第五章医疗保险 本章主要内容 医疗保险的实施原则与复合功能 医疗保险的实施范围 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 医疗保险支付制度 医疗保险费用约束机制
第五章 医疗保险 本章主要内容 • 医疗保险的实施原则与复合功能 • 医疗保险的实施范围 • 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 • 医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 • 医疗保险支付制度 • 医疗保险费用约束机制
、医疗保险的实施原则与复合功的 (一)社会医疗保险的界定 医疗保险Ⅰ 医疗保险Ⅱ 广义的医疗保险 如健康保险 商业医疗保险 (Health Insurance 狭义的医疗保险 如社会医疗保险 社会医疗保险
一、医疗保险的实施原则与复合功能 医疗保险Ⅰ 广义的医疗保险 如健康保险 （Health Insurance ） 狭义的医疗保险 如社会医疗保险 医疗保险Ⅱ 商业医疗保险 社会医疗保险 （一）社会医疗保险的界定
医疗保险概念之间的关系 社会医疗保险 健康保险 疾病保险 lealth Insurance Medical Insurance 商业医疗保险
医疗保险概念之间的关系 社会医疗保险 疾病保险 Medical Insurance 商业医疗保险 健康保险 Health Insurance
(二)社会医疗保险的特点 ·社会医疗保险的保险事故发生率高、 具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于 关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 ·社会医疗保险费用开支额度难以预测 和控制
（二）社会医疗保险的特点 • 社会医疗保险的保险事故发生率高、 具有普遍性特征 • 社会医疗保险在社会保险体系中属于 关联性最强的险种 • 社会医疗保险费用必须专款专用 • 社会医疗保险费用开支额度难以预测 和控制
(三)社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等 原则 ·建立社会医疗保险基金的专款专用制度 ·遵循“危险共同分担”的保险机理
（三）社会医疗保险的实施原则 • 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等 原则 • 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 • 遵循“危险共同分担”的保险机理
社会医疗保险待遇方面的机会均 等原则: (1)医疗资源的筹集以收入为基础, 而与个人健康水平分离 (2)医疗资源的分配以需求为基础, 而与支付能力分离
社会医疗保险待遇方面的机会均 等原则： • （1）医疗资源的筹集以收入为基础， 而与个人健康水平分离； • （2）医疗资源的分配以需求为基础， 而与支付能力分离
(四)社会医疗保险的复合性功能 促进生产力提高 缓解贫困,促进社会公平 ·促进国家整体发展
（四）社会医疗保险的复合性功能 • 促进生产力提高 • 缓解贫困，促进社会公平 • 促进国家整体发展
(五)多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能 项目组织主体性质对象资金来源财务机带 基本医劳动和社会社会保险全体劳动用人单位统账结合 疗保险保障部门 者 和个人 公共卫卫生部门公共福利全体公民政府财政单向支付 生服务 补充医用人单位单位福利单位职工|福利基金单向支付 疗保险 或单位税 后利润 职工医单位工会互助保险单位职工单位职工双向收付 疗互助 个人 民政部门社会救助贫困者或财政和社转移支付 受灾者会捐赠
（五）多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能 项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制 基本医 疗保险 劳动和社会 保障部门 社会保险 全体劳动 者 用人单位 和个人 统账结合 公共卫 生服务 卫生部门 公共福利 全体公民 政府财政 单向支付 补充医 疗保险 用人单位 单位福利 单位职工 福利基金 或单位税 后利润 单向支付 职工医 疗互助 单位工会 互助保险 单位职工 单位职工 个人 双向收付 医疗救 助 民政部门 社会救助 贫困者或 受灾者 财政和社 会捐赠 转移支付
中国现阶段多层次医疗保障制度 医疗保障制度 医疗保险制 医疗救助 商业健康保 特殊人群 医疗保障 补充医疗保险基本医疗保险农村合作医疗计划 大额医疗险 公务员医疗补
中国现阶段多层次医疗保障制度 商 业 健 康 保 险 医疗保障制度 特殊人群 医疗保障 农村合作医疗 计划 公务员医疗补 助 补充医疗保险 基本医疗保险 医疗保险制 度 大额医疗 费用互助 医疗救助
商业医疗保险的运作特征: 保障范围以治疗性医疗服务为主 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测 算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 与疾病谱相对一致,针对经济承受能力相近的 特定人群的特定风险设计险种 对每一险种的病种都有严格的限定,且特别强 调每一险种的最高偿付额度 若没有特别的政府委托,一般不承担社会义务
商业医疗保险的运作特征： • 保障范围以治疗性医疗服务为主 • 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测 算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 • 与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的 特定人群的特定风险设计险种 • 对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强 调每一险种的最高偿付额度 • 若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务