第五讲 人类与致病菌的抗争：抗 菌药物
社区获得性肺炎的诊断与用药调整 【病情介绍】 患首金多 性，39岁 超市洗涤部员工。因“发热3周，咳嗽一 余 宇2011年3月8日入院。 现病史：患者于入院前3周前起无明显诱因下出现发热，体温 厚左右：无盟机建屋平咳室当 胸心 、 纳差 等不适。至当地医院就诊，字以 抗感染对症治疗（具体角药不详）， 体温候复芷常，未进 步诊治 人密禁 院一周前再次出现发热 体温38~4Q度之间，午后 白粘痰 诊，摄胸 肺 氟， 西 力 欣、 抗唐 阿 左肺炎症 后予以左 无頭鼻安善发热果道。外院香。3尽只葡聚糖 Gi 验咸迟49☐ cutoff值20)， 虑 菌感染， 酮康唑服源疗1天， 有发 患者此次爱病来，精神可，胃纳可， 两 便 正常，体重无明显减轻 ●
【病情介绍】 患者，女性，39岁，超市洗涤部员工。因“发热3周，咳嗽一 周余”于2011年3月8日入院。 现病史：患者于入院前3周前起无明显诱因下出现发热，体温 39度左右，无明显规律。当时无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、 气促、盗汗、纳差、乏力等不适。至当地医院就诊，予以 抗感染对症治疗（具体用药不详），体温恢复正常，未进 一步诊治。 患者于入院一周前再次出现发热，体温38~40度之间，午后 发热为主，伴盗汗乏力，阵发性咳嗽，伴有少许白粘痰， 无黄痰，无咯血等不适，遂至上海市某医院就诊，摄胸片 见“左肺斑片影” ，诊断为“左肺炎症” ，先后予以左氧 氟沙星、西力欣、阿奇霉素、力可多等抗感染治疗，但症 状无明显改善，发热未退。外院查血(1 ,3)-β-D -葡聚糖 （G试验）：38.44pg/ml（cutoff值20）,结合临床考虑合 并肺部真菌感染，予以酮康唑口服治疗1天，仍有发热，遂 转来我院就诊，患者此次发病来，精神可，胃纳可，两便 正常，体重无明显减轻
入院查体与辅助检查： 体温39.5°C,脉搏110次/min,呼吸28次/min,血压 120/62mmHg. 神志清楚，精神可，急性病容，呼吸急促，步入病房，自 主体位。皮肤粘膜无黄染，无明显瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣 及皮疹。全身其他部位浅表淋巴结均未触及肿大。头颈正 常，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形。 肺部听诊呼吸音粗，左下肺少许湿罗音。未见心尖搏动， 心前区无隆起。浊音界不大，心界正常。心率110次/分 律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部及四肢未见明显异常。 血常规示血红蛋白：90g/儿、白细胞：13.3×10^9/L、中性细 胞比率：76.70%、淋巴细胞比率：17.30%、嗜酸性粒细胞 %:0.68%、血小板：449×10∧9/L。血沉ESR83mm/h。 肝功能ALT73U/L,AST72U/L,r-GT25U/L ● ●
入院查体与辅助检查： 体温39.5°C，脉搏110次/min，呼吸28次/min，血压 120/62mmHg。 神志清楚，精神可，急性病容，呼吸急促，步入病房，自 主体位。皮肤粘膜无黄染，无明显瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣 及皮疹。全身其他部位浅表淋巴结均未触及肿大。头颈正 常，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形。 肺部听诊呼吸音粗，左下肺少许湿罗音。未见心尖搏动， 心前区无隆起。浊音界不大，心界正常。心率110次/分， 律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部及四肢未见明显异常。 血常规示血红蛋白:90g/L、白细胞:13.3×10^9/L、中性细 胞比率:76.70%、淋巴细胞比率:17.30%、嗜酸性粒细胞 %:0.68%、血小板:449×10^9/L。血沉ESR 83mm/h。 肝功能ALT73U/L, AST72U/L，r-GT25U/L
治疗经过： 墨意公务瘰盥耆经持镂瘐贽茫鴷，眉随合晖职盖接轰泰挑魔豢复 持续高热达到三周：入院前多种拉生素拉感染询疗， 準只 。 入院后经过调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦3375g,Q8h静滴，同时左 氧氟沈星9.59Qd静滴后：72小时后仍看发热， 发热高峰似亚已经 募。降，最寄温度茬38.3疫39度，牧骟需峰府46漫着译底着 此时需要坚定信心，坚持治疗的同时进一步检查。 2011年3月9日胸部CT示左肺下叶软组织肿块伴阻塞性炎症。 20]1年3月11日支气管镜检查提示左下叶管腔见少许分泌物，未见新生 物。 2011年3月12日经皮肺穿刺活检提示见炎性细胞和组织细胞 201]年3月13具]8FDG同位素肺扫描提示左肺下叶高度异常放射性浓 聚灶，考虑左肺癌可能天。 2011年3月15日血培养结果提示肠膜明串珠菌乳脂亚种生长。 肠膜明串珠菌乳脂亚种的药敏试验显示，对我们所选用的抗生素哌拉西 林他唑已班和左氧氟莎皇均敏感。，患者有血源性病原微生物感染证 >1宋温>38C心鉴全是是.米患著的诊断为社区获得 ,,且白细胞计 >12×109:故按照脓毒血症的定 好实轻 失症李蒂务 。续运循套食鉴搁需C景病霆高芬暖是状 ●
治疗经过： 患者从发病以来，持续高热达到三周，入院前多种抗生素抗感染治疗， 治疗之初体温曾经一度恢复正常，但随后再次出现发热，抗感染效 果欠佳。 入院后经过调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦3.375g Q8h静滴，同时左 氧氟沙星 0.5g Qd静滴后，72小时后仍有发热，发热高峰似乎已经 有下降，最高温度在38.5度至39度，较前期高峰的40度已有降低趋 势。 此时需要坚定信心，坚持治疗的同时进一步检查。 2011年3月9日胸部CT示左肺下叶软组织肿块伴阻塞性炎症。 2011年3月11日支气管镜检查提示左下叶管腔见少许分泌物，未见新生 物。 2011年3月12日经皮肺穿刺活检提示见炎性细胞和组织细胞。 2011年3月13日18-FDG同位素肺扫描提示左肺下叶高度异常放射性浓 聚灶，考虑左肺癌可能大。 2011年3月15日血培养结果提示肠膜明串珠菌乳脂亚种生长。 肠膜明串珠菌乳脂亚种的药敏试验显示，对我们所选用的抗生素哌拉西 林他唑巴坦和左氧氟沙星均敏感。患者有血源性病原微生物感染证 据，加之体温>38ºC，心率>100次/分，呼吸>20次/分，且白细胞计 数>12×109/L，故按照脓毒血症的定义，本患者的诊断为社区获得 性肺炎合并脓毒血症。继续治疗至入院后第10日，患者体温逐步降 至正常，症状也逐步好转。二周后复查胸部CT示病灶部分吸收 症状 基本消失，予以带药出院
一、揭秘细菌 肉毒梭状芽孢杆菌 张 个体形态 幽门螺杆菌 霍乱孤菌 大肠杆菌 双歧杆菌 肺炎链球菌
一、揭秘细菌 形 态 个体形态 大肠杆菌 双歧杆菌 霍乱弧菌 肺炎链球菌 肉毒梭状芽孢杆菌 幽门螺杆菌
细菌的群体形态 B 菌落(colony):单个或少数几个 微生物在适宜的固体培养基表面 或内部生长、繁殖到一定程度形 成肉眼可见的、有一定形态结构 的子细胞生长群体。 菌苔(lawn):固体培养基 表面众多菌落连成一片
菌落（colony）：单个或少数几个 微生物在适宜的固体培养基表面 或内部生长、繁殖到一定程度形 成肉眼可见的、有一定形态结构 的子细胞生长群体。 菌苔（lawn）：固体培养基 表面众多菌落连成一片
揭秘细菌 Typical animal cell 大 Virus Bacterial cell Animal cell nucleus 针尖上的细菌 1000nm 1000nm=1um ●
大 小 揭秘细菌
揭秘细菌 生长繁殖 大肠杆菌一个细胞重约10-12克，平均20分钟繁殖一代 24小时后繁殖72代：272=4722366500万亿个后代，重量4722吨 48小时后：2.2×1043个后代，重量达到2.2×1025吨 相当于4000个地球的重量！ ●
大肠杆菌一个细胞重约10 –12 克，平均20分钟繁殖一代 24小时后繁殖72代： 2 72 ＝4722366500万亿个后代，重量4722吨 48小时后：2.2 × 1043个后代，重量达到2.2 × 10 25 吨 相当于4000个地球的重量！ 生长繁殖 揭秘细菌
揭秘细菌 我们生活在“细 分布 菌的海洋”中 外部环境中无处不在 眼睛：1g 鼻腔： 10g 人体体表及体内存在大量的微生物： 口腔： 20g 皮肤表面：平均10万个细菌/平方厘米； 肺： 20g 口腔：细菌种类超过500种； 生殖道：20 g 肠道：微生物总量达100万亿， 皮肤： 200g 肠道： 粪便干重的1/3是细菌，每克粪便的细菌 1000g 总数为：1000亿个 总量：1271g
眼睛: 1g 鼻腔: 10g 口腔: 20g 肺: 20g 生殖道:20 g 皮肤: 200g 肠道: 1000g 总量:1271g 人体体表及体内存在大量的微生物： 皮肤表面：平均10万个细菌/平方厘米； 口腔：细菌种类超过500种； 肠道：微生物总量达100万亿， 粪便干重的1/3是细菌，每克粪便的细菌 总数为：1000亿个 我们生活在“细 菌 的 海 洋 ” 中 分布 揭秘细菌 外部环境中无处不在
核糖体 荚膜 DNA 细胞壁 鞭毛 菌毛 细胞质 细胞膜 ●