硕士课程《中医辨证学》参考资料 中医诊断学的现代研究方向与思路 北京中医药大学基础医学院中医诊断系王天芳 中医诊断疾病的传统模式是以中医理论为指导，对通过望、闻、问、切四诊所获取的病人资料进行综合分析，并 参考体内外各种因素（如体质、所处自然环境和社会环境等）的影响，对病人当前的“整体反应状态”给予概括（即 得出“证候”的判断)，作为临床治疗的依据。该诊断模式通过从宏观水平获取疾病的外在征象，辨识疾病在某一阶 段的主要矛盾和症结所在，有利于临床上对患病者个体进行更有针对性的治疗。但上述传统诊断方法中也存在一定的 不足，如：中医的望、闻、问、切四诊主要是依赖感觉器官收集病人的病情资料：医者主要是依据自觉症状及舌象、 脉象等外在征象对证候进行辨识，在证候的辨识过程中缺乏较为客观的诊断标准等。换言之，传统中医的诊断方法主 要是凭借医者的主观诊察和患者对病感的主观描述，病情资料的来源及证候的辨识过程受主观因素的影响和干扰，加 上“病”、“证”、“症”的分类和描述存在不规范，使得辨证的精确性和重复性较差，一定程度地制约了中医诊断 和治疗水平的提高及中医学术的发展。 基于传统中医诊断的现状及其在中医学术中所具有的重要地位，建国以来，人们吸取和借鉴现代多学科的理论、 思想及最新技术手段和方法，从文献、临床和实验等不同角度，从宏观与微观的不同层次，围绕诊法与辨证的客观化 与规范化开展了大量的现代研究，以期发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平，促进中医学术的发展和完善。 如通过调查、分析古今文献，并结合临床实际情况，对症、证、病及其三者间的关系进行规范：从一般性临床观察， 逐步过渡到基于临床流行病学的群体调查方法，探索证候的分布及动态演变规律，建立证候的诊断标准；从单纯对人 的理化指标检测到借助证候动物模型的实验研究，方证结合，从整体、器官、细胞、分子等多个层次探索证候的病理 生理学基础及微观辨证指标等。 纵观诊法与证候的现代研究方向，主要可概括为以下几个方面：症、证候及病的规范化研究，诊法的客观化研究， 证候的分布、演变规律及诊断标准的研究，证候的病理生理基础研究。 第一节症、证及病的规范化研究 规范化、标准化，是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。由于历史的原因，中医诊断学中许多概念术语 还存在有表述的抽象模糊、称谓的繁杂及内涵与外延的含混不清、内容交错等不规范之处，以至于临床运用中的理解 不尽相同。因此，在当前开展症、证及病的规范化研究，具有重要的现实意义：一是可进一步挖掘传统中医诊断的特 色和精华：二是可促进中医临床诊疗的可操作性及辨证论治水平的提高：三是有利于中医药的学术交流及其走向世界： 四是为开展中医诊断学其他方面的研究奠定基础。 中医诊断包括病名和证名的诊断，而病、证的诊断则以症状为依据，因此，中医诊断的规范化研究主要可概括为 症、证、病三部分内容。 一、症状的规范化研究 (一)症状术语及其内涵 中医的症状学内容非常丰富，但相当多症状的内涵模糊，表述不精确，加之汉语词汇的丰富多彩、不同地区语言 使用的差异及临床表现的多样性和复杂性，不仅导致临床上中医症状术语使用的不统一，而且容易引起概念的混淆。 由于症状是辨证与辨病的依据，因此，根据古代文献及临床实际首先开展症状的规范化研究，克服症名的不规范、内 涵欠明确、症状表述的模糊性及诊断意义认识上的差异等缺陷，是进行证与病规范化研究的前提 建国以来，在不同版本的国家规划教材《中医诊断学》及《中医临证备要》（秦伯未主编）、《中医症状鉴别诊断学》 (赵金铎主编)等书中，对中医常见症状术语的概念、发生机理及其在辨证、辨病中的意义等进行了较为详细的阐述， 促进了症状的规范。例如：将病人的“怕冷”现象界定为“恶寒”、“恶风”、“畏寒”、“寒战”四种情况，并赋予其特 定的概念。 (二)症状的量化分级 传统的中医诊断，多侧重于定性诊断，忽略对“病”或“证”严重程度的定量诊断。由于中医主要以症状为诊断 依据，因此，开展证的定量化诊断，不仅有利于掌握病情的严重程度，使临床施治更有针对性，而且也是现代临床研 究中的实际需求。例如：为了增加所纳入研究对象的齐同性以及提高不同课题组科研数据的可比性，不仅需要定性的 诊断标准，而且需要一个定量化的诊断标准。对于证的定量化诊断，是以科学、合理的症状量化为基础与依据的，因 此，开展症状的量化分级研究是必然的趋势。 对症状在量上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（口不渴与口渴等）、症状出现的时日（热三日等） 症状涉及的范围（腰以下肿及一身悉肿等）、类比的方法（身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”、“微”、“很”、 “甚”、“大”等程度词（口微渴、口大渴、微热、高热等）等方式进行量化表达，这种量化描述比较模糊、简朴，在
1 硕士课程《中医辨证学》参考资料 中医诊断学的现代研究方向与思路 北京中医药大学基础医学院中医诊断系 王天芳 中医诊断疾病的传统模式是以中医理论为指导，对通过望、闻、问、切四诊所获取的病人资料进行综合分析，并 参考体内外各种因素（如体质、所处自然环境和社会环境等）的影响，对病人当前的“整体反应状态”给予概括（即 得出“证候”的判断），作为临床治疗的依据。该诊断模式通过从宏观水平获取疾病的外在征象，辨识疾病在某一阶 段的主要矛盾和症结所在，有利于临床上对患病者个体进行更有针对性的治疗。但上述传统诊断方法中也存在一定的 不足，如：中医的望、闻、问、切四诊主要是依赖感觉器官收集病人的病情资料；医者主要是依据自觉症状及舌象、 脉象等外在征象对证候进行辨识，在证候的辨识过程中缺乏较为客观的诊断标准等。换言之，传统中医的诊断方法主 要是凭借医者的主观诊察和患者对病感的主观描述，病情资料的来源及证候的辨识过程受主观因素的影响和干扰，加 上“病”、“证”、“症”的分类和描述存在不规范，使得辨证的精确性和重复性较差，一定程度地制约了中医诊断 和治疗水平的提高及中医学术的发展。 基于传统中医诊断的现状及其在中医学术中所具有的重要地位，建国以来，人们吸取和借鉴现代多学科的理论、 思想及最新技术手段和方法，从文献、临床和实验等不同角度，从宏观与微观的不同层次，围绕诊法与辨证的客观化 与规范化开展了大量的现代研究，以期发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平，促进中医学术的发展和完善。 如通过调查、分析古今文献，并结合临床实际情况，对症、证、病及其三者间的关系进行规范；从一般性临床观察， 逐步过渡到基于临床流行病学的群体调查方法，探索证候的分布及动态演变规律，建立证候的诊断标准；从单纯对人 的理化指标检测到借助证候动物模型的实验研究，方证结合，从整体、器官、细胞、分子等多个层次探索证候的病理 生理学基础及微观辨证指标等。 纵观诊法与证候的现代研究方向，主要可概括为以下几个方面：症、证候及病的规范化研究，诊法的客观化研究， 证候的分布、演变规律及诊断标准的研究，证候的病理生理基础研究。 第一节 症、证及病的规范化研究 规范化、标准化，是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。由于历史的原因，中医诊断学中许多概念术语 还存在有表述的抽象模糊、称谓的繁杂及内涵与外延的含混不清、内容交错等不规范之处，以至于临床运用中的理解 不尽相同。因此，在当前开展症、证及病的规范化研究，具有重要的现实意义：一是可进一步挖掘传统中医诊断的特 色和精华；二是可促进中医临床诊疗的可操作性及辨证论治水平的提高；三是有利于中医药的学术交流及其走向世界； 四是为开展中医诊断学其他方面的研究奠定基础。 中医诊断包括病名和证名的诊断，而病、证的诊断则以症状为依据，因此，中医诊断的规范化研究主要可概括为 症、证、病三部分内容。 一、症状的规范化研究 （一）症状术语及其内涵 中医的症状学内容非常丰富，但相当多症状的内涵模糊，表述不精确，加之汉语词汇的丰富多彩、不同地区语言 使用的差异及临床表现的多样性和复杂性，不仅导致临床上中医症状术语使用的不统一，而且容易引起概念的混淆。 由于症状是辨证与辨病的依据，因此，根据古代文献及临床实际首先开展症状的规范化研究，克服症名的不规范、内 涵欠明确、症状表述的模糊性及诊断意义认识上的差异等缺陷，是进行证与病规范化研究的前提 建国以来，在不同版本的国家规划教材《中医诊断学》及《中医临证备要》（秦伯未主编）、《中医症状鉴别诊断学》 （赵金铎主编）等书中，对中医常见症状术语的概念、发生机理及其在辨证、辨病中的意义等进行了较为详细的阐述， 促进了症状的规范。例如：将病人的“怕冷”现象界定为“恶寒”、“恶风”、“畏寒”、“寒战”四种情况，并赋予其特 定的概念。 （二）症状的量化分级 传统的中医诊断，多侧重于定性诊断，忽略对“病”或“证”严重程度的定量诊断。由于中医主要以症状为诊断 依据，因此，开展证的定量化诊断，不仅有利于掌握病情的严重程度，使临床施治更有针对性，而且也是现代临床研 究中的实际需求。例如：为了增加所纳入研究对象的齐同性以及提高不同课题组科研数据的可比性，不仅需要定性的 诊断标准，而且需要一个定量化的诊断标准。对于证的定量化诊断，是以科学、合理的症状量化为基础与依据的，因 此，开展症状的量化分级研究是必然的趋势。 对症状在量上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（口不渴与口渴等）、症状出现的时日（热三日等）、 症状涉及的范围（腰以下肿及一身悉肿等）、类比的方法（身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”、“微”、“很”、 “甚”、“大”等程度词（口微渴、口大渴、微热、高热等）等方式进行量化表达，这种量化描述比较模糊、简朴，在
实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。 近年来，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中一些较为成熟的对主观症状的量化 分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据 干预前后症状积分的变化)的依据，促进了中医症状的量化表达。 1.采用轻、中、重对症状进行量化分级 目前，研究者一般将中医症状的严重程度分为轻、中、重三级，并赋予一定的分值（如轻、中、重分别为1、2、 3分或2、4、6分等)，其划分主要是依据症状的出现频率、持续时间、性质程度、对药物的依赖程度、与外界刺激的 关系、对日常生活的影响程度等。如粱茂新等对“健忘”一症的严重程度进行了如下量级划分：近事记忆力和远事记 忆力均明显减退为3分（重）：近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分（中）：近事记忆力减退为1分（轻）。 2.运用通用量表对症状的严重程度进行量化评定 有些主观症状，如疼痛、失眠、抑郁、焦虑、疲劳等，往往反映的是一种综合状态或行为，需要从多个角度去把 握，并且对这些症状的主观感受与实际严重程度往往因个体的不同而有差异，因此，有人在研究中尝试直接运用国内 外通用的量表，对一些症状的严重程度进行量化。如王天芳等在对慢性疲劳综合征的中医研究中，采用国际上通用的 一些量表，对患者的疲劳、抑郁、焦虑等症状的特点、严重程度及中药的疗效进行量化评定。 3.编写具有中医特色的症状评定量表 近年来，随着症状的量化研究及量表在中医研究中的应用，人们逐渐开始借鉴精神与心理症状分析的一些模式与 方法，研制更符合中医特点的症状评定量表。尤其是在研究证候诊断标准的基础上，编写针对某一证候的症状评定量 表，不仅方便证候的诊断，而且可作为证候严重程度的一般资料、科研中病例选择的入选标准、临床疗效的评价及病 情演变的观测。 (三)症状的辨证意义 证表现为一组相关的症状，包括自觉症状和客观体征。症状是辨证的前提与依据，二者密切相关。因此，有关症 状的辨证意义是症状学研究中的一项重要内容。 从临床实际来看，症状与证之间不是一一对应的简单关系，一个症状往往与多个证有关，而且与相关证之间关系 的疏远程度也不同。例如：一个症状在甲证中可能属于主要症状，在乙证则属于次要症状。过去中医对于症、证间关 系的确立，主要是依据古代文献的记载及个人的临床经验，而且多侧重症状与证之间定性关系的论述，忽略定量关系 的描述，因此使得症状与证之间关系的描述比较模糊。从80年代计算机中医专家系统和辨证论治系统研究伊始，人们 在症状辨证意义方面的研究中，不仅探讨每一症状与哪些证有关，而且还开展了各个症状与证诊断之间计量关系的研 究（即每一症状在不同证诊断中的贡献度）。如朱文锋将病人所出现症状的贡献度权值之和（以100作为通用阈值，根 据病的轻重与复杂程度进行调节)作为确定各辨证要素（如气虚、瘀血等）是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的 项目（要素）进行有机联系组合，从而构成完整的证名诊断。如在虚证类的诊断中，“五心烦热”一症对阴虚、阳虚、 津亏的贡献度分别为10、一3和2，而“经常畏冷”的贡献度则为一3、7及一2。 另外，随着现代医学的发展及疾病谱的变化，在临床中出现许多新的主观症状、体征及客观检测指标概念，如果 采用“拿来主义”的思想，研究其与中医证之间的关系，可能也是丰富和发展中医诊断学内容的途径之一。 二、证的规范化研究 由于目前对中医证候的辨识缺乏客观的规范化及量化标准体系，使得与证候有关的临床与基础研究受到一定程度 的阻碍。因此，大力开展证候的规范化研究，不仅是阐明证候的现代病理生理基础，建立临床疗效评价体系及研究中 医基础理论的前提与基础，而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义。 证候的规范包括证的概念、证的命名与分类、证的诊断标准（详见“第三节”）及辨证的基本内容等。 (一)证的概念 在古医籍中，症、证不分，常混淆使用。建国以来，通过许多学者的争鸣与研究，现已将“证”与“症”的概念 分离（但临床使用中仍有混淆使用的现象），“证”已不再有症状的含义，已演变为一个诊断性概念，与“证候”通用。 国家标准《中医临床诊疗术语》中认为：“证”是中医学特有的概念，是对疾病所处一定阶段的病因病性与病位等所作 的概括。“辨证”的主要依据是“症”，“病”的全过程可有不同的“证”，而“证”又可见于多种“病”之中。《中医医 学百科·中医学》指出：证是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及 邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。”“它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围 环境（包括自然环境和社会环境）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综和表现。因此，证是人体在 疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式'”。 根据上述有关证的概念，证被理解为有以下几方面的含义：
2 实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。 近年来，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中一些较为成熟的对主观症状的量化 分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据 干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化表达。 1.采用轻、中、重对症状进行量化分级 目前，研究者一般将中医症状的严重程度分为轻、中、重三级，并赋予一定的分值（如轻、中、重分别为 1、2、 3 分或 2、4、6 分等），其划分主要是依据症状的出现频率、持续时间、性质程度、对药物的依赖程度、与外界刺激的 关系、对日常生活的影响程度等。如粱茂新等对“健忘”一症的严重程度进行了如下量级划分：近事记忆力和远事记 忆力均明显减退为 3 分（重）；近事记忆力减退，远事记忆力略减为 2 分（中）；近事记忆力减退为 1 分（轻）。 2.运用通用量表对症状的严重程度进行量化评定 有些主观症状，如疼痛、失眠、抑郁、焦虑、疲劳等，往往反映的是一种综合状态或行为，需要从多个角度去把 握，并且对这些症状的主观感受与实际严重程度往往因个体的不同而有差异，因此，有人在研究中尝试直接运用国内 外通用的量表，对一些症状的严重程度进行量化。如王天芳等在对慢性疲劳综合征的中医研究中，采用国际上通用的 一些量表，对患者的疲劳、抑郁、焦虑等症状的特点、严重程度及中药的疗效进行量化评定。 3.编写具有中医特色的症状评定量表 近年来，随着症状的量化研究及量表在中医研究中的应用，人们逐渐开始借鉴精神与心理症状分析的一些模式与 方法，研制更符合中医特点的症状评定量表。尤其是在研究证候诊断标准的基础上，编写针对某一证候的症状评定量 表，不仅方便证候的诊断，而且可作为证候严重程度的一般资料、科研中病例选择的入选标准、临床疗效的评价及病 情演变的观测。 （三）症状的辨证意义 证表现为一组相关的症状，包括自觉症状和客观体征。症状是辨证的前提与依据，二者密切相关。因此，有关症 状的辨证意义是症状学研究中的一项重要内容。 从临床实际来看，症状与证之间不是一一对应的简单关系，一个症状往往与多个证有关，而且与相关证之间关系 的疏远程度也不同。例如：一个症状在甲证中可能属于主要症状，在乙证则属于次要症状。过去中医对于症、证间关 系的确立，主要是依据古代文献的记载及个人的临床经验，而且多侧重症状与证之间定性关系的论述，忽略定量关系 的描述，因此使得症状与证之间关系的描述比较模糊。从 80 年代计算机中医专家系统和辨证论治系统研究伊始，人们 在症状辨证意义方面的研究中，不仅探讨每一症状与哪些证有关，而且还开展了各个症状与证诊断之间计量关系的研 究（即每一症状在不同证诊断中的贡献度）。如朱文锋将病人所出现症状的贡献度权值之和（以 100 作为通用阈值，根 据病的轻重与复杂程度进行调节）作为确定各辨证要素（如气虚、瘀血等）是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的 项目（要素）进行有机联系组合，从而构成完整的证名诊断。如在虚证类的诊断中，“五心烦热”一症对阴虚、阳虚、 津亏的贡献度分别为 10、－3 和 2，而“经常畏冷”的贡献度则为－3、7 及－2 。 另外，随着现代医学的发展及疾病谱的变化，在临床中出现许多新的主观症状、体征及客观检测指标概念，如果 采用“拿来主义”的思想，研究其与中医证之间的关系，可能也是丰富和发展中医诊断学内容的途径之一。 二、证的规范化研究 由于目前对中医证候的辨识缺乏客观的规范化及量化标准体系，使得与证候有关的临床与基础研究受到一定程度 的阻碍。因此，大力开展证候的规范化研究，不仅是阐明证候的现代病理生理基础，建立临床疗效评价体系及研究中 医基础理论的前提与基础，而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义。 证候的规范包括证的概念、证的命名与分类、证的诊断标准（详见“第三节” ）及辨证的基本内容等。 （一）证的概念 在古医籍中，症、证不分，常混淆使用。建国以来，通过许多学者的争鸣与研究，现已将“证”与“症”的概念 分离（但临床使用中仍有混淆使用的现象），“证”已不再有症状的含义，已演变为一个诊断性概念，与“证候”通用。 国家标准《中医临床诊疗术语》中认为：“证”是中医学特有的概念，是对疾病所处一定阶段的病因病性与病位等所作 的概括。“辨证”的主要依据是“症”，“病”的全过程可有不同的“证”，而“证”又可见于多种“病”之中。《中医医 学百科·中医学》指出：证是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及 邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。” “它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围 环境（包括自然环境和社会环境）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综和表现。因此，证是人体在 疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式’”。 根据上述有关证的概念，证被理解为有以下几方面的含义：
1.证是疾病（泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元）过程中某一阶段（时点）机体对内外致病因素做 出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征（舌象、脉象等）的有机组合。 2.证具有“整体性”的特征，其内在因素包含了体质特征、机体脏腑、经络、气血、阴阳等的失衡及其相互间关 系的紊乱。 3.证反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势。 4.证具有时相性特点，或者说证具有动态变化的特点。证的时相性与动态性是相互联系的。 (二)证的命名与分类 在中医古代医籍中，证的命名、术语及分类繁多而不统一。建国以来，在政府组织出版的国家规划教材、《中医证 候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准（如《中国病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》） 中，逐步对证的命名、分类及常见证的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。 1.证的命名与分类 (1)证的命名：中医文献中，证的命名有多种方式，临床上常以既有病位，又有病因病性构成的证作为治疗的依 据，如肝肾阴虚证、膀胱湿热证等。因此，现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、 规范的名称已成为共识，有时为了构成习惯的四个字的证名，常加入某些病理连接词，例如：亏、少、衰、不足、损， 困、阻、袭、束、结、蕴、盛、炽、停、扰等。 (2)证的分类：人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始的。运用科学方法进行分类，可使复 杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们去把握其相互间的联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提 示方向。因此，对证分类的研究，实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上，制订明确的 划分原则和统一的分类标准，对证进行科学划分，以便于进一步探索证候的规律。建国后，人们在证的归纳、分类方 面作了一定努力。 在国家规划教材《中医诊断学》中，对临床上常用的辨证方法进行归纳、提炼，并在每种方法下列有相应的证。 如八纲辨证下有表证、虚证、寒证、阳证等，病因辨证下有湿证、暑证等，气血津液辨证下有气虚证、血瘀证、痰证 等，脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等，经络辨证下有手太阴肺经病证等，六经辨证下有太阳病证、少阳病证等， 卫气营血辨证下有卫分证、营分证等，三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。 在赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》中认为，从层次结构上划分，证候分为核心证候（如虚、实、寒、热、 气、血、阴、阳等为证候的核心)入、基本证候（由核心构成的比较基础的证候，如气虚、血瘀、湿热等)及具体证候（由 基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成)：在具体描述每证的特点时，则按全身证候（相当于八纲、气血津液等辨 证方法下的证候)、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候（妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼 科证候)分类。 在《临床诊疗术语》中，以病位为主对证进行归类。但先列基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病 位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用，同时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺 兼气滞证等，以满足临床辨证的实际需要。基本虚实证后，按病位的脏器组织进行编排。具体如下： 无部位：基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类 有部位：心系证类、肺系证类、脾系证类、肝系证类、肾系证类、脏腑兼证类、卫表肌肤类证、头面官窍证类、 经脉筋骨证类、其他证类（如邪扰胸膈证、寒实结胸证、上焦湿热证等）、期、度、型等（如太阳病证、发作期、二度 等)。 究竟如何分类证候才科学，还有待进一步的深入研究。 2.常见证的临床表现特点 《中医证候鉴别诊断学》中对311个证候的概念、表现及鉴别诊断等进行了阐述；《中医临床诊疗术语》中列举了 800个证候的概念与主要临床表现。上述内容主要根据文献与专家经验整理而成，每一证候的确切临床表现特征及其与 类证的鉴别要点，尚需进一步的大样本的临床流行病学调查。 (三)辨证的基本内容 临床上病人的疾病是千差万别的，证候的表现是复杂多样的，由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病，临床 上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此，明确与规范辨证的基本内容，有助于把握证候的实质，提 高临床辨证水平。 建国以来，随着人们对证候概念的澄清与界定，将辨证的基本内容也就逐渐规范为病位与病性两大方面，其中的 基本要素大约在50项左右。 1.辨病位即确定疾病现阶段证候所在的位置，分空间性位置和层次（时间）性位置。大的病位概念有表、里（半 3
3 1.证是疾病（泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元）过程中某一阶段（时点）机体对内外致病因素做 出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征（舌象、脉象等）的有机组合。 2.证具有“整体性”的特征，其内在因素包含了体质特征、机体脏腑、经络、气血、阴阳等的失衡及其相互间关 系的紊乱。 3.证反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势。 4.证具有时相性特点，或者说证具有动态变化的特点。证的时相性与动态性是相互联系的。 （二）证的命名与分类 在中医古代医籍中，证的命名、术语及分类繁多而不统一。建国以来，在政府组织出版的国家规划教材、《中医证 候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准（如 《中国病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》） 中，逐步对证的命名、分类及常见证的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。 1.证的命名与分类 （1）证的命名：中医文献中，证的命名有多种方式，临床上常以既有病位，又有病因病性构成的证作为治疗的依 据，如肝肾阴虚证、膀胱湿热证等。因此，现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、 规范的名称已成为共识，有时为了构成习惯的四个字的证名，常加入某些病理连接词，例如：亏、少、衰、不足、损， 困、阻、袭、束、结、蕴、盛、炽、停、扰等。 （2）证的分类：人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始的。运用科学方法进行分类，可使复 杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们去把握其相互间的联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提 示方向。因此，对证分类的研究，实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上，制订明确的 划分原则和统一的分类标准，对证进行科学划分，以便于进一步探索证候的规律。建国后，人们在证的归纳、分类方 面作了一定努力。 在国家规划教材《中医诊断学》中，对临床上常用的辨证方法进行归纳、提炼，并在每种方法下列有相应的证。 如八纲辨证下有表证、虚证、寒证、阳证等，病因辨证下有湿证、暑证等，气血津液辨证下有气虚证、血瘀证、痰证 等，脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等，经络辨证下有手太阴肺经病证等，六经辨证下有太阳病证、少阳病证等， 卫气营血辨证下有卫分证、营分证等，三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。 在赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》中认为，从层次结构上划分，证候分为核心证候（如虚、实、寒、热、 气、血、阴、阳等为证候的核心）、基本证候（由核心构成的比较基础的证候，如气虚、血瘀、湿热等）及具体证候（由 基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成）；在具体描述每证的特点时，则按全身证候（相当于八纲、气血津液等辨 证方法下的证候）、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候（妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼 科证候）分类。 在《临床诊疗术语》中，以病位为主对证进行归类。但先列基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病 位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用，同时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺 兼气滞证等，以满足临床辨证的实际需要。基本虚实证后，按病位的脏器组织进行编排。具体如下： 无部位：基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类 有部位：心系证类、肺系证类、脾系证类、肝系证类、肾系证类、脏腑兼证类、卫表肌肤类证、头面官窍证类、 经脉筋骨证类、其他证类（如邪扰胸膈证、寒实结胸证、上焦湿热证等）、期、度、型等（如太阳病证、发作期、二度 等）。 究竟如何分类证候才科学，还有待进一步的深入研究。 2.常见证的临床表现特点 《中医证候鉴别诊断学》中对 311 个证候的概念、表现及鉴别诊断等进行了阐述；《中医临床诊疗术语》中列举了 800 个证候的概念与主要临床表现。上述内容主要根据文献与专家经验整理而成，每一证候的确切临床表现特征及其与 类证的鉴别要点，尚需进一步的大样本的临床流行病学调查。 （三）辨证的基本内容 临床上病人的疾病是千差万别的，证候的表现是复杂多样的，由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病，临床 上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此，明确与规范辨证的基本内容，有助于把握证候的实质，提 高临床辨证水平。 建国以来，随着人们对证候概念的澄清与界定，将辨证的基本内容也就逐渐规范为病位与病性两大方面，其中的 基本要素大约在 50 项左右。 1.辨病位 即确定疾病现阶段证候所在的位置，分空间性位置和层次（时间）性位置。大的病位概念有表、里（半
表半里)及上、下。心、心神（或称脑、心包）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清 窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、耳、目及风轮·、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等为空间病位的 概念。卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等为层次性病位的概念。 2.辨病性即确定疾病现阶段病理改变的性质，也即病理变化本质的属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前 证候的本质性原因，它与疾病的始因有别。外感六淫、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范畴。气虚、血瘀 等属于诊断、辨证学的范畴。辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳、标、本等，属于抽 象的病性概念。辨病性的具体概念有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水、食积、虫积、石， 气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、 阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等。 三、病的规范化研究 病的规范化包括病的概念、病的名称、诊断标准与鉴别诊断及分类等。其中病的诊断与鉴别诊断为临床各科的研 究内容。 《中医临床诊疗术语》中认为：广义的“病（疾病）”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念，狭义 的“病”则是指某一具体病种。“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病 种的基本矛盾。该书依据临床学科分类，规定了930种常见病及其定义。 总之，在症、证、病的规范化研究方面虽然取得一定进展，但也还存在不少问题。如仍有一些概念有待澄清、 规范：二是对一些己经规范的内容，需要得到更大范围内的认可、应用及处理好与现代医学中一些概念的关系：对 症状的量化方法的进一步完善，还有待于四诊客观化研究取得更大的进展，尤其是舌诊、脉诊等体征信息的量化， 应将四诊客观化研究的最新成果的一些参数逐步纳入为分级量化的依据。 第二节诊法的客观化研究 受历史条件的限制，中医传统的望、闻、问、切四诊，通过医生询问病人的感受与耳闻（听觉）、目睹（视觉）、 鼻嗅（嗅觉）及触摸按切（触觉）等方式收集病人的病情资料。也就是说，中医对病情信息的获取主要依赖医者与患 者的感觉器官，存在有信息量小、模糊性大、不易定量及带有一定的主观性与随意性等缺陷，为了弥补中医这种以经 验模式为主诊察疾病的方法，多年来，许多研究者积极借助现代医学及声、光、电、磁等现代科学的仪器和技术，围 绕诊法的客观化，开展了多方面的研究，以促进定性与定量诊断的相结合，提高中医诊断的准确性与客观性。 一、四诊信息形成机理的研究 从现代科学角度阐明中医四诊信息，尤其是舌象与脉象的形成机理，是中医诊法客观化及寻找微观辨证指标的重 要方面。 (一)舌象的形成机理 在舌诊的研究方面，不少学者通过解剖、组织、病理、生理、生化及临床等方面的研究，观察了正常与异常舌象 的解剖学、组织学、微循环等方面的特点及其与人体血液流变、免疫等系统功能改变之间的关系，从现代医学角度阐 述了正常舌象及异常舌象的形成机理，认为异常舌象的形成与炎症感染、唾液分泌、口腔微生物、舌面酸碱度、舌组 织病理改变、微循环障碍、血液状态、神经系统障碍、内分泌及酶代谢障碍、消化营养障碍等多种因素有关。 1.舌苔的形成机理 研究发现，舌苔的类型与丝状乳头的关系较大，通过舌苔的病理切片观察，薄白苔表现为舌面上丝状乳头突起少 而低，其顶端的角质丝量不多（一般高达150微米），或不见形成。上皮细胞一般多无增厚，乳头间的上皮细胞可见 轻度空泡变性，基地细胞排列整齐，上皮角有轻度融合现象，固有层无明显改变：白厚苔表现为丝状乳头多有明显增 大，其顶端的角质轴柱高达300微米，周围附着角化丝，进而有融合，杂以细菌团较多。上皮细胞呈不规则地增生， 有的形成胞巢样改变，在周围有角质包绕。乳头间的上皮细胞呈空泡变性，甚或形成网状并向舌面增生突出，形成粗 矮的假性丝状乳头，排列不甚规则。黄厚苔表现为丝状乳头增殖，口腔唾液分泌减少，使舌苔干燥变厚。舌面上微生 物大量繁殖，某些产色微生物形成着色作用。舌的局灶性炎性渗出，有大量中性多核白细胞存在于舌苔表面。腻苔表 现为丝状乳头增生，使舌面乳头密度增加，而且丝状乳头的角化树分枝也增多，各乳头的角化树呈柱状镶嵌，不易脱 落，其中包埋着很多粘液、食物颗粒、细菌、霉菌、渗出的白细胞等，使舌苔呈油腻状紧贴于舌面。剥苔表现为由部 分丝状乳头萎缩变干，使舌质显露所致。剥苔还与过敏体质、营养不良等因素有关，也可能与体内寄生虫有关。 2.舌色的形成机理 研究发现，舌质颜色的形成与舌微循环、血液流变等有关。如淡红舌表现为舌蕈状乳头内微血管开放数目正常， 粗细均匀，张力良好，微血管丛形态以树枝形和花瓣形居多，管袢清晰：草状、丝状乳头之比例约为7：3：血循环中的 红血球数量与血红蛋白的含量，以及血氧饱和度正常。红绛舌表现为微血管丛中的管襻数目增多，管襻动、静脉臂口 径粗大，异形微血管丛较多，血色鲜红，流速增快：血浆比粘度和纤维蛋白含量增高，血浆粘度上升，丝状乳头萎缩， 草状乳头增大（红点），进一步草状乳头萎缩出现光红舌。舌质青紫者则表现为异形管袢比例增高，微血管流态异常（如 血流瘀滞缓慢、血细胞聚集、血色暗红等)，微血管周围有严重的渗出、出血等。从血液流变学角度看，青紫舌多表 现为血流缓慢，血中还原血红蛋白比例增高，血液的全血粘度和血球压积增高等。淡白舌表现为草状乳头内的微血管 4
4 表半里）及上、下。心、心神（或称脑、心包）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清 窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、耳、目及风轮……、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等为空间病位的 概念。卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等为层次性病位的概念。 2.辨病性 即确定疾病现阶段病理改变的性质，也即病理变化本质的属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前 证候的本质性原因，它与疾病的始因有别。外感六淫、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范畴。气虚、血瘀 等属于诊断、辨证学的范畴。辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳、标、本等，属于抽 象的病性概念。辨病性的具体概念有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水、食积、虫积、石， 气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、 阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等。 三、病的规范化研究 病的规范化包括病的概念、病的名称、诊断标准与鉴别诊断及分类等。其中病的诊断与鉴别诊断为临床各科的研 究内容。 《中医临床诊疗术语》中认为：广义的“病（疾病）”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念，狭义 的“病”则是指某一具体病种。“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病 种的基本矛盾。该书依据临床学科分类，规定了 930 种常见病及其定义。 总之，在症、证、病的规范化研究方面虽然取得一定进展，但也还存在不少问题。如仍有一些概念有待澄清、 规范；二是对一些已经规范的内容，需要得到更大范围内的认可、应用及处理好与现代医学中一些概念的关系；对 症状的量化方法的进一步完善，还有待于四诊客观化研究取得更大的进展，尤其是舌诊、脉诊等体征信息的量化， 应将四诊客观化研究的最新成果的一些参数逐步纳入为分级量化的依据。 第二节 诊法的客观化研究 受历史条件的限制，中医传统的望、闻、问、切四诊，通过医生询问病人的感受与耳闻（听觉）、目睹（视觉）、 鼻嗅（嗅觉）及触摸按切（触觉）等方式收集病人的病情资料。也就是说，中医对病情信息的获取主要依赖医者与患 者的感觉器官，存在有信息量小、模糊性大、不易定量及带有一定的主观性与随意性等缺陷，为了弥补中医这种以经 验模式为主诊察疾病的方法，多年来，许多研究者积极借助现代医学及声、光、电、磁等现代科学的仪器和技术，围 绕诊法的客观化，开展了多方面的研究，以促进定性与定量诊断的相结合，提高中医诊断的准确性与客观性。 一、四诊信息形成机理的研究 从现代科学角度阐明中医四诊信息，尤其是舌象与脉象的形成机理，是中医诊法客观化及寻找微观辨证指标的重 要方面。 （一）舌象的形成机理 在舌诊的研究方面，不少学者通过解剖、组织、病理、生理、生化及临床等方面的研究，观察了正常与异常舌象 的解剖学、组织学、微循环等方面的特点及其与人体血液流变、免疫等系统功能改变之间的关系，从现代医学角度阐 述了正常舌象及异常舌象的形成机理，认为异常舌象的形成与炎症感染、唾液分泌、口腔微生物、舌面酸碱度、舌组 织病理改变、微循环障碍、血液状态、神经系统障碍、内分泌及酶代谢障碍、消化营养障碍等多种因素有关。 1．舌苔的形成机理 研究发现，舌苔的类型与丝状乳头的关系较大，通过舌苔的病理切片观察，薄白苔表现为舌面上丝状乳头突起少 而低，其顶端的角质丝量不多（一般高达 150 微米），或不见形成。上皮细胞一般多无增厚，乳头间的上皮细胞可见 轻度空泡变性，基地细胞排列整齐，上皮角有轻度融合现象，固有层无明显改变；白厚苔表现为丝状乳头多有明显增 大，其顶端的角质轴柱高达 300 微米，周围附着角化丝，进而有融合，杂以细菌团较多。上皮细胞呈不规则地增生， 有的形成胞巢样改变，在周围有角质包绕。乳头间的上皮细胞呈空泡变性，甚或形成网状并向舌面增生突出，形成粗 矮的假性丝状乳头，排列不甚规则。黄厚苔表现为丝状乳头增殖，口腔唾液分泌减少，使舌苔干燥变厚。舌面上微生 物大量繁殖，某些产色微生物形成着色作用。舌的局灶性炎性渗出，有大量中性多核白细胞存在于舌苔表面。腻苔表 现为丝状乳头增生，使舌面乳头密度增加，而且丝状乳头的角化树分枝也增多，各乳头的角化树呈柱状镶嵌，不易脱 落，其中包埋着很多粘液、食物颗粒、细菌、霉菌、渗出的白细胞等，使舌苔呈油腻状紧贴于舌面。剥苔表现为由部 分丝状乳头萎缩变干，使舌质显露所致。剥苔还与过敏体质、营养不良等因素有关，也可能与体内寄生虫有关。 2．舌色的形成机理 研究发现，舌质颜色的形成与舌微循环、血液流变等有关。如淡红舌表现为舌蕈状乳头内微血管开放数目正常， 粗细均匀，张力良好，微血管丛形态以树枝形和花瓣形居多，管袢清晰；蕈状、丝状乳头之比例约为 7:3；血循环中的 红血球数量与血红蛋白的含量，以及血氧饱和度正常。红绛舌表现为微血管丛中的管襻数目增多，管襻动、静脉臂口 径粗大，异形微血管丛较多，血色鲜红，流速增快；血浆比粘度和纤维蛋白含量增高，血浆粘度上升，丝状乳头萎缩， 蕈状乳头增大(红点)，进一步蕈状乳头萎缩出现光红舌。舌质青紫者则表现为异形管袢比例增高，微血管流态异常（如 血流瘀滞缓慢、血细胞聚集、血色暗红等），微血管周围有严重的渗出、出血等。从血液流变学角度看，青紫舌多表 现为血流缓慢，血中还原血红蛋白比例增高，血液的全血粘度和血球压积增高等。淡白舌表现为蕈状乳头内的微血管
襻动、静脉臂口径纤细，部分毛细血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管袢数目减少，固有层毛细血管数目减少，管径 变细，导致舌微循环充盈不足，舌表面血流量减少：血浆蛋白低下，血液粘度与血浆渗透压下降，血液稀释，颜色变 淡。 (二)脉象的形成机理 在脉诊的研究方面，研究者多从脉象与心血管功能状态之间的关系探讨脉象形成的机理及其与疾病的关系。因为 心血管功能状态的变化，可以产生不同的脉搏信息，形成各种脉象。机体其它方面的生理和病理改变，可以影响心血 管系统的功能，从而引起脉象的形成机理。对于脉象形成机理的研究，主要采用以下方法：一是比较分析人体在病理 或生理情况下出现各种脉象时的心血管功能状态：二是观察用药物或其它方法改变人体或实验动物的心血管功能而出 现的脉象变化。被研究较多的几种脉象的形成机理如下： 1.弦脉的形成机理 弦脉的形成机理主要涉及总外周阻力、心输出量和动脉顺应性（在单位压力下动脉扩张的难易程度）等因素。病 理性弦脉的形成，主要由于总外周阻力升高，动脉顺应性降低，而常伴有心输出量减少。生理性弦脉，特别是青少年 的弦脉，其心输出量充实，而总外周阻力与动脉顺应性仍正常，是机能旺盛的表现。老年人的心血管系统趋于衰退， 其弦脉虽出现在正常生理状况下，但其形成机理类似病理弦脉。此外，神经、内分泌系统对心血管系统的调节也可影 响弦脉的形成。高血压病、慢性肝炎等疾病以弦脉多见，疼痛、寒冷、激怒、紧张等刺激，使交感神经兴奋，缩血管 神经介质或内分泌激素的分泌增加等，都可导致脉象变弦。 2.滑脉的形成机理 滑脉形成的主要因素是肢体末梢血管扩张和动脉顺应性增大。生理性滑脉的形成，还伴有心输出量增大和总外周 阻力减小等因素：而病理性滑脉常有心输出量减少，而总外周阻力略增大。一些实验报道，以输液增加循环血量，可 以引起实验性滑脉，仍是改变上述心血管功能的结果。滑脉可见于正常人及孕妇。在病理状态下，有人对滑脉进行观 察，发现外感发热将汗之际，滑脉患者占95.8%，支气管咯血及肺结核、肾结核、溃疡病等患者，出血之前均减滑脉。 高热患者热退后仍现滑脉者多在2一3天复发。因此认为病情严重时的滑脉，可预示某些疾病的恶化、活动或进展。 3.涩脉的形成机理 涩脉时心血管功能明显损害。心肌收缩力减弱，心输出量减少，血流量减少，血流速度减慢，动脉血管顺应性降 低，外周阻力增大等变化，是形成涩脉的主要因素。心电图检查发现，具有涩脉的病人绝大多数为心房纤维性颤动， 少数为室性、房性早搏及Ⅱ度房室传到阻滞。 4.芤脉的形成机理 芤脉的形成是由于有效循环血量减少，心脏和大动脉充盈不足，每搏心输出量减少所致，因此，主要见于大出血 的病人。 5.细脉的形成机理 细而无力的脉象多因心脏舒缩功能减弱，血容量不足，不足以充盈脉道，或外周阻力增加，有效循环容量减少， 血流速度缓慢而致脉细如线：细而有力的脉象常因体内有某些缩血管物质存在，使血管处于收缩状态而脉细如线，多 呈细弦。 6.浮脉与沉脉的形成机理 浮脉与沉脉均以脉动部位的深浅为特征。脉位浮变时，平均动脉压下降，心输出量稍减，总外周阻力下降。寸口 桡动脉血管的径向扩张和轴心位移增大，但以前者为主。脉管上方组织的厚度稍减，寸口处血流速度和加速度有所减 少，脉波传播速度减慢，血管弹性模量下降（即顺应性增大）。脉位沉变时，平均动脉压升高，总外周阻力增大，心输 出量稍减或增大。寸口桡动脉血管的径向扩张减少，轴心位移减弱，脉管上方组织的厚度增加。寸口处血流速度和加 速度明显减慢，脉波传播速度加快。 7.结、代、促脉的形成机理 结、代、促脉属于现代医学的心律失常。当心脏出现期前收缩时，不论房性、交界性或室性，均可引起暂时性血 液动力学障碍。早搏越早，心室舒张充盈时间越短，心室充盈不足，心血容量减少，心排出血量亦少，而导致血管内 血容量不足，脉搏小而弱，甚至难以触知：当心脏存在二度I型房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性静止等而出现心 室暂时性停搏时，无血液排出，无脉搏搏动。 二、四诊信息的客观化采集及专用检测仪器的研究 通过利用现有检测仪器，或研制专门的仪器，对一些四诊信息进行检测，促使病症资料收集的客观化、定量化，尤 其是在望诊（主要侧重于面色诊与舌诊）和切诊（脉诊）信息的客观化检测与仪器的研制方面开展了很多工作。 (一)面色诊 1.面部肤色的色度学测定 望面色包括色调与光泽，色调的变化主要决定于波长，在亨特坐标值中与a、b值有关。a为正值表示红光，b为
5 襻动、静脉臂口径纤细，部分毛细血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管袢数目减少，固有层毛细血管数目减少，管径 变细，导致舌微循环充盈不足，舌表面血流量减少；血浆蛋白低下，血液粘度与血浆渗透压下降，血液稀释，颜色变 淡。 （二）脉象的形成机理 在脉诊的研究方面，研究者多从脉象与心血管功能状态之间的关系探讨脉象形成的机理及其与疾病的关系。因为 心血管功能状态的变化，可以产生不同的脉搏信息，形成各种脉象。机体其它方面的生理和病理改变，可以影响心血 管系统的功能，从而引起脉象的形成机理。对于脉象形成机理的研究，主要采用以下方法：一是比较分析人体在病理 或生理情况下出现各种脉象时的心血管功能状态；二是观察用药物或其它方法改变人体或实验动物的心血管功能而出 现的脉象变化。被研究较多的几种脉象的形成机理如下： 1．弦脉的形成机理 弦脉的形成机理主要涉及总外周阻力、心输出量和动脉顺应性（在单位压力下动脉扩张的难易程度）等因素。病 理性弦脉的形成，主要由于总外周阻力升高，动脉顺应性降低，而常伴有心输出量减少。生理性弦脉，特别是青少年 的弦脉，其心输出量充实，而总外周阻力与动脉顺应性仍正常，是机能旺盛的表现。老年人的心血管系统趋于衰退， 其弦脉虽出现在正常生理状况下，但其形成机理类似病理弦脉。此外，神经、内分泌系统对心血管系统的调节也可影 响弦脉的形成。高血压病、慢性肝炎等疾病以弦脉多见，疼痛、寒冷、激怒、紧张等刺激，使交感神经兴奋，缩血管 神经介质或内分泌激素的分泌增加等，都可导致脉象变弦。 2．滑脉的形成机理 滑脉形成的主要因素是肢体末梢血管扩张和动脉顺应性增大。生理性滑脉的形成，还伴有心输出量增大和总外周 阻力减小等因素；而病理性滑脉常有心输出量减少，而总外周阻力略增大。一些实验报道，以输液增加循环血量，可 以引起实验性滑脉，仍是改变上述心血管功能的结果。滑脉可见于正常人及孕妇。在病理状态下，有人对滑脉进行观 察，发现外感发热将汗之际，滑脉患者占 95.8％，支气管咯血及肺结核、肾结核、溃疡病等患者，出血之前均减滑脉。 高热患者热退后仍现滑脉者多在 2－3 天复发。因此认为病情严重时的滑脉，可预示某些疾病的恶化、活动或进展。 3．涩脉的形成机理 涩脉时心血管功能明显损害。心肌收缩力减弱，心输出量减少，血流量减少，血流速度减慢，动脉血管顺应性降 低，外周阻力增大等变化，是形成涩脉的主要因素。心电图检查发现，具有涩脉的病人绝大多数为心房纤维性颤动， 少数为室性、房性早搏及Ⅱ度房室传到阻滞。 4．芤脉的形成机理 芤脉的形成是由于有效循环血量减少，心脏和大动脉充盈不足，每搏心输出量减少所致，因此，主要见于大出血 的病人。 5．细脉的形成机理 细而无力的脉象多因心脏舒缩功能减弱，血容量不足，不足以充盈脉道，或外周阻力增加，有效循环容量减少， 血流速度缓慢而致脉细如线；细而有力的脉象常因体内有某些缩血管物质存在，使血管处于收缩状态而脉细如线，多 呈细弦。 6．浮脉与沉脉的形成机理 浮脉与沉脉均以脉动部位的深浅为特征。脉位浮变时，平均动脉压下降，心输出量稍减，总外周阻力下降。寸口 桡动脉血管的径向扩张和轴心位移增大，但以前者为主。脉管上方组织的厚度稍减，寸口处血流速度和加速度有所减 少，脉波传播速度减慢，血管弹性模量下降（即顺应性增大）。脉位沉变时，平均动脉压升高，总外周阻力增大，心输 出量稍减或增大。寸口桡动脉血管的径向扩张减少，轴心位移减弱，脉管上方组织的厚度增加。寸口处血流速度和加 速度明显减慢，脉波传播速度加快。 7．结、代、促脉的形成机理 结、代、促脉属于现代医学的心律失常。当心脏出现期前收缩时，不论房性、交界性或室性，均可引起暂时性血 液动力学障碍。早搏越早，心室舒张充盈时间越短，心室充盈不足，心血容量减少，心排出血量亦少，而导致血管内 血容量不足，脉搏小而弱，甚至难以触知；当心脏存在二度Ⅰ型房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性静止等而出现心 室暂时性停搏时，无血液排出，无脉搏搏动。 二、四诊信息的客观化采集及专用检测仪器的研究 通过利用现有检测仪器，或研制专门的仪器，对一些四诊信息进行检测，促使病症资料收集的客观化、定量化,尤 其是在望诊（主要侧重于面色诊与舌诊）和切诊（脉诊）信息的客观化检测与仪器的研制方面开展了很多工作。 (一)面色诊 1.面部肤色的色度学测定 望面色包括色调与光泽，色调的变化主要决定于波长，在亨特坐标值中与 a、b 值有关。a 为正值表示红光，b 为
正值表示黄光。光泽反映明、暗、荣、枯，与亨特坐标值中的L值有关。 为了做到望面色的客观化，使面色有定量化指标，不少研究者根据色度学的理论和原理，利用测色仪对面部皮肤 的正常色泽及青、赤、黄、白、黑五种病理色泽进行定量检测。例如蔡光先氏运用日本生产的CP6R1O0IDP型携带式色 差计（该机能自动计算出亨特坐标值），对102名正常人的四季肤色及508例不同疾病患者的病理性五色进行测定的 结果显示，正常人四季肤色的色度特点是：春天正常人的肤色，L值稍低，b值稍高，因而呈稍青之色：夏天正常人肤 色，L值最高，a值高，故红润而有光泽之象：秋天正常人之肤色，L值稍低，但b值最高，所以呈黄而少泽之象，与 传统论述的秋色稍白而略有不同：冬天正常人的肤色，L值最低，与b值相等，故呈稍灰之象。病理性五色的特点是： 面色淡白组的L值最高：面色萎黄组的b值最高，L值较低：面色晦暗组是L值最低：面色青紫组是L值比较低：面色 红赤组是a值最高等。 2.面部红外热像图的观测 对于温度大于绝对零度（一273.16℃）的一切物体，其内部的分子因热运动会向空间放射红外线。红外仪器可接 受物体辐射出的不可见红外线（光），将其转变成等效的电信号，然后经过电子学处理，通过显示器把电信号再转变成 可见图像，从而准确、客观、全面地反映和记录不同探测目标向空间发射红外线能量的大小。 许多研究者利用红外成像技术，通过红外热像仪对正常人及一些病人的颜面温度进行了定量检测，并分析其分布 特点与规律。例如陈振湘氏按10点法测定了正常人面部各内脏反映区的温度，发现面部各脏腑反映区温度存在一定差 别，肺、心、肾三脏反映点的温度较高，肝、胆、胃反映点的温度较低，各点温度的排列次序为：肺、心、肾、脾、 肝、胆、胃。陈氏还分析了寒热证患者的红外面图，发现临床上寒象越重，面部温度越低，红外图象的黑暗区越大， 明暗度分布越不均匀。因此认为红外热图可作为阴阳寒热辨证的客观指标之一。 (二)舌诊 为了弥补肉眼观察舌象时存在准确度较低的不足及寻找用于描述舌象的客观指标，研究者们尝试运用一些检测仪 对舌象的变化进行客观测定。 1.舌局部的温度、干湿度及酸碱度的测定 一些研究者采用半导体温度计、水份测定器及PH测试工具等，测定舌面的温度、干湿度及值等，并探讨其与 舌象之间的关系。如在室温18-22℃时，正常人的舌温多在33-35℃之间，厚苔及燥苔者的舌温多增高：正常人的干湿 度有50%在2.6-3.5之间，舌苔有燥裂芒刺者，干度偏大，苔厚腻者湿度大：正常舌及薄苔舌的H值在6-8.5之间， 表示偏弱碱性或中性；而厚苔类（包括白厚腻苔、黄厚腻苔）舌的pH值在4.0-6.0之间，表示偏弱酸性等。 2.舌色测定仪 我国自70年代开始研制舌色测定仪，用于舌质与舌苔颜色的量化分析。如由北京市第二医院等单位研制的舌 诊色谱自动分析仪，将每名受试者的舌面分为9个部位进行采样，对每个舌样部位进行白〔全色)、红、橙、黄、青、 绿、深蓝、紫八种光分量的测试。中国科学院生理物理研究所自行设计的物理舌诊仪，将12V、25W白炽灯光源发射的 光束照射于舌面，对反射光进行分光，分为红、橙黄、绿、蓝、紫五色，分别进行光电转换，由数字式定量记录仪显 示。所显示的电压值即反映各种不同颜色的光强度的大小，光强度的大小则反映了色调、亮度与彩度的信息，因而反 映了舌质与舌苔综合的光学信息状态。由天津中医学院研制的舌色测色仪，应用色度学原理，使用国际CIE标准色度 学系统，模拟人眼观色的过程和对光谱刺激值的修正，检测舌质和舌苔颜色。该仪器可提供包括舌色的色调、色饱和 度及明度的12项色度学参数及参考舌色诊断结果。上海医疗器械研究所与上海中山医院合作研制的舌色仪，用单一紫 外线照射舌体，可激发舌产生荧光。发现荧光峰值的波长按青紫舌、红绛舌、淡红舌和淡白舌依次递增。 1986年孙立友等首先将计算机图形识别技术引入中医舌诊研究领域。其设想为在标准光源条件下，应用彩色摄像 机摄取舌象图像，经过计算机处理为数字图像（定量分析），参照主要脏腑不同病证（八纲、卫气营血等）及正常人进行 分类，在中医专家的直接参与下，通过不断修正、反馈，总结出舌诊定量分析的客观依据，从而建立一套以分析舌象 色度变化为重点的识别系统。近两年来，北京的赵忠旭等研制了数字化中医舌象分析仪，该仪器采用两只OSAM全光 谱光源，建立局部暗室，并采用IS色彩模型，通过基于人工神经网络的彩色校正方法，结合人眼的彩色视觉生理和 心理特性，建立从图像源到CT显示的彩色变化回归模型，进行整个系统的彩色校正和评价：利用数学形态学结合HIS 模型进行舌象分割，并提出半自动分割方法作为补充，利用监督FCM聚类算法，己知类别总数、各类聚类中心的情况 下，并引入了学习矢量量化(LVQ)神经网络分类器进行舌色、苔色的分类。初步建立了舌诊信息客观识别的方法。上海 中医药大学与上海交通大学合作，提出一种基于图像处理的舌像检测与分析方法，将传统中医舌诊中舌的特征进行数 字化，应用2 DGabor小波变换和色度信息较为精确地检测舌体区域。并提出运用统计方法标定舌质和舌苔点以及确定 其颜色的算法。舌苔的厚度通过色度信息和2 DGabor小波系数能量(GWTE)进行量化，分析了在不同相位时，有无舌 纹情况下GWTE呈现出的不同特性，根据这一特点用不变矩描述了舌区域的GWTE,从而对舌纹的多少做出了定性的说明。 实验表明，提出的相关算法取得了较好的效果。 6
6 正值表示黄光。光泽反映明、暗、荣、枯，与亨特坐标值中的 L 值有关。 为了做到望面色的客观化，使面色有定量化指标，不少研究者根据色度学的理论和原理，利用测色仪对面部皮肤 的正常色泽及青、赤、黄、白、黑五种病理色泽进行定量检测。例如蔡光先氏运用日本生产的 CP6R100IDP 型携带式色 差计（该机能自动计算出亨特坐标值），对 102 名正常人的四季肤色及 508 例不同疾病患者的病理性五色进行测定的 结果显示，正常人四季肤色的色度特点是：春天正常人的肤色，L 值稍低，b 值稍高，因而呈稍青之色；夏天正常人肤 色，L 值最高，a 值高，故红润而有光泽之象；秋天正常人之肤色，L 值稍低，但 b 值最高，所以呈黄而少泽之象，与 传统论述的秋色稍白而略有不同；冬天正常人的肤色，L 值最低，a 与 b 值相等，故呈稍灰之象。病理性五色的特点是： 面色淡白组的 L 值最高；面色萎黄组的 b 值最高，L 值较低；面色晦暗组是 L 值最低；面色青紫组是 L 值比较低；面色 红赤组是 a 值最高等。 2.面部红外热像图的观测 对于温度大于绝对零度（－273.16℃）的一切物体，其内部的分子因热运动会向空间放射红外线。红外仪器可接 受物体辐射出的不可见红外线（光），将其转变成等效的电信号，然后经过电子学处理，通过显示器把电信号再转变成 可见图像，从而准确、客观、全面地反映和记录不同探测目标向空间发射红外线能量的大小。 许多研究者利用红外成像技术，通过红外热像仪对正常人及一些病人的颜面温度进行了定量检测，并分析其分布 特点与规律。例如陈振湘氏按 10 点法测定了正常人面部各内脏反映区的温度，发现面部各脏腑反映区温度存在一定差 别，肺、心、肾三脏反映点的温度较高，肝、胆、胃反映点的温度较低，各点温度的排列次序为：肺、心、肾、脾、 肝、胆、胃。陈氏还分析了寒热证患者的红外面图，发现临床上寒象越重，面部温度越低，红外图象的黑暗区越大， 明暗度分布越不均匀。因此认为红外热图可作为阴阳寒热辨证的客观指标之一。 (二)舌诊 为了弥补肉眼观察舌象时存在准确度较低的不足及寻找用于描述舌象的客观指标，研究者们尝试运用一些检测仪 对舌象的变化进行客观测定。 1． 舌局部的温度、干湿度及酸碱度的测定 一些研究者采用半导体温度计、水份测定器及 PH 测试工具等，测定舌面的温度、干湿度及 pH 值等，并探讨其与 舌象之间的关系。如在室温 18-22℃时，正常人的舌温多在 33-35℃之间，厚苔及燥苔者的舌温多增高；正常人的干湿 度有 50%在 2.6-3.5 之间，舌苔有燥裂芒刺者，干度偏大，苔厚腻者湿度大；正常舌及薄苔舌的 pH 值在 6-8.5 之间， 表示偏弱碱性或中性；而厚苔类（包括白厚腻苔、黄厚腻苔）舌的 pH 值在 4.0-6.0 之间，表示偏弱酸性等。 2．舌色测定仪 我国自 70 年代开始研制舌色测定仪，用于舌质与舌苔颜色的量化分析。如由北京市第二医院等单位研制的舌 诊色谱自动分析仪，将每名受试者的舌面分为 9 个部位进行采样，对每个舌样部位进行白〔全色〕、红、橙、黄、青、 绿、深蓝、紫八种光分量的测试。中国科学院生理物理研究所自行设计的物理舌诊仪，将 12V、25W 白炽灯光源发射的 光束照射于舌面，对反射光进行分光，分为红、橙黄、绿、蓝、紫五色，分别进行光电转换，由数字式定量记录仪显 示。所显示的电压值即反映各种不同颜色的光强度的大小，光强度的大小则反映了色调、亮度与彩度的信息，因而反 映了舌质与舌苔综合的光学信息状态。由天津中医学院研制的舌色测色仪，应用色度学原理，使用国际 CIE 标准色度 学系统，模拟人眼观色的过程和对光谱刺激值的修正，检测舌质和舌苔颜色。该仪器可提供包括舌色的色调、色饱和 度及明度的 12 项色度学参数及参考舌色诊断结果。上海医疗器械研究所与上海中山医院合作研制的舌色仪，用单一紫 外线照射舌体，可激发舌产生荧光。发现荧光峰值的波长按青紫舌、红绛舌、淡红舌和淡白舌依次递增。 1986 年孙立友等首先将计算机图形识别技术引入中医舌诊研究领域。其设想为在标准光源条件下，应用彩色摄像 机摄取舌象图像，经过计算机处理为数字图像(定量分析)，参照主要脏腑不同病证(八纲、卫气营血等)及正常人进行 分类，在中医专家的直接参与下，通过不断修正、反馈，总结出舌诊定量分析的客观依据，从而建立一套以分析舌象 色度变化为重点的识别系统。近两年来，北京的赵忠旭等研制了数字化中医舌象分析仪，该仪器采用两只 OSRAM 全光 谱光源，建立局部暗室，并采用 HIS 色彩模型，通过基于人工神经网络的彩色校正方法，结合人眼的彩色视觉生理和 心理特性，建立从图像源到 CRT 显示的彩色变化回归模型，进行整个系统的彩色校正和评价；利用数学形态学结合 HIS 模型进行舌象分割，并提出半自动分割方法作为补充，利用监督 FCM 聚类算法，已知类别总数、各类聚类中心的情况 下，并引入了学习矢量量化(LVQ)神经网络分类器进行舌色、苔色的分类。初步建立了舌诊信息客观识别的方法。上海 中医药大学与上海交通大学合作，提出一种基于图像处理的舌像检测与分析方法，将传统中医舌诊中舌的特征进行数 字化，应用 2DGabor 小波变换和色度信息较为精确地检测舌体区域。并提出运用统计方法标定舌质和舌苔点以及确定 其颜色的算法。舌苔的厚度通过色度信息和 2DGabor 小波系数能量（GWTE）进行量化，分析了在不同相位时，有无舌 纹情况下 GWTE 呈现出的不同特性，根据这一特点用不变矩描述了舌区域的 GWTE，从而对舌纹的多少做出了定性的说明。 实验表明，提出的相关算法取得了较好的效果
(三)脉诊 在切诊研究中，人们先后研制了基于不同原理的脉诊仪，试图通过脉象的客观检测和脉图分析代替手指的主观经 验感觉。 1.脉诊仪 我国中医脉诊仪的研制始于50年代中期。七十年代以后，随着机械及电子技术的发展，国内天津、上海、北京、 江西等地掀起了多学科共同研究中医脉象的热潮，使得脉象仪的研制有一个较大的发展，尤其是近十年来，在脉诊仪 的性能和质量上均有较大的进步。 现在较为完整的中医脉诊仪大多由脉象换能器、放大器、检波或滤波装置、示波器、记录仪、计算机处理系统等 部件和系统组成，其中最关键的部件是脉象换能器。脉象换能器又称脉象传感器，其基本功能是将切脉压力和桡动脉 搏动压力这样一些物理量（非电量）转换成为便于测量的电量（电信号）。脉象换能器的种类较多，如果依据测量原 理划分，有电阻应变式、光电式、超声多普勒式及电阻抗式等：如果依据感压触头的结构形式和材料划分，有刚性触 头式（如悬臂梁式测力换能器）和软接触触头式（如硅杯脉搏传感器）等。国内目前应用较多的为应变式刚性触头脉 象换能器。在探头的设计方面，普遍采用关部单探头的方法，也有用三探头多方式检测脉搏搏动信息的。 如上海中医药大学与南方CD公司共同研制的Z一III型智能脉象仪，将脉象的客观化检测与计算机辅助诊断联 成一体，主要由Z一1型单头脉象换能器与计算机组成。其中的计算机脉象辅助诊断系统是在传统中医理论指导下， 以大量临床实例脉象为基础进行研制的，可以自动判读脉象的位、数、形、势，进而确定脉名，推算出受检者的血管 生理年龄，提出心血管系统的功能状态等综合信息。在此基础上，上海中医药大学正与交通大学合作研制舌脉象信息 采集处理一体机，力求更符合中医医理，便于临床推广使用。 2.脉图分析 脉波图是用脉象记录仪直接测绘的脉搏搏动的轨迹。目前使用压力换能器测绘的脉图，主要综合了与心动周期相 应的压力波、容积波以及血管整体运动产生的位移波的信息。对于通过脉象仪检测得出的脉波图，目前主要采用时域 分析和频域分析两种方法进行分析： (1)时域分析法：一般是指采用几何图形分析法。该分析法是目前普遍应用和较为成熟的方法。主要从脉波各波的 时间、主波、潮波、重搏波及降中峡的高度，各高度的比值，升支及降支的夹角，脉图的面积及波高度与时间的比值、 斜率、时差等，进行直观形态的定量分析。由于在不同的切脉压力下波形是可变化的，所以目前所测的压力波不可能 包含脉象的全部信息。 (2)频域分析法：指采用频谱分析仪或电子计算机对记录的脉象信号进行分析。其基本原理是将脉搏波分解成为一 系列频率为基本频率整数倍的简谐振动，构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的差异。不过脉象波形在 频域是否存在更明显特征，还需进一步探索。 3.脉图的命名及主要测量参数 对于通过脉诊仪采集的压力脉图，在用几何图形分析法分析时，国内有多种不同的编号命名法，下边以上海中医 药大学的命名法为例进行说明。 K毫米) 秒】 P 取法压力定标 (25克/毫米)
7 （三）脉诊 在切诊研究中，人们先后研制了基于不同原理的脉诊仪，试图通过脉象的客观检测和脉图分析代替手指的主观经 验感觉。 1.脉诊仪 我国中医脉诊仪的研制始于 50 年代中期。七十年代以后，随着机械及电子技术的发展，国内天津、上海、北京、 江西等地掀起了多学科共同研究中医脉象的热潮，使得脉象仪的研制有一个较大的发展，尤其是近十年来，在脉诊仪 的性能和质量上均有较大的进步。 现在较为完整的中医脉诊仪大多由脉象换能器、放大器、检波或滤波装置、示波器、记录仪、计算机处理系统等 部件和系统组成，其中最关键的部件是脉象换能器。脉象换能器又称脉象传感器，其基本功能是将切脉压力和桡动脉 搏动压力这样一些物理量（非电量）转换成为便于测量的电量（电信号）。脉象换能器的种类较多，如果依据测量原 理划分，有电阻应变式、光电式、超声多普勒式及电阻抗式等；如果依据感压触头的结构形式和材料划分，有刚性触 头式（如悬臂梁式测力换能器）和软接触触头式（如硅杯脉搏传感器）等。国内目前应用较多的为应变式刚性触头脉 象换能器。在探头的设计方面，普遍采用关部单探头的方法，也有用三探头多方式检测脉搏搏动信息的。 如上海中医药大学与南方 CAD 公司共同研制的 ZM—III 型智能脉象仪，将脉象的客观化检测与计算机辅助诊断联 成一体，主要由 ZMH—l 型单头脉象换能器与计算机组成。其中的计算机脉象辅助诊断系统是在传统中医理论指导下， 以大量临床实例脉象为基础进行研制的，可以自动判读脉象的位、数、形、势，进而确定脉名，推算出受检者的血管 生理年龄，提出心血管系统的功能状态等综合信息。在此基础上，上海中医药大学正与交通大学合作研制舌脉象信息 采集处理一体机，力求更符合中医医理，便于临床推广使用。 2.脉图分析 脉波图是用脉象记录仪直接测绘的脉搏搏动的轨迹。目前使用压力换能器测绘的脉图，主要综合了与心动周期相 应的压力波、容积波以及血管整体运动产生的位移波的信息。对于通过脉象仪检测得出的脉波图，目前主要采用时域 分析和频域分析两种方法进行分析： (1)时域分析法：一般是指采用几何图形分析法。该分析法是目前普遍应用和较为成熟的方法。主要从脉波各波的 时间、主波、潮波、重搏波及降中峡的高度，各高度的比值，升支及降支的夹角，脉图的面积及波高度与时间的比值、 斜率、时差等，进行直观形态的定量分析。由于在不同的切脉压力下波形是可变化的，所以目前所测的压力波不可能 包含脉象的全部信息。 (2)频域分析法：指采用频谱分析仪或电子计算机对记录的脉象信号进行分析。其基本原理是将脉搏波分解成为一 系列频率为基本频率整数倍的简谐振动，构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的差异。不过脉象波形在 频域是否存在更明显特征，还需进一步探索。 3．脉图的命名及主要测量参数 对于通过脉诊仪采集的压力脉图，在用几何图形分析法分析时，国内有多种不同的编号命名法，下边以上海中医 药大学的命名法为例进行说明
图2一1脉图的命名及主要测量参数 1.主波：2.重搏前波（潮波）：3.降中峡：4.重搏波（降中波）：As:收缩期面积：Ad:舒张期面积：P:取脉压 力值(25g/mm),表示测录该帧脉图时的取脉压力值。 T(秒)：时间：h(毫米)：脉力大小：h1:主波高度：h3:重搏前波高度：h4:降中峡高度：h5:重搏波高度： t1:对应于心室快速射血期时值：t4:对应于左心室收缩期时值：t5:对应于左心室舒张期时值：t:脉动周期：W: 主波幅上1/3处宽度。 此外，上述各参数的相对比值，也常用于脉图的分析。 4.脉图的生理学意义 脉图是脉管搏动的轨迹，它主要综合了心脏射血活动和脉波沿血管树传播途中递带的各种信息，因此，脉图上的 拐点都有一定的意义。 升支是由心脏收缩时，左心室向主动脉射血，引起主动脉血压迅速上升，主动脉管被扩张而成。降支处于左心射 血后期，由于射血速度减慢，主动脉根部流入血量低于向外周流出的血量时，压力随之下降，主动脉管弹性回缩形成。 二支形成的脉图主波幅值和形态，与心脏的射血功能和主动脉的压力变化有关。重搏前波是出现在降支上的一个波， 其形成是由主动脉根部的初始波向外传播时，受到外周因素的影响而产生返折波的多次叠加所致。重搏前波出现的时 间及幅值，主要与动脉管壁张力、弹性和外周阻力等因素有关。降中峡出现在主动脉瓣关闭的瞬间，反映心脏舒张期 起点的主动脉压力。降中峡的幅值，受外周阻力和主动脉瓣功能的影响。重搏波是降中峡后的一个小波。其产生是由 心舒张期开始时，主动脉瓣突然关闭，外周返流的血流使主动脉根部容积增大，并冲击主动脉瓣而产生的振荡所形成。 总之，心肌收缩力、射血速率等因素对脉图收缩期主峰的波形起重要作用。外周阻力的增加亦影响脉图收缩期的 形态，主动脉顺应性与外周阻力变量结合，决定了舒张期压力波下降的速率。动脉的顺应性还反映力血管壁的软硬度 对脉搏波返折叠加途中传导速度的影响，从而使重搏前波发生变化。 5.常见脉象的压力脉图特征 (1)平脉的脉图特征：主波升支上升速度不快不慢，介于弦、滑与细脉之间：主波不高不低，也介于弦、滑与细 脉之间：降支坡度小于滑脉，但在潮波前大于潮波后的特征上，则与滑脉一致：主波宽度接近滑脉，而比弦、细脉的 狭窄：降中峡位于1/4~1/2主波高处：潮波存在，但通常较小：降中波一般比滑脉的小。取法~波高曲线的特点为： 取法压力中量时（中取），主波高达最大值，浮取和沉取时，主波相对较小。脉波周期：0.6~1.0s,各个脉波周期之 间相差小于0.12s。 脉形和缓从容，呈三峰波；脉率中等；大小、节律均匀 图2一2平脉的压力脉图 (2)弦的脉图特征：主波升支陡峭，波高且宽，潮波十分明显：降支在潮波前下降缓慢，而在潮波后下降迅速： 降中峡较高，约相当于主波高的一半：降中波可见。由于潮波的大小程度不同，使脉图呈现出四种不同的形态。 脉形端直劲急、呈宽大主波 8
8 图 2－1 脉图的命名及主要测量参数 1．主波； 2.重搏前波（潮波）；3.降中峡；4.重搏波（降中波）；As：收缩期面积；Ad：舒张期面积；P：取脉压 力值(25g／mm)，表示测录该帧脉图时的取脉压力值。 T（秒）：时间； h（毫米）：脉力大小；h1：主波高度；h3：重搏前波高度 ；h4：降中峡高度；h5：重搏波高度； t1：对应于心室快速射血期时值；t4：对应于左心室收缩期时值；t5：对应于左心室舒张期时值；t：脉动周期；W： 主波幅上 l／3 处宽度。 此外，上述各参数的相对比值，也常用于脉图的分析。 4．脉图的生理学意义 脉图是脉管搏动的轨迹，它主要综合了心脏射血活动和脉波沿血管树传播途中递带的各种信息，因此，脉图上的 拐点都有一定的意义。 升支是由心脏收缩时，左心室向主动脉射血，引起主动脉血压迅速上升，主动脉管被扩张而成。降支处于左心射 血后期，由于射血速度减慢，主动脉根部流入血量低于向外周流出的血量时，压力随之下降，主动脉管弹性回缩形成。 二支形成的脉图主波幅值和形态，与心脏的射血功能和主动脉的压力变化有关。重搏前波是出现在降支上的一个波， 其形成是由主动脉根部的初始波向外传播时，受到外周因素的影响而产生返折波的多次叠加所致。重搏前波出现的时 间及幅值，主要与动脉管壁张力、弹性和外周阻力等因素有关。降中峡出现在主动脉瓣关闭的瞬间，反映心脏舒张期 起点的主动脉压力。降中峡的幅值，受外周阻力和主动脉瓣功能的影响。重搏波是降中峡后的一个小波。其产生是由 心舒张期开始时，主动脉瓣突然关闭，外周返流的血流使主动脉根部容积增大，并冲击主动脉瓣而产生的振荡所形成。 总之，心肌收缩力、射血速率等因素对脉图收缩期主峰的波形起重要作用。外周阻力的增加亦影响脉图收缩期的 形态，主动脉顺应性与外周阻力变量结合，决定了舒张期压力波下降的速率。动脉的顺应性还反映力血管壁的软硬度 对脉搏波返折叠加途中传导速度的影响，从而使重搏前波发生变化。 5．常见脉象的压力脉图特征 （1）平脉的脉图特征：主波升支上升速度不快不慢，介于弦、滑与细脉之间；主波不高不低，也介于弦、滑与细 脉之间；降支坡度小于滑脉，但在潮波前大于潮波后的特征上，则与滑脉一致；主波宽度接近滑脉，而比弦、细脉的 狭窄；降中峡位于 1／4～1／2 主波高处；潮波存在，但通常较小；降中波一般比滑脉的小。取法～波高曲线的特点为： 取法压力中量时（中取），主波高达最大值，浮取和沉取时，主波相对较小。脉波周期：0.6～1.0s,各个脉波周期之 间相差小于 0.12s。 图 2－2 平脉的压力脉图 （2）弦的脉图特征：主波升支陡峭，波高且宽，潮波十分明显；降支在潮波前下降缓慢，而在潮波后下降迅速； 降中峡较高，约相当于主波高的一半；降中波可见。由于潮波的大小程度不同，使脉图呈现出四种不同的形态
图2一3弦脉的压力脉图 (3)滑脉的脉图特征：主波升支陡峭，波高而窄：潮波微小而靠近降中峡，或缺如：降支在主波后下降迅速：降 中峡的高度约在主波高的1/4处。 人人 脉形滑利、呈双峰波 图2一4滑脉的压力脉图 (4)涩脉的脉图特征：主波低平，升支上升缓慢，且有顿挫，降支坡度平坦，降中峡和降中波多不明显。 脉形来去艰涩、节律不均 图2-5涩脉的压力脉图 (5)芤脉的脉图特征：主波狭窄而不太高，升支和降支都很陡峭，潮波缺失，降中峡的位置接近或低于基线，降 中波显著。 脉形濡软 图2一6芤脉的压力脉图 (6)细脉的脉图特征：主波升支上升缓慢，波低而宽：潮波十分显著：降支下降缓慢，但在潮波后比潮波前显著
9 图 2－3 弦脉的压力脉图 （3）滑脉的脉图特征：主波升支陡峭，波高而窄；潮波微小而靠近降中峡，或缺如；降支在主波后下降迅速；降 中峡的高度约在主波高的 1／4 处。 图 2－4 滑脉的压力脉图 （4）涩脉的脉图特征：主波低平，升支上升缓慢，且有顿挫，降支坡度平坦，降中峡和降中波多不明显。 图 2－5 涩脉的压力脉图 （5）芤脉的脉图特征：主波狭窄而不太高，升支和降支都很陡峭，潮波缺失，降中峡的位置接近或低于基线，降 中波显著。 图 2－6 芤脉的压力脉图 （6）细脉的脉图特征：主波升支上升缓慢，波低而宽；潮波十分显著；降支下降缓慢，但在潮波后比潮波前显著
加快：降中峡高约相当于主波高的一半；降中波多不明显。因潮波大小形状不同而出现多种形态。 脉形不拘 图2一7细脉的压力脉图 (7)浮脉与沉脉的脉图特征：它们的特征常用取法~波高曲线来描述。浮脉：当取脉压力由轻（如25g)渐次增 加到一定数值（如I00g)时，主波达到最高点（最佳图象），以后随取法压力继续增加（中取、沉取）而主波开始逐 渐下降。沉脉：在轻取时主波高很小，以后随取法压力加大（中取），主波高也逐渐升高，当取法压力较重时（如200一一 225g,相当于沉取)，主波高达到最大值。 脉率、脉形不拘 图2一8浮脉的压力脉图 脉形不拘 图2一9沉脉的压力脉图 (8)促、结与代脉的脉图特征：主要特征均为脉律不齐，脉图表现为时有歇止。代脉的脉图呈规律性歇止，歇止 不规律者为促、结脉。后两者的区别在于脉率的不同，促脉较快，而结脉较慢。 0
10 加快；降中峡高约相当于主波高的一半；降中波多不明显。因潮波大小形状不同而出现多种形态。 图 2－7 细脉的压力脉图 （7）浮脉与沉脉的脉图特征：它们的特征常用取法～波高曲线来描述。浮脉：当取脉压力由轻（如 25g）渐次增 加到一定数值（如 100g）时，主波达到最高点（最佳图象），以后随取法压力继续增加（中取、沉取）而主波开始逐 渐下降。沉脉：在轻取时主波高很小，以后随取法压力加大(中取)，主波高也逐渐升高，当取法压力较重时（如 200―― 225g，相当于沉取），主波高达到最大值。 图 2－8 浮脉的压力脉图 图 2－9 沉脉的压力脉图 （8）促、结与代脉的脉图特征：主要特征均为脉律不齐，脉图表现为时有歇止。代脉的脉图呈规律性歇止，歇止 不规律者为促、结脉。后两者的区别在于脉率的不同，促脉较快，而结脉较慢
