第二十九章血脂调节药和抗动脉粥样硬化药 第一节血脂调节药 注意：是调血脂药，而不是降血脂药。因为本类药物降低TC、TG、LDL、VLDL,而升高DL。高脂蛋白血症 临床上简单分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。 一、主要降低总胆周醇和低密度脂蛋白的药物 (一)他汀类（洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀等） 【药理作用与作用机制】 1.调血脂作用 具有明显的调血脂作用，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。 胆固醇主要由肝脏合成，羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HWG-CoA还原酶)是胆固醇合成过程中的限速酶，能 使HMG-CoA(羟甲基戊二酸单酰辅酶A)转换为中间产物MNA(甲羟戊酸)。 他汀类与MG-CoA具有相似的化学结构，且和G-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，因而对羟甲基戊二 酸单酰辅酶A还原南发生竞争性抑制，使胆周醇合成受阻。 2.非调血脂作用 改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作 用等，有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。 【临床应用】 1.动脉粥样硬化 杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症：还可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆 固醇血症。 对纯合子家族性高脂血症难以生效，对高TG血症疗效不显著， 2.肾病综合征 对肾功能有一定的保护和改善作用。 3.血管成形术后再狭窄 对再狭窄有一定的预防效应。 4.预防心脑血管急性事件 增加动脉粥样硬化赛块的稳定性或使斑块缩小，而减少脑中风或心肌梗死的发生 5.其他应用 用于缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症。 【不良反应】 有胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛、无症状性氨基转移酶升高，偶见肌酸磷酸激酶升高、横纹肌溶解症
第二十九章 血脂调节药和抗动脉粥样硬化药 第一节 血脂调节药 注意：是调血脂药，而不是降血脂药。因为本类药物降低TC、TG、LDL、VLDL，而升高HDL。高脂蛋白血症 临床上简单分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。 一、主要降低总胆固醇和低密度脂蛋白的药物 （一）他汀类（洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀等） 【药理作用与作用机制】 1.调血脂作用 具有明显的调血脂作用，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。 胆固醇主要由肝脏合成，羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）是胆固醇合成过程中的限速酶，能 使HMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）转换为中间产物MVA（甲羟戊酸）。 他汀类与HMG-CoA具有相似的化学结构，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，因而对羟甲基戊二 酸单酰辅酶A还原酶发生竞争性抑制，使胆固醇合成受阻。 2.非调血脂作用 改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作 用等，有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。 【临床应用】 1.动脉粥样硬化 杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症；还可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆 固醇血症。 对纯合子家族性高脂血症难以生效，对高TG血症疗效不显著。 2.肾病综合征 对肾功能有一定的保护和改善作用。 3.血管成形术后再狭窄 对再狭窄有一定的预防效应。 4.预防心脑血管急性事件 增加动脉粥样硬化斑块的稳定性或使斑块缩小，而减少脑中风或心肌梗死的发生。 5.其他应用 用于缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症。 【不良反应】 有胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛、无症状性氨基转移酶升高，偶见肌酸磷酸激酶升高、横纹肌溶解症
等。 【应用注意】 用药期应定期检测肝功，有肌痛者应检测CK,必要时停药。 孕妇及有活动性肝病（或氨基转移酶持续升高）者禁用。 原有肝病史者慎用。 (二)胆汁酸整合剂一一考来烯胺（消胆胺） 【药理作用与作用机制】 考来烯胺进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗胆 固醇，使血浆TC和LDL-C水平降低。 ①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类的吸收：②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收：③由于大量胆汁酸丢 失，肝内胆固醇经？-α羟化酶的作用转化为胆汁酸：④由于肝细胞中胆固醇减少，导致肝细胞表面LL受体增加和 活性增强：⑤大量含胆固醇的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低。 【临床应用】 适用于Ⅱa及Ⅱb型高脂蛋白血症、家族性杂合子高脂蛋白血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效（有 效的是：大剂量阿伐他汀)。 对Ⅱb型高脂蛋白血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用（贝特类、烟酸）。（为什么？一一Ⅱb型的VLDL 和TG升高是考来烯胺无法解决的} 【不良反应及注意事项】 由于本药的剂量较大，又有特殊的臭味和刺激性，少数人用后可能有便秘、腹张、嗳气和食欲减退等，还 可出现短时的氨基转移酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。大部在两周后可逐渐消失：若便秘过久，应停药。 二、主要降低TG(三酰甘油)及VLDL(极低密度脂蛋白)的药物 (一)贝特类 贝特类主要有氯贝丁酯、吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特。 【药理作用与机制】 1.调血脂作用 主要降低血浆TG、VL-C,对TC和LDL-C也有一定降低作用，并能升高DL-C。 调血脂的作用机制： ①抑制乙酰辅酶A骏化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝脏合成TG及VLDL: ②增强LPL(脂蛋白酯酶)活化，加速CM(乳摩微粒)和VLDL的分解代谢： ③增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆周醇逆化转运： ④促进DL颗粒的清除
等。 【应用注意】 用药期应定期检测肝功，有肌痛者应检测CPK，必要时停药。 孕妇及有活动性肝病（或氨基转移酶持续升高）者禁用。 原有肝病史者慎用。 （二）胆汁酸螯合剂——考来烯胺（消胆胺） 【药理作用与作用机制】 考来烯胺进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗胆 固醇，使血浆TC和LDL-C水平降低。 ①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③由于大量胆汁酸丢 失，肝内胆固醇经7-α羟化酶的作用转化为胆汁酸；④由于肝细胞中胆固醇减少，导致肝细胞表面LDL受体增加和 活性增强；⑤大量含胆固醇的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低。 【临床应用】 适用于Ⅱa及Ⅱb型高脂蛋白血症、家族性杂合子高脂蛋白血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效（有 效的是：大剂量阿伐他汀）。 对Ⅱb型高脂蛋白血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用（贝特类、烟酸）。（为什么？——Ⅱb型的VLDL 和TG升高是考来烯胺无法解决的） 【不良反应及注意事项】 由于本药的剂量较大，又有特殊的臭味和刺激性，少数人用后可能有便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等，还 可出现短时的氨基转移酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。大部在两周后可逐渐消失；若便秘过久，应停药。 二、主要降低TG（三酰甘油）及VLDL（极低密度脂蛋白）的药物 （一）贝特类 贝特类主要有氯贝丁酯、吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特。 【药理作用与机制】 1.调血脂作用 主要降低血浆TG、VLDL-C，对TC和LDL-C也有一定降低作用，并能升高HDL-C。 调血脂的作用机制： ①抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝脏合成TG及VLDL； ②增强LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM（乳糜微粒）和VLDL的分解代谢； ③增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇逆化转运； ④促进LDL颗粒的清除
2.非调血脂作用 有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同发挥抗动脉粥样硬化效应。 【临床应用】 主要用于原发性高TG血症，对型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋白血症也有较好的疗效，也可用于2型糖 尿病的高脂血症。 【药物相互作用】 与口服抗凝药同用，可使抗凝活性增强，常需减少抗凝药的剂量。 与他汀类药联合应用，有增加肌病发生的可能。 (二)烟酸 【药理作用特点】 大剂量能降低血浆TG和VLDL,降低LDL作用慢而弱。若与胆汁酸螯合剂合用，疗效增强。若再加他汀类作用 还可加强。能升高血浆HDL。 烟酸的调血脂作用机制，可能与其降低cAMP(环磷酸腺苷)的水平有关。使脂肪酶的活性降低，脂肪组 织中的TG不易分解放出FFA(游离脂肪酸)，肝脏合成TG的原料不足，则难以进一步合成和释放VLDL,继而LDL来源 减少。 【临床应用】 广谱调血脂药，对多种高脂血症均有一定效应，对Ⅱb和W型最好。（为什么？缺的就是TG和VLDL 适用于混合型高脂血症、高TG血症、低DL血症。 第二节抗动脉粥样硬化药 普罗布考（丙丁酚） 【药理作用与机制】 1,抗氧化作用能抑制ox-L(氧化LDL)的生成及其引起的一系列病变过程。 2.调血脂作用降低血浆TC和LDL-C。 3.对AS病变的影响长期应用可使冠心病发病率降低，己形成的动脉粥样硬化病变停止发展或消退，黄色瘤 明显缩小或消除。 【临床应用】 用于各种类型的高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子型家族性高胆固醇血症。 【不良反应】 不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，偶有嗜酸性细胞增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减 少、肌病、感觉异常等。 维生素E(生有酚》
2.非调血脂作用 有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同发挥抗动脉粥样硬化效应。 【临床应用】 主要用于原发性高TG血症，对Ⅲ型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋白血症也有较好的疗效，也可用于2型糖 尿病的高脂血症。 【药物相互作用】 与口服抗凝药同用，可使抗凝活性增强，常需减少抗凝药的剂量。 与他汀类药联合应用，有增加肌病发生的可能。 （二）烟酸 【药理作用特点】 大剂量能降低血浆TG和VLDL，降低LDL作用慢而弱。若与胆汁酸螯合剂合用，疗效增强。若再加他汀类作用 还可加强。能升高血浆HDL。 烟酸的调血脂作用机制，可能与其降低cAMP（环磷酸腺苷）的水平有关。使脂肪酶的活性降低，脂肪组 织中的TG不易分解放出FFA（游离脂肪酸），肝脏合成TG的原料不足，则难以进一步合成和释放VLDL，继而LDL来源 减少。 【临床应用】 广谱调血脂药，对多种高脂血症均有一定效应，对Ⅱb和Ⅳ型最好。（为什么？缺的就是TG和VLDL） 适用于混合型高脂血症、高TG血症、低HDL血症。 第二节 抗动脉粥样硬化药 普罗布考（丙丁酚） 【药理作用与机制】 1.抗氧化作用 能抑制ox-LDL（氧化LDL）的生成及其引起的一系列病变过程。 2.调血脂作用 降低血浆TC和LDL-C。 3.对AS病变的影响 长期应用可使冠心病发病率降低，已形成的动脉粥样硬化病变停止发展或消退，黄色瘤 明显缩小或消除。 【临床应用】 用于各种类型的高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子型家族性高胆固醇血症。 【不良反应】 不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，偶有嗜酸性细胞增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减 少、肌病、感觉异常等。 维生素E（生育酚）
维生素E有很强的抗氧化作用，即它本身苯环的羟基失去电子或，以清除氧自由基或脂质过氧化物，或抑 制磷脂酶A2和脂氧酶，以减少氧自由基的生成，中断脂质过氧化物和丙二醛(DA)的生成。 维生素E防止脂蛋白的氧化修饰及其所引起的一系列动脉粥样硬化病变过程，从而抑制动脉粥样硬化的 发展，降低缺血性心脏病的发生率和死亡率。 二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA) 【药理作用特点】 1.调血脂作用能明显降低TG及VDL-TG,升高HDL-C。 2.非调血脂作用如使TXA2(血栓素A2)形成减少，促血小板聚集和收缩血管作用减弱等。 【临床应用】 1.防治心脑血管病，适用于高TG性高脂血症。 2.对心肌梗死患者的预后有明显改善。 3.糖尿病并发高脂血症。 藻酸双酯钠一—药理作用特点 具有肝素样的药理特性，调血脂，抗血栓形成，保护动脉内皮，阻止动脉粥样硬化病变的发展等。临床 用于缺血性心脑血管病。 练习题 B型题 [1-51 A.辛伐他汀 B.吉非贝齐 C.考来烯胺 D.烟酸 E.普罗布考 1.有调血脂作用，亦能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物是 [答疑编号111290101] 【正确答案」A 2.有调血脂作用，也有抗凝血、抗血栓和抗炎作用的药物是 [答疑编号111290102] 「正确答案」B 3.适用于IIa、IIb型及家族性杂合子的高脂蛋白血症，但有特殊臭味和一定刺激性的药物是 [答疑编号111290103]
维生素E有很强的抗氧化作用，即它本身苯环的羟基失去电子或H +，以清除氧自由基或脂质过氧化物，或抑 制磷脂酶A2和脂氧酶，以减少氧自由基的生成，中断脂质过氧化物和丙二醛（MDA）的生成。 维生素E防止脂蛋白的氧化修饰及其所引起的一系列动脉粥样硬化病变过程，从而抑制动脉粥样硬化的 发展，降低缺血性心脏病的发生率和死亡率。 二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA） 【药理作用特点】 1.调血脂作用 能明显降低TG及VLDL-TG，升高HDL-C。 2.非调血脂作用 如使TXA2（血栓素A2）形成减少，促血小板聚集和收缩血管作用减弱等。 【临床应用】 1.防治心脑血管病，适用于高TG性高脂血症。 2.对心肌梗死患者的预后有明显改善。 3.糖尿病并发高脂血症。 藻酸双酯钠——药理作用特点 具有肝素样的药理特性，调血脂，抗血栓形成，保护动脉内皮，阻止动脉粥样硬化病变的发展等。临床 用于缺血性心脑血管病。 练习题 Ｂ型题 [1-5] A.辛伐他汀 B.吉非贝齐 C.考来烯胺 D.烟酸 E.普罗布考 1.有调血脂作用，亦能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物是 [答疑编号111290101] 『正确答案』A 2.有调血脂作用，也有抗凝血、抗血栓和抗炎作用的药物是 [答疑编号111290102] 『正确答案』B 3.适用于IIa、IIb型及家族性杂合子的高脂蛋白血症，但有特殊臭味和一定刺激性的药物是 [答疑编号111290103]
【正确答案」C 4.对IV型最有效的是 [答疑编号111290104] 【正确答案」D 5.具有抗氧化作用的抗动脉粥样硬化药物是 [答疑编号111290105] 「正确答案」E A型题 6.他汀类药物不用于 A2型糖尿病引起的高胆固醇血症 B.肾病综合征引起的高胆固醇血症 C.杂合子家族性高脂蛋白血症 D.高三酰甘油血症 E.预防心脑血管急性事件 [答疑编号111290106] 【正确答案」D 7.可引起横纹肌溶解症的药物是 A.考来烯胺 B.辛伐他汀 C.普罗布考 D.氯贝丁酯 E.非诺贝特 [答疑编号111290107] 【正确答案」B
『正确答案』C 4.对IV型最有效的是 [答疑编号111290104] 『正确答案』D 5.具有抗氧化作用的抗动脉粥样硬化药物是 [答疑编号111290105] 『正确答案』E Ａ型题 6.他汀类药物不用于 A.2型糖尿病引起的高胆固醇血症 B.肾病综合征引起的高胆固醇血症 C.杂合子家族性高脂蛋白血症 D.高三酰甘油血症 E.预防心脑血管急性事件 [答疑编号111290106] 『正确答案』D 7.可引起横纹肌溶解症的药物是 A.考来烯胺 B.辛伐他汀 C.普罗布考 D.氯贝丁酯 E.非诺贝特 [答疑编号111290107] 『正确答案』B