第十七章 多器官功能障碍和衰竭 多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunciOn syndrome,MODS)：主要是指在各种危重疾病时某些器 官不能维持其自身动能，从而出现器官功能障碍，此时机 体的内环境稳定必须靠临床干预才能维持。 多系统器官衰竭 (multiplesystenorganfailure,MSOF): 主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间 内出现两个或两个以上系统，器官衰竭。 MSOF又称多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1
1 多系统器官衰竭 （multiplesystenorganfailure,MSOF）： 主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间 内出现两个或两个以上系统，器官衰竭。 MSOF又称多器官衰竭（multiple organ failure，MOF） 第十七章 多器官功能障碍和衰竭 多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunciOn syndrome,MODS）：主要是指在各种危重疾病时某些器 官不能维持其自身动能，从而出现器官功能障碍，此时机 体的内环境稳定必须靠临床干预才能维持
第一节 病因和发病经过 一、病因 1、感染性病因：如败血症和严重感染。腹腔内感 染是引起MODS的主要原因。败血症的细菌主要为大肠 杆菌和绿脓杆菌。 非菌血症临床败血症(nonbacteremic clinicalsepsis)：在某些病人中MODS发生后，找不到 感染病灶或血细菌培养阴性，有些MODS甚至出现在感 染病原菌消灭以后，因此，有人称它为非菌血症性临床 败血症。 2、非感染性病因：如大手术，严重创伤与休克。 急性坏死性胰腺炎等
2 第一节 病因和发病经过 非菌血症临床败血症（nonbacteremic clinicalsepsis）：在某些病人中MODS发生后，找不到 感染病灶或血细菌培养阴性，有些MODS甚至出现在感 染病原菌消灭以后，因此，有人称它为非菌血症性临床 败血症。 一、病因 1、感染性病因：如败血症和严重感染。腹腔内感 染是引起MODS的主要原因。败血症的细菌主要为大肠 杆菌和绿脓杆菌。 2、非感染性病因：如大手术，严重创伤与休克。 急性坏死性胰腺炎等
3、诱因：治疗措施不当，如输液，吸氧浓度过高， 机体抵抗力明显低下，MPS功能明显降低均可诱发或促 进MODS的发生。 二、发病经过 1、单相速发型（原发型)：此种类型的患者常在休 克和创伤后迅速发生，病人常在休克复苏后12~36发生 呼吸衰竭，继之发生其他器官系统的功能障碍和衰竭，病 变的进程只有一个时相即只有一个高峰。固又称为原发型
3 3、诱因：治疗措施不当，如输液，吸氧浓度过高， 机体抵抗力明显低下，MPS功能明显降低均可诱发或促 进MODS的发生。 二 、发病经过 1、单相速发型（原发型）：此种类型的患者常在休 克和创伤后迅速发生，病人常在休克复苏后12~36h发生 呼吸衰竭，继之发生其他器官系统的功能障碍和衰竭，病 变的进程只有一个时相即只有一个高峰。固又称为原发型
2、双相迟发型（继发型）：此种类型的患者常出现 在创伤，失血、休克后1~2d内，病人经处理后发病过程 中有一个稳定的缓解期，但以后很快被迅速发生的败血 症所打断。败血症发生后才相继发生MSOF。因此病情 发展呈双相，即病程中有两个高峰出现。故又称为继发型。 第二节各系统器官的功能代谢变化 一、肺的功能代谢变化 肺衰竭：呼吸功能障碍在MODS和MSOF中发生率较 高，其出现也较早，一般在发病早期24~72h内即可出现 肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡透明膜形成的急性肺损伤 的变化
4 一、肺的功能代谢变化 肺衰竭：呼吸功能障碍在MODS和MSOF中发生率较 高，其出现也较早，一般在发病早期24~72h内即可出现 肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡透明膜形成的急性肺损伤 的变化。 2、双相迟发型（继发型）：此种类型的患者常出现 在创伤，失血、休克后1~2d内，病人经处理后发病过程 中有一个稳定的缓解期，但以后很快被迅速发生的败血 症所打断。败血症发生后才相继发生MSOF。因此病情 发展呈双相，即病程中有两个高峰出现。故又称为继发型。 第二节 各系统器官的功能代谢变化
临床表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS),出现 紫绀，进行性低氧血症和呼吸窘迫。 肺易受损伤的原因： ①肺是全身静脉血液回流的主要过滤器，又是一个重 要的代谢器官，全身组织中引流出的代谢产物在这里被吞 噬、灭活和转换，因此极易受累。 ②白细胞激活后释放白三烯是引起肺微血管通透性升 高、中性粒细胞粘附，肺循环内大量白细胞滞留的重要物 质。 ③内毒素通过激活补体，使白细胞在肺血管内聚集活 化，造成损伤和水肿，肺防御功能明显削弱，因而更有利 于细菌从气道入侵并进行繁殖
5 ③内毒素通过激活补体，使白细胞在肺血管内聚集活 化，造成损伤和水肿，肺防御功能明显削弱，因而更有利 于细菌从气道入侵并进行繁殖。 临床表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），出现 紫绀，进行性低氧血症和呼吸窘迫。 肺易受损伤的原因： ①肺是全身静脉血液回流的主要过滤器，又是一个重 要的代谢器官，全身组织中引流出的代谢产物在这里被吞 噬、灭活和转换，因此极易受累。 ②白细胞激活后释放白三烯是引起肺微血管通透性升 高、中性粒细胞粘附，肺循环内大量白细胞滞留的重要物 质
二、肾的功能代谢变化 肾衰竭：肾的功能障碍时主要表现为急性肾功能衰竭， 病理上出现急性肾小管坏死，临床表现为少尿或无尿，氮 质血症，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱。 肾功能障碍是全身血流动力学紊乱的结果，由于血流 在体内重分布，循环中的一些色素物质，如肌红蛋白等可损 伤已经缺血的肾小管，此时如有细菌毒素侵入，则造成肾脏 器质性损害。 肾功能障碍在决定MODS的转归中起关键作用，MSOF 病人如有急性肾功能衰竭，预后较差。 6
6 肾衰竭：肾的功能障碍时主要表现为急性肾功能衰竭， 病理上出现急性肾小管坏死，临床表现为少尿或无尿，氮 质血症，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱。 肾功能障碍在决定MODS的转归中起关键作用，MSOF 病人如有急性肾功能衰竭，预后较差。 肾功能障碍是全身血流动力学紊乱的结果，由于血流 在体内重分布，循环中的一些色素物质，如肌红蛋白等可损 伤已经缺血的肾小管，此时如有细菌毒素侵入，则造成肾脏 器质性损害。 二、肾的功能代谢变化
三、肝的功能代谢变化 肝衰竭：主要表现为黄疸和肝功能不全。肝功能代谢变化为： ①肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生 减少。 ②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移、 进入血循环，一方面直接损伤肝实质细胞或通过枯否细胞 介导成对肝细损害；另一方面，直接或间接通过单核巨噬 细胞释放如TNFα，L-1等炎症介质造成组织损伤或灌流障 碍，影响蛋白质的合成与能量代谢， ③创伤和感染均使肝功能发生障碍，肝对毒素的清除 能力下降
7 三、肝的功能代谢变化 肝衰竭：主要表现为黄疸和肝功能不全。肝功能代谢变化为： ①肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生 减少。 ②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移、 进入血循环，一方面直接损伤肝实质细胞或通过枯否细胞 介导成对肝细损害；另一方面，直接或间接通过单核巨噬 细胞释放如TNFα，IL-1等炎症介质造成组织损伤或灌流障 碍，影响蛋白质的合成与能量代谢。 ③创伤和感染均使肝功能发生障碍，肝对毒素的清除 能力下降
三、胃肠道的功能代谢变化 胃肠道衰竭：主要表现在胃粘膜损害，应激 性溃疡和肠出血。胃肠粘膜损伤的因素及其影响 是： ①休克或严重感染时全身微循环血液灌注量 下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成肠粘膜的 变性、坏死或通透性升高。导致细菌经肠道进入 门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子增加。因 此，肠的缺血可以引起细菌的转移或毒素入血。 ②长期静脉高营养，没有食物经消化道进入 体内，引起胃粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌 或内毒素易入血。 8
8 ①休克或严重感染时全身微循环血液灌注量 下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成肠粘膜的 变性、坏死或通透性升高。导致细菌经肠道进入 门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子增加。因 此，肠的缺血可以引起细菌的转移或毒素入血。 ②长期静脉高营养，没有食物经消化道进入 体内，引起胃粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌 或内毒素易入血。 三、胃肠道的功能代谢变化 胃肠道衰竭：主要表现在胃粘膜损害，应激 性溃疡和肠出血。胃肠粘膜损伤的因素及其影响 是：
五、免疫系统的变化 免疫系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血 症。 MSOF的病人除有明显的补体改变外，体内中 性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下，血浆纤维连接蛋白 减少，单核吞噬细胞的功能受抑制，外周血淋巴细胞 数减少，TTs比例降低，B细胞分泌抗体的能力减 弱。整个免疫系统处于全面抑制状态，炎症反应失控， 无法局限化，因此感染容易扩散，十分难治，甚至死 亡
9 免疫系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血 症。 MSOF的病人除有明显的补体改变外，体内中 性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下，血浆纤维连接蛋白 减少，单核吞噬细胞的功能受抑制，外周血淋巴细胞 数减少，TH/TS比例降低，B细胞分泌抗体的能力减 弱。整个免疫系统处于全面抑制状态，炎症反应失控， 无法局限化，因此感染容易扩散，十分难治，甚至死 亡。 五、免疫系统的变化
六、新陈代谢的改变 高分解代谢和高动力循环 高分解代谢主要表现为静息时全身氧耗量 和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加， 肌肉蛋白质分解加强，体内蛋白质代谢出现负平 衡，组织缺氧。 高动力循环主要表现为高输出量和低外周 阻力。高代谢伴有高动力循环，可以加重心肺负 担，能量消耗加重，促进MODS的发生发展。 10
10 高动力循环主要表现为高输出量和低外周 阻力。高代谢伴有高动力循环，可以加重心肺负 担，能量消耗加重，促进MODS的发生发展。 六、新陈代谢的改变 高分解代谢和高动力循环 高分解代谢主要表现为静息时全身氧耗量 和能量消耗增高，糖、脂肪，氨基酸利用增加， 肌肉蛋白质分解加强，体内蛋白质代谢出现负平 衡，组织缺氧