第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉
第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉
一、脊柱四肢手术的麻醉特点 ·任何年龄均可发病 一先天性多见于小儿 一 骨关节病和骨折多见于老年人 自 病人可能存在强迫体位 ■大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 ■失血量较多 ·手术常需特殊体位 术中可能发生特殊并发症 一脂肪栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 -骨粘合剂反应 2
2 一、脊柱四肢手术的麻醉特点 ◼ 任何年龄均可发病 ― 先天性多见于小儿 ― 骨关节病和骨折多见于老年人 ◼ 病人可能存在强迫体位 ◼ 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 ◼ 失血量较多 ◼ 手术常需特殊体位 ◼ 术中可能发生特殊并发症 ― 脂肪栓塞 ― 肺栓塞 ― 深静脉血栓 ― 骨粘合剂反应
二、麻醉前病情评估与麻醉选择 病情评估 ·充分了解病人的手术麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ ·老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 ■高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 ■骨关节畸形病人 是否存在困难气道？ 是否存在强迫体位？
3 二、麻醉前病情评估与麻醉选择 病情评估 ◼ 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ ◼ 老龄病人 充分调理 ◼ 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 ◼ 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 ◼ 骨关节畸形病人 ― 是否存在困难气道？ ― 是否存在强迫体位？
麻醉选择 局部麻醉 小范围清创手术 神经阻滞 上肢和肩部手术 椎管内麻醉 一下肢和骶腰椎手术 ·全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术 呼吸道异常 4
4 麻醉选择 ◼ 局部麻醉 ― 小范围清创手术 ◼ 神经阻滞 ― 上肢和肩部手术 ◼ 椎管内麻醉 ― 下肢和骶腰椎手术 ◼ 全身麻醉 ― 时间长创伤大的复杂手术 ― 颈胸椎手术 ― 呼吸道异常
三、四肢手术的麻醉 1、肩部和上肢手术的麻醉 来自颈4 ■臂丛神经解剖 肩聊背神经 臂丛神经Csg、T,脊神经 照神经 前支 桡神经C6s 肩职上神经 尺神经C、T 正中神经C6s、T 肌皮神经 肩关节深部神经支配C54 长神轻 ·常用神经阻滞方法 腋神经一 臂丛神经阻滞 桡神经 ·肌间沟 正中神经 胸前神经内 尺神经 侧头 锁骨上 前臂内侧皮神经 陶前神经外侧头 臂内侧皮神经 肩脾下种经上支 腋路 胸背神经 肩胛下神经下支 桡神经阻滞 图474臂神经丛的组成及分支示意图 尺神经阻滞 正中神经阻滞
三、四肢手术的麻醉 1、肩部和上肢手术的麻醉 ◼ 臂丛神经解剖 — 臂丛神经C5-8、T1脊神经 前支 — 桡神经 C6-8 — 尺神经 C8、T1 — 正中神经C6-8、T1 — 肩关节深部神经支配 C5-6 ◼ 常用神经阻滞方法 — 臂丛神经阻滞 * 肌间沟 * 锁骨上 * 腋路 — 桡神经阻滞 — 尺神经阻滞 — 正中神经阻滞
肌间沟径路 锁骨上路 腋 路 适应症 肩部手术、上臂中上 上臂中上1/3交界处 肘关节以下手 1/3交界处以上手术 以下手术 体位 头偏向对侧 同左 上肢军礼姿势 穿刺点 侧肌间沟与环状软骨 锁骨中点上方1~ 腋窝顶部腋动 水平的交点或紧靠肌 1.5cm处 脉最高点的桡 间沟底边肩胛舌骨肌 侧或尺侧 的上方 向 向内向脚 内向后向下 与腋动脉呈20 夹角 并发症 毒性反应 毒性反应 毒性反应 膈神经麻痹 气 胸 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 缺 点尺神经阻滞不全 不能阻滞肌皮 神经 常用 0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因：0.25%布比卡因+1%利 药物 多卡因。用药量20~35m1
肌间沟径路 锁骨上路 腋 路 适应症 肩部手术、上臂中上 1/3交界处以上手术 上臂中上1/3交界处 以下手术 肘关节以下手 术 体 位 头偏向对侧 同左 上肢军礼姿势 穿刺点 侧肌间沟与环状软骨 水平的交点或紧靠肌 间沟底边肩胛舌骨肌 的上方 锁骨中点上方1～ 1.5cm处 腋窝顶部腋动 脉最高点的桡 侧或尺侧 方 向 向内向脚 内向后向下 与腋动脉呈200 夹角 并发症 毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 毒性反应 气 胸 毒性反应 缺 点 尺神经阻滞不全 不能阻滞肌皮 神经 常用 药物 0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利 多卡因。用药量20～35ml
桡神经(C6) 正中神经(CT)阻 尺神经(C8、T,)阻滞 阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 掌、虎口处小手 手掌桡则小手术 小指或小鱼际部位手术 正 术 体位 上肢轻外展、前臂 上肢外展前 腕和手指 患肢外展、 握拳、屈曲 伸直 臂旋后位 伸开平放 外旋、肘关 手腕 节屈曲 柬 肱骨外上髁上方约 肱骨内外上 沿尺骨茎 尺神经沟 沿尺骨茎突 点 4横指(6≈7cm) 髁连线与肱 划一条垂直 处 突刘划条 动脉交点内 垂直于前 侧0.7cm处远 臂的线与 于前臂的线 端2.5处 掌长肌腱 与尺侧屈腕 的交点 肌腱桡侧的 交点 方向 向肱骨干方向 穿刺点处垂 垂直进针 垂直进针 垂直进针 直进针后向 上约20斜行 用 1%利多卡因或0.5 1%利多卡因或0.5%罗哌 1%利多卡因或0.5%罗哌卡 药物 %罗哌卡因10~ 卡因10ml 因10ml 20ml
桡神经（C6-8） 阻滞 正中神经（C6-8、T1）阻 滞 尺神经（C8、T1）阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 肘部阻滞 腕部阻滞 适应 症 手掌、虎口处小手 术 手掌桡侧小手术 小指或小鱼际部位手术 体 位 上肢轻外展、前臂 伸直 上肢外展前 臂旋后位 腕和手指 伸开平放 患肢外展、 外旋、肘关 节屈曲 握拳、屈曲 手腕 穿刺 点 肱骨外上髁上方约 4横指（6～7cm） 处 肱骨内外上 髁连线与肱 动脉交点内 侧0.7cm处远 端2.5处 沿尺骨茎 突划一条 垂直于前 臂的线与 掌长肌腱 的交点 尺神经沟 沿尺骨茎突 划一条垂直 于前臂的线 与尺侧屈腕 肌腱桡侧的 交点 方 向 向肱骨干方向 穿刺点处垂 直进针后向 上约200斜行 垂直进针 垂直进针 垂直进针 常 用 药 物 1％利多卡因或0.5 ％罗哌卡因10～ 20ml 1％利多卡因或0.5％罗哌 卡因10ml 1％利多卡因或0.5％罗哌卡 因10ml
2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法 ▣ 椎管内麻醉优选 减少失血量 降低深静脉栓塞发生率 减低肺栓塞发生率 有利于实施PCEA 泰曼謇簪譆美管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多 较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉 麻醉特点 老年居多80% 术前低血容量 术前血液高凝 麻醉中应注意的问题 维持循环稳定 适当进行血液稀释 肺栓塞意外的处理 8
8 2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法 ◼ 椎管内麻醉优选 — 减少失血量 — 降低深静脉栓塞发生率 — 减低肺栓塞发生率 — 有利于实施PCEA ◼ 全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多 处复合伤的病人 ◼ 较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉 ◼ 麻醉特点 — 老年居多 80％ — 术前低血容量 — 术前血液高凝 ◼ 麻醉中应注意的问题 — 维持循环稳定 — 适当进行血液稀释 — 肺栓塞意外的处理
全髋关节置换术的麻醉 ■麻醉特点 活动能力受限 常合并内科疾病 手术创伤大，失血多 常应用骨粘合剂如骨水泥 体位通常采用侧卧位 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管 插管难度 ■麻醉中应注意的问题 椎管内穿刺可能困难 全身麻醉可能插管困难 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 防止骨水泥所致的心跳骤停 维持循环稳定 实施有创监测和血气分析
9 全髋关节置换术的麻醉 ◼ 麻醉特点 — 活动能力受限 — 常合并内科疾病 — 手术创伤大，失血多 — 常应用骨粘合剂如骨水泥 — 体位通常采用侧卧位 — 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管 插管难度 ◼ 麻醉中应注意的问题 — 椎管内穿刺可能困难 — 全身麻醉可能插管困难 — 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 — 防止骨水泥所致的心跳骤停 — 维持循环稳定 — 实施有创监测和血气分析
全膝关节置换术的麻醉 ·椎管内麻醉首选 术中注意止血带充气时间 ·术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸 。 术后常有500~1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及 时输血、血浆 ■术后镇痛：PCEA/PCIA 下肢神经阻滞 ·股神经(L24)阻滞 适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位 定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧 10
10 全膝关节置换术的麻醉 ◼ 椎管内麻醉首选 ◼ 术中注意止血带充气时间 ◼ 术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸 ◼ 术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及 时输血、血浆 ◼ 术后镇痛：PCEA/PCIA 下肢神经阻滞 ◼ 股神经（L2-4）阻滞 — 适应症 下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位 — 定 位 腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧