第二十四章烧伤病人的麻醉
1 第二十四章 烧伤病人的麻醉
一、烧伤病人的早期救治 1、现场急救 ● 判断出血和循环 ·迅速终止烧伤过程 ■低血容量休克 ·温水（±15℃）冲洗2030mim 心动过速 2、初期观察和治疗 >低血压 。判断意识(Glasgow昏迷评分) ,未烧伤肢体Cap.充盈时间延长 ● 人工和控制呼吸 ■ 建立静脉通路 >吸入损伤 吸入CO的病人不能以观察 >选择未烧伤肢体的静脉 SpO2来判断病人缺氧程度 >静脉切开（隐静脉股静脉） 血气分析 ,骨髓内输注 ■输入加温的乳酸林格溶液 抽血备检（基础值C0Hb) 2
2 一、烧伤病人的早期救治 1、现场急救 ⚫ 迅速终止烧伤过程 ⚫ 温水（±15℃）冲洗20~30min 2、初期观察和治疗 ⚫ 判断意识（Glasgow昏迷评分） ⚫ 人工和控制呼吸 ➢ 吸入损伤 ➢ 吸入CO的病人不能以观察 SpO2来判断病人缺氧程度 ➢ 血气分析 ⚫ 判断出血和循环 ◼ 低血容量休克 ➢ 心动过速 ➢ 低血压 ➢ 未烧伤肢体Cap.充盈时间延长 ◼ 建立静脉通路 ➢ 选择未烧伤肢体的静脉 ➢ 静脉切开（隐静脉 股静脉） ➢ 骨髓内输注 ◼ 输入加温的乳酸林格溶液 ◼ 抽血备检（基础值 COHb）
烧伤面积评估 ● 烧伤严重程度分类 ■中国九分法 ■轻度 成人 总面积10%~29% 躯干前后2×13% >或总面积30%49% 小儿 或10%~19%的Ⅲ度烧伤 躯干和双上肢与成人相似 或总面积或之20%的Ⅲ度烧伤
⚫ 烧伤面积评估 ◼ 中国九分法 ➢ 成人 头颈 1×9% 双上肢 2×9% 躯干前后 2×13% 会阴部 1% 双下肢 5 ×9%+1% ➢ 小儿 • 躯干和双上肢与成人相似 • 头颈 9%+（12-年龄）% • 双下肢 46%+（12-年龄） ◼ 手掌法 五指并拢占 1%体表面积 ⚫ 烧伤严重程度分类 ◼ 轻度 ＜9%的Ⅱ度烧伤 ◼ 中度 ➢ 总面积10%~29% ➢ 或＜10%的Ⅲ度烧伤 ◼ 重度 ➢ 总面积30%~49% ➢ 或10%~19%的Ⅲ度烧伤 ➢ 或总面积＜30%但合并以下之一 • 全身情况较重/休克 • 复合伤 • 中、重度吸入性损伤 ◼ 特重 ➢ 总面积≥50% ➢ 或≥20%的Ⅲ度烧伤
3、液体治疗及监测 ·液体复苏对象 ,成人烧伤面积>15% >儿童烧伤面积>10% ● 烧伤补液计算 成人首24h总量=烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5m+2000ml 儿童首24h总量=烧伤面积(%)×体重（kg)×2m+Xml 小儿液体锥持星〔X)估算 体重〔g) mlh mld 20g 40ml+1(体重-10) 1500m+20〔体重-20) 。补液方法 >首8h输1/2总量后2个8h各输1/4总量 >液体复苏效果： ·尿量成人>0.5vml/kg/h儿童>1m/kg/h 。 血压回升稳定
3、液体治疗及监测 ⚫ 液体复苏对象 ➢ 成人 烧伤面积＞15% ➢ 儿童 烧伤面积＞10% ⚫ 烧伤补液计算 ➢ 成人 首24h总量=烧伤面积（%）×体重（kg） ×1.5ml+2000ml ➢ 儿童 首24h总量=烧伤面积（%）×体重（kg） ×2ml +X ml ⚫ 补液方法 ➢ 首8h输1/2总量 后2个8h各输1/4总量 ➢ 液体复苏效果： 尿量 成人＞0.5vml/kg/h 儿童＞1ml/kg/h 血压回升稳定
二、烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变 。气道 氨化氩光气 氣化 高温烟雾 聚亚联酯 气道热烧伤 气道钦组织中张、气道结痴、李缩 细胞呼吸链 气道炎症、粘膜廉烂、气道激惹 SIRS 肺大呈漆出、支气管痉李、RDS 气道梗阻 年氧血症
二、烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变 ⚫ 气道
循环 >,烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36~48 >小面积浅度烧伤，渗出有限，不影响有效循环血量； >大面积深度烧伤，大量渗出可导致急剧低血容量性休克； 渗出规律：渗出是逐步的，伤后2~3h最剧，8h达高峰，后渐 慢，至48h渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，血压 趋向稳定，尿量开始增多。此规律指导早期补液速度应“先快 后慢
⚫ 循环 ➢ 烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36～48h； ➢ 小面积浅度烧伤，渗出有限，不影响有效循环血量； ➢ 大面积深度烧伤，大量渗出可导致急剧低血容量性休克； ➢ 渗出规律：渗出是逐步的，伤后2～3h最剧，8h达高峰，后渐 慢，至48h渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，血压 趋向稳定，尿量开始增多。此规律指导早期补液速度应“先快 后慢
。肌肉 烧伤 肌肉组织AchR增牲 肌肉损害 肌红蛋白释放 其他原因 AchR密度↑ 肾功能损害 最早第出现 烧伤后1W形 非去极化 成，持埃8W 肌松药抵抗 高K血症 最早第21d心博球停 非去极化肌 松药用量↑ Scoline禁用
7 ⚫ 肌肉
。药理学 体液渗出→低蛋白血症→酸性药物的游离部分个（降糖药、 抗惊觉药等)→酸性药物的用量应酌减 血浆纤维蛋白原↑和α1-酸性糖蛋白↑→+血浆局麻药和肌松 药游离部分→该类药物的用量宜加大 与药物结合的某些受体改变如AchR↑→非去极化肌肉松驰药 用量宜加大 8
8 ⚫ 药理学 ➢ 体液渗出→低蛋白血症→酸性药物的游离部分↑（降糖药、 抗惊觉药等）→酸性药物的用量应酌减 ➢ 血浆纤维蛋白原↑和α1-酸性糖蛋白↑→血浆局麻药和肌松 药游离部分↓→该类药物的用量宜加大 ➢ 与药物结合的某些受体改变如AchR↑→非去极化肌肉松驰药 用量宜加大
三、术前评估和准备 烧伤病人早期手术目的 手术时机 ■整形 ■液体复苏充分 ■清除坏死组织 ■无低氧血症 ■降低SRS诱发因素 麻醉前准备 ● 麻醉面临的问题 ■要求由全能麻醉医师参与麻醉 备用复杂通气模式的麻醉机/呼 ■气道损伤低氧血症 吸机 ■低温 手术室温控26℃~28℃ ■疼痛 。麻醉前用药 ■凝血障碍 镇静镇痛药 电介质紊乱 ■快速液体转移 禁食与烧伤病人高代谢矛盾 9
9 三、术前评估和准备 ⚫ 烧伤病人早期手术目的 ◼ 整形 ◼ 清除坏死组织 ◼ 降低SIRS诱发因素 ⚫ 麻醉面临的问题 ◼ 气道损伤 低氧血症 ◼ 低温 ◼ 疼痛 ◼ 凝血障碍 ◼ 电介质紊乱 ◼ 快速液体转移 ◼ 禁食与烧伤病人高代谢矛盾 ⚫ 手术时机 ◼ 液体复苏充分 ◼ 无低氧血症 ⚫ 麻醉前准备 ◼ 要求由全能麻醉医师参与麻醉 ◼ 备用复杂通气模式的麻醉机/呼 吸机 ◼ 手术室温控26℃～28℃ ⚫ 麻醉前用药 镇静镇痛药
四、麻醉药物的选择 ● 麻醉诱导和维持 ·镇痛 ■复胺酮 ■制动、冷却、创面覆盖 >镇痛 N20-02 》 交感N(+) ■ 阿片类药物 >保留气道反射 ·背景镇痛 >抑制烧伤病人炎症反应 ·操作镇痛 >苏醒质量欠佳 ■局麻药表面喷酒 TIVA ■慎用/禁用非甾体抗炎药 丙泊酚十阿芬太尼 ● 与麻醉药应用相关的药物 ● 肌松药 ·肾上腺素 ■选用非去极化肌松药 ·减少创面失血 ■避免应用Scoline 浓度 10
10 四、麻醉药物的选择 ⚫ 麻醉诱导和维持 ◼ 氯胺酮 ➢ 镇痛 ➢ 交感N(+) ➢ 保留气道反射 ➢ 抑制烧伤病人炎症反应 ➢ 苏醒质量欠佳 ◼ TIVA ➢ 丙泊酚＋阿芬太尼 ⚫ 肌松药 ◼ 选用非去极化肌松药 ◼ 避免应用Scoline ⚫ 镇痛 ◼ 制动、冷却、创面覆盖 ◼ N2O-O2 ◼ 阿片类药物 背景镇痛 操作镇痛 ◼ 局麻药表面喷洒 ◼ 慎用/禁用非甾体抗炎药 ⚫ 与麻醉药应用相关的药物 ◼ 肾上腺素 减少创面失血 浓度