第十五章 肝功能不全 第一节 分类及病因 第二节 肝功能不全临床综合症的发生机制 第三节肝性脑病 肝性脑病(hepatic encephalopathy)：是继发于 严重肝病的神经精神综合症。 肝性脑病从轻微精神异常到昏迷可人为分为四期： 肝性脑病 一系列神经精神症状 昏迷 肝昏迷
1 第十五章 肝功能不全 第一节 分类及病因 第二节 肝功能不全临床综合症的发生机制 第三节 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy）：是继发于 严重肝病的神经精神综合症。 肝性脑病从轻微精神异常到昏迷可人为分为四期： 肝性脑病 昏迷 肝昏迷 一系列神经精神症状
，发病机制 (一)氨中毒学说 正常 血氨 生成=清除 <59umol/L ↑↓ 升高 1、血氨水平升高的原因 (1)氨的清除不足 鸟氨酸循环 NH3 尿素→肾排出 酶 生成1M尿素 清除2MNH3 消耗3MATP
2 生成1M尿素 清除2M NH3 消耗3M ATP （一）氨中毒学说 一、 发 病 机 制 正常 血氨 生成＝清除 ＜ 59umol/L ↑ ↓ 升高 1、血氨水平升高的原因 （1）氨的清除不足 鸟氨酸循环 酶 NH3 尿素 肾排出
肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需的底物缺乏，代 谢障碍使ATP供给不足，同时肝内酶系统遭到破坏，使鸟 氨酸循环难以正常进行，尿素合成明显减少。 (2)氨的生成过多 ①肝功能衰竭的患者常发生上消化道出血，血液蛋白质 在肠内细菌作用下可产生大量的氨。 ②肝硬变时，由于门静脉血流受阻，使肠粘膜淤血，水 肿，或由于胆汁分泌减少，食物消化、吸收和排空都发生 障碍，细菌丛生，氨的生成显著增多
3 ②肝硬变时，由于门静脉血流受阻，使肠粘膜淤血，水 肿，或由于胆汁分泌减少，食物消化、吸收和排空都发生 障碍，细菌丛生，氨的生成显著增多。 肝严重受损时，由于鸟氨酸循环所需的底物缺乏，代 谢障碍使ATP供给不足，同时肝内酶系统遭到破坏，使鸟 氨酸循环难以正常进行，尿素合成明显减少。 （2）氨的生成过多 ①肝功能衰竭的患者常发生上消化道出血，血液蛋白质 在肠内细菌作用下可产生大量的氨
③肝硬变晚期可因合并肾功能障碍发生氮质血症，使弥 散到胃肠道尿素大量增加，经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧 增。 ④肝性脑病前期，患者高度不安与躁动，使肌肉活动增 强。因为肌肉中腺苷酸分解是重要的产氨方式。当肌肉收缩 加剧时，这种分解代谢增强，使产氨增多。 (3)肠道中氨的吸收 pHI 氨的吸收个 NH3+H+- NH+ 随粪排出体外 pH↑ 酸透析：当结肠内环境H降到5.0时，不但不再从肠腔 吸收氨，反而向肠道内排氨
4 酸透析：当结肠内环境pH 降到5.0时，不但不再从肠腔 吸收氨，反而向肠道内排氨。 ③肝硬变晚期可因合并肾功能障碍发生氮质血症，使弥 散到胃肠道尿素大量增加，经肠内细菌尿素酶作用，产氨剧 增。 ④肝性脑病前期，患者高度不安与躁动，使肌肉活动增 强。因为肌肉中腺苷酸分解是重要的产氨方式。当肌肉收缩 加剧时，这种分解代谢增强，使产氨增多。 （3）肠道中氨的吸收 pH↓ 氨的吸收↑ NH3+H+ NH4 + 随粪排出体外 pH↑
葡萄糖→6-磷酸葡萄糖 磷酸果酸激酶 NAD NADH 乳酸 ←一丙酮酸乙酰辅酶A 草酰乙酸 ① 胆碱→乙酰胆碱刘 ⑤ NADH +琥珀酸ATP)柠檬酸 NAD ③ 氨酸1N品 二酸 NAD +NH3 +NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP ④ 图15-1氨对脑组织的毒性作用示意图
5 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 ATP↓ +NH3 NADH NAD γ-氨基丁酸 ② 谷氨酸 +NH3 ATP ④ 谷氨酰胺 NADH NAD ⑥ ③ 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A NAD NADH 磷酸果酸激酶 胆碱 乙酰胆碱↓ ① + ⑤ 图15-1 氨对脑组织的毒性作用示意图
2、氨对脑组织的毒性作用 (1)干扰脑组织的能量代谢：主要是干扰葡萄糖生物 氧化的正常进进行。 ①ATP生成减少氨与脑内a-酮戊二酸结合，生成谷氨酸， 一方面使三羧酸循环中间产物α-酮戊二酸减少，影响糖的有氧 代谢，同时又消耗了大量的NADH,妨碍了呼吸链中的递氢过 程，以致 ATP生成不足。图15-1. ②ATP消耗增多在氨进一步与谷氨酸结合形成谷氨酰胺 的过程中又消耗了大量的ATP,因此脑细胞活动所需能量不足， 不能维持中枢神经系统的兴奋活动，从而引起昏迷。图15-1。 6
6 ②ATP消耗增多 在氨进一步与谷氨酸结合形成谷氨酰胺 的过程中又消耗了大量的ATP，因此脑细胞活动所需能量不足， 不能维持中枢神经系统的兴奋活动，从而引起昏迷。图15-1。 2、氨对脑组织的毒性作用 （1）干扰脑组织的能量代谢：主要是干扰葡萄糖生物 氧化的正常进进行。 ① ATP生成减少 氨与脑内α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸， 一方面使三羧酸循环中间产物α-酮戊二酸减少，影响糖的有氧 代谢，同时又消耗了大量的NADH，妨碍了呼吸链中的递氢过 程，以致 ATP生成不足。图15-1
(2)使脑内神经递质发生改变 脑内神经递质按其作用分为兴奋性神经递质和抑制 性神经递质。脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质（谷氨 酸，乙酰胆碱)减少，抑制性神经递质(GABA,谷氨 酰胺)增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致 中枢神经系统功能发生紊乱 (3)氨对神经细胞膜的抑制作用 ①氨干扰神经细胞膜上Nat-Kt-ATP酶的活性，影响复 极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。 ②氨与K+有竟争作用，以致影响Na、K+在神经细胞 内外的正常分布，从而干扰神经传导活动
7 ②氨与K+有竟争作用，以致影响Na+ 、K+在神经细胞 内外的正常分布，从而干扰神经传导活动。 （2）使脑内神经递质发生改变 脑内神经递质按其作用分为兴奋性神经递质和抑制 性神经递质。脑氨增多可使脑内兴奋性神经递质（谷氨 酸，乙酰胆碱）减少，抑制性神经递质（GABA，谷氨 酰胺）增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致 中枢神经系统功能发生紊乱 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用 ①氨干扰神经细胞膜上Na+ -K+ -ATP酶的活性，影响复 极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常
(二)假性神经递质学说 该学说认为，肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在 网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递 发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。这 是假性神经递质学说的基本论点。 1、网状结构与意识脑干网状结构对于维持大脑皮质的兴 奋性和醒觉有特殊作用，也是维持意识的基础，其中上行激 动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑 皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一 系统活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。 当其活动极度降低时或无法活动时便昏睡不醒。 8
8 1、网状结构与意识 脑干网状结构对于维持大脑皮质的兴 奋性和醒觉有特殊作用，也是维持意识的基础，其中上行激 动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑 皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一 系统活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠 。 当其活动极度降低时或无法活动时便昏睡不醒。 （二）假性神经递质学说 该学说认为，肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在 网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递 发生 障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。这 是假性神经递质学说的基本论点
上行激动系统在网状结构中多次地更换神经无，所 通过的突触特别多，突触在传递信息时需要神经递质。 按递质作用效果可分为兴奋性递质(Ach、NE、GA、 ASP)和抑制性递质(DA、5-HT、GABA、谷氨酰胺)。 肝功能衰竭时，在网状结构中由于正常的真性神经 递质被假性神经递增质取代，致使神经活动的传递发生 障碍，严重时则发生昏迷
9 上行激动系统在网状结构中多次地更换神经无，所 通过的突触特别多，突触在传递信息时需要神经递质。 按递质作用效果可分为兴奋性递质（Ach、NE、GA、 ASP）和抑制性递质（DA、5-HT、GABA、谷氨酰胺）。 肝功能衰竭时，在网状结构中由于正常的真性神经 递质被假性神经递增质取代，致使神经活动的传递发生 障碍，严重时则发生昏迷
表15-1 脑内神经递质的类型 兴奋性递质 抑制性递质 假性神经递质 Ach DA NE 5-HT 5-HT 谷氨酸(GA) GABA 苯乙醇胺 天门冬氨酸(ASP) 谷氨酰胺 羟苯乙醇胺 10
10 表 15-1 脑内神经递质的类型 兴奋性递质 抑制性递质 假性神经递质 Ach DA NE 5-HT 谷氨酸（GA） GABA 苯乙醇胺 天门冬氨酸（ASP） 谷氨酰胺 羟苯乙醇胺 5-HT