第二十八章抗心鲛痛药 【基础知识】心绞痛及其分类 心纹痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病的主要症状 1.稳定性心纹痛：较为常见，常在劳累或情绪激动或其它增加心肌耗氧量因素所诱发，此型与冠状动脉内斑 块形成有关。 2.不稳定性心绞痛：不定时的频繁发作，疼痛时间长且重。常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓 形成引起。 3.变异性心纹痛：常在夜间或休息时发生，主要由冠状动脉痉李引起。 抗心纹痛药是一类能恢复心肌氧供需平衡，用于防治心绞痛的药物， 第一节硝酸酯类 硝酸甘油 【药动学特点】 舌下给药1~2min就可生效，3~10minf作用达高峰，持续20~30min。口服时在胃肠道易吸收，但首过消除明 显，生物利用度仅8%，不宜口服给药。静注1~2min起效，维持3~5min。 【作用机制】 硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为与硝酸甘油生成一氧化氮(O)有关。O激活鸟苷酸环化酶，使细孢内 环磷酸鸟苷(cGMP)升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca浓度，产生舒张血管平滑肌的作用。 【药理作用】 1.扩张外周血管，改普心肌血流动力学 ①主要扩张全身小静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量 降低。 ②较小的扩张全身小动脉，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。 但不利的是：血压下降反射地兴奋交感神经，使心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量。 2.改善缺血区心肌血液供应 1)扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总的冠状动脉血流量较多分配到缺血区，改善局部缺 。 2)明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管，使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区， 从而改善缺血区的血流供应 3)使冠状动脉血流重新分配，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量。 4)还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。 【临床应用】
第二十八章 抗心绞痛药 【基础知识】心绞痛及其分类 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病的主要症状。 1.稳定性心绞痛：较为常见，常在劳累或情绪激动或其它增加心肌耗氧量因素所诱发，此型与冠状动脉内斑 块形成有关。 2.不稳定性心绞痛：不定时的频繁发作，疼痛时间长且重。常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓 形成引起。 3.变异性心绞痛：常在夜间或休息时发生，主要由冠状动脉痉挛引起。 抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供需平衡，用于防治心绞痛的药物。 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油 【药动学特点】 舌下给药1～2min就可生效，3～lOmin作用达高峰，持续20～30min。口服时在胃肠道易吸收，但首过消除明 显，生物利用度仅8%，不宜口服给药。静注1～2min起效，维持3～5min。 【作用机制】 硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为与硝酸甘油生成一氧化氮（NO）有关。N0激活鸟苷酸环化酶，使细胞内 环磷酸鸟苷（cGMP）升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，产生舒张血管平滑肌的作用。 【药理作用】 1.扩张外周血管，改善心肌血流动力学 ①主要扩张全身小静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量 降低。 ②较小的扩张全身小动脉，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。 但不利的是：血压下降反射地兴奋交感神经，使心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量。 2.改善缺血区心肌血液供应 1）扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总的冠状动脉血流量较多分配到缺血区，改善局部缺 血。 2）明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状动脉以及侧支血管，使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区， 从而改善缺血区的血流供应。 3）使冠状动脉血流重新分配，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量。 4）还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。 【临床应用】
防治各种类型心纹痛，充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。 【不良反应】 ①一般不良反应： 多为血管扩张表现，如搏动性头痛、头面颈皮肤潮红、眼压升高、颅内压升高、直立性低血压。剂量过大引 起反射性心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加刷心纹痛。 ②剂量过大引起高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝对抗。 ③耐受性：连续用药2~3周可产生耐受性，停药1~2凋可消失，调整给药剂量，减少给药颜率，以及间歇给 药，可减少耐受性的产生。 低血压、青光眼及颅内压增高的志者禁用。 第二节B肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【药理作用】 其抗心纹痛作用主要通过阻断B受体发生，心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少及动脉压降低，明 显降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。 另一方面，普萘洛尔也可使心室容积增大，心室射血时间延长，有增加心肌耗氧量的倾向，但普萘洛尔总 的效应是使心肌耗氧量降低。 【临床应用】 主要用于稳定型心绞痛，对并发高血压及某些心律失常者尤其适用。还可用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范 围。 对冠状动脉痉李诱发的变异型心纹痛不宜用-一用什么？钙拮抗剂。 普蔡洛尔与硝酸酯类合用，可提高疗效，取长补短，减少不良反应。两药合用降低心肌耗氧量，增加心 肌缺血区供血供氧，产生协同作用。同时普萘洛尔能对抗硝酸酯类引起的心率加快，心收缩力增加。普蔡 洛尔致冠脉收缩和心室容积增大缺点可被硝酸酯类抵消。 第三节钙通道阻滞药 硝苯地平一一变异型心绞痛。 【药理作用特点】 抑制血管平滑肌和心肌细胞C+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感，降低血管阻力，血压下降，心肌耗 氧量降低。 扩张冠状血管作用强，解除冠脉痉李，增加冠脉血流量和心肌供氧量，使心收缩力减弱，耗氧量降低。 对变异型心纹痛的效果好。 地尔硫卓
防治各种类型心绞痛，充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。 【不良反应】 ①一般不良反应： 多为血管扩张表现，如搏动性头痛、头面颈皮肤潮红、眼压升高、颅内压升高、直立性低血压。剂量过大引 起反射性心率加快和心收缩力加强，增加心肌耗氧量，加剧心绞痛。 ②剂量过大引起高铁血红蛋白血症，可静脉注射亚甲蓝对抗。 ③耐受性：连续用药2～3周可产生耐受性，停药1～2周可消失，调整给药剂量，减少给药频率，以及间歇给 药，可减少耐受性的产生。 低血压、青光眼及颅内压增高的患者禁用。 第二节 β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【药理作用】 其抗心绞痛作用主要通过阻断β受体发生，心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少及动脉压降低，明 显降低心肌耗氧量而缓解心绞痛。 另一方面，普萘洛尔也可使心室容积增大，心室射血时间延长，有增加心肌耗氧量的倾向，但普萘洛尔总 的效应是使心肌耗氧量降低。 【临床应用】 主要用于稳定型心绞痛，对并发高血压及某些心律失常者尤其适用。还可用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范 围。 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用-用什么？钙拮抗剂。 普萘洛尔与硝酸酯类合用，可提高疗效，取长补短，减少不良反应。两药合用降低心肌耗氧量，增加心 肌缺血区供血供氧，产生协同作用。同时普萘洛尔能对抗硝酸酯类引起的心率加快，心收缩力增加。普萘 洛尔致冠脉收缩和心室容积增大缺点可被硝酸酯类抵消。 第三节 钙通道阻滞药 硝苯地平——变异型心绞痛。 【药理作用特点】 抑制血管平滑肌和心肌细胞Ca 2+内流，对小动脉平滑肌较小静脉更敏感，降低血管阻力，血压下降，心肌耗 氧量降低。 扩张冠状血管作用强，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量和心肌供氧量，使心收缩力减弱，耗氧量降低。 对变异型心绞痛的效果好。 地尔硫卓
能选择性扩张冠状动脉，对外周血管作用较弱，具有减慢心率和抑制传导作用及非特异性抗交感作用 主要用于变异型心绞痛，对不稳定型心纹痛也有效。 第四节其他抗心绞痛药 双密达莫（潘生丁） 为腺苷增强剂，明显扩张冠状血管，能显著持久地增加冠状动脉流量，增加心肌供氧量。但由于主要扩 张冠状小动脉即阻力血管，缺血区血流量不增加甚至减少，故对心绞痛的疗效不确切。 长期应用双嘧达莫，由于促进侧支循环形成以及具有抗血小板聚集作用，对冠心病的防治有益 曲美他嗪 为血管扩张药，增加冠脉血流量及外周循环血流量：同时降低心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善心肌氧的 供需平衡：此外尚能改善心内膜血流供应，促进侧支循环的建立。作用较硝酸甘油出现慢，但持久。 主要用于预防心纹痛发作，也用于冠状动脉功能不全、陈旧性心肌梗死、神经组织缺血等。 练习题 A型题 1,硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是 A.对血管的直接舒张作用 B.阻滞钙离子通道 C.阻断a肾上腺素受体 D.阻断B肾上腺素受体 E.产生一氧化氮(No),使细胞内环磷酸鸟苷(cGWP)升高 [答疑编号111280101] 「正确答案」E B型题 [2-3] A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.地尔硫卓 E.双嘧达莫 2,连续应用易产生耐受性的药物是 [答疑编号111280102] 「正确答案」A
能选择性扩张冠状动脉，对外周血管作用较弱，具有减慢心率和抑制传导作用及非特异性抗交感作用。 主要用于变异型心绞痛，对不稳定型心绞痛也有效。 第四节 其他抗心绞痛药 双嘧达莫（潘生丁） 为腺苷增强剂，明显扩张冠状血管，能显著持久地增加冠状动脉流量，增加心肌供氧量。但由于主要扩 张冠状小动脉即阻力血管，缺血区血流量不增加甚至减少，故对心绞痛的疗效不确切。 长期应用双嘧达莫，由于促进侧支循环形成以及具有抗血小板聚集作用，对冠心病的防治有益。 曲美他嗪 为血管扩张药，增加冠脉血流量及外周循环血流量；同时降低心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善心肌氧的 供需平衡；此外尚能改善心内膜血流供应，促进侧支循环的建立。作用较硝酸甘油出现慢，但持久。 主要用于预防心绞痛发作，也用于冠状动脉功能不全、陈旧性心肌梗死、神经组织缺血等。 练习题 A型题 1.硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是 A.对血管的直接舒张作用 B.阻滞钙离子通道 C.阻断α肾上腺素受体 D.阻断β肾上腺素受体 E.产生一氧化氮（No），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高 [答疑编号111280101] 『正确答案』E B型题 [2-3] A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.地尔硫卓 E.双嘧达莫 2.连续应用易产生耐受性的药物是 [答疑编号111280102] 『正确答案』A
3.剂量过大会引起高铁血红蛋白血症的药物是 [答疑编号111280103] 【正确答案」A X型题 4.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心纹痛 A.可降低心内外膜血流比例 B.能消除普萘洛尔引起的心室容量增加 C.能消除硝酸甘油引起的心率加快 D.可降低硝酸甘油引起的心肌收缩性增加 E可使侧支血流量减少 [答疑编号111280104] 【正确答案」BCD
3.剂量过大会引起高铁血红蛋白血症的药物是 [答疑编号111280103] 『正确答案』A X型题 4.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛 A.可降低心内外膜血流比例 B.能消除普萘洛尔引起的心室容量增加 C.能消除硝酸甘油引起的心率加快 D.可降低硝酸甘油引起的心肌收缩性增加 E.可使侧支血流量减少 [答疑编号111280104] 『正确答案』BCD