科奁美 第二十八章产科麻醉 obstetrics anesthesia The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University
第二十八章 产科麻醉 obstetrics anesthesia
孕妇的生理 心血管 胃排空时间延长 稀释性贫血：血浆容量增加40~ 胃贲门松弛括约肌所致 50%,RBC增加10~30%，Hct ● CNS <35% - 降低吸入麻醉药的MAC降 HR增快，SVR降低，CO增加 40% 仰卧低血压综合征 硬膜外腔静脉扩张 血液高凝状态 硬膜外阻滞局麻药用量比非妊 ·,呼吸 娠病人少，原因： -潮气量增加42~70% ·硬膜外腔静脉血管扩张致 -FRC降低20%耗氧增20-30% 有效空间减小 过度通气PaC02降30% CSF低蛋白使局麻药的非 全呼吸道黏膜毛细血管扩张水肿 结合部分增加即有活性的 游离药物增多 胃肠道呕吐误吸 蠕动减弱 孕酮增加导致孕妇对局麻 药的敏感性增加 The First Affiliated Hospital, 2 Chongqing Medical University
2 一、孕妇的生理 ⚫ 心血管 — 稀释性贫血：血浆容量增加40~ 50 %，RBC增加10~30%，Hct ＜35 % — HR增快，SVR降低，CO增加 — 仰卧低血压综合征 — 血液高凝状态 ⚫ 呼吸 — 潮气量增加42~70% — FRC降低20% 耗氧增20~30% — 过度通气 PaCO2降30% — 全呼吸道黏膜毛细血管扩张水肿 ⚫ 胃肠道 呕吐误吸 — 蠕动减弱 — 胃排空时间延长 — 胃贲门松弛括约肌所致 ⚫ CNS — 降低吸入麻醉药的MAC 降 40% — 硬膜外腔静脉扩张 — 硬膜外阻滞局麻药用量比非妊 娠病人少，原因： • 硬膜外腔静脉血管扩张致 有效空间减小 • CSF低蛋白使局麻药的非 结合部分增加即有活性的 游离药物增多 • 孕酮增加导致孕妇对局麻 药的敏感性增加
嘉陵绣科美 二、产科麻醉特点 ● 孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母 子安全，又要满足手术要求 。分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全， 给麻醉处理带来困难 必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求 简单安全，避免使用对胎儿有抑制作用的药物 。产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救 措施（包括新生儿复苏） 对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全 The First Amfliated Hospital, 3 Chongqing Medical University
3 二、产科麻醉特点 ⚫ 孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母 子安全，又要满足手术要求 ⚫ 分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全， 给麻醉处理带来困难 ⚫ 必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求 简单安全，避免使用对胎儿有抑制作用的药物 ⚫ 产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 ⚫ 呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救 措施（包括新生儿复苏） ⚫ 对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全
麻醉药对母体与胎儿的影响 不要在药物对中枢抑制的高峰期娩出胎儿，否则可能发生新生儿窒息 1、麻醉性镇痛药 药物 透过胎盘 子宫肌 血脑屏障 张力 中枢抑制) 用药最佳时机 临床应用 吗啡 极易 ++++ 产科禁用 芬太尼 易 +++ 产程早期 小剂量分娩镇 痛、术后镇痛 哌替啶 易 +十 胎儿娩出前1h 用于第一产程 或4h以上 或术中 曲马多 可 不限 产科镇痛 The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University
4 三、麻醉药对母体与胎儿的影响 ⚫ 不要在药物对中枢抑制的高峰期娩出胎儿，否则可能发生新生儿窒息 1、麻醉性镇痛药 药 物 透过胎盘 血脑屏障 子宫肌 张 力 中枢抑制 用药最佳时机 临床应用 吗 啡 极易 ↓ ++++ — 产科禁用 芬太尼 易 ↑ +++ 产程早期 小剂量分娩镇 痛、术后镇痛 哌替啶 易 ↑ ++ 胎儿娩出前1h 或4h以上 用于第一产程 或术中 曲马多 可 — — 不限 产科镇痛
舞科奁美 2、镇静药 ●安定 -容易透过胎盘。母体i.v10mg后30~60s内、i.m后在3~5min内即可 进入胎儿 -与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长 -容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加 -可影响新生儿Apgari评分和神经行为评分 ·咪达唑仑 -极易透过胎盘(i.v后15~30s即可进入胎儿)但透过胎盘的量很少 -效价为安定的1.5~2倍但半衰期仅为安定的1/10 -对呼吸抑制作用与剂量相关 对胎儿影响不清楚。慎用 The First Affiliated Hospital, 5 Chongqing Medical University
5 2、镇静药 ⚫ 安定 — 容易透过胎盘。母体i.v10mg后30~60s内、i.m后在3~5min内即可 进入胎儿 — 与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长 — 容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加 — 可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 ⚫ 咪达唑仑 — 极易透过胎盘（i.v后15~30s即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少 — 效价为安定的1.5~2倍但半衰期仅为安定的1/10 — 对呼吸抑制作用与剂量相关 — 对胎儿影响不清楚。慎用
·氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶 -均容易透过胎盘 -主要用于先兆子痫、子痫 氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙 嗪的700倍。临床上氟哌啶应用普遍，目前已取代了氯 丙嗪、异丙嗪 -氟哌啶可影响新生儿Apgari评分和神经行为评分 The First Affiliated Hospital, 6 Chongqing Medical University
6 ⚫ 氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶 — 均容易透过胎盘 — 主要用于先兆子痫、子痫 — 氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙 嗪的700倍。临床上氟哌啶应用普遍，目前已取代了氯 丙嗪、异丙嗪 — 氟哌啶可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分
嘉陵科美 3、全身麻醉药 对母体的影响 对胎儿新生儿影响 禁忌症 氯胺酮 消除宫缩阵痛 新生儿肌张力增强 精神病史妊高症 增强子宫肌张 先兆子痫子宫破裂 Y-OH 增强宫缩频率 保护缺氧性脑损害 早产儿先兆子痫 协同催产素 低血钾 硫喷妥钠 诱导、分娩镇静 小剂量无影响 早产儿宫内窘迫 不影响宫缩 大剂量呼吸抑制 异丙酚 诱导、维持 大剂量呼吸抑制 产科麻醉 影响Apgar评分 笑气 增强宫缩频率 基本无影响 禁忌高浓度 无呼吸循环抑制 氟烷 抑制宫缩、产后出 改善子宫胎盘血流 阴道分娩 血、协同催产素 新生儿皮肤红润 The First Affiliated Hospital Chongqing Medical University
7 3、全身麻醉药 对母体的影响 对胎儿新生儿影响 禁忌症 氯胺酮 消除宫缩阵痛 增强子宫肌张 新生儿肌张力增强 精神病史 妊高症 先兆子痫 子宫破裂 γ-OH 增强宫缩频率 协同催产素 保护缺氧性脑损害 早产儿 先兆子痫 低血钾 硫喷妥钠 诱导、分娩镇静 不影响宫缩 小剂量无影响 大剂量呼吸抑制 早产儿 宫内窘迫 异丙酚 诱导、维持 大剂量呼吸抑制 影响Apgar评分 产科麻醉 笑气 增强宫缩频率 无呼吸循环抑制 基本无影响 禁忌高浓度 氟烷 抑制宫缩、产后出 血、协同催产素 改善子宫胎盘血流 新生儿皮肤红润 阴道分娩
4、肌松药 产科使用的理想肌松药 - 起效快 一持续时间短 - 极少透过胎盘 一新生儿排除迅速 。目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁)接近产科理想肌松药的条件。 卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（15 minNACS, l5min神经学和适应能力评分)有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动 差)，慎用于不足月的早产儿 ● 琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量300g或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于 有胆碱脂酶活性异常的孕妇 The First Affiliated Hospital, 8 Chongqing Medical University
8 4、肌松药 ⚫ 产科使用的理想肌松药 — 起效快 — 持续时间短 — 极少透过胎盘 — 新生儿排除迅速 ⚫ 目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。 卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS， 15min神经学和适应能力评分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动 差），慎用于不足月的早产儿 ⚫ 琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量＜300mg，对新生儿评分无影 响，但＞300mg或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于 有胆碱脂酶活性异常的孕妇
5、局部麻醉药 局麻药通过胎盘的影响因素 分子量 分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子 量均小于400，故均容易透过胎盘 - 蛋白结合率 结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然 -溶解度 溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油水分配系 数)成反比 - 胎盘内分解 酰胺类无分解，而酯类有水解。因此酯类局麻药比酰胺类透 过胎盘的量和速度少而慢 The First Affiliated Hospital, 9 Chongqing Medical University
9 5、局部麻醉药 ⚫ 局麻药通过胎盘的影响因素 – 分子量 ⚫ 分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子 量均小于400，故均容易透过胎盘 – 蛋白结合率 ⚫ 结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然 – 溶解度 ⚫ 溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油/水分配系 数）成反比 – 胎盘内分解 ⚫ 酰胺类无分解，而酯类有水解。因此酯类局麻药比酰胺类透 过胎盘的量和速度少而慢
嘉霓科美 常用局麻药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 蛋白结合率 5.8 75.6 64.3 8485 94±1 透过胎盘量 ++++ +++ +++ ++ + 油/水分配系数 0.02 4.1 2.9 27.5 透过胎盘量 ++++ ++ +++ + + 胎盘内分解 有 有 无 无 无 麻醉作用时间 短 中等 中等 长 长 分离阻滞程度 + ++ 心脏毒性 大，难复苏 小，易复苏 The First Affiliated Hospital, 10 Chongqing Medical University
10 ⚫ 常用局麻药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 蛋白结合率 5.8 75.6 64.3 84~85 94±1 透过胎盘量 ++++ +++ +++ ++ + 油/水分配系数 0.02 4.1 2.9 27.5 透过胎盘量 ++++ ++ +++ + + 胎盘内分解 有 有 无 无 无 麻醉作用时间 短 中等 中等 长 长 分离阻滞程度 + ++ 心脏毒性 大，难复苏 小，易复苏