实习三骨龄的评定 在人体生长发育过程中，成熟程度的判定具有实际意义。它与儿童和成年时的身体大小无 关，所有正常机体都可达到相同终点。其中，通过测量骨骼年龄来判断成熟程度最具有客观性、 广泛性和实用性，因为它在从出生直至机体发育成熟的漫长岁月中，均可为评价发育提供依据。 骨骼年龄（简称骨龄）是儿童少年骨骼发育（钙化）程度与骨发育标准比较而求得的发育 年龄。骨龄的判定和应用，不仅作为评价儿童发育水平的准确尺度用于儿少卫生、儿童保健等 学科领域，而且因其与人体其它器官系统的发育进程及成熟度有内在联系，所以在某些疾病的 诊断及治疗效果观察、预测儿童的成年身高和女孩的月经初潮等方面，也有一定价值。 胎儿期在软骨成骨过程中形成的化骨点，称为原发性骨化中心：出生后长管状骨两端长出 的化骨点（除股骨远端和胫骨近端骨骺外）称为继发性骨化中心。继发性骨化中心骨化后形成 骨骺，也称化骨核：骨的干骺端与骨骺间存在的薄层软骨称骺板（即X线片上的骺线）。到一 定年龄时骨骺与骨干间融合成一体，称为闭合或融合。 评定骨龄的方法很多，较常用的是图谱法和计分法。手、腕骨包括数量较多、不同形状的 骨骼，且在整个生长发育期间逐步演进，各种标志界限分明，对全身有良好的代表性，同时易 于摄片，故国内外多采用该部位制订标准，判定骨龄。 本实习着重介绍近年来在全国各地较普遍应用的李果珍“骨龄百分计数法”。该方法根 据桡骨骺、尺骨骺、头状骨、钩骨、三角骨、第一掌骨骺、第二掌骨近端、第2~5掌骨骺、 近排指骨骺、中排指骨骺等10种骨的不同成熟程度，经过比较后划分成不同分期，分别计分： 再通过计算各骨、各期的骨龄发育指数，求得男1~22岁、女1一20岁的平均骨龄发育指数（表 实习3-1)。 实习3-1各年龄骨龄发育指数 1.男性 年龄 12345678910111213141516171819202122 85%下限0.32.85.99.6 13.17.22.27.33.38.44.50.57.63.70.77.83.88.91.93.94.96. 696707680878700170 13.18.24.29.35.41.47.54.61.67.74.81.88.92.95.96.97.98.99. 平均指数1.04.68.9 6705458207583729860 13.19.25.31.38.44.51.58.64.71.78.85.92.96.98.99. 85%上限2.07.4 100100100100 2147062065220012
1 实习三 骨龄的评定 在人体生长发育过程中，成熟程度的判定具有实际意义。它与儿童和成年时的身体大小无 关，所有正常机体都可达到相同终点。其中，通过测量骨骼年龄来判断成熟程度最具有客观性、 广泛性和实用性，因为它在从出生直至机体发育成熟的漫长岁月中，均可为评价发育提供依据。 骨骼年龄（简称骨龄）是儿童少年骨骼发育（钙化）程度与骨发育标准比较而求得的发育 年龄。骨龄的判定和应用，不仅作为评价儿童发育水平的准确尺度用于儿少卫生、儿童保健等 学科领域，而且因其与人体其它器官系统的发育进程及成熟度有内在联系，所以在某些疾病的 诊断及治疗效果观察、预测儿童的成年身高和女孩的月经初潮等方面，也有一定价值。 胎儿期在软骨成骨过程中形成的化骨点，称为原发性骨化中心；出生后长管状骨两端长出 的化骨点（除股骨远端和胫骨近端骨骺外）称为继发性骨化中心。继发性骨化中心骨化后形成 骨骺，也称化骨核；骨的干骺端与骨骺间存在的薄层软骨称骺板（即 X 线片上的骺线）。到一 定年龄时骨骺与骨干间融合成一体，称为闭合或融合。 评定骨龄的方法很多，较常用的是图谱法和计分法。手、腕骨包括数量较多、不同形状的 骨骼，且在整个生长发育期间逐步演进，各种标志界限分明，对全身有良好的代表性，同时易 于摄片，故国内外多采用该部位制订标准，判定骨龄。 本实习着重介绍近年来在全国各地较普遍应用的李果珍“骨龄百分计数法”。该方法根 据桡骨骺、尺骨骺、头状骨、钩骨、三角骨、第一掌骨骺、第二掌骨近端、第 2～5 掌骨骺、 近排指骨骺、中排指骨骺等 10 种骨的不同成熟程度，经过比较后划分成不同分期，分别计分； 再通过计算各骨、各期的骨龄发育指数，求得男 1～22 岁、女 1～20 岁的平均骨龄发育指数（表 实习 3-1）。 实习 3-1 各年龄骨龄发育指数 I．男性 年龄 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 85%下限 0.3 2.8 5.9 9.6 13. 6 17. 9 22. 6 27. 7 33. 0 38. 7 44. 6 50. 8 57. 0 63. 8 70. 7 77. 8 83. 7 88. 0 91. 0 93. 1 94. 7 96. 0 平均指数 1.0 4.6 8.9 13. 6 18. 7 24. 0 29. 5 35. 4 41. 5 47. 8 54. 2 61. 0 67. 7 74. 5 81. 8 88. 3 92. 7 95. 2 96. 9 97. 8 98. 6 99. 0 85%上限 2.0 7.4 13. 2 19. 1 25. 4 31. 7 38. 0 44. 6 51. 2 58. 0 64. 6 71. 5 78. 2 85. 2 92. 0 96. 0 98. 1 99. 2 100 100 100 100
Ⅱ.女性 年龄 1234567891011121314151617181920 85%下限1.03.56.710.615.320.726.432.939.947.555.263.872.582.090.094.396.798.098.899.2 平均指数2.76.811.416.722.528.935.642.850.257.865.773.982.591.096.098.299.199.799.8100 85%上限4.610.416.523.230.337.745.052.860.668.876.885.192.196.699.1100100100100100 1.桡骨骺发育分10期①开始骨化表现为圆形或卵圆形化骨核，横径小于干骺端的1/ 2:②化骨核初步变形表现为拇侧大而圆，尺侧小而尖：③开始出现关节面，掌侧边缘致密或 出现双边：④桡骨结节出现，桡侧圆头向掌侧凸出使化骨核变为三角形：⑤干侧边变平，角变 方：⑥达成人形但骺板厚薄不均：⑦骺板厚薄一致，仍较厚：⑧骺板变薄但仍完整：⑨部分融 合：⑩完全融合。 2.尺骨骺发育分7期①开始骨化为扁形化骨核，偶尔茎突先骨化就表现为偏于尺侧的 小圆形化骨核：②掌侧分化出尺骨小头和茎突：③干侧分化，边变平，横径大于干骺端的1/ 2:④基本成人形并等于或宽于干骺端：⑤骺板变薄：⑥部分融合：⑦完全融合。 3.头骨发育分7期①开始骨化为圆形化骨核：②化骨核初步变形，由圆变为长圆：③ 出现一个关节面，边变平：④出现2个关节面，即与钩、第2掌骨或第3掌骨的关节面中的任 何两个：⑤3个关节面全出现：⑥基本成人形但较小，与周围骨的间隙稍宽：⑦完全成人形。 4.钩骨发育分6期①开始骨化为小圆形化骨核：②化骨核变形，由圆形变为三角形： ③出现2个关节面：④出现3个关节面：⑤各关节面全部形成，上缘表现为双边样马鞍形：⑥ 出现钩状突完成发育。 5.三角骨发育分4期①开始骨化为小圆形化骨核：②化骨核变为长圆形：③开始出现 关节面，边变平但棱角不鲜明：④成人形。 6.第一掌骨骺发育分7期①开始骨化为小圆形化骨核：②开始变形，长圆或半圆形： ③开始出现关节面，表现为双边或小凹：④马鞍形关节面形成：⑤宽于干骺端，骺线变细：⑥ 部分融合：⑦完全融合。 7.第2掌骨近端发育分7期①桡侧由平直变圆凸：②两侧膨大圆凸如棒槌样：③底边 变平：④底边变凹：⑤小多角骨关节面完全形成：⑥出现尺侧突和头骨关节面：⑦成人形。 8.第2~5掌骨骺发育分9期①部分骨骺出现化骨核：②四个骨骺全出现化骨核：③部 分化骨核干侧变平：④四个化骨核干侧都变平：⑤桡侧与干骺端等宽：⑥两侧都与干骺端等宽： ⑦骺线变细：⑧部分骨骺融合：⑨四个骨骺都融合
2 II．女性 年龄 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 85%下限 1.0 3.5 6.7 10.6 15.3 20.7 26.4 32.9 39.9 47.5 55.2 63.8 72.5 82.0 90.0 94.3 96.7 98.0 98.8 99.2 平均指数 2.7 6.8 11.4 16.7 22.5 28.9 35.6 42.8 50.2 57.8 65.7 73.9 82.5 91.0 96.0 98.2 99.1 99.7 99.8 100 85%上限 4.6 10.4 16.5 23.2 30.3 37.7 45.0 52.8 60.6 68.8 76.8 85.1 92.1 96.6 99.1 100 100 100 100 100 1．桡骨骺发育分 10 期 ①开始骨化表现为圆形或卵圆形化骨核，横径小于干骺端的 1∕ 2；②化骨核初步变形表现为拇侧大而圆，尺侧小而尖；③开始出现关节面，掌侧边缘致密或 出现双边；④桡骨结节出现，桡侧圆头向掌侧凸出使化骨核变为三角形；⑤干侧边变平，角变 方；⑥达成人形但骺板厚薄不均；⑦骺板厚薄一致，仍较厚；⑧骺板变薄但仍完整；⑨部分融 合；⑩完全融合。 2．尺骨骺发育分 7 期 ①开始骨化为扁形化骨核，偶尔茎突先骨化就表现为偏于尺侧的 小圆形化骨核；②掌侧分化出尺骨小头和茎突；③干侧分化，边变平，横径大于干骺端的 1∕ 2；④基本成人形并等于或宽于干骺端；⑤骺板变薄；⑥部分融合；⑦完全融合。 3．头骨发育分 7 期 ①开始骨化为圆形化骨核；②化骨核初步变形，由圆变为长圆；③ 出现一个关节面，边变平；④出现 2 个关节面，即与钩、第 2 掌骨或第 3 掌骨的关节面中的任 何两个；⑤3 个关节面全出现；⑥基本成人形但较小，与周围骨的间隙稍宽；⑦完全成人形。 4．钩骨发育分 6 期 ①开始骨化为小圆形化骨核；②化骨核变形，由圆形变为三角形； ③出现 2 个关节面；④出现 3 个关节面；⑤各关节面全部形成，上缘表现为双边样马鞍形；⑥ 出现钩状突完成发育。 5．三角骨发育分 4 期 ①开始骨化为小圆形化骨核；②化骨核变为长圆形；③开始出现 关节面，边变平但棱角不鲜明；④成人形。 6．第一掌骨骺发育分 7 期 ①开始骨化为小圆形化骨核；②开始变形，长圆或半圆形； ③开始出现关节面，表现为双边或小凹；④马鞍形关节面形成；⑤宽于干骺端，骺线变细；⑥ 部分融合；⑦完全融合。 7. 第 2 掌骨近端发育分 7 期 ①桡侧由平直变圆凸；②两侧膨大圆凸如棒槌样；③底边 变平；④底边变凹；⑤小多角骨关节面完全形成；⑥出现尺侧突和头骨关节面；⑦成人形。 8．第 2～5 掌骨骺发育分 9 期 ①部分骨骺出现化骨核；②四个骨骺全出现化骨核；③部 分化骨核干侧变平；④四个化骨核干侧都变平；⑤桡侧与干骺端等宽；⑥两侧都与干骺端等宽； ⑦骺线变细；⑧部分骨骺融合；⑨四个骨骺都融合
9.近排指骨骺发育分9期①部分出现化骨核：②全部出现化骨核：③部分化骨核出现 关节面：④全部化骨核出现关节面：⑤部分化骨核桡侧与干骺端等宽：⑥全部化骨核桡侧与干 骺端等宽：⑦骺线变细：⑧部分骨骺融合：⑨全部骨骺融合。 10.中排指骨骺发育分8期①部分出现化骨核：②全部出现化骨核：③部分出现关节面： ④全部出现关节面：⑤化骨核宽于干骺端：⑥骺线变细；⑦部分骨骺融合：⑧全部融合。 上述各骨发育过程中X线解剖的变化，表现出如下规律： 各骨发育过程中的形态改变可归纳为五类：①化骨核出现与变形：②关节面出现与形成： ③骨突出现，如桡骨结节、尺骨茎突、钩骨勾突等：④骨骺长大，用骨骺和干骺端比例可判断 骨骺发育大小：⑤骺线变细，骨骺部分和完全融合。 除第一掌骨（拇指）外的四个掌、指骨的发育，第二和第三在先，第四和第五在后。 通常在各骨发育的开始阶段和接近成熟时，分期标志比较单纯，易掌握。中间阶段较复杂， 原因是发育顺序可出现不同组合。例如，头骨最初是一个小圆形化骨核，接着变为长圆形，这 两期的顺序恒定：下一步出现关节面时，最先出现的可以是与钩骨相邻的，也可以是与第2 掌骨的关节面。出现2或3个关节面时的组合更多样化，故在读片判别分期时应全面考虑。 对个体儿童的手、腕骨X光片判定骨龄时，应根据标准的要求，分别判出各标志符合哪 一分期，按性别记下骨发育指数，最后将10种骨的发育指数相加，得出总的骨发育指数，即 为该儿童的平均骨发育指数。查表实习3-1，找出接近该指数的骨龄估计值，用插入法可求出 精确到0.1岁的数值，即得该儿童的骨龄。 为进行判定效果的准确度检验，可选各年龄手腕骨X光片10张。两人各自读两遍共4遍， 40人次，400个发育分期。统计4遍读片中骨龄判断误差情况和骨发育分期误差情况，95%相 差应在12个月以内，骨发育分期误差最多1期。若所得结果超出该限度，说明尚未完全掌握 该方法的判断要领，应继续读片训练，直到判定允许误差符合要求后，再进行有效的骨龄判定。 李果珍的“骨龄百分计数法”评价标准是在20世纪60年代搜集的资料基础上经统计分析 而制订的，迄今己过几十年。随着人类生长的长期变化，儿童少年的骨龄发育也有年代变动趋 势。进入21世纪后若仍按李氏标准评定骨龄，往往易导致判定值偏高的现象。为更有效地评 定骨发育的真实水平，应着手制订国人新的骨龄标准。 手腕骨拍片一律用左手，投照后前位，要求片内包括中指末端及尺桡骨远端干骺部位。焦 片距80~100c,铅字号应准确标明拍片日期及片号。为使腕骨间的影象减少重叠，摆位置时 手部可稍向尺侧偏斜约15°，X线管球中心线从第三掌骨中部射入亦可。要做好个人防护。 3
3 9．近排指骨骺发育分 9 期 ①部分出现化骨核；②全部出现化骨核；③部分化骨核出现 关节面；④全部化骨核出现关节面；⑤部分化骨核桡侧与干骺端等宽；⑥全部化骨核桡侧与干 骺端等宽；⑦骺线变细；⑧部分骨骺融合；⑨全部骨骺融合。 10．中排指骨骺发育分 8 期 ①部分出现化骨核；②全部出现化骨核；③部分出现关节面； ④全部出现关节面；⑤化骨核宽于干骺端；⑥骺线变细；⑦部分骨骺融合；⑧全部融合。 上述各骨发育过程中 X 线解剖的变化，表现出如下规律： 各骨发育过程中的形态改变可归纳为五类：①化骨核出现与变形；②关节面出现与形成； ③骨突出现，如桡骨结节、尺骨茎突、钩骨勾突等；④骨骺长大，用骨骺和干骺端比例可判断 骨骺发育大小；⑤骺线变细，骨骺部分和完全融合。 除第一掌骨（拇指）外的四个掌、指骨的发育，第二和第三在先，第四和第五在后。 通常在各骨发育的开始阶段和接近成熟时，分期标志比较单纯，易掌握。中间阶段较复杂， 原因是发育顺序可出现不同组合。例如，头骨最初是一个小圆形化骨核，接着变为长圆形，这 两期的顺序恒定；下一步出现关节面时，最先出现的可以是与钩骨相邻的，也可以是与第 2 掌骨的关节面。出现 2 或 3 个关节面时的组合更多样化，故在读片判别分期时应全面考虑。 对个体儿童的手、腕骨 X 光片判定骨龄时，应根据标准的要求，分别判出各标志符合哪 一分期，按性别记下骨发育指数，最后将 10 种骨的发育指数相加，得出总的骨发育指数，即 为该儿童的平均骨发育指数。查表实习 3-1，找出接近该指数的骨龄估计值，用插入法可求出 精确到 0.1 岁的数值，即得该儿童的骨龄。 为进行判定效果的准确度检验，可选各年龄手腕骨 X 光片 10 张。两人各自读两遍共 4 遍， 40 人次，400 个发育分期。统计 4 遍读片中骨龄判断误差情况和骨发育分期误差情况，95%相 差应在 12 个月以内，骨发育分期误差最多 1½期。若所得结果超出该限度，说明尚未完全掌握 该方法的判断要领，应继续读片训练，直到判定允许误差符合要求后，再进行有效的骨龄判定。 李果珍的“骨龄百分计数法”评价标准是在 20 世纪 60 年代搜集的资料基础上经统计分析 而制订的，迄今已过几十年。随着人类生长的长期变化，儿童少年的骨龄发育也有年代变动趋 势。进入 21 世纪后若仍按李氏标准评定骨龄，往往易导致判定值偏高的现象。为更有效地评 定骨发育的真实水平，应着手制订国人新的骨龄标准。 手腕骨拍片一律用左手，投照后前位，要求片内包括中指末端及尺桡骨远端干骺部位。焦 片距 80～100cm，铅字号应准确标明拍片日期及片号。为使腕骨间的影象减少重叠，摆位置时 手部可稍向尺侧偏斜约 15°，X 线管球中心线从第三掌骨中部射入亦可。要做好个人防护
为使X光片具有良好的清晰度和影象浓淡对比，要求冲洗X光片时显影要适中，定影要 定透，水洗要充分。只有完全清除附着在片膜上的定影剂，凉干后的胶片才能长期保存，不至 变黄。 另外，读片判定骨龄时，常可遇到儿童小指中节骨短小并伴有锥形骨骺的正常变异。此时 中排指骨骨骺的发育分期由第2、3、4指的中排指骨确定。 (刘宝林)
4 为使 X 光片具有良好的清晰度和影象浓淡对比，要求冲洗 X 光片时显影要适中，定影要 定透，水洗要充分。只有完全清除附着在片膜上的定影剂，凉干后的胶片才能长期保存，不至 变黄。 另外，读片判定骨龄时，常可遇到儿童小指中节骨短小并伴有锥形骨骺的正常变异。此时 中排指骨骨骺的发育分期由第 2、3、4 指的中排指骨确定。 （刘宝林）