第九章弥散性血管内凝血 概述 弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse i intravascular coagulation,DlC):由于 某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活， 大量促凝物质入血，微循环中形成广泛的微血栓， 消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白 溶解功能增强，导致出血、休克、器官功能障碍 和溶血性贫血的病理过程
1 第九章 弥散性血管内凝血 概述 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）:由于 某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活， 大量促凝物质入血，微循环中形成广泛的微血栓， 消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白 溶解功能增强，导致出血、休克、器官功能障碍 和溶血性贫血的病理过程
血液凝固和纤溶蛋白溶解过程 一、血液凝固过程 第一阶段：凝血酶原激活物的形成 (一)外源性凝血系统 组织因子(tissue factor,TF):分子量为 47KD的跨膜糖蛋白，由263个氨基酸残基构成。作 为细胞表面抗原命名为CD142。又称为组织凝血活 酶或凝血因子Ⅲ。它即是凝血因子Ⅶ或活化的因子 VⅦa在细胞表面的受体，又是I或VIa的辅助因子
2 血液凝固和纤溶蛋白溶解过程 一、血液凝固过程 第一阶段：凝血酶原激活物的形成 （一）外源性凝血系统 组织因子（tissue factor，TF）：分子量为 47KD的跨膜糖蛋白，由263个氨基酸残基构成。作 为细胞表面抗原命名为CD142。又称为组织凝血活 酶或凝血因子Ⅲ。它即是凝血因子Ⅶ或活化的因子 Ⅶa在细胞表面的受体，又是Ⅶ或Ⅶa的辅助因子
生理情况下 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 单核细胞 与血液接 周细胞 血管外 嗜中性粒细胞 触细胞 星形细胞 组织细胞 巨嗜细胞 足状突细胞 正常时不表达TF,但在各 可恒定表达TF, 种感染或炎症介质如ETL-1、 以备止血 TNF等刺激下能够表达TF, 引起凝血反应
3 生理情况下 正常时不表达TF，但在各 种感染或炎症介质如ET IL-1、 TNF等刺激下能够表达TF， 引起凝血反应。 平滑肌细胞 成纤维细胞 血管外 组织细胞 周细胞 星形细胞 足状突细胞 内皮细胞 单核细胞 嗜中性粒细胞 巨嗜细胞 与血液接 触细胞 可恒定表达TF ， 以备止血
血液中的凝血因子（Ⅱ、V、I、Ⅷ、IX、X、 Ⅻ)都以酶原形式存在，其分子中含有带负电荷的Y 羧基谷氨酸(Y-Carboxyglutamate,GLa),由于GLa 是Ca2+结合氨基酸，凝血因子VⅦ通过Ca2+可与TF形 成复合物，同时因子VI被激活为Ia,成为Ia-TF复 合物。 Ⅶ-Ca2+.Tf vu VIa VIa-TF 此外活化的凝血因子Ⅻa,Xa,Ⅱa (凝血酶)也 可使因子VI激活为Ia,因而具有正反馈效应。 XⅡa、Xa、Πa VIa
4 血液中的凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅻ）都以酶原形式存在，其分子中含有带负电荷的γ- 羧基谷氨酸（γ-Carboxyglutamate,GLa）,由于GLa 是Ca2+结合氨基酸，凝血因子Ⅶ通过Ca2+可与TF形 成复合物，同时因子Ⅶ被激活为Ⅶa，成为Ⅶa-TF复 合物。 Ⅶ·Ca Ⅶ 2+ ·TF Ⅶa Ⅶa-TF 此外活化的凝血因子Ⅻa ，Ⅹa， Ⅱa (凝血酶)也 可使因子Ⅶ激活为Ⅶa,因而具有正反馈效应。 Ⅶa ⅩⅡ a、Ⅹa、Ⅱa Ⅶ
VⅦa-TF复合物即可激活因子X,由传统通路激 活外源性凝血系统。也可激活因子义，经选择通路 激活内源性凝血系统，从而启动凝血反应。 VⅦa-TF复合物激活了因子X,活化的Xa,Va 通过Ca+再与血小板表面带负电荷的磷酯结合，共 同形成凝血酶原激活物，完成外源性凝血反应。 总之，损伤的组织，细胞释放TF入血，VⅦa与 TF形成复合物，激活因子X,由传统通路激活外源 性凝血系统，也可激活因子IX,经选择通路激活内 源性凝血系统，启动凝血反应
5 Ⅶa-TF复合物即可激活因子Ⅹ，由传统通路激 活外源性凝血系统。也可激活因子Ⅸ，经选择通路 激活内源性凝血系统，从而启动凝血反应。 Ⅶa-TF复合物激活了因子Ⅹ，活化的Ⅹa，Ⅴa 通过Ca2+再与血小板表面带负电荷的磷酯结合，共 同形成凝血酶原激活物，完成外源性凝血反应。 总之，损伤的组织，细胞释放TF入血，Ⅶa与 TF形成复合物，激活因子Ⅹ，由传统通路激活外源 性凝血系统，也可激活因子Ⅸ，经选择通路激活内 源性凝血系统，启动凝血反应
胶原 激肽释放酶原 Ⅻ XⅫ 蛋白水解酶 XⅫ 组织细胞损伤 XI XIa 激肽释放酶 IX IXa -IX. 选择通路 TF 2+ 传统通路 a C X X Ca + 凝血酶原激活物 F3 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 2+ X血 X血 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 6 图9-1血液凝固和纤维蛋白溶解过程
6 稳定性纤维蛋白 ⅩⅢ Ⅻ Ⅻa 蛋白水解酶 Ⅻf 胶原 激肽释放酶原 Ⅺ 激肽释放酶 Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa Ca 2+ PF3 Ⅹ Ⅹa Ⅴa Ca 2+ PF3 凝血酶原激活物 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 Ca 2+ 可溶性纤维蛋白 ⅩⅢ a Ⅸ 选择通路 TF Ⅶ a Ca 2+ 组织细胞损伤 图9-1 血液凝固和纤维蛋白溶解过程
(二)内源性凝血系统 1、因子Ⅻ的激活 激肽释放酶原 血管内皮受损 胰蛋白酶 胶原暴露 纤溶酶 Ⅻ (负电荷) XⅫa(XⅫ) 激肽释放酶 XⅫ：（PKA T 内毒素、异物颗粒 XI XIa 纤溶、激肽、补体系统 激肽释放酶 图9-2因子Ⅻ的激活过程
7 (二）内源性凝血系统 1、因子Ⅻ的激活 Ⅻ 血管内皮受损 胶原暴露 （负电荷） 内毒素、异物颗粒 Ⅻa（ Ⅻ） 胰蛋白酶 纤溶酶 激肽释放酶 Ⅻf（PKA） Ⅺ Ⅺa 纤溶、激肽、补体系统 激肽释放酶 激肽释放酶原 图9-2 因子Ⅻ的激活过程
2、因子X的激活XIa激活因子IX使其变成活化的 IXa,IXa,VⅧa所含的GLa与Ca+结合，再与血小板表 面带负电荷的磷酯结合形成复合物，此复合物激因子X, 使其变成活化的Xa。 3、凝血酶原激活物的形成 活化的Xa.Va所含GLa通过Ca2+与血小板表面带 负电荷磷酯表面结合，形成凝血酶原激活物。凝血酶原 激活物的形成是内源性和外源性凝血途径中的共同环节
8 2、因子Ⅹ的激活Ⅺa激活因子Ⅸ使其变成活化的 Ⅸa，Ⅸa，Ⅷa所含的GLa与Ca2+结合，再与血小板表 面带负电荷的磷酯结合形成复合物，此复合物激因子Ⅹ， 使其变成活化的Ⅹa。 3、凝血酶原激活物的形成 活化的Ⅹa.Ⅴa所含GLa通过Ca2+与血小板表面带 负电荷磷酯表面结合，形成凝血酶原激活物。凝血酶原 激活物的形成是内源性和外源性凝血途径中的共同环节
胶原 激肽释放酶原 Ⅻ 上XⅫ 蛋白水解酶 XⅫ 组织细胞损伤 XⅫ -XIa 激肽释放酶 IX- I 一IX、选择通路 a TF 传统通路 a PF3 C X 2+ 凝血酶原激活物 PF3 凝血酶← 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 XⅢ +XΠ Ca2+ 可溶性纤维蛋白 a 稳定性纤维蛋白
9 稳定性纤维蛋白 ⅩⅢ Ⅻ Ⅻa 蛋白水解酶 Ⅻf 胶原 激肽释放酶原 Ⅺ 激肽释放酶 Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa Ca 2+ PF3 Ⅹ Ⅹa Ⅴa Ca 2+ PF3 凝血酶原激活物 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 Ca 2+ 可溶性纤维蛋白 ⅩⅢ a Ⅸ 选择通路 TF Ⅶ a Ca 2+ 组织细胞损伤
第二阶段：凝血酶的形成在凝血酶原激活物的作用 下，使凝血酶原变成凝血酶。 第三阶段：纤维蛋白的形成，在凝血酶的作用下， 纤维蛋白裂解出A肽和B肽，变成纤维蛋白单体。 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 A肽、B肽 许多纤维蛋白单体通过氢键互相聚合，形成可溶性 纤维蛋白多聚体。凝血酶还能激活因子XⅢ，XⅢa在 Ca+参与下使可溶性纤维蛋白多聚体变成不溶性的稳定 的纤维蛋白多聚体，即纤维蛋白。 0
10 第二阶段：凝血酶的形成 在凝血酶原激活物的作用 下，使凝血酶原变成凝血酶。 第三阶段：纤维蛋白的形成，在凝血酶的作用下， 纤维蛋白裂解出A肽和B肽，变成纤维蛋白单体。 许多纤维蛋白单体通过氢键互相聚合，形成可溶性 纤维蛋白多聚体。凝血酶还能激活因子ⅩⅢ，ⅩⅢa在 Ca2+参与下使可溶性纤维蛋白多聚体变成不溶性的稳定 的纤维蛋白多聚体，即纤维蛋白。 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 A肽、B肽