第五意索引 第一节登前部 方 二深层结构 1.深 4.闲外侧和阙内风神 陶壁前部解制步骤与方法 第二节鞍驱 一、腔的各 二、装腔的内容 破区解制步骤与方法 第三节项背部浅层。肩胖区和三角肌区 一、皮肤和浅筋膜 二、深筋膜 三、项背部肌 四。上肢带肌及局部结构 五。项背部。肩胛区和三角肌区神经、血首 项背部浅层及肩脾三角肌区解制步赛与方法 第四节臂前部。时前部和前苦前韵 一、皮肤和浅筋膜 1,浅静脉 2.浅淋巴管和浅淋巴结 3.皮神经 二、深筋膜 三、雪前群肌 四、前臂前群乳 五。臂和前臂前面的血管 六。鸭和前臂前面深层的神经 七.时宽cubitalfossa) 八.前臂间隙(antebaac) 臂和前臀前面解制步骤与方法 第五节手掌部 一，皮肤和浅筋膜 二深舫膜 1.手学深筋膜 2。屈肌支持带和陕管 三.手肌 四、屈指肌及靛葡 五、手掌的筋膜间赠 1.鱼际间隙 2.掌中间隙 六、手堂的神修 1.正中神 2.迟神经 七、手学的动脉 1.动脉 2.尺动脉 3.掌浅
第一节 胸壁前部 一、浅层结构 1．皮神经cutaneousnerve 2．浅血管 3．乳房 mamma 二、深层结构 1．深筋膜 2．胸部上肢肌 3．胸前壁的血管 4．胸外侧和胸内侧神经 胸壁前部解剖步骤与方法 第二节 腋区 一、腋腔的各壁 二、腋腔的内容 腋区解剖步骤与方法 第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区 一、皮肤和浅筋膜 二、深筋膜 三、项背部肌 四、上肢带肌及局部结构 五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管 项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法 第四节 臂前部、肘前部和前臂前部 一、皮肤和浅筋膜 1．浅静脉 2．浅淋巴管和浅淋巴结 3．皮神经 二、深筋膜 三、臂前群肌 四、前臂前群肌 五、臂和前臂前面的血管 六、臂和前臂前面深层的神经 七、肘窝(cubitalfossa) 八、前臂间隙(antebracnialspace) 臂和前臂前面解剖步骤与方法 第五节 手掌部 一、皮肤和浅筋膜 二、深筋膜 1．手掌深筋膜 2．屈肌支持带和腕管 三、手肌 四、屈指肌腱及腱鞘 五、手掌的筋膜间隙 1．鱼际间隙 2．掌中间隙 六、手掌的神经 1．正中神经 2．迟神经 七、手掌的动脉 1．桡动脉 2．尺动脉 3．掌浅弓 第五章索引
4.草深 手掌部糊制步骤与方法 第六节鹤后部、前臂后部及手背 一、皮肤和浅就膜 1。浅静脉 2.浅淋巴管 3.皮种经 二深筋膜 三、臂后群机 四、前臂后群肌 五、臂和前臂后面及手背和血管 六、臂和前臀后面及手背深层的神断 七.解剖学鼻烟壶（窝） 八。指背鞋谟 臂和前臂后面及手背解剂步骤与方法 第七节上肢总结 一，远动游离上鼓各主要关节的肌肉 1.运动肩关节的肌肉 2.运动时关节的肌肉 3.运动前智的肌肉 4,运动手关节的肌肉 5.手肌 二、上肢骨不同部位骨折移位的解制基础 三、上被的动脉 四上结的辞殿 五。上鼓的淋巴回流 六上转的神经 七、上肢重受神经损伤后的主要症状 上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部，葡上肢带连于躯干，为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要，现将项背部和胸前部部分 内容在此一并叙球 上肢和胸前部骨性标志：胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰。肩脾冈、肉骨剑突、肋弓、肱骨内、外限、鹿咀、尺骨头、尺骨茎突 杭骨茎突和豌豆骨等。 第一节胸壁前部 ,外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要述胸壁前部的胸部上肢肌及其 一、浅层结构 胸噬前部皮肤较满，在浅筋膜中有皮神经、浅动脉，浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。 1。皮神经cmta (一肋间神经的皮支，即胸神经前支的皮支。第2~7肋间神经在肋间内、外肌之间循环助沟前行，至骏前线附近发出外侧皮支，穿肋间外 肌，经前锯肌的肌齿之间，然后从深筋膜浅出，分为前、后两支。主干继续前行，在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋 膜，成为前皮支而终.第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经被窝底，分布于臂上份的后内侧面故称为助间臂神经intereostobrachialnerves,. 陶部皮肤的神经分布有明显的节段性，但也有重叠分布的特征，即在一个助间隙范围的皮肤，除由同序数的助间神经支配外，还有上、下 邻位的肋间神经分布，因而，当一或二条肋间神经损伤时，往往查不出感觉丧失的体征。 (二)锁骨上神经supraclavicular nerves为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁.肩峰等处的皮 肤 2.浅血首 (一)胸腹壁静脉horacoep1 gastric veins位于胸侧壁，由一些小静球汇成，下端起于脐周静脉网，上端汇入胸外侧静脉，它连结上，下 静脉系统，当门静脉高压时，参与构成门一腔静脉的侧支循环， (二)头静脉cephalic vein头静脉为上肢重要的浅静脉，此部可见它于三角肌与陶大肌之间的沟内向上内走行，穿过爆锁胸筋膜，汇入腋 静脉或锁骨下静脉（图5.1】
4．掌深弓 手掌部解剖步骤与方法 第六节 臂后部、前臂后部及手背 一、皮肤和浅筋膜 1．浅静脉 2．浅淋巴管 3．皮神经 二、深筋膜 三、臂后群肌 四、前臂后群肌 五、臂和前臂后面及手背和血管 六、臂和前臂后面及手背深层的神经 七、解剖学鼻烟壶（窝） 八、指背腱膜 臂和前臂后面及手背解剖步骤与方法 第七节 上肢总结 一、运动游离上肢各主要关节的肌肉 1．运动肩关节的肌肉 2．运动肘关节的肌肉 3．运动前臂的肌肉 4．运动手关节的肌肉 5．手肌 二、上肢骨不同部位骨折移位的解剖基础 三、上肢的动脉 四、上肢的静脉 五、上肢的淋巴回流 六、上肢的神经 七、上肢重要神经损伤后的主要症状 上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部，藉上肢带连于躯干。为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要，现将项背部和胸前部部分 内容在此一并叙述。 上肢和胸前部骨性标志：胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰、肩胛冈、胸骨剑突、肋弓、肱骨内、外髁、鹰咀、尺骨头、尺骨茎突、 桡骨茎突和豌豆骨等。 第一节 胸壁前部 胸壁是以胸廓为支架，肋骨间充以肋间肌，外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要阐述胸壁前部的胸部上肢肌及其 浅层结构。 一、浅层结构 胸壁前部皮肤较薄，在浅筋膜中有皮神经、浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。 1．皮神经cutaneousnerve (一)肋间神经的皮支，即胸神经前支的皮支。第2～7肋间神经在肋间内、外肌之间循环肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支，穿肋间外 肌，经前锯肌的肌齿之间，然后从深筋膜浅出，分为前、后两支。主干继续前行，在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋 膜，成为前皮支而终。第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经腋窝底，分布于臂上份的后内侧面故称为肋间臂神经intercostobrachialnerves。 胸部皮肤的神经分布有明显的节段性，但也有重叠分布的特征，即在一个肋间隙范围的皮肤，除由同序数的肋间神经支配外，还有上、下 邻位的肋间神经分布，因而，当一或二条肋间神经损伤时，往往查不出感觉丧失的体征。 （二）锁骨上神经supraclavicular nerves 为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处的皮 肤。 2．浅血管 （一）胸腹壁静脉 thoracoepigastric veins 位于胸侧壁，由一些小静脉汇成，下端起于脐周静脉网，上端汇入胸外侧静脉。它连结上、下 静脉系统，当门静脉高压时，参与构成门一腔静脉的侧支循环。 （二）头静脉 cephalic vein 头静脉为上肢重要的浅静脉，此部可见它于三角肌与胸大肌之间的沟内向上内走行，穿过喙锁胸筋膜，汇入腋 静脉或锁骨下静脉（图5-1）
(三)胸廓内动、静脉的穿支陶廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支，后者与助间神经前皮支一起在演骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2 ~4助间隙的穿支较发达，分布于乳房。与陶廓内动脉穿支伴行的还有胸密内静脉的穿支。 (四)肋间动、静脉的穿支肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构，在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出，并发出 分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的助间支吻合。 3。男.房mamm 乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常校外观大，其内侧2/3位于胸大肌之前，内侧缘达胸骨旁线，外侧13可达蔽中线附近 位于前锯肌表面，下、下界延伸于第2~7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊振等因素有关 图5·1陶肌与锁狗筋膜 乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂舫组织和15~20个囊状的乳房小叶，每个小叶是一个囊管泡状 腺，有一总导管称输乳管。，输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈毒腹样我大，称输乳窦，在乳头尖洗 处变细为输乳孔，开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合，所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房被钟切开 引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管，乳是内含有乳是镍。为变形的皮贺瑰，妊振时显著蜡大， 衡部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂防组织起支持作用。这些纤维间隔称 为乳房忌韧带或叫库柏氏(CO0©rs)韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间，当乳腺癌时，腺组织肿胀。增生，乳房显韧带并不随之伸展，牵拉皮肤 形成许多小凹陷，呈“桔皮样变”（图5·2） 大期 乳英 究的 图5.2乳房矢状切面 女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和臨细陶转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分 浅。深两组，两组之间有丰富的吻合，乳房的淋巴管回流大体可归纳如下：()乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行，绕衡大肌下缘 和穿过陶大肌，注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群（陶肌淋巴结群）：(2)乳房内侧部的淋巴管穿助间隙，注入沿陶廓内动脉排列的陶 骨旁淋巴结，并借之与前纵隔的淋巴结相联系；(3)乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿过腹壁与爵下间隙、肝等的淋巴管吻 合；(4)乳房深面可形成2~3条淋巴管，穿过陶大肌，沿陶小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结：(5)两侧乳房之间借助浅 淋巴管相互交通：(6)乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结（图5·3）
（三）胸廓内动、静脉的穿支 胸廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支，后者与肋间神经前皮支一起在胸骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2 ～4肋间隙的穿支较发达，分布于乳房。与胸廓内动脉穿支伴行的还有胸廓内静脉的穿支。 （四）肋间动、静脉的穿支 肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构，在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出，并发出 分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的肋间支吻合。 3．乳房 mamma 乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常较外观大，其内侧2/3位于胸大肌之前，内侧缘达胸骨旁线，外侧1/3可达腋中线附近， 位于前锯肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。 图5－1 胸肌与锁胸筋膜 乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15～20个囊状的乳房小叶，每个小叶是一个囊管泡状 腺，有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈壶腹样膨大，称输乳窦，在乳头尖端 处变细为输乳孔，开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合，所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房脓肿切开 引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大。 胸部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。这些纤维间隔称 为乳房悬韧带或叫库柏氏(Cooper’s)韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间，当乳腺癌时，腺组织肿胀、增生，乳房悬韧带并不随之伸展，牵拉皮肤 形成许多小凹陷，呈“桔皮样变”（图5－2） 图5-2 乳房矢状切面 女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分 浅、深两组，两组之间有丰富的吻合，乳房的淋巴管回流大体可归纳如下：（1）乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行，绕胸大肌下缘 和穿过胸大肌，注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群（胸肌淋巴结群）；（2）乳房内侧部的淋巴管穿肋间隙，注入沿胸廓内动脉排列的胸 骨旁淋巴结，并借之与前纵隔的淋巴结相联系；（3）乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿过腹壁与膈下间隙、肝等的淋巴管吻 合；（4）乳房深面可形成2～3条淋巴管，穿过胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结；（5）两侧乳房之间借助浅 淋巴管相互交通；（6）乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结（图5－3）
国53上肢浅静球及淋巴引流 乳房的血液供应非常丰富，主要来自胸外侧动脉、助间动脉以及胸离内动脉的穿支，静脉伴随动脉走行。 二、深层结构 1.深筋膜 陶部的深筋膜主委复盖胸大肌和胸小肌，可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面，为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密，位于 胸大肌深面，在锁骨下方分为两层，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘，再包绕陶小肌，于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续，向下延续为腋筋膜。在 搁小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜（图5.1），此筋谟有头静脉、胸肩峰动脉的陶肌支、胸外侧神经以及淋巴管 穿过 2.胸部上肢肌 肉肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌（肋间肌）二样。胸部上肢肌起于胸空，止于上肢得，包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸 部固有肌将于第七京进述】 表51部上肢肌 侧米、胸骨销面第1一6助款骨 肱骨大结节 关节内收、屈 货内、号引体阿上深吸宁 外侧 第酒 长 3.前壁的血管 (一)胸肩峰动脉horaco0 cromialartery是骏动球第一段或第二段的分支，为一短干，向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰 支、三角肌支等，这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或胶静脉， （)胸上动脉superi 在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，行向内下方，分布于第1、2助间隙附近的前锯肌.助间 肌等 (三)胸外侧动脉ateralthoracic a y起自腋动脉第二段，有时从肩下动脉发出，循胸小肌的外下缘下降，分支至胸肌、前据肌和乳房 等 购外侧和胸内侧神经 ~7)起自臂丛外侧束，穿锁胸筋摸支配胸大肌 胸内侧神经m Inerve(C8,Ti)起自臂丛 1】 胸壁前部解剖步骤与方法 1.切口及翻皮 (1)从胸骨颈静脉切迹，沿离部正中线至剑突根部。(2)由剑突根部，沿肋亏向外下方至骏中线。(3)自颈静脉切迹，向外沿锁骨上绮 至肩峰。(4)从剑突根部，向上外斜行至乳头（男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口，女性尸体则沿乳房周围切开皮肤），继向上外至玻前 襞，再转至臂内侧纵行向下达臂上1/3与中1/3交界处作一横切口。 自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线，保留乳头和乳的皮肤，以便解制时观它与其它结构的位置关系（图5·4）
图5-3 上肢浅静脉及淋巴引流 乳房的血液供应非常丰富，主要来自胸外侧动脉、肋间动脉以及胸廓内动脉的穿支，静脉伴随动脉走行。 二、深层结构 1．深筋膜 胸部的深筋膜主要复盖胸大肌和胸小肌，可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面，为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密，位于 胸大肌深面，在锁骨下方分为两层，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘，再包绕胸小肌，于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续，向下延续为腋筋膜。在 胸小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜（图5－1），此筋膜有头静脉、胸肩峰动脉的胸肌支、胸外侧神经以及淋巴管 穿过。 2．胸部上肢肌 胸肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌（肋间肌）二样。胸部上肢肌起于胸壁，止于上肢骨，包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸 部固有肌将于第七章进述。 表5－1 胸部上肢肌 名称 起点 止点 作用 神经支配 胸大肌 锁骨内侧半、胸骨前面第1～6肋软骨 肱骨大结节嵴 使肩关节内收、屈、旋内、引体向上、深吸气 胸内 、外侧神 胸小肌 第3～5肋 肩胛骨喙突 拉肩胛骨向前下， 提肋 胸内侧神经 锁骨下肌 第1肋软骨 锁骨肩峰端下面 使锁骨外端向下内 锁骨下神经 前锯肌 上9肋外面 肩胛骨内侧缘 固定肩胛骨于胸廓 胸长神经 3．胸前壁的血管 （一）胸肩峰动脉thoracoacromialartery是腋动脉第一段或第二段的分支，为一短干，向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰 支、三角肌支等，这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。 （二）胸上动脉superiorthoracic artery在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，行向内下方，分布于第1、2肋间隙附近的前锯肌、肋间 肌等。 （三）胸外侧动脉lateralthoracic artery起自腋动脉第二段，有时从肩胛下动脉发出，循胸小肌的外下缘下降，分支至胸肌、前锯肌和乳房 等。 4．胸外侧和胸内侧神经 胸外侧神经lateralpectoral nerve (C5～7) 起自臂丛外侧束，穿锁胸筋膜，支配胸大肌。胸内侧神经medialpectoralnerve（C8,T1）起自臂丛 内侧束，穿行于腋动、静脉间，再穿过胸小肌，分布于胸小肌和胸大肌（图5－1）。 胸壁前部解剖步骤与方法 1．切口及翻皮瓣 （1）从胸骨颈静脉切迹，沿胸部正中线至剑突根部。（2）由剑突根部，沿肋弓向外下方至腋中线。（3）自颈静脉切迹，向外沿锁骨上缘 至肩峰。（4）从剑突根部，向上外斜行至乳头（男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口，女性尸体则沿乳房周围切开皮肤），继向上外至腋前 襞，再转至臂内侧纵行向下达臂上1／3与中1／3交界处作一横切口。 自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线，保留乳头和乳晕的皮肤，以便解剖时观察它与其它结构的位置关系（图5－4）
图54皮肤切口 2。分离皮神经及浅血管 近胸骨边缘处有2一7助间神经前皮支穿出，它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行：在液前线附近有3~9肋间神经外侧皮支，每支通常又 分为前、后两支，分别走向前、后方：第2肋间神经的外侧皮支行向外侧，较相大，叫助间臂神经，经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤，应注 意保留。在敦前线附近寻找陶滨壁静脉和陶外侧动脉的分支。在锁骨附近，注意来自颈丛的锁骨上神经的分支，它们跨锁骨浅面达胸上部。在 三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处，并注意保留。刷除浅筋膜。 3。解制陶部上肢肌及血管、神经 从胸大肌上下缘钝性分离陶大肌，沿锁骨下缘以及距陶骨外侧缘2座米处切开胸大肌，将该肌向外侧翻起，观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内 侧神经、锁陶筋膜以及穿锁胸筋膜的陶外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处，切断血管、神经，分离胸大肌的靛至其止端，逐一检查陶大， 小肌、前锯肌的起始、抚止及纤维行向。 第二节腋区 腋区axillary regionf位于陶上部与臂上部之间， 当上外展时，蓝区呈浅窝状 o器腋窝的皮肤较满，成年人生有 手 皮肤内含有大量的皮脂腺和汗豫，汗腺多属大汗腺，有人大汗腺分泌带有 腋区皮肤和浅筋膜的深部， 尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做液腔axillary vy由胸及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组 织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路（5·5） 喷下 路外 图53液窝 一、腋腔的各壁 1.前壁 、胸小肌及锁胸筋膜构成（已述于上节） 后壁 由肩脚下肌， 背闲肌压成。在肩钾下肌和 肌间留有三角形的裂码 、 肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔 外侧边为脑三头肌长头，外侧； 四边九quadrangularforamen其上，下边与三 内风边为三头肌长头，外测边为肱骨外料颈 子.内侧壁 为南侧壁」 四肋及其间的肋间肌和前据肌 有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动
图5-4 皮肤切口 2．分离皮神经及浅血管 近胸骨边缘处有2～7肋间神经前皮支穿出，它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行；在腋前线附近有3～9肋间神经外侧皮支，每支通常又 分为前、后两支，分别走向前、后方；第2肋间神经的外侧皮支行向外侧，较粗大，叫肋间臂神经，经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤，应注 意保留。在腋前线附近寻找胸腹壁静脉和胸外侧动脉的分支。在锁骨附近，注意来自颈丛的锁骨上神经的分支，它们跨锁骨浅面达胸上部。在 三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处，并注意保留。剔除浅筋膜。 3．解剖胸部上肢肌及血管、神经 从胸大肌上下缘钝性分离胸大肌，沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘2厘米处切开胸大肌，将该肌向外侧翻起，观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内 侧神经、锁胸筋膜以及穿锁胸筋膜的胸外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处，切断血管、神经，分离胸大肌的腱至其止端，逐一检查胸大、 小肌、前锯肌的起始、抵止及纤维行向。 第二节 腋区 腋区axillary region位于胸廓上部与臂上部之间，当上肢外展时，腋区呈浅窝状，叫做腋窝axillary fossa .。腋窝的皮肤较薄，成年人生有 腋毛，皮肤内含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多属大汗腺，有人大汗腺分泌带有异味的汗液。叫腋臭。 腋区皮肤和浅筋膜的深部，为一尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组 织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路（图5－5）。 图5-5 腋窝 一、腋腔的各壁 1．前壁 为胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜构成（已述于上节）。 2．后壁 由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔 triangularforamen ，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangularforamen其上、下边与三 边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。 3．内侧壁 为胸廓侧壁上四肋及其间的肋间肌和前锯肌。有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动脉
4.外侧壁 为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌 5.腋腔的底 为皮肤、浅筋膜和豉筋膜，自胸空向上肢移行。 6.破腔上口 为一三角形间眼，由第一肋骨（内侧）、锁骨（前）和肩阴骨上缘（后）围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜期，叫 做皱期，经此口从颈部进入骇腔。 二、腋腔的内容 1.腋动脉ax训ary artery锁骨下动脉在越过第一助骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉，腋动脉以胸小肌为 标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段：胸小肌复盖的为第二段：由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6 个分支. (一)胸上动脉（已述于前） ()胸肩峰动脉（已述于前） (三)胸外侧动脉（已述于前 (四)肩胛下动脉subscapular artery较相大，发自腋动脉第三段，沿肩钾下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩钾动脉，经三边孔到冈下 窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。 (五)旋就前动脉anterior humeralo ℃umflexartery较细小，起自破动脉第三段，在喙就肌深面从前方绕过就骨外科颈，与旋就后动脉吻 合，分布肱二头肌长头和肩关节。 lexarter校前动脉担大，伴骑神经穿过四边孔，绕骨外科颈内面和后面，在三角肌深面 与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。 2。腋静肤axillar 山在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一助骨外侧缘处向上续于锁 骨下静静脉是上破静的主干，除收纳与纯动酰合支伴行的静外，丰要接受头脉和贵要静脉第浅静班的汇入 、丛及其分支壁从brachialn 由颈5一8和陶1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上王中干和下干，每干又分成前后两股 由三个发出。它们本 可以分为两类， 类是分布 于胸。背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另 类是分 于白由上技各结构的长神经（图55.56、 15) 8 个 图56臂丛及其与孩动脉的关系
4．外侧壁 为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌。 5．腋腔的底 为皮肤、浅筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。 6．腋腔上口 为一三角形间隙，由第一肋骨（内侧）、锁骨（前）和肩胛骨上缘（后）围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜鞘，叫 做腋鞘，经此口从颈部进入腋腔。 二、腋腔的内容 1．腋动脉axillary artery 锁骨下动脉在越过第一肋骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉以胸小肌为 标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段；胸小肌复盖的为第二段；由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6 个分支。 （一）胸上动脉（已述于前） （二）胸肩峰动脉（已述于前） （三）胸外侧动脉（已述于前） （四）肩胛下动脉subscapular artery较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下 窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。 （五）旋肱前动脉anterior humeralcircumflexartery较细小，起自腋动脉第三段，在喙肱肌深面从前方绕过肱骨外科颈，与旋肱后动脉吻 合，分布肱二头肌长头和肩关节。 （六）旋肱后动脉posterior humeral circumflexartery较旋肱前动脉粗大，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈内面和后面，在三角肌深面 与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。 2．腋静脉axillaryvein 在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁 骨下静脉。腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。 3．臂丛及其分支 臂丛brachialplexus 由颈5～8和胸1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股， 至腋腔再编织成内侧束、外侧束和后束三个束，包裹着腋动脉的第二段。分布到上肢的神经除胸长神经外，都分别由三个束发出。它们基本上 可以分为两类，一类是分布于胸、背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另一类是分布于自由上肢各结构的长神经（图5－5、5－6、5 －15）。 图5-6 臂丛及其与腋动脉的关系
E中f 图512时 5一7刀发自臂丛根部，经跨丛后方入腔，沿前绍肌表面下行 约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支 由于前。 导致 骨柱缘起，叫做翼状肩。 患者的上肢不能高举过头 内侧神经 已述于本章第 后束发出，行于肩钾下肌前面 支配肩下肌和大肌， acodorsalnerve(C5 7起于后束，与肩下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌 S)锁骨下肌神经subelaviannerve(C5、6)）,细小，由上干发出，先行于颈外静球的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入 锁 下 (二眉丛的长种经 丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方 穿过缘肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臀内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在皱 动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部：尺神经在薇动脉的内侧进入臂郎。由后束发出的有神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四 边孔至三角肌深面 饶神经在腋动脉后方，经大园肌，背因肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行，耻邻和分布将于第四节中详述， 4.鼓淋巴结axillarymphn0des约20~30个，可分为群（图53） (一)外侧群沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。 (二)前群位于前据肌的表面，循离外侧血管分布，收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳豫奢时首先侵及此群。 (三)后群位于肩岸下血管周围，收纳背上部、颈后部。肩关节及胸后壁的淋巴。 (四)中央群位于腋腔底部中央的结绵组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。 (五)腋尖群又称锁骨下群，位于潮小肌上部，锁胸筋膜深面，沿破动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇 成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻 的陶背神经。 腋区解剖步骤与方法 1。切口及翻皮输 尽量将曾部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在时上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮能向外侧翻起（固5： 4),注意保护经腋窝底部行向臂内侧的助间臂神经。别除浅筋膜，显露深筋膜（腋筋膜） 2.打开腋腔前壁 在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入大、小肌的神经血管，注意穿锁淘筋膜的结构和紧邻被静脉近段排列 的淋巴结尖群。在前据肌表面寻找分布于 该肌的潮长神经及小肌下外侧的胸外侧动脉，在第一助间神近酸前线附近，找出肋间臂神经，注 意它的行径观察缘肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌 3。分密井清除液淋巴结 按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1~2个即可，观察后清除之
图5-12 肘窝 （一）臂丛的短神经 （1）胸长神经longthoracicnerve(C5～7)发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配 前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。 （2）胸外侧神经和胸内侧神经 已述于本章第一节 （3）肩胛下神经subscapularnerves(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。 （4）胸背神经thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌。 （5）锁骨下肌神经subclaviannerve（C5、6），细小，由上干发出，先行于颈外静脉的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入 锁骨下肌，支配该肌。 ( 二)臂丛的长神经 臂丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方， 穿过喙肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在腋 动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部；尺神经在腋动脉的内侧进入臂部。由后束发出的有腋神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四 边孔至三角肌深面；桡神经在腋动脉后方，经大圆肌、背阔肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行、毗邻和分布将于第四节中详述。 4.腋淋巴结 axillary lymph nodes 约20～30个，可分为5群（图5－3） （一）外侧群 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。 （二）前群 位于前锯肌的表面，循胸外侧血管分布。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌时首先侵及此群。 （三）后群 位于肩胛下血管周围，收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。 （四）中央群 位于腋腔底部中央的结缔组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。 （五）腋尖群 又称锁骨下群，位于胸小肌上部，锁胸筋膜深面，沿腋动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇 成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻 的胸背神经。 腋区解剖步骤与方法 1．切口及翻皮瓣 尽量将臂部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起（图5－ 4），注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。剔除浅筋膜，显露深筋膜（腋筋膜）。 2．打开腋腔前壁 在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列 的腋淋巴结尖群。在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注 意它的行径。观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。 3．分离并清除液淋巴结 按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之
4。清理血管、神经 清理液静脉，可切断其属支，必要时，可在第一助外侧缘切断薇静脉，于藏静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理藏动脉的分支（一般为 支)，观察它们的行径及分布，有无变异情况。洁理臂丛在锁骨以下的部分（本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解副颈部时观察） 观察酸动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腰腔客壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构（图5·9），最后 复习腋腔的组成及其内客， 第三节项背部浅层、肩胛区和三角肌区 项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界：腰背部外侧缘为腋后线的延线：第12助为腰部与背部的分界。 本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志：在直立两上胶垂于体侧时，两侧肩钾冈内侧端 连线，通过第三胸椎棘突：两侧肩钾下角连线，横过第7胸推棘突：两侧酯储最高点的连线，经过第4腰椎棘突。 一、皮肤和浅筋膜 项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤姓束与深筋膜相连。膜部的浅筋膜可以分为两层，其问有丰富的脂肪组织 项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经 tal nerve是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜 方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经是第三颈神经后支的皮支，分布于项郎和枕外隆凸附近的皮肤， 背部的皮神经为陶神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4~5厘米处穿出（图 一特下皮神 图57背部浅层结构 爱部的皮神经来自第1~3腰神经后支，它们从：辣肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过露师，分布臂上部皮肤，叫做臂上 皮神经（已见于臂部解制）。 与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。 二、深筋膜 1。随部深筋膜 项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。 2。腰背部深筋膜 厦背部深筋膜叫陶腰筋摸thoracolumbar fasci1a,可分为三层。浅层最厚，位于概核肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜 相续，向下附于落喃和骶骨背面：中层位于骶棘肌深面，即服棘肌与腰方肌之间，在骶辣肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕纸棘肌的筋 膜，同时为背闲肌和腹内斜肌、腹横肌提供了广闲的起点：深层较满弱，复于援方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分 三、项背部肌
4．清理血管、神经 清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理腋动脉的分支（一般为6 支），观察它们的行径及分布，有无变异情况。清理臂丛在锁骨以下的部分（本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察）， 观察腋动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构（图5－9）。最后 复习腋腔的组成及其内容。 第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区 项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界；腰背部外侧缘为腋后线的延线；第12肋为腰部与背部的分界。 本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端 连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。 一、皮肤和浅筋膜 项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。 项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜 方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。 背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出（图5－ 7）。 图5-7 背部浅层结构 腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上 皮神经（已见于臂部解剖）。 与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。 二、深筋膜 1．项部深筋膜 项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。 2．腰背部深筋膜 腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜 相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面，即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋 膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。 三、项背部肌
项背部肌可分为三类： 一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类 为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动：第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上鼓肌的 斜方肌（上）和背阔肌（下）；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部 助骨肌：第三层为背部固有肌·：棘肌：第四层是项部位于环椎、枢锥和枕得之间的椎枕肌，为运动环枕。环枢关节的肌肉（图5·7、5 8). 烟5。发背强已结物 背疆部肌肉之间存在着一些较满弱的区域，在临床上具有实际意义. 腰三角（腰下三角）由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与酪幡围成，三角的底为腹内斜肌。表面无肌层复盖。腹后壁的腹遵后脓种可从此 三角穿破，此处偶发生腰疝】 暖上三角由下后锯肌，腹内斜肌与艇技肌围成，三角的底为腹横肌拦腰，顶由背阔肌复盖。三角内有助下神经，髂腹下神经和感鞭股沟神 经通过.腹膜后被肿可穿破此三角，腕腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝 听诊三角，由斜方肌、背闲肌与肩聊骨的柱缘国成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰（图5·】 项部肌的名那起止作用及神经支 次名称 作用 ,下纤维下降肩。全肌纤维收缩， 肩关节后伸、旋内和内 第 一3颈椎横突后结节 单侧收路。使头转向同侧，两侧收路，使头后仰 肩闲提 甲骨内角和柱缘的上 上提骨并使育骨下角转向转向内上方 肩评骨的府柱缘 使增得骨向将柱登忧 146 肩 上后督机第12陶椎棘突 第2一5肋骨的角外 下提助号助吸气 下后塔肌第11一12摊林突，第1一2腰指辣交 三经技肌骨面，结节韧蒂，指蒜突，蓝崎后背筋装助骨椎骨的 使两柱后伸，竖 助间 容神 枕骨下项线 使头郎园和后仰 枕下 头下斜肌 四、上肢带肌及局部结构 上肢带肌共6块，可分为浅、深两层：浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌：深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌（图59）
项背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类 为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的 斜方肌（上）和背阔肌（下）；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部 肋骨肌；第三层为背部固有肌－骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌，为运动环枕、环枢关节的肌肉（图5－7、5－ 8）。 图5-8 背部深层结构 背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。 腰三角（腰下三角） 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此 三角穿破，此处偶发生腰疝。 腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神 经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。 听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰（图5－7）。 项背部肌的名称、起止、作用及神经支配 层次 名称 起点 止点 作用 神经支 第一 层 斜方肌 枕骨上项线，枕外隆凸，项韧带，第7颈椎和全部胸椎 的棘突和棘上韧带 锁骨、肩峰和肩胛冈 上部纤维上提肩胛骨，下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩， 使肩胛骨向脊柱移动 副神经 背阔肌 下部胸椎和全部腰椎棘突，骶中嵴和髂嵴 肱骨小结节嵴 肩关节后伸、旋内和内收 胸背神 第二 层 头夹肌 颈夹肌 上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带 第3～6胸椎棘突 枕骨上项线 第1～3颈椎横突后结节 单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰 颈神经 侧支 肩胛提肌 上四个颈椎横突后结节 肩胛骨内角和脊柱缘的上部 上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方 肩胛背 菱形肌 第6～7颈椎棘突 第1～4胸椎棘突 肩胛骨的脊柱缘 使肩胛骨向脊柱靠扰 肩胛背 上后锯肌 第6～7颈椎棘突 第1～2胸椎棘突 第2～5肋骨的肋角外侧面 下提肋骨助吸气 肋间神 下后锯肌 第11～12胸椎棘突，第1～2腰椎棘突 第9～12肋骨外侧面 下降肋骨助呼气 肋间神 第三 层 骶棘肌 骶骨背面，骶结节韧带，腰椎棘突，髂嵴后部腰背筋膜 肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞 骨乳突等 一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩，使脊柱后伸，竖 直躯干 脊神经 第四 层 头后大直 肌 头后小直 肌 头上斜肌 头下斜肌 第2颈椎棘突 寰椎后结节 寰椎横突 第2颈椎棘突 枕骨下项线 枕骨下项线 枕骨下项线 寰椎横突 使头部回旋和后仰 枕下神 腰方肌 髂嵴 第12肋骨和上位四个腰椎横突 下降肋骨，使脊柱侧屈 腰神经 腰大肌 第12 胸椎下缘，全部腰椎体的外侧面和横突 股骨小转子 屈髋关节并使之外旋 腰神经 四、上肢带肌及局部结构 上肢带肌共6块，可分为浅、深两层：浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌；深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌（图5－9）
图5.9三角肌区和肩牌区 渔乳4d起于缆母外圆U、富修及遍舞飘，从前、外、后三面包烧肩关节，形成肩部老修，其前部肌束行向外下后方 n .三角肌 下肌，小圆肌和 三头肌长头的起点 ，三角肌的作用为肩关节外展 部纤维可使关节并拉内 后部纤4 C©起于冈上，肌束行向外侧，经缘育初带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上。冈上肌收缩使肩关节 外展臂外展运动，首先由冈上肌启动 。该肌受肩钾上树 同示外上，关后方立正于大中金库方美林飘由用用上 孩，则臂外 配. 于网下佩方，起于房部外鞋储)尚属纤雀行向外上，从后方凉关节，止于大练 部。可使 5.大国肌1er©smor位于小圆肌下方，起自肩下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨 小结节崤、作用为肩关节内收并旋内，该肌受肩下神经支配 下肌ubscapularis位于肩脾下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于弦骨小结节。可使肩关节内收。旋内。该肌由肩时 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩脚下肌的抵止定在肱骨大、小结节处，形成了从前.、上、后三面包绕肩关节的键膜板，并与肩关节囊相形 着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或避抽，当肩部受到刷创时，肌肉急刚收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩抽断裂，写引 起肩关节痛和运动障碍。 由背面观察腋控后盛时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌（从前面观察时为肩评下肌） 五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管 1.副神经accessory nerve为第十一对脑神经，自颈静脉孔出倾后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜 方肌深面，支配该肌，如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。 2.扇膘背神经dorsalseapular nerve(C5)起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩開提肌深面至菱形肌深面。支配肩钾提肌 和菱形肌。 3。肩卿上神轻suprascapular nerve(C5.6)起自臂丛上干，向后与高甲上动脉伴行，经启阴相切带下方入冈上宽，支配冈上肌，主干维 续向外绕经肩峰与肩牌颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌 4.腋神经ax训ary nerve(C5、6)自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面：肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌 后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤（臂外侧上皮神经） 5.肩钾下神经subscapular nerve(C5~7)已述于骇腔 6.购背抽经hotacodorsal nerveice6一1已述于动路 7.肩聊上动脉suprascapular artery起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和神经的前方，自肩脾祸韧带上方进入冈上窝，与肩评上神 经伴行，绕肩牌颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。 8.颈横动脉transverse cervical artery起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和焉神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩钾提肌的前缘分 为升、降两支。降支经肩舞提肌内侧，沿肩钾骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉（如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等）。有人颈横动脉缺 如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩脾背动脉，亦可分为升、降二支， 此外，尚有已述于藏腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支（胸背动脉和旋肩弹动脉）等，均分支供给肩带肌、肩关 节及附近结构。 9,.肩即动脉网在风上窝.冈下宽和肩踯下宽，来自锁骨下动脉甲状颈干的启钾上动酰和预褪动脉隆支，与来自液动脉肩脚下动脉的旋肩既 动脉和陶背动赫形成广泛的吻合，叫做肩动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时（在动脉第一、二段）侧副循环的建立（固5 -101
图5-9 三角肌区和肩胛区 1．三角肌 deltoid起于锁骨外侧1／3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌 束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部 纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维 则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。 2．冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节 外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。 3．冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支 配。 4．小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘（腋缘）上2／3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下 部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。 5．大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨 小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。 6．肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛 下神经支配。 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈 着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引 起肩关节痛和运动障碍。 由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌（从前面观察时为肩胛下肌）。 五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管 1．副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜 方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。 2．肩胛背神经dorsalscapular nerve（C5）起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌 和菱形肌。 3．肩胛上神经suprascapular nerve（C5、6）起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继 续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。 4．腋神经axillary nerve（C5、6） 自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌 后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤（臂外侧上皮神经）。 5．肩胛下神经subscapular nerve（C5～7）已述于腋腔 6．胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。 7．肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神 经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。 8．颈横动脉transverse cervical artery 起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分 为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉（如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等）。有人颈横动脉缺 如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。 此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支（胸背动脉和旋肩胛动脉）等，均分支供给肩带肌、肩关 节及附近结构。 9．肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛 动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时（在腋动脉第一、二段）侧副循环的建立（图5 －10）