合肥职业技术学院：《临床营养学》课程电子教案（讲义，共两篇十三章，主讲：王庆生）.doc_大学文库

临床营养学电子教案第 2 页共 69 页巢湖职业技术学院这是掌握的内容这是掌握的内容，以下相同。绪论一、学生营养现状： 1990 年 4 月国家教委和中国营养学会将每年 5 月 20 日定为“中国学生营养日”。十几年过去了，现已跨入二十一世纪，我国学生营养、健康状况又如何呢？请看以下资料： 1998 年浙江省对数万名中小学生的调查表明，营养不良人数占 25%左右。 1999 年 10 月，上海市调查表明，营养不良人数占 24%，其中女生达 28%。 1999 年 12 月，武汉市对 12 至 16 岁的女生进行调查，发现营养不良人数占 41.8%，其中中度和重度营养不良达 31.6%。由此可见，由于营养失调，中小学生体质的下降已到了令人担忧的地步。究其原因是多种不良因素综合所致，但根本原因在于人们营养知识的缺乏。因此我们学习该门课堂很重要。二、课程简介：临床营养学是研究营养和疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病、增强机体抵抗力，促进康复的科学。是护理专业的专业基础课。本课程的总任务是从我国国情出发，通过合理营养和保证食品质量以维护和提高人民的健康水平。其内容包括人体营养学基础、各类食品的营养价值、特殊生理人群的营养、营养与疾病等。通过本课程学习，使学生能运用营养学的有关知识和技能，在医院更好的工作。本课程通过课堂讲授、现场调查、实验实习等形式完成课程目标。注意基本技能训练和实际工作能力的培养。采用提问讲评、书写科普文章、实验报告、书面考核等进行评价。本课程总学时数为 30 学时。三、课程目标: 1 简述临床营养学的研究对象、任务、内容和方法。 2 运用营养学知识对社会、家庭、个人进行群体和个人保健，并防制常见营养性疾病。 3 具有认真学习态度和严谨的科学作风。四、营养学 1．概念是研究人体营养规律及改善措施的科学，它是人们合理饮食的指南。 2.内容包括人体对营养的需要、各类人群的营养和膳食、食物营养价值和公共卫生营养。 3．营养学发展史：特殊字体为板书内容，以下相同

临床营养学电子教案第 3 页共 69 页巢湖职业技术学院这是掌握的内容 4．今后的主要任务五、临床营养学 1．概念是研究营养和疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病、增强机体抵抗力，促进康复的科学。 2．营养在人体健康中的重要作用 3．合理营养和膳食营养素供给量 4．中国居民膳食营养素参考摄入量 (1)平均需要量(EAR) (2)推荐摄入量(RIN) (3)适宜摄入量(AI) (4)可耐受最高摄入量(UL) 六、营养治疗在医疗上的重要性 1．意义医疗营养是根据疾病的病理，病人的心理及生理基本特点，给以恰当的营养素，藉以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担。调整营养素的供给量，以配合临床的需要，早日恢复功能；节制或定量控制营养素的摄入，以纠正因代谢失常而产生的矛盾。在医院中医疗营养——饮食治疗是病人综合治疗的一个组成部分。饮食治疗与药物、手术、理疗及其它专门疗法具有同等重要性。合理的饮食不但可以改善病人的一般状况，促进疾病的治愈及健康的恢复，而且有时本身就是一种积极的治疗因素。如大面积创伤病人在很大程度上需要依靠营养作为主要的治疗方法。《医宗金鉴》说：“伤饥失饱即伤脾”，意即调节饮食对脾胃的健康有很重要的关系。而胃和脾是对食物起腐熟、运化作用。通过消化吸收营养全身，这说明了营养治疗在综合治疗中的作用。《素问》提出“毒药攻邪，五谷为善，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益壮气”。说明药物主要是清除病邪，而以五谷、五果、五畜、五菜这些富有营养的食物来补益精气。这样邪气去，正气才可早日恢复。还指出“饮食有节，饮食有时，饥饿得中”。又如“虚则补之，药以祛之，食以随之”。指出了有病不要单靠药物治疗，而忽视营养。因此住院病人既需要合理的医药治疗，同时也不能忽视营养配合。合理的营养膳食，要营养成分好，平衡，食品多样化，烹调适口，菜色美观，增进食欲，以保证食物最大限度的利用，使病人由病态转向恢复新生，有着极其重大的意义。 2．目的 ①因新陈代谢的改变，对营养素的需要既有增加，又有减少；常因食欲的减退、呕吐、痉痛，病人失去知觉不能从口摄入食物时，必需由静脉或管喂来供

临床营养学电子教案第 4 页共 69 页巢湖职业技术学院给食物。如吸收不良综合征、肠道疾病、腹泻、胃肠道手术后，都会导致减少营养素的摄入；在某种情况下，如发烧、手术后、烧伤，营养素的需要量必需增加。蛋白质，成人每公斤体重 2～3g，儿童 6～8g，保证优质蛋白质占 70%左右。脂肪含量不应超过总热量的 30%，应注意脂肪消化率最好用人体必需的不饱和脂肪酸。碳水化物每日应在 400～600g 之间（包括静脉点滴的葡萄糖）。热量成人每公斤体重就应给予 210～252kJ，儿童应为 630kJ。特别在烧伤病人更需要丰富的食物，而不能由口摄入，所以静脉或管喂饮食更加重要。许多疾病因分解代谢的影响，手术后消耗大，甚至供给足够的营养素，仍然出现负氮平衡。卧床，或固定术患者，休息，导致负氮和钙的平衡。为了改善缺乏病，建立治疗制度，癌肿病人用放疗及化疗时，因厌食不能吃，影响了营养摄入不适当，并受药物酚酞、秋水仙碱、新霉素等干扰，影响小肠对营养素的吸收；抗维生素者，而使复合维生素的缺乏，这些药物会导致患者营养缺乏，使病情更加严重，故在使用药物时，营养情况必需密切注视。 ②由于体内代谢紊乱或疾病不能使用营养素，氨基酸代谢紊乱，形成个别氨基酸增加造成中毒，即需要减少氨基酸的量，如苯丙氨酸尿症——是遗传代谢缺陷病的一种，其病因，是患儿肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，以致苯丙氨酸不能羟化为酪氨酸，只能变成苯丙酮酸，大量苯丙氨酸及其酮酸累积在血和脑脊髓里，并随尿排出。大量苯丙氨酸及酮酸对正在发育的婴儿神经系统造成不同程度的损害，在饮食治疗中应减少含苯丙氨酸的食物摄入。 ③调整营养素的供给量对于严重尿毒症患者，我国已开展透析疗法和肾移植治疗。但对于多数慢性肾功能不全患者，用饮食控制氮血症，仍为一种简便有效的治疗法，采用高质量的低蛋白质及足够热量的饮食，如牛奶 227g，鸡蛋一只和少量瘦肉类等。在控制总蛋白的摄入和保证足量的热量方面，采用麦淀粉为主食，取得了一定的疗效。 ④节制和定量控制营养素的摄入，以纠正因代谢失常所产生的矛盾不有些疾病必需调整膳食中某种营养素的摄入以适应身体使用该种营养素的能力，如糖尿病患者，因为身体使用碳水化合物、脂肪、蛋白质紊乱，所以它不能正常利用膳食中的蛋白质、脂肪和碳水化物，故需合理调整膳食中碳水化物、脂肪、蛋白质的含量。 ⑤促进消化和吸收有些疾病需用烹调方法来改变食物的性质，以适应患者的消化吸收能力，例如胃肠病患者不能利用食物中的粗糙部分时，在烹调时即应去掉其中的粗纤维，对消化不良患者要把食物煮软，煮烂。如黄豆整粒吸收率为 60%，磨成豆浆则可达 90%以上。 ⑥修补组织促进伤口愈合率，有大面积创伤大量出血的病人，健康情况很差，必须增加营养如高蛋白质的饮食，每人每日应摄入蛋白质 150～200g。加强身体的抵抗力，从营养角度创造物质条件，有利于治疗及伤口愈合

临床营养学电子教案第 6 页共 69 页巢湖职业技术学院第二节人体的热能消耗一、维持基础代谢的热能消耗为了比较个体间的代谢率，医学上采用在不影响代谢的一些情况下，进行代谢率的测定，其结果称为基础代谢率。基础代谢的意义是人体为了维持生命，各器官进行最基本的生理机能消耗的能量，如维持正常体温、血流和呼吸运动、骨骼肌的张力及某腺体的活动等。测定基础代谢时，受试者应处于完全安静、清醒而舒适的状态。周围环境气温在 20～25℃之间。时间应在餐后 12～14h 以上。如按正常的生活规律安排，晚餐安排在下午 6 时左右，基础代谢率的测定正好在次日晨 6～8 时为宜。晚餐膳食须比较清淡以免食物对代谢的影响。从前一天起，受试者即应避免激烈运动，并且在测定前需要安静休息 30min 以上。在正常情况下，人体的基础代谢率比较恒定。临床上用测定值与正常值比较来衡量基础代谢率的高低，在正常值的 10～ 15%以内者认为是正常的。影响基础代谢率的因素如下： 1．体表面积身材大小不同，人体的基础代谢总量的显然不同，基础代谢与人体的体表面积呈比例关系。我国成年人的体表面积可以按下式计算： A=0.00659H+0.0126W-0.1603 2．年龄性别女性的基础代谢率略低于男性。婴儿时期，因为身体组织生长旺盛，基础代谢率最高，以后随着年龄的增长而逐渐降低。 3．环境温度与气候 4．甲状腺功能 5．其它因素影响人体基础代谢率的还有药物及交感神经活动等一些因素。二、体力活动（劳动代谢）劳动代谢包括在生产与生活中全部体力活动的热能消耗。体力活动是影响机体能量消耗的主要部分，变化范围大。常见的中等强度劳动，其氧耗量的大约是基础代谢的 4～5 倍，较强劳动是基础代谢的 7～8 倍，有的极强劳动可达基础代谢的 14～15 倍。糖在体内的分解代谢有两种形式。如果劳动强度适宜，人体的循环和呼吸系统能够供给骨骼以充分的氧，糖的代谢则为有氧氧化。1mol 葡萄糖彻底氧化，可以净合成 38mol 的 ATP，释放 2881.20kJ 能量。人体进行很强的劳动时，摄取的氧量不足，骨骼肌所需的能量则从糖的无氧酵解代谢获得，此时糖酵解为乳酸。1mol 葡萄糖经酵解净合成 2molATP，释放 218.40kJ 能量。人体进行劳动时，骨骼肌能否得到足够的氧，取决于肺通气量、血流输送的氧量及肌细胞对氧的利用。开始劳动时，机体的氧摄取量不能即时达到骨骼肌需氧量的水平，机体先动用肌细胞内储存的高能磷酸化合物（如 ATP 和磷酸肌酸）及（或）糖的无氧酵解以供给即时所需之能量。这时人体的氧耗量急剧增加，经一段时间后，氧耗量才达到一个稳态（steady state）,这段时间大约为 2min。2min 内机体的供氧量小于需氧量，不足的氧量称之为氧缺乏（oxygen deficit）。氧缺乏的大小随劳动强度而异。劳动强度适宜时，氧的摄取量可满足需要，体内储存的高能磷酸化合物在劳动中可得到补偿，产生的乳酸也可以部分继续氧化，体内不再进一步蓄积。因此，氧耗量表现为稳态。劳动强度过大时，氧的摄取量始终小于需要量，机体进行这种劳动主要依靠糖的无氧酵解供给能量，乳酸在体内蓄积，氧耗量不能呈现稳态。劳动停止后，需要一段较长的时间，氧耗才能回到安静水

临床营养学电子教案第 7 页共 69 页巢湖职业技术学院平。这部分劳动后超过安静水平的氧耗量即是氧债（oxygen debt）。次极量（submaximum）以下的劳动，稳态的氧耗水平的高低与劳动强度呈比例关系，对这种劳动只须测定劳动时的氧耗量，即可测知该项劳动的热能消耗量。对于过强的劳动。除测定劳动时的氧耗量以外，还必须测定劳动后的氧债。 3．食物特殊动力作用（specific dynamic action,SDA）人体的代谢因进食而稍有增加。譬如，某人基础代谢率为 168.80kJ·h-1，当摄取相当于 168.80kJ 的食物，并处于基础代谢条件下，经测定，这时的代谢率不是 168.80kJ·h-1 而是 176.40kJ·h-1。显然，这部分增加的代谢值是因进食引起的。这一现象最早为 Rubner 发现，他称之为“食物特殊动力作用”。食物特殊动力作用与进食的总热量无关，而与食物的种类有关。进食糖与脂肪对代谢的影响较小，大约只是基础代谢的 4%，持续时间亦只 1h 左右。但进食蛋白质对代谢的影响则较大，可达基础代谢的 30%。持续时间也较长，有的可达 10～12h。食物特殊动力作用的机理，是食物在消化、吸收和代谢过程中的耗能现象。一般认为对高蛋白饮食习惯者，食物特殊动力作用约占总热量的 10%。我国营养学者主张一般膳食的食物特殊动力作用约占总热能需要量的 6%。计算方法：设 A 为一日热能需要量； C 为生活观察一日热能消耗量； 6A/100 为食物特殊动力作用。计算式为：A=C+6A/100 简化之则得： A=10C/9.4 第三节热能的食物来源及供给量碳水化合物、脂肪、蛋白质供能占总热能的（%）60-70，20-25，10-15。一、临床病人热能需要量问题 1．体重的维持临床病人体重减轻是最普遍的，但未得到应有的重视。一般总是待体重极度减轻，以至产生症状的时候才加以注意。已经观察到、减轻的体重量占原体重 30～40%时即会危及生命。病人一般经过休克期后即进入分解代谢期，此时期内病人的身体一般状态的维持将决定病程的变化；在此时期内对病人体重的观察，犹如在休克期内观察血压的变化一样重要。在排除脂肪和水的变化后，体重的变化实际是一个表示身体细胞质量（body cell mass）变化的指标。体重减轻的程度与快慢与病人的病情或伤势的轻重呈比例。越是严重的病人越是需要在治疗过

临床营养学电子教案第 8 页共 69 页巢湖职业技术学院程中观察体重的变化。因此，有人也把体重称之为“生死倏关的指征”（Vital sign）。体重的变化是身体成份中蛋白质、脂肪和水三者变化综合的结果，其中以水的变化最大，能影响临床医师对体重的观察和分析。不过，对体重的变化加以密切注意，并观察影响体重各因素每天的平衡情况，对于分析身体成分的变化及决定治疗的侧重面等将是很有利的。每一名患者的病历中应记载住院时或住院前的平常体重，以便作为日后观察体重增减的参考。在严重外伤或感染的病人中，由于不能和不愿时进食，他们体重的减轻似乎总是和饥饿联系在一起。但是 kinney 比较了 Keys 与 Bendict 的研究结果后，认为正常人处于半饥饿状态下，体重减轻的速率只是全饥饿的人或处于分解代谢状态下的病人的六分之一。可见病人体减轻愈快，其预后愈坏。 2．氮代谢与能量供给的关系人体能量代谢与氮代谢有很密切的关系。病人在急性分解代谢占优势的状态下，为了达到最佳的氮平衡，确定适宜的热能摄取量，则显得更为重要。前人的实验观察到正常人摄取不含氮的食物时，每 4.2kJ(1kcal)基础代谢需要排出 1.35mg 尿氮。如果以全天安静代谢 7560kJ 计算，加上粪便和汗液排出的氮，一个平均体重 60kg 的人需要排出的氮则为 3.4g；再考虑到疾病能影响蛋白质利用率降低，氮的全天排出量将会增加到 4.8g。临床外科及发烧病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白质分解及糖原异生作用加强的结果，严重的外伤或传染病人，氮的丧失可以累计到 150g，有并发症的三度烧伤病人，甚至可达 300g 以上。身体氮丧失过多，表示身体细胞的破坏。病人体氮丢失主要来自肌肉组织，而内脏蛋白质则在以后才被消耗。 Calloway 等人在总结一些代谢研究工作的基础上，认为蛋白质摄取量充足时，能量的供给量则是氮平衡的决定因素；反之，能量供给充足时，蛋白质摄取量即成为决定因素。Goodlad 与 Munro 曾在三种蛋白质摄取量和高与低二种能量摄取水平鼠实验中，结果表明分别增加能量与蛋白质摄取量，能都改善氮平衡的状况。 3．临床病人能量需要的计算对临床病人的能量供给是一个很重要的问题，也是一个比较复杂的问题。与正常人的热能需要要量不同，在临床上比较多注意的是其供应不足的一面。因为营养不足，疾病的治愈率受到严重影响，而大大增加死亡率。例如，伤口易于崩裂，创面愈合延迟；抗体产生受损，对感染抵抗力降低，如并发肺炎、褥疮等；某些重要器官功能受损，如肝脏解毒能力下降，呼吸肌功能丧失，某些重要酶的活力降低等。因此，近二三十年来，临床医学对病人的营养支持相当重视，特别是对于高分解代谢的患者更为注意。但是，对严重病人的能量补充，并不是越多越好。如果补充过量，反会引起血糖过高，肝功能异常、脂肪肝以及血液尿素氮过高等弊端。能量补充的最基本目的是：分解代谢期在于维持能量平衡，从而维持氮平衡，保证身体各种功能以利于病人与疾病作斗争；合成代谢期则应把消耗量和体内合成代谢需要的能量合计在内，以利于病人尽快恢复。表临床病人能量需要量的确定能量需要量可按下式计算：正常基础代谢率①×应激因素②×1.25③=维持体重的能量需要量 +4200kJ④=增加体重的能量需要量