石河子大学医学院 《诊断学》 讲稿 任课教师程江 使用教材五年制（本科） 学时·理论28（立哈2） 临床医学系实验诊断教研室 二。一二学年第期一学期 第一讲慨论 器分析和 人的 态、病理变化或病因等的客观资料 电子显微镜 扫描电子显微镜 2.化学检验的发展 →半自动一→全自动 esth-→2400Test/h 细胞计数（手工操作半自动一→全自动） 分类：N店上M(阻抗一体积大小少 五分头 a 六分类：化学过氧化物南) 激光散射一物理) 物理（阻抗，高频传导，激光散射） 金验的发展 设备：手工一半自动一全自动 发光 检验专业的发展 自动→全自动 5现状 a、依赖性 b、标准化 实验诊断学：应用为主②教学③诊断理论和诊断方法 检验医学：①检验方法原理②技术改进③检验结果质量控制
石河子大学医学院 《诊断学》 讲稿 任课教师 程 江 使用教材 五年制（本科） 学时：理论28（实验12） 临床医学 系实验诊断 教研室 二○一一——二○一二学年第期一学期 第一讲 概 论 一、概念 实验诊断（laboratory diagnosis）以主要是运用物理学、化学和生物学等的实验室技术和方法，通过感官、试剂反应、仪 器分析和动物试验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，以获得反映机体功能状 态、病理变化或病因等的客观资料。 （－）临床检验的进展和现状 1. 设备： 显微镜→手工操作→半自动→全自动 ↓ 电子显微镜 ↓ 扫描电子显微镜 2．化学检验的发展 手工（化学反应：颜色）→半自动→全自动 速度：100 Test／h→1600Test/h→2400Test／h 3．临床血液常规检验的发展 细胞计数（手工操作→半自动→全自动） 三分类： NE、L、M（阻抗→体积大小） 五分类： NE、L、MO、EO BA（阻抗，高频传导，激光散射---物理） 六分类： 化学（过氧化物酶） 物理（阻抗，高频传导，激光散射） 4．临床免疫检验的发展 抗原抗体反应：血凝方法→酶联→荧光免疫 →同位素标记→特殊发光物质的标记→电子发光 设备：手工→半自动→全自动 检验专业的发展 5．临床微生物检验的发展 细菌鉴定手工→半自动→全自动 6．现状 a、依赖性 b、标准化 c、技术水平 d、满足临床科研与教学 （二）实验诊断学与检验医学 实验诊断学：①应用为主②教学③诊断理论和诊断方法 检验医学：①检验方法原理②技术改进③检验结果质量控制
()实验诊断学的主要内容 休液的 3.临床生物化学检验 4.临床免疫学拾验 学的应用范围 3.进行社会普查 4 2.掌握各项检验的适应症 3.了解检验原理、方法、重点 意义。 1.血液标本的种类全血、血浆和血清，血细胞成分的检查：血清用于大部分临床生化检查和免疫学检查：血浆也适用 于部分临床生化检查，此外，凝血因子测定、游离血红蛋白测定等必须采用血浆标本， 血：指端、挎趾或足跟、烧伤者选择无炎症或水肿部收。采血深度适当，切忌用力挤压 岛静要持动保的东本空气电文的 3.采血时间 免饮务：是指在禁食小 后空腹采取的标本 。般是在晨起早餐前采血，常用于临床生化检直其优点是可避 (2)特定 同的微丝蝴需 节性变化。进行治疗药物监测时，更需注意采血时药物浓度的峰值和低谷。 来，此外，甘油三酯、维生素D等还可有季 本后的星单上应标来 全血或血浆标本时，充分混匀。常用的抗凝剂有：1)草酸盐：2)构檬酸钠：3)肝素：4)EDTA (3)微生物血标本 实验诊的临床应用和评价 实分米 确定诊断项目、辅助诊新项目和鉴别诊断项目②按报告方式分为：定性试验、定量试验和 半定量试验实验 (仁)参考值 1参 正常值 的差 】检验质量的保证 1。分析前质控：选择检验项目、病人准备、正确地采集标本、及时送检、和正确地填写检验申请单。 子分新中 验人员系质《上网证) 买至条件 ,检测方法和分析仪器、试剂，室内或室间质量控制。 吉果；医生综合分析，对检验结果的正确的解释 操作因素 体差异人种、民族、性别、年龄、采血时间。 3. 检验标本的采集和处理的影响。 五)检验结 解释 检验结果诊断的局限性 2. 结合临床资料综合分析的重要性 第二讲红细胞和血红蛋白的枪验 血液的组成：有形成份和血浆 ,红细胞的生成和起源及生理 红细胞的形成
（三）实验诊断学的主要内容 l．临床血液学检验 。 2．体液的检验 3．临床生物化学检验 4．临床免疫学检验 5．临床病原体检查 （四）实验诊断学的应用范围 1．为临床服务 2．预防疾病 3．进行社会普查 4．开展健康咨询 （五）学习的方法和要求 1. 了解实验诊断在临床上的应用价值 2. 掌握各项检验的适应症 3. 了解检验原理、方法、重点 4. 掌握参考值与临床意义。 二、标本的采集和处理 1．血液标本的种类 全血、血浆和血清。血细胞成分的检查；血清用于大部分临床生化检查和免疫学检查；血浆也适用 于部分临床生化检查，此外，凝血因子测定、游离血红蛋白测定等必须采用血浆标本。 2．采血部位 （l）毛细血管采血：采血部位：指端、拇趾或足跟、烧伤者选择无炎症或水肿部位。采血深度适当，切忌用力挤压。 （2）静脉采血：需血量较多时采用。 （3）动脉采血：用于血气分析时。股动脉或挠动采血。采得的血标本必须与空气隔离，立即送检。 3．采血时间 （1）空腹采血：是指在禁食8小时后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查。其优点是可避 免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响，同时因每次均在固定时间来血也便于对照比较。 （2）特定时间采血：激素、葡萄糖等的测定。检查微丝蚴需在半夜唤醒后来血。此外，甘油三酯、维生素D等还可有季 节性变化。进行治疗药物监测时，更需注意采血时药物浓度的峰值和低谷。 （3）急诊采血：不受时间限制。检验单上应标明采血时间。 4．标本采集后的处理 （l）抗凝剂：采用全血或血浆标本时，充分混匀。常用的抗凝剂有：1）草酸盐： 2）构檬酸钠： 3）肝素： 4）EDTA （2）及时送检和检测 （3）微生物血标本 三、实验诊断的临床应用和评价 （－）正确选择实验室检查项目 实验分类：①按诊断价值分为：确定诊断项目、辅助诊断项目和鉴别诊断项目②按报告方式分为：定性试验、定量试验和 半定量试验实验 （二）参考值 １．参考值与正常值的差别 ２．参考值的产生及意义 （三）检验质量的保证 1．分析前质控：选择检验项目、病人准备、正确地采集标本、及时送检、和正确地填写检验申请单。 2．分析中质控：检验人员素质（上岗证）、实验室条件、检测方法和分析仪器、试剂，室内或室间质量控制。 3．分析后质控：及时报告检验结果；医生综合分析，对检验结果的正确的解释。 （四）影响检验结果的常见因素 1． 操作因素 2． 个体差异 人种、民族、性别、年龄、采血时间。 3． 检验标本的采集和处理的影响。 4． 药物的影响 （五）检验结果解释 1. 检验结果诊断的局限性 2. 结合临床资料综合分析的重要性 第二讲 红细胞和血红蛋白的检验 （血常规检查b1ood routine examination） 血常规：RBC、WBC、Hb 、DC（Differential Count;DC） 血液的组成：有形成份和血浆 一、红细胞的生成和起源及生理 红细胞的形成
草草的网程、红系租细、促细施布丝分 晚核、原始红细胞 生成素 成熟红细胞（全过程五天） ,红细胞的生成和起源及生理 红细生主要由b和水组成 红细跑功能 由Hb来完成，其功能呼吸氧气至全身各组织，运送CO2到体外。 维特人体的酸碱平衡和免疫球粘附作用 红细胞平均寿命120天，哀老红细胞在脾脏中被破坏，并被单核细胞吞噬系统清除 ,后者进入胆色素循环，新生红细胞由骨髓不断补充进入血液中保持 采静脉血或手指血 电子计数仪 成全自动血液分析仪测定 【参考值】见教材 三、临床应用 察高养状健束只有无造血原料补充不足 效动态观察的指标 协助其它疾病的诊断与鉴别诊断 重」 极度 RBC:HB=100:3与测定的意义相近 特殊情况下： 向RBC和Hb测定的因素， 新非常有意义 大量失血：血液总容量！，如果血液浓度不变，难以判新贫血 血浆容量或↑，导致失水或水滞留 病亮性6区的吴素0 RBC及HbT:多次检道 2:R8c>5502H地>160g/ RBC>6.0 x10 Hb>170g/ 相对性增多：血浆中水份丢失，血液浓缩所致，严重呕吐，腹泻，大量出汗，大面积烧伤 :红细 证，可分 发性、原发性 一真性红细胞增多症 发性多促红细跑生成索代偿性增多：因血氧饱和度减低，组织缺氧所房起，红细增多的程度与缺氧程度成正比，胎 儿、新生儿 高原地区居民、阻塞性肺 气种，等等 促红细胞 成非代偿性增多：与某些肿瘤或肾脏疾患有关肾癌、肝、子宫肌痛 真性红细胞增多症：是一种原因不明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性病 RBC及HbI 生理性 红细胞形态学 病性 大小异常 形态异常 染色反应的异
红骨髓中的全能干细胞、 骨髓系干细胞、红系祖细胞、促红细胞有丝分裂 晚核、原始红细胞 、 早、中、晚幼红细胞 、网织红细胞 生成素 成熟红细胞（全过程五天） 二、红细胞的生成和起源及生理 红细胞生理： 红细胞主要由Hb和水组成， 红细胞功能 由Hb来完成，其功能呼吸氧气至全身各组织，运送CO2到体外。 维持人体的酸碱平衡和免疫粘附作用 红细胞平均寿命120天，衰老红细胞在脾脏中被破坏，并被单核细胞吞噬系统清除 Hb被降解为铁、珠蛋白与胆色素，前二者为造血原料，后者进入胆色素循环，新生红细胞由骨髓不断补充进入血液中保持 恒定。Hb／g 携氧 1.34ml Hb／g 含铁 3.35-3.47mg 采静脉血或手指血 RBC: 显微镜计数，电子血球计数仪 Hb: 氰化高铁血红蛋白法测定 或全自动血液分析仪测定 【参考值】见教材 三、临床应用 观察营养状况，健康状况，有无造血原料补充不足 贫血诊断属于哪种类型贫血 作为治疗贫血疗效动态观察的指标 用于血液病的诊断及鉴别诊断 协助其它疾病的诊断与鉴别诊断 贫血：指单位容积内RBC和HB及MC比积低于参考值 根据Hb减少程度可将贫血分为4 度即轻、中、重、极度贫血 轻 中 重 极度 成年男性 HB＜120G／L ＜90 ＜60 ＜ 30 成年女性 HB＜110G／L ＜90 ＜60 ＜ 30 通常情况下: RBC:HB＝100:3与测定的意义相近 特殊情况下: 低色素性贫血时, RBC: Hb ≠100:3 同时测定RBC与HB对临床诊断非常有意义 影响RBC和Hb测定的因素： 大量失血:血液总容量↓，如果血液浓度 不变，难以判断贫血 血浆容量↓或↑，导致失水或水滞留 血液浓缩或稀释，RBC、 HB ↑ or ↓ 病人的性别、年龄、地区的关系 RBC及Hb↑ : 多次检查 男性： RBC＞6.0 ×l012／L Hb＞170 g／L 女性： RBC＞5.5 ×l012／L Hb＞160 g／L 相对性增多：血浆中水份丢失，血液浓缩所致，严重呕吐，腹泻，大量出汗，大面积烧伤 绝对性增多：红细胞增多症，可分为继发性、原发性一一真性红细胞增多症 发病的主要环节：血红细胞生成素增多 继发性增多：促红细胞生成素代偿性增多：因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比，胎 儿、新生儿、高原地区居民、阻塞性肺气肿，等等 促红细胞生成非代偿性增多：与某些肿瘤或肾脏疾患有关肾癌、肝癌、子宫肌瘤 真性红细胞增多症：是一种原因不明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性病 RBC及Hb↓ 生理性↓ 病理性↓ 红细胞形态学改变 大小异常 形态异常 染色反应的异常：
麟 结构的异常 嗜碱性点彩 Howell-oly小体 有核红细电 第三讲白细胞计数和白细胞分类计数 (White Blood Count,WBC,Differential Count,DC 3血液分析(Her 蓝将流腺，经色后在油(160)下进行分类 ato 利用自动化分析仪及电脑技术，对血液中有形成份进行数和量的分析 S2.1参考值WBC) 2 考值(D.C) 韶餐程中，根据其助能和形态特点划分为」 干细胞地 先鸿8 中性粒细胞具有 e作用时作用 速作用 ④杀菌作用 S4.1中性粒细胞减少 3)电离辐射、化学物中毒 4）感染 (1)非免疫性粒细胞减少症 (2)免疫性粒细胞减少症 抗中性粒细胞抗体检测 S4.5特殊类型 (1)周期性中性粒细胞减少症 (4)F 综合症 5)新生儿中性粒细跑减少症 S4.6中性粒细胞增多 (5)内分泌和代谢疾病 ：急、慢性白血病②骨髓增生综合症溶血性贫血④出血 ①急、慢性白血病 ②骨髓塔生综合症 急性淋巴细跑白血病
低色素性 高色素性 嗜多色性 结构的异常： 嗜碱性点彩 Howell-Jolly 小体 Cabot 环 有核红细胞 第三讲 白细胞计数和白细胞分类计数 （White Blood Count， WBC ，Differential Count，DC 1、定义： （1）白细胞计数是测定血液中各种白细胞总数 （2）白细胞分类计数是将血液制成涂片，经过染色后在油镜（×1000）下进行分类 （3)血液分析（Hematology analysis）： 利用自动化分析仪及电脑技术，对血液中有形成份进行数和量的分析 §2.1 参考值(WBC) §2.2 参考值(D.C) §3 临床意义 血细胞生长过程中，根据其功能和形态特点划分为： 干细胞池 生长成熟池（6个阶段）： 功能池 （约10小时） 中性粒细胞具有 ①趋化作用 ②变形和粘附作用 ③吞噬作用 ④杀菌作用 §4.1中性粒细胞减少 （1）肿瘤细胞骨髓侵润（转移癌、白血病） （2）细胞毒素类药物抑制骨髓侵润（转移癌、白血病） （3）电离辐射、化学物中毒 （4）感染 §4.3白细胞分布异常 （假性粒细胞减少症） §4.4 药源性粒细胞减少症 （1）非免疫性粒细胞减少症 （2）免疫性粒细胞减少症 抗中性粒细胞抗体检测 §4.5 特殊类型 （1）周期性中性粒细胞减少症 （2）家族性良性中性粒细胞减少症 （3）慢性特发性中性粒细胞减少症 （4）Felty综合症 （5）新生儿中性粒细胞减少症 §4. 6 中性粒细胞增多 （1）感染（细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、病毒） （2）炎症（风湿热、类风湿关节炎、脉管炎、肾炎、胶原血管疾病、急性心梗等） （3）肿瘤（癌症、淋巴瘤） （4）药物及毒物反应 （5）内分泌和代谢疾病 （6）血液系统疾病：①急、慢性白血病②骨髓增生综合症③溶血性贫血④出血 §4. 7 血液系统疾病 ①急、慢性白血病 ②骨髓增生综合症 ③溶血性贫血 ④出血 §4. 8 急性白血病 急性淋巴细胞白血病
非3 ANLL (M1-M7) 54.9慢性白血病 1慢性粒细跑白血病(CML) 慢性中 造干细胞，所产生 酸性细生落形成因 生要由抗原刺激的淋巴细胞因子产生 因此其与免疫系统之间有密切的关系 专0005-0.05 嗜酸性粒细跑形态异 S5.1嘻酸性粒细 增多 感染 3)皮肤 (4)血液系统疾病 (2)过敏性 疾病 ③血管末梢性水肿 造在反应 (4)血液系统疾病 @嗜酸性粒细胞白 细跑白血病 个恶性盆血 ⑤结节病 ⑥结缔组红 家性性拉细胞增多 @其他酸性粒细跑淋巴肉芽肿，脑垂体前叶功能减退等 55.2嗜酸性粒细胞减少 6.1嗜碱性粒细跑增多 (1)骨髓塔生性疾病（骨髓纤维化等） (2)碱性粒细胞白血病 林四细不 终未细胞，而是一种而是一种不活跃的处于静止期的细胞。它具有与抗原起特异性反应的能力，是人 体中很玉要的免疫活性细胞 S7.1淋巴细胞增多 病击感染、某些细菌感染 ②慢性感染 ③血液系统疾病 ①急性病毒感染 传染性单核细胞增多症 田胞增多症 病毒感染 ②慢性感染
ALL（L1、L2、L3） 急性非淋巴细胞白血病 ANLL（M1～M7） §4.9 慢性白血病 ⒈慢性粒细胞白血病（CML） ⒉慢性中性粒细胞白血（CNL） §5 嗜酸性粒细胞--是由骨髓干细胞所产生 嗜酸性粒细胞集落形成因子 主要由抗原刺激的淋巴细胞因子产生 因此其与免疫系统之间有密切的关系 正常人参考值0.005-0.05 绝对值<0.5×109 /L 嗜酸性粒细胞数量异常 嗜酸性粒细胞形态异常 §5.1 嗜酸性粒细胞增多 （1）寄生虫感染 （2）过敏性疾病 （3）皮肤病 （4）血液系统疾病 （2）过敏性疾病 ①支气管哮喘 ②荨麻疹 ③血管末梢性水肿 ④血清病 ⑤枯草病 ⑥过敏性鼻炎 ⑦药物过敏性反应 （4）血液系统疾病 ①嗜酸性粒细胞白血病 ②慢性粒细胞白血病 ③何杰金病 ④恶性贫血 ⑤结节病 ⑥结缔组织 ⑦遗传性疾病（家族性嗜酸性粒细胞增多症） ⑧肺嗜酸性粒细胞侵润综合症 ⑨其他嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿，脑垂体前叶功能减退等 §5.2 嗜酸性粒细胞减少 ①严重感染 ②肠伤寒感染 §6. 1 嗜碱性粒细胞增多 （1）骨髓增生性疾病（骨髓纤维化等） （2）嗜碱性粒细胞白血病 （3）慢性粒细胞白血病 §7 淋巴细胞 来源于骨髓干细胞 淋巴细胞不是一种终末细胞，而是一种而是一种不活跃的处于静止期的细胞。它具有与抗原起特异性反应的能力，是人 体中很重要的免疫活性细胞 §7.1 淋巴细胞增多 ①急性病毒感染、某些细菌感染 ②慢性感染 ③血液系统疾病 ①急性病毒感染 传染性单核细胞增多症 传染性淋巴细胞增多症 某些细菌感染 病毒感染 ②慢性感染 结核 梅毒
③血液系统疾病 急性淋巴跑白病2.L3 慢性淋巴细跑白血病 (CLL) 淋巴瘤 72淋巴细跑减妙 ①肾上腺皮质激素 ②烷化剂 ®抗淋巴细跑球蛋白 中手 该细胞，进入组织转变为巨噬细胞，在功能上才完全趋于成熟。具有吞噬功能和调理作用等 S1香生中病（亚合性感染性0内膜炎黑热病伤寒疾） (2)血液系统疾病 6)其它（结节病、药物反映） ,类白血病反应(Leukemoid reaction) 白血病反应是指机体对某些疾病或外界因素有时所产生的类似白血病的血象反应，即白细胞常显若增多，同时可 2类白血病反应类型 2.1中性粒细跑型：最常见，多因感染，恶性肿瘤骨髓转移 过敏症、何杰金氏病 细 见于病病 染、如传单等 3LR与血液鉴别及诊断 四、名词解释 辽细减少 中性粒细胞核左移 退行性核左移 异形淋 跑 粒细胞缺乏症 中性粒细胞核左移 第三讲网织红细胞计数、红细胞参数和血沉 一、网织红细胞 定义】网 红细胞(reticu1 ocyte)是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆小尚残存多少不等的 反映骨酷的造血功能 网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 轻度1：缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 如T 再障的诊断标准>表示骨 造血功能 ,见于再障 <0.005或0，绝对值<15X109/L, 为和会前的叶酸治行扶法性贫血，巨幼细性贫血病人3一5天后，网织红细商开始上开，710天达有 峰，0.06-0.10,2周后网织红细胞逐渐下降，而RBC和HB则逐渐增高 2。病情观察的指标：在治疗溶贫和失血性贫血时连续网织红细胞记数，可以判断病情的变化趋式
③血液系统疾病 急性淋巴细胞白血病 ALL（L1、L2、L3） 慢性淋巴细胞白血病 （CLL） 淋巴瘤 重链病 §7.2 淋巴细胞减少 ①肾上腺皮质激素 ②烷化剂 ③抗淋巴细胞球蛋白 ④接触放射线 ⑤免疫缺陷疾病 ⑥丙种球蛋白缺乏症 §8 单核细胞 来源于粒-单核细胞系祖细胞 血液中单核细胞，进入组织转变为巨噬细胞，在功能上才完全趋于成熟。具有吞噬功能和调理作用等 §8.1 单核细胞增多 （1）感染和寄生虫病（亚急性感染性心 内膜炎、黑热病、伤寒、疟疾 ） （2）血液系统疾病 （3）恶性肿瘤 （4）胶原血管疾病 （5）慢性消化道疾病 （6）其它（结节病、药物反映） 三、类白血病反应（Leukemoid reaction） 1 定义：类白血病反应是指机体对某些疾病或外界因素有时所产生的类似白血病的血象反应，即白细胞常显著增多，同时可 出现幼稚细胞。 2 类白血病反应类型 2.1 中性粒细胞型：最常见，多因感染，恶性肿瘤骨髓转移 2.2 嗜酸性粒细胞型：常见于寄生虫病、过敏症、何杰金氏病 2.3 淋巴细胞型：常见于病毒性感染、如传单等 2.4 单核细胞型：常见于结核病 3 LR与血液鉴别及诊断 四、名词解释 粒细胞减少症 粒细胞缺乏症 中性粒细胞核右移 中性粒细胞核左移 退行性核左移 中毒性颗粒 Auer小体 异形淋巴细胞 粒细胞缺乏症 中性粒细胞核左移 第三讲 网织红细胞计数、红细胞参数和血沉 一、网织红细胞计数 【 定义】 网织红细胞（reticu1ocyte）是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆小尚残存多少不等的 核糖核酸等嗜碱性物质 反映骨髓的造血功能 网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛 轻度↑：缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 重度↑：溶血性贫血，急性失血性贫血 网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，见于再障 再障的诊断标准之一： ＜ 0．005 或 0 ，绝对值 ＜ 15 X 109／L， 1． 为疗效观察和治疗的指标 网织红细胞反应：在用铁剂或叶酸治疗缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血病人3—5天后，网织红细胞开始上升，至7～10天达高 峰，0.06-0.10，2 周后网织红细胞逐渐下降，而RBC和HB则逐渐增高 2．病情观察的指标：在治疗溶贫和失血性贫血时连续网织红细胞记数，可以判断病情的变化趋式
3红细的生成指数 (Reticu1ocyte production index,RPI) 网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍 病人网织红细胞(%) 病人红细胞比积 RP1= 2 正常人红细胞比积 RPI参考值：正常人RP1为2 之，cmT在直法中所杏有比 与红细跑的数量及其大小有关，也与血 2。考值 988化：86州 3。反映红细胞的增多或减少 红细高常用于水 红细的 种结血 程庄 玛减低 4.红细胞平均值的计算 将测得的红细胞数，血红蛋白量和红细胞比值三项数据，按以下公式可以计算出红细胞的平均值。据此可作为贫血的形态学 分类 (1)平均红细胞容积 指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(g)为单位 [蛋白浓店 升血液中平均所含 参考值：320-3609/儿 5盘血的形本学合 、:小细低血色 MCV正常：正细胞正血色索 MCV偏大：大细胞高血色素 裂的表。，是于些原生虹金短，过多，超了储代力所起 ,溶血性贫血的分类 (三)按溶血发生。 二红细跑内在缺略所致 (1)遗传性 烟传 形红细胞 脱氢酶(G-6-PD) 血红蛋白中珠蛋白肽链的合成数量或结构异常 异常血红蛋白病(hemoglobinopoctosis) 海洋性贫山
3． 红细胞生成指数 （Reticu1ocyte production index，RPI）： 网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍 病人网织红细胞（％） 病人红细胞比积 RP1＝—————————— ×————————— 2 正常人红细胞比积 RPI参考值：正常人RPI 为 2 网织红细胞生成指数＞3: 溶贫，急性失血性贫血 ＞2: 骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所至的贫血 二、红细胞比积测定 1．定义：红细胞比积（Hematocrit，HCT）是指红细胞在血液中所占容积的比值，与红细胞的数量及其大小有关，也与血 浆容量有关 2． 考值： 男性: 0.40～0.50 L／L，平均 0.45 L／L 女性: 0.37～0.48 L／L，平均 0.40 L／L 3． 反映红细胞的增多或减少 红细胞比积增高：常用于测定脱水病 人的红细胞比积，了解血液浓缩程度 红细胞比积减低：见于各种贫血。 4．红细胞平均值的计算 将测得的红细胞数，血红蛋白量和红细胞比值三项数据，按以下公式可以计算出红细胞的平均值。据此可作为贫血的形态学 分类 （1）平均红细胞容积 （Mean corpuscu1ar vo1ume, MCV ） 指每个红细胞的平均体积，以飞升( fl )为单位。 参考值： 82～95 fl （2）平均红细胞血红蛋白量（Mean corpuscu1ar hemog1obin, MCH） 指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位 参考值： 27～31 pg （3）平均红细胞血红蛋白浓度Mean corpuscu1ar hemoglobin concentration，MCHC 指每升血液中平均所含血红蛋白浓度（克数），以 g／L 表示 参考值： 320～360 g／L 5．贫血的形态学分类 MCV偏小：小细胞低血色素 MCV正常：正细胞正血色素 MCV偏大：大细胞高血色素 第四讲 溶血性贫血的实验室检验 定义：溶血性贫血（hemotytic anemia，HA）是由于某些原因使红细胞寿命缩短，破坏过多，超过了骨髓代偿能力所引起 的一类贫血 贫血定义： 一、溶血性贫血的分类 （一）红细胞内在缺陷所致 （二）红细胞外来因素所致 （三）按溶血发生的部位分类 （一）红细胞内在缺陷所致 （1）遗传性： 红细胞膜缺陷——遗传性球形红细胞 增多症 与红细胞能量代谢有关的酶——葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD） 血红蛋白中珠蛋白肽链的合成数量或 结构异常—— 异常血红蛋白病（hemoglobinopoctosis） 海洋性贫血（thalassemia） （一）红细胞内在缺陷所致
(2)获得性的红细胞内在缺陷 溶血可因免疫反应、化学、物理及其他生物学因素作用于红细胞而发生，如： 自身免疫性溶血性贫血(AUTO-mmune Hemotytic Anemia,.AIHA) 化学物或药物 心性贫血 脾功能亢进等 (三)按溶血发生的部位分类 内：红细脆 蛋 分解（遗传性的HA) 3血管内外 AIHA 溶血性贫血确诊的实验室检验 (一)增生性贫血 月溶棉多的特征 ①血象：网织红细胞明显增高>0.015常是0.05-0.25，细胞形态改变（如可见红细胞大小不均、嗜多色性红细胞、点彩红细 胞、Howell-Joly's Bodies、.Cabot's ring Bodies、.有核红细胞及异形红细胞) ②骨家：骨明显或活跃.以红系为主>0,30（正常参考值020），中、晚红细跑比明显增多一 ①红细胞生存时间的缩短：用同位素51C测定红细胞生存时间的缩短，是诊断溶血性贫血最直接的证据 正常人的半哀期(T12): 25 35 day 送增 的特5day O血浆乳酸脱复酶：红细胞破坏后，LDH1、DH2释放如血浆. 不过，这种检测特异性不高 意义 (参考值：<50mgL) 血管内溶血时血浆游离血红蛋白增洁 血管外溶血时血浆游离血红蛋白正常 参考值：0.71.5gL 临床意义： 血管内、外溶血，血清结合珠蛋白均降低或消失 类固醇治疗时其浓度可以增高 味：阳性表示为严重血管内溶血 二)溶血增多的特 ⑥血红蛋白尿检验：将尿液离心后，取上清液作尿液分析。若尿液中含有红细胞，会干扰结果。 者血中游离血红蛋白浓度超过肾值时，可通过肾脏排出，尿液血红蛋白检验为阳性(+~++， 一家血增多的元 ⑦含铁血黄素尿试验(Rous test):血红蛋白在肾小管中可发生分解，被释放出来铁以含铁血黄素的形式，贮存于肾小管细 含铁 血黄素可随同细胞从尿中排出，称为含铁血黄素尿。尿沉渣经过酸性亚铁氰化钾染色后， 阳性结果的临床意义：常见于慢性血管内溶血，特别是PNH患者 (二)溶血增多的特征 ⑧生 结合红素升高 尿胆原阳性 ,溶血原因的检验及常用的实验室检验 (一）红细跑膜缺陌
（2）获得性的红细胞内在缺陷—— 阵发性睡眠血红蛋白尿 Paroxysmal Noctumal Hemoglolinuria，PNH （二）红细胞外来因素所致 溶血可因免疫反应、化学、物理及其他生物学因素作用于红细胞而发生，如： 自身免疫性溶血性贫血（AUTO-Immune Hemotytic Anemia，AIHA） 化学毒物或药物 心脏瓣膜置换术后 感染所致的溶血性贫血 脾功能亢进等 （三）按溶血发生的部位分类 （1）血管内：红细胞 高血红蛋白症（获得性的HA） （2）血管外： （主要在脾脏）红细胞 血红蛋白 分解（遗传性的HA） （3）血管内、外：AIHA 二、溶血性贫血确诊的实验室检验 （一）增生性贫血 （二）溶血增多的特征 （一）增生性贫血 ①血象：网织红细胞明显增高>0.015常是0.05-0.25，细胞形态改变（如可见红细胞大小不均、嗜多色性红细胞、点彩红细 胞、Howell-Jolly´s Bodies、Cabot´s ring Bodies、有核红细胞及异形红细胞） ②骨髓象：骨髓增生明显或活跃，以红系为主>0.30（正常参考值0.20），中、晚红细胞比例明显增多 （二）溶血增多的特征 ①红细胞生存时间的缩短：用同位素51Cr测定红细胞生存时间的缩短，是诊断溶血性贫血最直接的证据 正常人的半衰期（T1/2）：25 ～ 35 day HA患者的半衰期：<15 day （二）溶血增多的特征 ②血浆乳酸脱氢酶：红细胞破坏后，LDH1、LDH2释放如血浆。 不过，这种检测特异性不高 （二）溶血增多的特征 ③血浆游离血红蛋白测定 （参考值:<50mg/L） 临床意义： 血管内溶血时血浆游离血红蛋白增高 血管外溶血时血浆游离血红蛋白正常 （二）溶血增多的特征 ④血清结合珠蛋白（Haptoglobin）测定 参考值：0.7 ～ 1.5g/L 临床意义： 血管内、外溶血，血清结合珠蛋白均 降低或消失 肝脏疾病时其浓度也减少 感染或炎症、恶性疾病、类固醇治疗时其浓度可以增高 ⑤血浆高铁血红蛋白（methemalbumin）试验 正常结果：阴性 临床意义：阳性表示为严重血管内溶血 （二）溶血增多的特征 ⑥血红蛋白尿检验：将尿液离心后，取上清液作尿液分析。若尿液中含有红细胞，会干扰结果。 正常结果：阴性 临床意义：当患者血中游离血红蛋白浓度超过肾阈值时，可通过肾脏排出，尿液血红蛋白检验为阳性（+～++++） （二）溶血增多的特征 ⑦含铁血黄素尿试验（Rous test）：血红蛋白在肾小管中可发生分解，被释放出来铁以含铁血黄素的形式,贮存于肾小管细 胞内。当肾小管细胞脱落时，含铁血黄素可随同细胞从尿中排出，称为含铁血黄素尿。尿沉渣经过酸性亚铁氰化钾染色后， 在显微镜下可见细胞内、外有普鲁士兰色圆形铁颗粒 正常结果：阴性 阳性结果的临床意义：常见于慢性血管内溶血，特别是PNH患者 （二）溶血增多的特征 ⑧生化检验： 血清非结合胆红素升高 黄疸 尿胆原阳性 三、溶血原因的检验及常用的实验室检验 （一）红细胞膜缺陷
四)免疫 )红细胞膜缺陷 @红细胞渗透脆性试脸(ertythrocyte osmotic fragitity test) test) T细略 ④酸溶血试验(acid hemolysis test or Ham test) ⑤蔗糖水溶血试验(sucrose lysis test) t he (SDS PAGE ①红细胞渗透脆性试验（ertythrocye osmotic fragitity test) 汗始溶血0.42-0.46%(4.2-4.6gL)(NaCL液) 完全溶血0.28-0.34%(2.8-3.4gL) (NacL液 L液)以上即为阳性。见于 专性球形红细胞增多症 V遗传性椭圆细胞增多症 偏身免性血件伴球形红细陶增多症 原ia 时作用后，以540m比色，绘制曲线，得出中间脆性(50%溶血度) ②湿孵育后渗透脆性 试验(incubated osmotic fragitity test) 果及参考值 中间脆性：0.465-0.590% (4.65-5.90gL)(NaCL液 (incubated osmotic fragitity test 血性贫血患者孵育后跪性亦增加 ③自身溶血试验及纠正试验(autohemotysis and correction test) 【原理】本试验原 育试 组的钙积细体积增大而易 【正常参考值】 48小时内不加纠正物的溶血度为<3.5% ATP的溶度 【临床意义】遗传性球形红细跑增多症自身溶血显若增强，萄萄糖和ATP都能明显纠正，其他溶血性疾病自身溶血阳性者 Daciei意称为先天性非球形细胞性溶血性贫血(Congenital nonspherocytic hemolytic anemia,CNHA),并分为两型； 者自身溶 试正常或轻度增加(3.6%)，加入萄精可使溶血纠正：哩者自身溶血显若增强(735%)加入南萄 ⑥里】本哈亦水am验连发性链眠性血红蛋白尿(PNH)患者的红细跑膜对补体非常敏感，在酸性（pH6465 条件下，经孵育能被正常人新鲜血清（含有补体）所溶解，不能被正常人灭活血清（无补体）溶解 草}阳胜见于PNH,确诊意义大 蔗糖溶血 【原理】本试验的原理与酸溶血试验相似。蔗糖溶液离子浓度低，经孵育加强补体与红细胞膜的结合，使补体敏感细胞溶 阴 40 【临床奇义 阳性见 FPNH。轻度阳性或溶血度1-5%亦可见于部分巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性 贫血和遗传性球形红细胞增多症。此试验可做PNH的筛选试验，阴性可排除PNH,阳性应再做酸溶血试验证实 ⑥热落血试验(heat hemolysis test)
（二）红细胞酶缺陷 （三）珠蛋白合成异常 （四）免疫性溶血 （一）红细胞膜缺陷 ①红细胞渗透脆性试验（ertythrocyte osmotic fragitity test） ②湿孵育后渗透脆性试验（incubated osmotic fragitity test） ③自身溶血试验及纠正试验（autohemotysis and correction test） （一）红细胞膜缺陷 ④酸溶血试验（acid hemolysis test or Ham test） ⑤蔗糖水溶血试验（sucrose lysis test） ⑥热溶血试验（heat hemolysis test） ⑦红细胞膜蛋白的十二烷基碳酸钠—聚丙烯酰胺凝胺电泳（SDS——PAGE） ①红细胞渗透脆性试验（ertythrocyte osmotic fragitity test） ①红细胞渗透脆性试验（ertythrocyte osmotic fragitity test） 【正常参考值】 开始溶血0.42-0.46%（4.2-4.6g/L）（NaCL液） 完全溶血0.28-0.34%（2.8-3.4g/L）（NaCL液） ①红细胞渗透脆性试验（ertythrocyte osmotic fragitity test） 【临床意义】患者与正常对照相差（提高）0.04g/L（NaCL液）以上即为阳性。见于 u遗传性球形红细胞增多症 v遗传性椭圆细胞增多症 w自身免疫性溶血性贫血伴球形红细胞增多症 ②湿孵育后渗透脆性试验（incubated osmotic fragitity test） 【原理】Diace 法，原理与简易法相似，但所用血液标本量更少（血：试剂=1：100）以减少血液对渗透压和离子强度的影 响。经37℃24小时孵育，以消耗红细胞的ATP和能量。此后再与磷酸盐缓冲体系配成pH7.4系列低渗盐水混合，经定温、定 时作用后，以540nm比色，绘制曲线，得出中间脆性（50%溶血度） ②湿孵育后渗透脆性试验（incubated osmotic fragitity test） 【正常结果及参考值】 曲线：乙字形，上下对称 中间脆性：0.465-0.590% （4.65-5.90g/L）（NaCL液） （incubated osmotic fragitity test） 【临床意义】所得曲线在正常曲线的右侧，或中间脆性在6.0g/L（NaCL液）以上为脆性明显增加，见于遗传性球形红细胞 增多症及遗传性椭圆形红细胞增多症。本法较简易法敏感，对轻型者尤有诊断价值。此外，丙酮酸激酶缺乏症等酶缺陷性溶 血性贫血患者孵育后脆性亦增加 ③自身溶血试验及纠正试验（autohemotysis and correction test） 【原理】本试验原理与孵育试验相似，但不加低渗盐水。观察不加纠正物（以生理盐水代替）和加纠正物（葡萄糖或 ATP）的红细胞在自身血浆中溶血程度。红细胞对阳离子的运转需要能量，经孵育的红细胞消耗能量ATP储备量减少，钠离 子在细胞内储积，细胞体积增大而易于破裂 【正常参考值】 48小时内不加纠正物的溶血度为<3.5% 加葡萄糖的溶血度为<1.0% 加ATP的溶血度为< 1.0% 【临床意义】遗传性球形红细胞增多症自身溶血显著增强，葡萄糖和ATP都能明显纠正。其他溶血性疾病自身溶血阳性者 Dacie意见称为先天性非球形细胞性溶血性贫血（Congenital nonspherocytic hemolytic anemia，CNHA），并分为两型；I 型者自身溶血试验正常或轻度增加（3-6%），加入葡萄糖可使溶血纠正；II型者自身溶血显著增强（7-35%），加入葡萄糖 不能纠正，加入ATP能纠正 ④酸溶血试验（acid hemolysis test or Ham’s test） 【原理】本试验亦称Ham试验 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）患者的红细胞膜对补体非常敏感，在酸性（pH6.4-6.5） 条件下，经孵育能被正常人新鲜血清（含有补体）所溶解，不能被正常人灭活血清（无补体）溶解 【正常结果】阴性 【临床意义】阳性见于PNH，确诊意义大！ ⑤蔗糖溶血试验（sucrose lysis test） 【原理】本试验的原理与酸溶血试验相似。蔗糖溶液离子浓度低，经孵育加强补体与红细胞膜的结合，使补体敏感细胞溶 血 【正常结果】阴性 【参考值】溶血度<1% 【临床意义】阳性见于PNH。轻度阳性或溶血度1-5%亦可见于部分巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性 贫血和遗传性球形红细胞增多症。此试验可做PNH的筛选试验，阴性可排除PNH，阳性应再做酸溶血试验证实 ⑥热溶血试验（heat hemolysis test）
【原理】原理同酸溶血试验利用患者自己血清中的补体和葡萄糖，经孵育使糖分解酸化，使补体敏感细胞溶解 阴性 阳性见于PNH 遗传性球形红细胞增多症 目身免设性溶血性贫 本试验用 ①高铁血红蛋白还原试验 原理】G-6-PD在 路 蓝（递气体)'和高铁血红蛋白还原酶的作用下使言铁血红蛋白暗棕色)还原为血红蛋白红色 在美 试验时先将亚硝酸钠与血液(Hb)混合形成高铁血红蛋白，在提供足量的葡萄糖的条件下孵育，再测定标本中残余的高铁 血红蛋白量 光电色 和参考红色 还原率>75% 细胞化学洗脱法： 空影细胞<2% ②化物 【原理】先使Hb与空气充分混合形成氧合血红蛋白(Hb02),抗坏血酸钠与Hb02反应过程中可产生过氧化室(H202), 氰化钠能抑 胞过化里海以保护H2○2不微吸，从而与还原型合洗日(GH)作用产生化型合洗日 还原成GSH,若红细胞中提供NADPHE的璃（如G6-PD)缺乏则 02P 【正常 标木红性 【临床意义】阳性（标本呈棕色），本试验是较为敏感的筛选试验 阳性为 杂合 谷胱甘肽过氧化酶缺陷等 ③硝基四氨唑蓝试验 【正常结果和参考值】 定性（纸片法） 紫自 定量（分光光度计比色 6.7-20.5NBT单位 【原理】G6及 剂中 0中m有收峰 酸盐(G6P)转变为6-磷酸葡萄糖(6GP),又使NADP生成NADPH,后者在紫外线 【正常结果和参考值】 :2.8-7.3U1gH 【临床意义 G-6-PD缺陷症患者无荧光点<2.8IU/gHb .6 IU/gH 【原理】PK在糖酵解途径中催化磷酸烯式丙酮酸(PEP)转为丙酮酸，再由乳酸脱室酶(LDH)催化，将其转为乳酸，同 时促使NADH变为NAD.NADH在紫外线下发生荧光，在324nm处有一吸收峰，而NAD没有 正常结果和 专值】 点消铁 【临床意义】阳性(60min取液点样仍有荧光可见)或定量<10ugHb者 L于传性PK缺格征 某些获得性PK缺陷（如粒细胞白血病，骨髓增殖异常综合症） (三)珠蛋白合成异常 ①血红蛋白电泳(hemoglolin electrophoresis)
【原理】原理同酸溶血试验 利用患者自己血清中的补体和葡萄糖，经孵育使糖分解酸化，使补体敏感细胞溶解 【正常结果】阴性 【临床意义】 阳性见于PNH 遗传性球形红细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血 (阳性率比PNH为低) 本试验用于PNH筛选试验 （二）红细胞酶缺陷 ①高铁血红蛋白还原试验 【原理】G-6-PD在戊糖旁路中使6-磷酸葡萄糖变成6-磷酸葡萄糖酸，同时催化氧化型辅酶II（NADP）形成还原型辅酶II （NADPH），再使氧化型谷胱甘肽（GSSG）形成还原型谷胱甘肽（GSH）。NADPH是高铁血红蛋白还原酶的辅酶，在美 蓝（递氢体）和高铁血红蛋白还原酶的作用下使高铁血红蛋白（暗棕色）还原为血红蛋白（红色） 试验时先将亚硝酸钠与血液（Hb）混合形成高铁血红蛋白，在提供足量的葡萄糖的条件下孵育，再测定标本中残余的高铁 血红蛋白量 【正常结果和参考值】 目测法：阴性（标本呈红色） 光电比色法：还原率>75% 细胞化学洗脱法：空影细胞<2% ②氰化物——抗坏血酸盐试验 【原理】先使Hb与空气充分混合形成氧合血红蛋白（HbO2），抗坏血酸钠与HbO2反应过程中可产生过氧化氢（H2O2）， 氰化钠能抑制细胞过氧化氢酶以保护H2O2不被破坏，从而与还原型谷胱甘肽（GSH）作用产生氧化型谷胱甘肽 （GSSG），后者需要还原型辅酶II（NADPH）使其再还原成GSH，若红细胞中提供NADPH的酶（如G-6-PD）缺乏则 GSH减少，H2O2储积，氧化HbO2成为棕色的高铁血红蛋白 【正常结果】阴性 （标本呈鲜红色） 【临床意义】阳性（标本呈棕色），本试验是较为敏感的筛选试验 阳性为 G-6-PD缺陷症纯合子型、杂合子型 戊糖旁路中G-6-PD以外的酶缺陷 GSH缺乏症 谷胱甘肽过氧化酶缺陷等 ③硝基四氮唑蓝试验 【正常结果和参考值】 定性（纸片法）：紫色 定量（分光光度计比色法）： 6.7-20.5NBT单位 ④G6PD的荧光点及紫外分光法测定 【原理】G-6-PD使试剂中葡萄糖6-磷酸盐（G6P）转变为6-磷酸葡萄糖（6GP），又使NADP生成NADPH，后者在紫外线 激发下发生荧光，在340nm有一吸收峰 【正常结果和参考值】 荧光点法：有荧光点 紫外线分光光度计法：2.8-7.3 IU/gHb 【临床意义】 G-6-PD缺陷症患者无荧光点 <2.8IU/gHb 杂合子型为0.6-2.8IU/gHb 纯合子型为<0.6 IU/gHb ⑤丙酮酸激酶的荧光点及紫外分光法测定 【原理】PK在糖酵解途径中催化磷酸烯式丙酮酸（PEP）转为丙酮酸，再由乳酸脱氢酶（LDH）催化，将其转为乳酸，同 时促使NADH变为NAD。NADH在紫外线下发生荧光，在324nm处有一吸收峰，而NAD没有 【正常结果和参考值】 荧光点法：阴性（荧光点消失） 紫外分光法：10.0-20.1u/gHb 【临床意义】阳性（60 min取液点样仍有荧光可见）或定量<10u/gHb者 见于遗传性PK缺陷症 某些获得性PK缺陷（如粒细胞白血病，骨髓增殖异常综合症） （三）珠蛋白合成异常 ①血红蛋白电泳（hemoglolin electrophoresis） 【原理】是利用各种血红蛋白（包括正常和异常Hb）等电点不同的原理，血红蛋白在一定pH缓冲液中带不同电荷。缓冲液 pH大于等电点则Hb带负电荷，反之则带正电荷。将除去杂质（细胞膜，基质蛋白及脂溶性物质）的Hb液点样于置于电泳仪
