第二十九章 老年病人手术的麻醉 Anesthesia for elderly patients
第二十九章 老年病人手术的麻醉 Anesthesia for elderly patients
概述 老年的划分 ·我国 60 岁 ·国外 65 岁 WHO 49~59岁 中年 60~74岁 较老年 7589岁 老年 90 岁 长寿老年 本章 70 岁 高龄 chronological age (实际年龄) physiological age (生理年龄) 2
2 一、概述 老年的划分 ◼ 我国 60 岁 ◼ 国外 65 岁 ◼ WHO 49～59岁 中年 60～74岁 较老年 75～89岁 老年 90 岁 长寿老年 本章 70 岁 高龄 chronological age （实际年龄） physiological age （生理年龄）
二、老年生理改变对麻醉的影响 1、神经系统 高龄 NS退行性变 ↓ 大脑及周围神经纤维萎缩 受体数目减少NS功能衰退 对抑制性药 对兴奋性药 适应与应 保护性喉 物敏感性 物敏感性 激能力 反射迟钝 麻醉药用 麻醉持抗 心血管系统代 容易发生 药量减少 药反应 偿调节能力列 返流误吸 血容量不足体位骤变 低血压 3
3 二、老年生理改变对麻醉的影响 1、神经系统 高 龄 NS退行性变 大脑及周围神经纤维萎缩 受体数目减少 NS功能衰退 适应与应 激能力↓ 对抑制性药 物敏感性↑ 麻醉药用 药量减少 心血管系统代 偿调节能力↓ 对兴奋性药 物敏感性↓ 保护性喉 反射迟钝 容易发生 返流误吸 血容量不足 体位骤变 低血压 麻醉拮抗 药反应↓
2、呼吸系统 ·高龄→胸壁与肺组织弹力↓，气管纤维化 肺胸顺应性↓ 呼吸功能储备减少，肺活量减少 残气量和功能残气量↑，最大通气量↓ 高龄→对缺氧及高0的刺激不敏感→缺氧及高C0增加通气反应的作 用↓→术后呼吸衰竭 ·高龄→纤毛运动减弱气道保护性反射↓→术后肺部感染，进而诱发呼 吸衰竭 因此，任何原因导致通气或换气功能↓，都会诱发呼吸功能不全如 胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用
4 2、呼吸系统 ◼ 高龄→胸壁与肺组织弹力↓,气管纤维化 — 肺-胸顺应性↓ — 呼吸功能储备减少，肺活量减少 — 残气量和功能残气量↑，最大通气量↓ ◼ 高龄→对缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通气反应的作 用↓→术后呼吸衰竭 ◼ 高龄→纤毛运动减弱气道保护性反射↓→术后肺部感染，进而诱发呼 吸衰竭 因此，任何原因导致通气或换气功能↓，都会诱发呼吸功能不全如 胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用
3、循环系统 ·高龄直接导致的改变 心脏收缩力下降 动作电位延迟 冠脉血流储备减少 β受体敏感性下降 心室顺应性下降 血液高凝 。 并存疾病加重循环损害 高血压 冠心病 脑血管硬化 5
5 3、循环系统 ◼ 高龄直接导致的改变 – 心脏收缩力下降 – 动作电位延迟 – 冠脉血流储备减少 – β受体敏感性下降 – 心室顺应性下降 – 血液高凝 ◼ 并存疾病加重循环损害 – 高血压 – 冠心病 – 脑血管硬化
4、肝脏 ■肝功能减退 蛋白合成下降 血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降 血浆胆碱酯酶活性下降 ·肝脏血流量减少 ·对药物的清除率下降 ·经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长 6
6 4、肝脏 ◼ 肝功能减退 — 蛋白合成下降 — 血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降 — 血浆胆碱酯酶活性下降 ◼ 肝脏血流量减少 ◼ 对药物的清除率下降 ◼ 经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长
5、肾脏 ■肾脏萎缩，肾单位数量下降 肾浓缩功能下降 。 肌酐清除率下降 肾脏血流量下降 ·机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差 ·经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长 。有肾毒性的药物应避免使用 7
7 5、肾脏 ◼ 肾脏萎缩，肾单位数量下降 — 肾浓缩功能下降 — 肌酐清除率下降 — 肾脏血流量下降 ◼ 机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差 ◼ 经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长 ◼ 有肾毒性的药物应避免使用
6、内分泌系统 8、解剂改变 糖耐量下降易并发糖尿病 骨质疏松 7、老年人身体成分和解剂改变 骨质增生 ■身体成分改变 韧带钙化 肌肉减少 脊柱关节畸形强直 脂肪增多脂溶性高的药物分 增加椎管内麻醉穿刺的难度 布容积增大→药物的半衰期 9、基础代谢与体温调节 延长 甲状腺功能减退 体内含水量减少水溶性药物 交感系统活性下降 的分布容积减少 基础代谢率低下 与药物的分布代谢和排泄有关 体温调节能力下降 麻醉期间应注意保温
8 6、内分泌系统 — 糖耐量下降易并发糖尿病 7、老年人身体成分和解剖改变 ◼ 身体成分改变 — 肌肉减少 — 脂肪增多脂溶性高的药物分 布容积增大→药物的半衰期 延长 — 体内含水量减少水溶性药物 的分布容积减少 与药物的分布代谢和排泄有关 8、解剖改变 — 骨质疏松 — 骨质增生 — 韧带钙化 — 脊柱关节畸形强直 增加椎管内麻醉穿刺的难度 9、基础代谢与体温调节 — 甲状腺功能减退 — 交感系统活性下降 — 基础代谢率低下 — 体温调节能力下降 — 麻醉期间应注意保温
三、高龄药理特点对麻醉用药的影响 1、药代动力学与药效学 ·药代学特点 药物胃肠吸收影响小 脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长 血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物 浓度增加 肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢 肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长 药效学 老年人对兴奋性药物的敏感性降低 老年人对抑制性药物的敏感性升高 9
9 三、高龄药理特点对麻醉用药的影响 1、药代动力学与药效学 ◼ 药代学特点 — 药物胃肠吸收影响小 — 脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长 — 血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物 浓度增加 — 肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢 — 肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长 ◼ 药效学 — 老年人对兴奋性药物的敏感性降低 — 老年人对抑制性药物的敏感性升高
2、高龄对常用麻醉药用药的影响 ·吸入麻醉药 MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4% 氟烷 恩氟烷 异氟烷 年轻人MAC 0.84 1.68 1.15 老年人MAC 0.6 1.2 0.8 10
10 2、高龄对常用麻醉药用药的影响 ◼ 吸入麻醉药 MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4％ 氟烷 恩氟烷 异氟烷 年轻人MAC 0.84 1.68 1.15 老年人MAC 0.6 1.2 0.8