，预示可能发 生子痫。 5）子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。 可分为产前子痫（未临产） 产时子痫 产后子痫（多在产后 24-72h） 1、 辅助检查 1）血液检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度、血小板计数、凝血时间、 凝血酶原时间、纤维蛋白原。 2）尿液检查 24 小时尿蛋白定量或蛋白定性。 3）肝、肾功能测定 GPT、GOT、LDH、Cr、BUN 、尿酸 4）眼底检查 视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的 2 :3 变为 1：2-1：4。 严重者水肿、出血，视网膜剥离。 5）其他检查 心电图、超声心动图、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。 （四）以该患者为例讲一下妊娠期高血压疾病的处理问题 1、对于轻度子痫前期和妊娠期高血压病人，可在门诊治疗（休息、左侧卧位、饮食、 药物），若病情加重，血压大于 150/100mmHg,尿蛋白大于 1g/24h 者应住院治疗。 2、重度子痫前期 应住院治疗，原则解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿， 适时终止妊娠。 （1）、解痉药物
首选硫酸镁，用药方法：硫酸镁可采用肌内注射成静秋给药。首次用硫酸镁1201 加25GS20■l援慢静球注射10mn1),继以60阳1静脉滴注，滴速1-2g/h,每日用量20-25g 注童事项：原反射必须存在，呼吸每分钟不少于16次，尿量每24小时不少于00 (2)、慎静药物 地丙津5ag睡前服或10g肌内注射，重建者10静脉注射(2n↑) 冬联药物 一般在硫酸镁应用效果不佳时用，条眠1号半量加于1信葡面糖液500■ 内静林滴注。 (3)、降压药物 用于收缩压≥160g、舒张压≥110mg成平均动昧压≥10m者。 群厨喝(hydralazine)为周围血管扩张剂.能扩张周围小动脉，增加心样出量。 骨血浆流量及子宫胎盘血流量常用10-20ag,tid, 拉贝洛尔肾上酿素能1，B受体阻斯剂.首次用量20解，以后循序以40g-80 静脉注射，即稳定后改口服，100g,bid 硝苯地平钙离子通道拮抗剂，扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10a,qid,24 小时量不超过60暖： 立其丁(regitine)a受体阳滑剂，10-30g知500mlGS静脉滴注。 甲基多巴中枢区性降压药，兴奋直管运动中枢的a受体。用法20-500暖口 服，tid. 销誉销 强力速效血管扩张剂，在其它药无效封用。60g加10001的5缓 侵静滴， ？(4)、扩容治疗 一般不主张，话应建：血里胞比幕0.35，个血粘度盆3.6， 血浆粘度言1.6，尿比重言1.020。禁忌建：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、骨 功能不全者。 常川扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖肝及平衡液等。 ?(5)、利尿药物仅用干全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿者。 呋塞米常用剂量为20-40，加于2路葡而糖液20■1缓慢静账注射， 甘露醇20%甘置醇250加1。快速静滴。一般应在15一20分钟内滴注完。子编前期心 力衰漏、防水肿者禁用。 ？(6),适时锋止虹振 1)终止好娠指征
首选硫酸镁，用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁 16-20ml 加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。 注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于 16 次、尿量每 24 小时不少于 600ml （2）、镇静药物 地西泮 5mg 睡前服或 10mg 肌内注射，重症者 10mg 静脉注射（2min↑） 冬眠药物 一般在硫酸镁应用效果不佳时用，冬眠 1 号半量加于 10%葡萄糖液 500ml 内静脉滴注。 ? （3）、降压药物 用于收缩压≧160mmHg、舒张压≧110mmHg 或平均动脉压≧140mmHg 者。 肼屈嗪（hydralazine) 为周围血管扩张剂,能扩张周围小动脉，增加心排出量、 肾血浆流量及子宫胎盘血流量常用 10-20mg，tid。 拉贝洛尔 肾上腺素能α 、β 受体阻断剂，首次用量 20mg，以后循序以 40mg-80mg 静脉注射， BP 稳定后改口服,100mg,bid. 硝苯地平 钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为 10mg，qid，24 小时量不超过 60mg。 立其丁（regitine）α受体阻滞剂，10-30mg 加 500ml GS 静脉滴注。 甲基多巴 中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的α受体。用法 250-500mg 口 服,tid。 硝普钠 强力速效血管扩张剂，在其它药无效时用。60mg 加 1000ml 的 GS 缓 慢静滴， ? （4）、扩容治疗 一般不主张，适应症：血细胞比容≧0.35，全血粘度≧3.6， 血浆粘度≧1.6，尿比重≧1.020。禁忌症：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾 功能不全者。 常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。 ? （5）、利尿药物 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿者。 呋塞米 常用剂量为 20-40mg，加于 25%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射。 甘露醇 20%甘露醇 250ml，快速静滴，一般应在 15-20 分钟内滴注完。子痫前期心 力衰竭、肺水肿者禁用。 ? （6）、适时终止妊娠 1）终止妊娠指征
?①重度子箱前期经治疗24-48小时无明显好转者： ?②重度子箱前期胎静超过34周，经泊疗好转者： ?③子病前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功隆减是，酌儿己成熟者1 ?④重度子箱前期脂龄不足34周，胎位功能减记。胎种未成熟，用促肺成熟药物后终 止妊搬： 同子霸粒制2小时的孕妇。 2)终止好限方式 ①引产：使用于子宫额条件较成熟，行人工破膜后如用第宫素静林滴注。第一、二 三产程严密观察，积极处理： ②制宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不能短期经阴道分缝者：引产失数 者：胎盘功脆明显减退或胎儿窘迫者。 ?3、子病的处理 (1)、控制抽插，首选硫酸镁，必要时加用强有力的航静药物 (2)、护理，置于暗室，避免声、光刺澄。严密监测血压、脉搏、野吸、体温及 尿量，记录液体出入量，防止受伤 (3)、严密观察病情早发现与处理并发。 (五)预防与谈测性诊斯 1、注意发病相关因素： 精神紧张、气温变化、初孕妇成高龄、合并慢性高血压，肾炎，糖尿病、藿养不良、体 重指数1、子宫张力大，高血压家史。 2、推行学期健康教育、注意孕妇的营养与体息。 3、预测性诊断 平均动秋压(P):一般在虹振20-28周进行P测定。 翻身试验0T): 一般在妊搬2630周进行测定. 血液流变学试单：低血容量（血细胞比容高0.35）及血液桔度高（全血粘度比值言36：血 案粘度比值二1.6)者，有赶高狂顿向， 尿钙排沿量：赶娠24-34周进行，若尿Ca/Cr比值三004时，则有预测价值。病例时 论 病例讨论一
? ①重度子痫前期经治疗 24-48 小时无明显好转者； ? ②重度子痫前期胎龄超过 34 周，经治疗好转者； ? ③子痫前期孕妇，胎龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； ? ④重度子痫前期胎龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎肺未成熟，用促肺成熟药物后终 止妊娠； ⑤子痫控制 2 小时的孕妇。 2）终止妊娠方式 ①引产：使用于子宫颈条件较成熟，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注。第一、二、 三产程严密观察，积极处理。 ②剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能短期经阴道分娩者；引产失败 者；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。 ? 3、子痫的处理 （1）、控制抽搐，首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。 （2）、护理，置于暗室，避免声、光刺激。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及 尿量，记录液体出入量。防止受伤。 （3）、严密观察病情 早发现与处理并发症。 （五）预防与预测性诊断 1、注意发病相关因素： 精神紧张、气温变化、初孕妇或高龄、合并慢性高血压.肾炎.糖尿病 、营养不良、体 重指数↑、子宫张力大、高血压家史。 2、推行孕期健康教育、注意孕妇的营养与休息。 3、预测性诊断 平均动脉压(MAP)： 一般在妊娠 20-28 周进行 MAP 测定。 翻身试验(ROT)： 一般在妊娠 26-30 周进行测定。 血液流变学试验：低血容量(血细胞比容≧0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≧3.6;血 浆粘度 比值≧1.6)者,有妊高征倾向。 尿钙排泄量： 妊娠 24-34 周进行，若尿 Ca/Cr 比值≦0.04 时,则有预测价值。病例讨 论 病例讨论一
病例摘要：悲者xxx,女，3岁，已婚，因停经27周，上腹痛10天，血尿5天入院. 1M:2005.1.2,预产期：2005.1016，于2005年2月上句出观妊娠反应，2005年6月上 句自觉的动。惠者平煮月经线律，5-6/30-32，G6PIL1A5,否认高血压，糖尿病，肾病病史. 入院查体：平车入院，神志清，精神岗可，T:36.5℃，R:20次/分，P:105次/分，即： 10/90小z:皮肤粘膜巩膜黄染，胸输皮肤酸在出血点，心肺听诊无异常，腹脚降，移动 性浊音〔+)，右下腹压痛，脊柱四肢发育正常，活动自如.产科检查：宫高25c■，腹围96c■ 感棘何径24m,落脊间径27cm,入口前后径20■，出口横径8.5cm:胎心：146次/分， 轴助检直：彩超示单胎，覆水。血常规：杨105g/L。BC19,9×10的/L,C4.36×1012/L. LT38×109L,尿常规：蛋白+，潜血+，凝血四项：T9.55S,APTT566S,TT13.7S,下ib24.9 R/L,肝肾功：L.T95/L(9-52),2250u/1.,TP53C/1.(64-82),A1.25G/1.(35-55), BIL14uol/L(0-6),1BIL36uolL(2-15),以26,2ol/L(3,2-7.1),Cr397uol/L 入院诊断27网妊服子病前期 HELLP-S G7PIL1A5.LOA. 入院后积极完露必要检查，给予营养支持，保肝等对症治疗，考虑患者病情危重： 不宜维续好显，给予水囊引产术，烧出一死婴，体重1000。分线后肝肾功能第续悉化，请 相关科室会诊后转血液净化中心进行血液透析治疗。 时论内容： 同学甲：根据该惠者所表现出的高血压、蛋白尿及低蛋白血症，并有腹水征，首先考虑 子箱前期的诊断，但辅助检查结果：尿素氨、肌酐、胆红素、肝酶、阳均升高，不如如何 解释？ 同学乙：赶娠期急性霜斯肝也可出现腹水及低蛋白血症。及黄谊，出血领向和肝肾功能 衰粥等。尤其以初产妇及妊高征居多。B超检查可发现强回声的“亮肝”，可以和本例鉴别： 老师：悲者出现高血压、蛋自尿及低蛋白血，有腹水征，并体上腹箱的症状，首先考 虑子病前拥的诊断，综合辅助检查结果：尿素氯，肌酐、阻红素、肝酶、H均异常，特别 是明、尿素氨，肌肝明显升高。说明该病人的肝肾功能受到严重损害加之LT38×109/儿 明显降低：悲者又否认肝病、释病史，应考感以上这线改变由本次好振引起。面胆山P综合 正所致的典型临床表现及肝骨功改变与本例患者特任款相符 这例病人应诊断为回P综合征
病例摘要：患者 xxx，女，43 岁，已婚，因停经 27 周，上腹痛 10 天，血尿 5 天入院。 LMP：2005.1.2，预产期：2005.10.16，于 2005 年 2 月上旬出现妊娠反应，2005 年 6 月上 旬自觉胎动。患者平素月经规律，5-6／30-32，G6P1L1A5，否认高血压，糖尿病，肾病病史。 入院查体：平车入院，神志清，精神尚可，T：36.5℃，R：20 次／分，P：105 次／分，BP： 140／90mmhg，皮肤粘膜巩膜黄染，胸前皮肤散在出血点，心肺听诊无异常，腹膨隆，移动 性浊音（+），右下腹压痛，脊柱四肢发育正常，活动自如。产科检查：宫高 25cm，腹围 96cm， 髂棘间径 24cm，髂脊间径 27cm，入口前后径 20cm，出口横径 8.5cm。胎心：146 次／分。 辅助检查：彩超示单胎，腹水。血常规：Hb105g/L，WBC19.9×109/L，RBC4.36×1012/L， PLT38×109/L，尿常规：蛋白+，潜血++，凝血四项：PT9.55S，APTT56.6S，TT13.7S，Fib24.9 g/L，肝肾功：ALT95U/L（9-52）, LDH2250u/L，TP55G/L（64-82），ALB25G/L（35-55）， DBIL14umol/L（0-6），IBIL36umol/L（2-15），BUN26.2mmol/L（3.2-7.1）, Cr397umol/L。 入院诊断 27 周妊娠 子痫前期 HELLP-S G7P1L1A5,LOA， 入院后积极完善必要检查，给予营养支持、保肝等对症治疗，考虑患者病情危重， 不宜继续妊娠，给予水囊引产术，娩出一死婴，体重 1000g。分娩后肝肾功能继续恶化，请 相关科室会诊后转血液净化中心进行血液透析治疗。 讨论内容： 同学甲：根据该患者所表现出的高血压、蛋白尿及低蛋白血症，并有腹水征，首先考虑 子痫前期的诊断，但辅助检查结果：尿素氮、肌酐、胆红素、肝酶、LDH 均升高，不知如何 解释？ 同学乙：妊娠期急性脂肪肝也可出现腹水及低蛋白血症，及黄疸、出血倾向和肝肾功能 衰竭等，尤其以初产妇及妊高征居多。B 超检查可发现强回声的“亮肝”，可以和本例鉴别。 老师：患者出现高血压、蛋白尿及低蛋白血症，有腹水征，并伴上腹痛的症状，首先考 虑子痫前期的诊断，综合辅助检查结果：尿素氮、肌酐、胆红素、肝酶、LDH 均异常，特别 是 LDH、尿素氮、肌酐明显升高，说明该病人的肝肾功能受到严重损害；加之 PLT38×109/L， 明显降低；患者又否认肝病、肾病史，应考虑以上这些改变由本次妊娠引起。而 HELLP 综合 征所致的典型临床表现及肝肾功改变与本例患者特征较相符。 这例病人应诊断为 HELLP 综合征
HP综合征hemolysis,elevated1 iver en2yes,and1 ow platelets syndrone)是 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是赶娠高血压缘合狂的严重并发症，可危及母儿生 命。 多数学者队为血管内皮提伤是其主要病理改变。血管内皮损伤造成纤推蛋白沉积，血管 痉挛和血小板激活，血管的痉李狭窄和纤排蛋白的沉积可使红饵胞在通过血管时变形裂解而 透成溶血：血小板被藏活而粘附于血管表面，同时血管的收缩痉豪也促使血小板进一步聚集， 使血液中血小板数量减少，并促使血栓素A、T等一些血管收缩因子的释成：肝脏血管整率， 肝蜜内纤维素沉积导致肝鞋细园受损而使肝酶水平升高。 一，对母儿的影响 致产妇肺水肿、肝破裂、肾袭湖、D1C、胎盘早利、产后出血，如处理不及时，死亡 率明显升高。 胎盘功能减退导致胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫，早产、死胎、死产及新生儿死亡。 二，监床表现：奥型挂状为全身不适、右上眼疼痛、体重聚增。脉压增党。也可作恶心 区吐。有些惠者血压正常或轻度升高。但病情可能严重足以危及生命的程度。 三，诊斯及分调： 血管内溶血：外周血涂片中见红细散碎片等，网织红细胞>0005一0,015 肝群升高 血1小板减少：(100×109/L,根据血小板减少程度将该病分3级：1级：≤50109/L:Ⅱ 级：50-10010的/L:Π级：≥10010的/L. 签别诊断：主要应和妊搬期急性脂药肝鉴别。同学乙已详细说明。 四、治疗： P综合任治疗成功的关键在于早期诊断，完善的泊疗常规以及医护人员的密切合 作。治疗的目标是最大程度降低母婴病死率。 、治疗子利前期：胆山P综合征应以治疗子病前期为基础，控制血压，预防子南，由 于P综合征是子箱前期的并发症，一般主张使用硫酸球。硫酸镁是严重子麴前期和子病 患者理把的抗惊厥药。同时硫酸镁还可以使外周血管扩张从而减少血小板聚集。 2、糖皮质激素：糖皮质激素可以稳定细胞膜。同时还能促进胎儿肺成熟。曾经认为， 在分烧前使用糖皮质激素可以延长孕网，在产后可以快速改善实验室和临床表现，特别是在 分娩前血小板计数的持续改善可以增加使用硬厦外麻醉的比例。目前普遍使用氢化可的松
HELLP 综合征(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome)是 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠高血压综合征的严重并发症，可危及母儿生 命。 多数学者认为血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管 痉挛和血小板激活。血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而 造成溶血；血小板被激活而粘附于血管表面，同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集， 使血液中血小板数量减少，并促使血栓素 A、ET 等一些血管收缩因子的释放；肝脏血管痉挛， 肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高。 一、对母儿的影响 致孕产妇肺水肿、肝破裂、肾衰竭、DIC、胎盘早剥、产后出血，如处理不及时，死亡 率明显升高。 胎盘功能减退导致胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、死产及新生儿死亡。 二、临床表现：典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重聚增，脉压增宽。也可伴恶心 呕吐。有些患者血压正常或轻度升高，但病情可能严重足以危及生命的程度。 三、诊断及分期： 血管内溶血：外周血涂片中见红细胞碎片等，网织红细胞>0.005～0.015 肝酶升高 血小板减少：<100×109/L，根据血小板减少程度将该病分 3 级：Ⅰ级：≤50109/L；Ⅱ 级：50～100109/L；Ⅲ级：≥100109/L。 鉴别诊断：主要应和妊娠期急性脂肪肝鉴别。同学乙已详细说明。 四、治疗： HELLP 综合征治疗成功的关键在于早期诊断，完善的治疗常规以及医护人员的密切合 作。治疗的目标是最大程度降低母婴病死率。 1、治疗子痫前期：HELLP 综合征应以治疗子痫前期为基础，控制血压，预防子痫。由 于 HELLP 综合征是子痫前期的并发症，一般主张使用硫酸镁。硫酸镁是严重子痫前期和子痫 患者理想的抗惊厥药，同时硫酸镁还可以使外周血管扩张从而减少血小板聚集。 2、糖皮质激素：糖皮质激素可以稳定细胞膜，同时还能促进胎儿肺成熟。曾经认为， 在分娩前使用糖皮质激素可以延长孕周，在产后可以快速改善实验室和临床表现，特别是在 分娩前血小板计数的持续改善可以增加使用硬膜外麻醉的比例。目前普遍使用氢化可的松
200暖静滴。每天一次，地塞米松10ag/g12h。直至分娩（对于近期内分烧者），产后继续 使用10/q12h×2次，以后政为5ag/gl2h×2次，防止停药后病情反复. 3、输注直制品：研究表明，伴有LP综合征的患者血小板计数高于40X109/L时， 无论是阴道分烧还是制宫产都无明显的产后出血的表现。当血小板计数低于40×10©/L的 制宫产患者或血小板低于20×10阳/L的阴道分馋惠者应考虑预防性输注血小板悬液6u.同 时任何伴有自发、过量出血的惠者均应考虑输注血小板，在产后第一个24小时内应监测血 小板计数并推持一定水平以防止血肿形成。 2、 终止妊振：随着对回1P综合任认识的不断深入，分娩方式和分线时机的选择 应根据患者的具体情况。一般认为，光全型或一领。二缓惠者应积极终止赶振：病情较轻无 井发症的部分型或三级悲者可采取保守治疗，包括母宋体息，严密观黎，给予地寒米松，输 注硫酸锁等。ELLP综合征完全型患者，有严盈并爱症例如DIC以及孕周(32周者，应以制 宫产终止虹振：部分型或不伴有并发症的三型惠者，宫跳条件较好，李周》2周者可阴道试 产。有人认为产后即刻刮宫术可以足进子赖期患者的族复，但近来的一些回顾性研究对这 一观点提出疑问 丝床讲座 隆床讲座一重度子病前期的并发症和处理 《一)入，妊高征心脏病 监宋表现：在重度好高征基础上，出现气急，发细、端坐呼吸、玻嫩、吐大量 粉红色泡沫样痰等急性助水肿表现。早期表现为轻度咳嫩成夜间咳呛，易被鼇床医师忽视， 误认为上呼吸道感染。查体心率快.可达160一180次/分，心尖区闻及Ⅱ一级收缩期桑音 或奔马律，两肺有湿罗音：X找胸片可见心脏扩大，肺纹理增相：心电图示ST段低平和（或） T波倒置. 2、 处理：在早期诊断基陆上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阳），控 制心衰和适时分娩。(1)酚妥拉明、靨粟碱(2)控制心力衰竭：快速洋地黄制剂但每个病 人的：首透西地兰，0.g加25%葡萄糖液20m1缓慢静琳注射，2一4小时后如用Q.2一0.g 总 量 可 用 1.2ng (3》利尿剂的应用：首选呋塞米（速尿）40-0暖加25%萄糖液静脉缓注，并可重复使 用。(4)镇静剂：对于严重妊高征心力复喝患者可用吗啡2静脉注射。(5)心力衰喝控制 后24一48小时如未临产，应根据具体情况予以引产或削宫产。妊紫32周左右发生妊高征心 力衰渴而迅速被控制，但胎几儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如就血，低蛋白
200 mg 静滴，每天一次。地塞米松 lOmg／q12h，直至分娩(对于近期内分娩者)，产后继续 使用 lOmg／q12h×2 次，以后改为 5mg／q12h×2 次，防止停药后病情反复。 3、输注血制品：研究表明，伴有 HELLP 综合征的患者血小板计数高于 40×109／L 时， 无论是阴道分娩还是剖宫产都无明显的产后出血的表现。当血小板计数低于 40×109／L 的 剖宫产患者或血小板低于 20×109／L 的阴道分娩患者应考虑预防性输注血小板悬液 6u。同 时任何伴有自发、过量出血的患者均应考虑输注血小板，在产后第一个 24 小时内应监测血 小板计数并维持一定水平以防止血肿形成。 2、 终止妊娠：随着对 HELLP 综合征认识的不断深入，分娩方式和分娩时机的选择 应根据患者的具体情况。一般认为，完全型或一级，二级患者应积极终止妊娠；病情较轻无 并发症的部分型或三级患者可采取保守治疗，包括卧床休息，严密观察，给予地塞米松，输 注硫酸镁等。HELLP 综合征完全型患者，有严重并发症例如 DIC 以及孕周32 周者可阴道试 产。有人认为产后即刻刮宫术可以促进子痫前期患者的恢复，但近来的一些回顾性研究对这 一观点提出疑问。 临床讲座 临床讲座一 重度子痫前期的并发症和处理 （一）、妊高征心脏病 1、 临床表现：在重度妊高征基础上，出现气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量 粉红色泡沫样痰等急性肺水肿表现，早期表现为轻度咳嗽或夜间咳呛，易被临床医师忽视， 误认为上呼吸道感染。查体心率快,可达 160～180 次/分，心尖区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音 或奔马律，两肺有湿啰音；X 线胸片可见心脏扩大，肺纹理增粗；心电图示 ST 段低平和（或） T 波倒置。 2、 处理：在早期诊断基础上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阻），控 制心衰和适时分娩。（1）酚妥拉明、罂粟碱 （2）控制心力衰竭：快速洋地黄制剂但每个病 人的：首选西地兰，0.4mg加25％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2～4小时后加用0.2～0.4mg， 总 量 可 用 1.2mg 。 （3）利尿剂的应用：首选呋塞米（速尿）40～60mg 加 25％葡萄糖液静脉缓注，并可重复使 用。（4）镇静剂：对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡 2mg 静脉注射。（5）心力衰竭控制 后 24～48 小时如未临产，应根据具体情况予以引产或剖宫产。妊娠 32 周左右发生妊高征心 力衰竭而迅速被控制，但胎儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如贫血、低蛋白
血建的纠正等，并定期行胎儿酯护，或及时予以促胎韩成热，再祝查时条件以决定分线方式， (6)无论分娩方式如刺，必须注意产后子鞠，限制入水量以防再度诱发心力衰湖，更应注 意产后出血及感染月题， (二)、韩血管意外 1。临限表现：并发群道血的妊高征患着在发病前数天或数小时内有以下前症状： 头痛、眩晕或昏厮，运动或感觉障得，祝力模椭，脑血管意外一旦发生，则可头箱、眩晕如 刚，有喷射性呕吐，大小便失禁、偏痛、意识榄物或昏迷、同限性或全身性抽蓝、廉孔缩小 或两侧不等大，对光反射消失。 2治疗：(1》妊高征并发陈溢血的治疗 1)保持安静，绝对卧床。不宜用呼吸辣制剂， 2)降低预内压：由于模内压增高可致脑疝发生。脑出直30加1以下，应用2药%甘露醇 如脑血肿在30以上，应即行开颅术. 3)解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心定等药解痉降压， 4)止血药的应用：可用6-氢基己酸、对羧基苄蔽成氨甲环酸（止直环酸）。 5)韩血管瘤者应在近足月好服时斜言产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安金。 (2)赶高征并发脑血栓的治疗：治疗以硫酸镁静林滴注解整、镇静并用右蒙糖肝一40 等扩容治疗，同时使用活血化亲药，如精益嗪25g,或川芎嗪50g,每日3汝口服，取得 良好效果 (三)回1P综合征 峰床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，少数病人可有黄痘、视力棱概、低血糖，低血 钠及肾谦性尿前建，患者常因子箱抽搐，牙根出血和右上腹或腹侧部严盟疼痛及血尿而就诊， 也可有恶心，驱吐及上消化道出血成便血者。 实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞>0005一0.015，外周血涂片可见异 形红细胞、棘红细散，裂红细围与三角形红细胞碎片。血小板计数001u/L者。必演测直纤推蛋白原及 纤准蛋白降介产物《F),并需测凝血南原时间和部分凝血活南到间。 处理原则是去除病因。在解痉、降压时，应子新鲜冷冻血浆、温鲜血静林输入以补充 凝直因子 (四)。妊高征并发背功能衰渴 典型的两程可分3期：(1)少尿期(2)多尿期(3)核复明
血症的纠正等，并定期行胎儿监护，或及时予以促胎肺成熟，再视查时条件以决定分娩方式。 （6）无论分娩方式如何，必须注意产后子痫，限制入水量以防再度诱发心力衰竭，更应注 意产后出血及感染问题。 （二）、脑血管意外 1、临床表现：并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状： 头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加 剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小 或两侧不等大、对光反射消失。 2.治疗： （1）妊高征并发脑溢血的治疗 1）保持安静，绝对卧床，不宜用呼吸抑制剂。 2）降低颅内压：由于颅内压增高可致脑疝发生。脑出血 30ml 以下，应用 25％甘露醇 如脑血肿在 30ml 以上，应即行开颅术。 3）解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心啶等药解痉降压。 4）止血药的应用：可用 6-氨基已酸、对羧基苄胺或氨甲环酸（止血环酸）。 5）脑血管瘤者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安全。 （2）妊高征并发脑血栓的治疗；治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40 等扩容治疗，同时使用活血化瘀药，如脑益嗪 25mg，或川芎嗪 50mg，每日 3 次口服，取得 良好效果。 （三）HELLP 综合征 临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血 钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊， 也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。 实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞>0.005～0.015，外周血涂片可见异 形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数600Iu/L 者，必须测血纤维蛋白原及 纤维蛋白降介产物（FDP），并需测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。 处理 原则是去除病因。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充 凝血因子。 （四）、妊高征并发肾功能衰竭 典型的病程可分 3 期：（1）少尿期（2）多尿期（3）恢复期
处理(1)积极治疗原发病，尽快去豫病因，到正体克，改善微循环，每小时测限量， 定时测血钾及尿素氧。以便及时处理高血钾和酸中毒，(2》严格限制入水量：每日进入体内 的总液体量不可超过每日的总排出量再加00加，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。(3》纠 正电解质素乱(4)抗凝药物的应用，首量为25g加右旋糖酐1001，静秋滴注之后，再按 化验结果决定肝素使用的剂量，(5)营养：每日补充热柜应>2J(1500球1)，蛋白质摄 入应限制，热能可按每日126-146城J/kg(30-35wcal/kg)的标准补充，可用5%一70%葡 萄糖液及20%新药乳剂（糖、脂、热能比为2：1）。(6)透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾， 尽快恢复肾功能的有效方法。(7)预防感染：可用红霉素，青霉素，三代头胞如头饱三嗪（茵 必治)对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。 (五)妊高征并发胎世早期利离 妊高征并发胎盘早期利离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难，但不典型者， 特别是在妊振34~35周。中，重度赶高征惠者如有原因不明的子宫张力高者，应B超检查 其胎盒是否在子宫后壁，结合临味表现，透行诊断。 (六)产后血液循环衰竭 表现赶高征惠者产后血压突然下降，病人面色苍白件大汗淋离。无失血及产道损伤， 也无引起休克的其他原因而出现上运雄状，政考忠为产后血液循环衰渴。 处理：需结合病史及检查结果迅速判断，可省先用生理盐水成葡萄糖盐水快速静账 滴注，若有休克，应迅速输血浆、右旋糖研-70或全血，以求尽快补足血容量
处理 （1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量， 定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。（2）严格限制入水量：每日进入体内 的总液体量不可超过每日的总排出量再加 500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。（3）纠 正电解质紊乱（4）抗凝药物的应用：首量为 25mg 加右旋糖酐 100ml，静脉滴注之后，再按 化验结果决定肝素使用的剂量。（5）营养：每日补充热能应>627KJ（1500Kcal），蛋白质摄 入应限制，热能可按每日 126～146KJ/kg（30～35Kcal/kg）的标准补充，可用 5％～70％葡 萄糖液及 20％脂肪乳剂（糖、脂、热能比为 2：1）。（6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾， 尽快恢复肾功能的有效方法。（7）预防感染：可用红霉素、青霉素，三代头孢如头饱三嗪（菌 必治）对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。 （五）妊高征并发胎盘早期剥离 妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。但不典型者， 特别是在妊娠 34～35 周，中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者，应 B 超检查 其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，进行诊断。 （六）产后血液循环衰竭 表现 妊高征患者产后血压突然下降，病人面色苍白伴大汗淋漓。无失血及产道损伤， 也无引起休克的其他原因而出现上述症状，应考虑为产后血液循环衰竭。 处理：需结合病史及检查结果迅速判断，可首先用生理盐水或 5%葡萄糖盐水快速静脉 滴注，若有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐-70 或全血，以求尽快补足血容量