第六章怀孕、分娩、计划生育与性 第一节怀孕 一、受精的过程 当精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔与子宫内膜接触后，子宫内膜白细 胞产生淀粉酶解除精子顶体酶上的“去获能因子”。此时的精子具有受精能力，称精子获能。 人精子获能的主要部位是子宫和输卵管。卵子从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留 在壶腹部与峡部联接处等待受精。男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程称为受精。 受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外 膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。称为顶体 反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，其他精子 不再能进入。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始，卵原核与精原核融 合为受精过程的完成，形成受精卵标志诞生新生命。 每位女性生来便有两个卵巢，每一个卵巢约含有二十八个未成熟的卵子。在出生之前， 女性的大脑、荷尔蒙系统及生殖系统就已设计好卵子在青春期的成熟及释放的过程。在青春 期，约一个月发生一次生理期，大脑会传送一个化学讯息到腺垂体，通知它产生一种特殊的 卵泡刺激素，这种激素促使卵巢开始制造成熟的卵子：而这个成熟的过程又激发一种激素是 黄体生成素，其浓度升高之后就使卵巢释放出成熟的卵子（详细的参阅第二节）。 卵巢释放出卵子（又称排卵）大约发生在这次月经来潮的第一天及下次月经来潮的第一 天之间。卵子（比英文句子句尾的句点还小）漂离卵巢，在它发育时，有一层由卵胞细胞和 分泌液形成的云状细胞包覆着。而输卵管伞（输卵管漏斗远侧的散开缨状突）会因性激素浓 度改变而伸近并包围卵巢，这时输卵管有节奏的收缩，目前认为是这样的波动节奏使得卵子 进入输卵管。 在输卵管伞的内部是输卵管前膨大的部分，叫输卵管壶腹，卵子与精子就在此会合。目 前研究人员并不十分确定排卵后卵子能存活多久（即可受精状态），但大约估算为六至十一 个钟头。这表示每一个生理期约一个月的过程中，卵子准备受精的时间不到一天。 一旦卵子受精，输卵管内的纤毛藉收缩及移动，将受精卵移至子宫。（图1）
第六章 怀孕、分娩、计划生育与性 第一节 怀孕 一、受精的过程 当精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔与子宫内膜接触后，子宫内膜白细 胞产生淀粉酶解除精子顶体酶上的“去获能因子”。此时的精子具有受精能力，称精子获能。 人精子获能的主要部位是子宫和输卵管。卵子从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留 在壶腹部与峡部联接处等待受精。男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程称为受精。 受精发生在排卵后 12 小时内，整个受精过程约需 24 小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外 膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。称为顶体 反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，其他精子 不再能进入。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始，卵原核与精原核融 合为受精过程的完成，形成受精卵标志诞生新生命。 每位女性生来便有两个卵巢，每一个卵巢约含有二十八个未成熟的卵子。在出生之前， 女性的大脑、荷尔蒙系统及生殖系统就已设计好卵子在青春期的成熟及释放的过程。在青春 期，约一个月发生一次生理期，大脑会传送一个化学讯息到腺垂体，通知它产生一种特殊的 卵泡刺激素，这种激素促使卵巢开始制造成熟的卵子；而这个成熟的过程又激发一种激素是 黄体生成素，其浓度升高之后就使卵巢释放出成熟的卵子（详细的参阅第二节）。 卵巢释放出卵子（又称排卵）大约发生在这次月经来潮的第一天及下次月经来潮的第一 天之间。卵子（比英文句子句尾的句点还小）漂离卵巢，在它发育时，有一层由卵胞细胞和 分泌液形成的云状细胞包覆着。而输卵管伞（输卵管漏斗远侧的散开缨状突）会因性激素浓 度改变而伸近并包围卵巢，这时输卵管有节奏的收缩，目前认为是这样的波动节奏使得卵子 进入输卵管。 在输卵管伞的内部是输卵管前膨大的部分，叫输卵管壶腹，卵子与精子就在此会合。目 前研究人员并不十分确定排卵后卵子能存活多久（即可受精状态），但大约估算为六至十一 个钟头。这表示每一个生理期约一个月的过程中，卵子准备受精的时间不到一天。 一旦卵子受精，输卵管内的纤毛藉收缩及移动，将受精卵移至子宫。（图 1） 7 2 3 4 5 8
图1卵子受精与着床（植入）示意图 1排卵2受精3合子4卵裂球5桑堪球6胚泡7内细胞群8原始滋养层 在精子进入男性精液中之前，大约要花七天的时间成熟，由睾丸中的赛托利氏细胞（精 子在此制造)经过无数小管，进入阴茎底部的管道，在此存在着几百万的精子，等待射精。 射精后，精液进入阴道，精子要经过子宫颈、子宫、输卵管，再沿着输卵管，进入输卵 管壶腹，与卵子相遇。 就人类的情况而言，这段距离费时五分钟，因此精子到达此处可以说是相当快的，但这 并不表示受精也是如此快速，精子必须先进行脱除其外包裹物质的过程，这个过程发生在子 宫及输卵管内，约需七个小时。 理论上说，这表示在卵子释放之前的七个小时内性交即可导致怀孕，但事实上，排卵后 十七个小时以内都有受孕的可能。有项研究发现，子宫中存活的精子在二百零五小时（即几 天半)后仍有使卵子受孕的能力，这表示在排卵之前的八天内任何时间性交均有可能使卵子 受孕。精子可存活在女性体内大约八天，因为有些精子会进入子宫颈的皱褶中。在女性生理 期的中间时期，子宫颈的表面粘液会促使精子进入皱褶之中，在排卵之始，子宫颈口会张开 些，粘液层也会起变化，使得精子能往前游进子宫。性交四十八小时之后做的子宫颈粘液测 试，显示存在许多活的、健康的精子，情况仍和刚性交完时一样。目前认为，精子是渐进地 离开子宫颈区：有些在射精完马上进入子宫，有些则在子宫颈皱褶中等待得久一些，让精子 以一小群一小群上溯至子宫，而使精子与卵子相遇的机率变大。 两个输卵管与子宫接合处也是精子存留的地点。也许一次只允许少量的精子通过输卵 管，同样地再次证明精子花了一长段时间分批进入输卵管，增加精子与卵子相遇的机会。 在输卵管中，精子可存活八十五小时。输卵管液中有足够的糖份及必要的化学物质，适 于精子存活。 精子存活时间的长短均依赖子宫颈粘液及输卵管液的成分而定，而这些因素每个生理期 均不相同。有可能在某段时间，子宫颈粘液反而挡住了精子的人口。又因为阴道是酸性强的 环境，未能进入子宫颈的精子大多只能存活二至六个小时。 因此精子可在女性身体中存活的时间差异性极大，由二个小时至八天不等，完全取决于 射精时女性的生理情形。 己经过“获能”的精子会围绕卵子：在二、三百万进入阴道的精子中，只有几百个到达 输卵管壶腹，许多精子撞击卵子，释放一些物质，这些物质打破环绕卵子的云状细胞，并造 成附近精子的变化，这过程称为精子顶体反应，这使得精子得以穿过卵子的最外层，而当精 子完全穿入卵子的最外层，卵子的表层会起变化，使得其他精子不能再穿透。 任何在复杂的“获能”及“顶体反应”过程中失败的精子，便不可能再穿透卵子外层而 使之受孕。 当卵子与精子结合，从母亲卵子来的二十三个染色体与从父亲精子来的二十三个染色体 配对，形成了一个单一细胞的四十六个（二十三对）染色体。每一对染色体都携带了从父母 亲身上来的“讯息”（基因），而决定细胞往后的发育。这些基因涵盖了十分详细的资讯，如 何从一个细胞发展到一个人，更包括男性与女性、高矮、眼晴的颜色、肤色的深浅及一些遗 传上易得的疾病。 受孕后大约三十小时，单细胞受精卵分裂为二，每一个新细胞都携带着同样的遗传讯息。 三天后，受精卵分裂为十六个细胞，称为桑椹胚。其到达子宫且进行更多的细胞分裂时，称 为晚期囊胚。晚期囊胚会植入子宫内部，而此时离受孕约六、七天。细胞分裂一直继续下去， 胚胎便具有可形成一个个体的各种形态细胞。即使是成人，在我们体内的几百万个细胞都带 着同一份基本讯息，这些都是来自最初的受精卵
图 1 卵子受精与着床(植入)示意图 1 排卵 2 受精 3 合子 4 卵裂球 5 桑堪球 6 胚泡 7 内细胞群 8 原始滋养层 在精子进入男性精液中之前，大约要花七天的时间成熟，由睾丸中的赛托利氏细胞（精 子在此制造）经过无数小管，进入阴茎底部的管道，在此存在着几百万的精子，等待射精。 射精后，精液进入阴道，精子要经过子宫颈、子宫、输卵管，再沿着输卵管，进入输卵 管壶腹，与卵子相遇。 就人类的情况而言，这段距离费时五分钟，因此精子到达此处可以说是相当快的，但这 并不表示受精也是如此快速，精子必须先进行脱除其外包裹物质的过程，这个过程发生在子 宫及输卵管内，约需七个小时。 理论上说，这表示在卵子释放之前的七个小时内性交即可导致怀孕，但事实上，排卵后 十七个小时以内都有受孕的可能。有项研究发现，子宫中存活的精子在二百零五小时（即几 天半）后仍有使卵子受孕的能力，这表示在排卵之前的八天内任何时间性交均有可能使卵子 受孕。精子可存活在女性体内大约八天，因为有些精子会进入子宫颈的皱褶中。在女性生理 期的中间时期，子宫颈的表面粘液会促使精子进入皱褶之中，在排卵之始，子宫颈口会张开 些，粘液层也会起变化，使得精子能往前游进子宫。性交四十八小时之后做的子宫颈粘液测 试，显示存在许多活的、健康的精子，情况仍和刚性交完时一样。目前认为，精子是渐进地 离开子宫颈区；有些在射精完马上进入子宫，有些则在子宫颈皱褶中等待得久一些，让精子 以一小群一小群上溯至子宫，而使精子与卵子相遇的机率变大。 两个输卵管与子宫接合处也是精子存留的地点。也许一次只允许少量的精子通过输卵 管，同样地再次证明精子花了一长段时间分批进入输卵管，增加精子与卵子相遇的机会。 在输卵管中，精子可存活八十五小时。输卵管液中有足够的糖份及必要的化学物质，适 于精子存活。 精子存活时间的长短均依赖子宫颈粘液及输卵管液的成分而定，而这些因素每个生理期 均不相同。有可能在某段时间，子宫颈粘液反而挡住了精子的人口。又因为阴道是酸性强的 环境，未能进入子宫颈的精子大多只能存活二至六个小时。 因此精子可在女性身体中存活的时间差异性极大，由二个小时至八天不等，完全取决于 射精时女性的生理情形。 已经过“获能”的精子会围绕卵子；在二、三百万进入阴道的精子中，只有几百个到达 输卵管壶腹，许多精子撞击卵子，释放一些物质，这些物质打破环绕卵子的云状细胞，并造 成附近精子的变化，这过程称为精子顶体反应，这使得精子得以穿过卵子的最外层，而当精 子完全穿入卵子的最外层，卵子的表层会起变化，使得其他精子不能再穿透。 任何在复杂的“获能”及“顶体反应”过程中失败的精子，便不可能再穿透卵子外层而 使之受孕。 当卵子与精子结合，从母亲卵子来的二十三个染色体与从父亲精子来的二十三个染色体 配对，形成了一个单一细胞的四十六个（二十三对）染色体。每一对染色体都携带了从父母 亲身上来的“讯息”（基因），而决定细胞往后的发育。这些基因涵盖了十分详细的资讯，如 何从一个细胞发展到一个人，更包括男性与女性、高矮、眼睛的颜色、肤色的深浅及一些遗 传上易得的疾病。 受孕后大约三十小时，单细胞受精卵分裂为二，每一个新细胞都携带着同样的遗传讯息。 三天后，受精卵分裂为十六个细胞，称为桑椹胚。其到达子宫且进行更多的细胞分裂时，称 为晚期囊胚。晚期囊胚会植入子宫内部，而此时离受孕约六、七天。细胞分裂一直继续下去， 胚胎便具有可形成一个个体的各种形态细胞。即使是成人，在我们体内的几百万个细胞都带 着同一份基本讯息，这些都是来自最初的受精卵
受精后第6~7日晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程，称为 受精卵着床，也称受精卵植入。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细 胞增大变成蜕膜细胞。蜕膜可分为3部分：1.底蜕膜：2.包蜕膜：3.真蜕膜。（图2） 真蜕膜 物 底蜕膜 一叶状鐵毛 包蜕蟆 滑泽绒毛 图2早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 二、早期妊振的诊断 (一)病史、症状与体征 1.停经：生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦出现月经过期10日以 上应怀疑妊娠。若停经达两个月，妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早也是最重要的症状， 但并不是妊娠的特有症状。产后哺乳期也可有停经现象。 2.早孕反应：约60%妇女在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食 酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称早孕反应。早孕反应约持续2个月自行 消失。 3.尿频：于妊娠早期出现，增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫逐渐增大超出 盆腔后，尿频症状自然消失。 4.乳房变化：体内增多的雌激素促进乳腺腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进乳腺腺泡发育。 催乳激素、生长激素、胰岛素、皮质醇和表皮生长因子协同作用，使腺体干细胞分化为腺泡 细胞和肌上皮细胞。查体可见乳房逐渐增大，感乳房胀痛。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。 乳头及乳晕着色加深，由于皮脂腺增生，乳晕周围出现深褐色结节一蒙氏结节。 (二)妇科检查 见阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色。妊娠5一6周时，子宫增大，呈球形。妊娠8周时子 宫约为非孕时的2倍，妊娠12周时约为非孕时的3倍，可在耻骨联合上方触及。子宫在妊 娠最早期表现为胚胎着床处局部较软，妊娠6一7周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈 与宫体之间似不相连，称黑加征，是早期妊娠特有的变化。至妊娠8周后表现为全子宫变软。 (三)辅助检查 1.妊娠试验：妊娠后7一9天可用放射免疫法测定孕妇血HCG诊断早孕。临床上多用早早孕 诊断试纸法检测孕妇尿液，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中 含HCG,可协助诊断早期妊娠。（图3）
受精后第 6～7 日晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程，称为 受精卵着床，也称受精卵植入。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细 胞增大变成蜕膜细胞。蜕膜可分为 3 部分：1.底蜕膜；2.包蜕膜；3.真蜕膜。（图 2） 图 2 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 二、早期妊娠的诊断 （一）病史、症状与体征 1．停经：生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦出现月经过期 10 日以 上应怀疑妊娠。若停经达两个月，妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早也是最重要的症状， 但并不是妊娠的特有症状。产后哺乳期也可有停经现象。 2．早孕反应：约 60%妇女在停经 6 周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食 酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称早孕反应。早孕反应约持续 2 个月自行 消失。 3．尿频：于妊娠早期出现，增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫逐渐增大超出 盆腔后，尿频症状自然消失。 4．乳房变化：体内增多的雌激素促进乳腺腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进乳腺腺泡发育。 催乳激素、生长激素、胰岛素、皮质醇和表皮生长因子协同作用，使腺体干细胞分化为腺泡 细胞和肌上皮细胞。查体可见乳房逐渐增大，感乳房胀痛。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。 乳头及乳晕着色加深，由于皮脂腺增生，乳晕周围出现深褐色结节——蒙氏结节。 （二）妇科检查 见阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色。妊娠 5—6 周时，子宫增大，呈球形。妊娠 8 周时子 宫约为非孕时的 2 倍，妊娠 12 周时约为非孕时的 3 倍，可在耻骨联合上方触及。子宫在妊 娠最早期表现为胚胎着床处局部较软，妊娠 6—7 周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈 与宫体之间似不相连，称黑加征，是早期妊娠特有的变化。至妊娠 8 周后表现为全子宫变软。 （三）辅助检查 1．妊娠试验：妊娠后 7—9 天可用放射免疫法测定孕妇血 HCG 诊断早孕。临床上多用早早孕 诊断试纸法检测孕妇尿液，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中 含 HCG，可协助诊断早期妊娠。（图 3）
控制线(C) 反应线(T) 或 怀孕 未怀孕 无效 图3 2.基础体温(basal body temperature,BBT)测定：双相型体温的已婚妇女，如出现高温 相持续18日不见下降，早孕的可能性大。高温相持续3周以上，早孕妊娠的可能性更大， 但基础体温不能反映胚胎的发育情况。（见图4） 怀孕图例（持续高温） 50 4 % 3 34 320 31 31 基 础体温 2028642 2929829 19 18 14 10 8 6 4 2 ◆◆◆◆◆ 0 十十十 9190969799911g13913917919921923923g27929011010310710r91e111e0105101710191021 日期 一基础体温◆月经▲同房 图4
图 3 2．基础体温（basal body temperature, BBT）测定：双相型体温的已婚妇女，如出现高温 相持续 18 日不见下降，早孕的可能性大。高温相持续 3 周以上，早孕妊娠的可能性更大， 但基础体温不能反映胚胎的发育情况。（见图 4） 图 4
3.B超检查：是诊断早期妊娠快速、准确地方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1 周。超声最早确定妊娠的依据是妊娠囊。在增大的子宫轮廓内，见到圆形或椭圆形光环，边 界清楚，其内为无回声区。子宫内出现妊娠囊时超声诊断中最早出现的影像，妊娠5周时可 以出现，在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。 4.宫颈粘液检查：宫颈粘液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体而未见羊 齿植物叶状结晶，则妊娠的可能性很大。 三、妊娠期性生活 (一)早期妊娠性生活 早期妊娠指妊娠12周末以前，此时胎盘绒毛发育不成熟，胚胎附着尚不牢固，为流产 的好发时期。性高潮时易引起子宫收缩，增加发生流产的危险，故此期应避免房事，特别是 有流产史的妇女。 (二)中期妊娠性生活 妊娠第12~27周末称为中期妊娠，此期虽可性交，但为避免对妊娠子宫的压迫累及胎 儿，应节制性生活。且须适当调整性交的体位和姿势，可采取女平卧，臀部放于床沿，配偶 站立的姿势进行性交或侧卧位性交。 (三)晚期妊娠性生活 妊娠终末12周称为晚期妊娠。此期由于体重迅速增加、腹型膨大，以及全身负担加重， 日常生活及活动有极大不便，而产生性欲低下。在妊娠末4周应严禁性生活，因性交可引起 胎膜炎，增加胎膜早破、早产及产褥感染的危险。 第二节分娩 从临产发动至胎儿、羊水、胎盘、胎膜排出称为分娩妊娠满28周至不满37足周分娩称 为早产：妊娠满37周至不满42足周见分娩称为足月产；妊娠满42周及其后分娩称为过期 产。决定分娩的四要素：胎儿、产力、产道及精神因素，产力为分娩的动力，但受产道、胎 儿及精神因素制约。 一、第一产程 又称宫颈扩张期，指规律宫缩开始至宫口开全的一段时间，初产妇宫颈较紧，宫口扩张 较慢，一般约需11~12个小时：经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，约需6~8个小时。根据 宫口开大的速度一般将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期为宫缩开始至宫颈口扩张至 3cm,在3cm以上为活跃期。活跃期又可分为加速期、最大加速期和减速期。加速期指宫颈 口扩张3~4cm时：最大加速期指4~9cm:减速期指9cm至宫颈口开全。 二、第二产程 又称胎儿娩出期，指宫口开全至胎儿娩出的一段时间。正常分娩初产妇约需1~2个小 时；经产妇不超过1小时，通常数分钟即可完成。 三、第三产程 又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出至胎盘娩出的一段时间，约需5~15分钟，不超过30 分钟。 第三节计划生育 计划生育是我国可持续发展的关键问题。实行计划生育是我国的一项基本国策。其基本 内容是科学地控制人口数量、提高人口素质。在稳定低生育水平的基础，实行避孕节育知情 选择，既要适应社会经济及人口按比例发展的要求，又要符合广大人民群众优生的愿望。但 由于性知识缺乏，许多受术者对性功能的影响，产生了不必要的顾虑，所以要落实节育措施 时，必须讲清节育过程与性的关系，开展性教育，传播性知识，对转变生育观念，维护正常
3．B 超检查：是诊断早期妊娠快速、准确地方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前 1 周。超声最早确定妊娠的依据是妊娠囊。在增大的子宫轮廓内，见到圆形或椭圆形光环，边 界清楚，其内为无回声区。子宫内出现妊娠囊时超声诊断中最早出现的影像，妊娠 5 周时可 以出现，在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。 4．宫颈粘液检查：宫颈粘液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体而未见羊 齿植物叶状结晶，则妊娠的可能性很大。 三、妊娠期性生活 （一）早期妊娠性生活 早期妊娠指妊娠 12 周末以前，此时胎盘绒毛发育不成熟，胚胎附着尚不牢固，为流产 的好发时期。性高潮时易引起子宫收缩，增加发生流产的危险，故此期应避免房事，特别是 有流产史的妇女。 （二）中期妊娠性生活 妊娠第 12～27 周末称为中期妊娠，此期虽可性交，但为避免对妊娠子宫的压迫累及胎 儿，应节制性生活。且须适当调整性交的体位和姿势，可采取女平卧，臀部放于床沿，配偶 站立的姿势进行性交或侧卧位性交。 （三）晚期妊娠性生活 妊娠终末 12 周称为晚期妊娠。此期由于体重迅速增加、腹型膨大，以及全身负担加重， 日常生活及活动有极大不便，而产生性欲低下。在妊娠末 4 周应严禁性生活，因性交可引起 胎膜炎，增加胎膜早破、早产及产褥感染的危险。 第二节 分娩 从临产发动至胎儿、羊水、胎盘、胎膜排出称为分娩妊娠满 28 周至不满 37 足周分娩称 为早产；妊娠满 37 周至不满 42 足周见分娩称为足月产；妊娠满 42 周及其后分娩称为过期 产。决定分娩的四要素：胎儿、产力、产道及精神因素，产力为分娩的动力，但受产道、胎 儿及精神因素制约。 一、第一产程 又称宫颈扩张期，指规律宫缩开始至宫口开全的一段时间，初产妇宫颈较紧，宫口扩张 较慢，一般约需 11～12 个小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，约需 6～8 个小时。根据 宫口开大的速度一般将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期为宫缩开始至宫颈口扩张至 3cm，在 3cm 以上为活跃期。活跃期又可分为加速期、最大加速期和减速期。加速期指宫颈 口扩张 3～4cm 时；最大加速期指 4～9cm；减速期指 9cm 至宫颈口开全。 二、第二产程 又称胎儿娩出期，指宫口开全至胎儿娩出的一段时间。正常分娩初产妇约需 1～2 个小 时；经产妇不超过 1 小时，通常数分钟即可完成。 三、第三产程 又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出至胎盘娩出的一段时间，约需 5～15 分钟，不超过 30 分钟。 第三节 计划生育 计划生育是我国可持续发展的关键问题。实行计划生育是我国的一项基本国策。其基本 内容是科学地控制人口数量、提高人口素质。在稳定低生育水平的基础，实行避孕节育知情 选择，既要适应社会经济及人口按比例发展的要求，又要符合广大人民群众优生的愿望。但 由于性知识缺乏，许多受术者对性功能的影响，产生了不必要的顾虑，所以要落实节育措施 时，必须讲清节育过程与性的关系，开展性教育，传播性知识，对转变生育观念，维护正常
性生理有重要意义。 一、绝育术与性 (一)输精管结扎及输卵管结扎 目前认为最有效的避孕法为用手术去除受孕能力，在男性是输精管结扎，而在女性是输 卵管结扎，这些方法普遍施行于美国三十岁以上夫妇，大约一千七百万人曾接受以上手术， 而在其他国家也有数百万人口以此避孕。 输精管结扎是指将男性的输精管切除一段，经由在阴囊上的切口可以很轻易地找到这两 条管子。手术是将精子由睾丸输往体内（最后是阴茎尿道出口）的两条管道切断、结扎，如 此一来，精子便无法达到贮存精液的地方。 输卵管结扎是指将妇女的输卵管绑起来，因为卵巢内的卵子经过输卵管达到子宫，而精 子与卵子即在管内会合。有几种方式，但都需用手术（由妇女的腹部或阴道进入）来切断或 烧灼、绑住、夹住或任何方法来阻绝卵子排出。（见图5） 双重结扎输卵管并从中切断 图5 输精管结扎术失败率（发生怀孕成射精中仍出现精子）约每10万人有160人，而输卵 管结扎失败率则每10万人约276至326人，视手术方式而决定。如果经过输卵管结扎仍又 怀孕，则容易产生宫外孕的情形而有生命危险。 施行这些手术的死亡率，输精管结扎术为零，而在输卵管结扎方面，腹腔镜法为4.72/10 万，腹部切开法为2.29/10万，大部分死因与麻醉有关而少部分与手术有关。 很明显地，男性施行输精管结扎是比较有效且安全的方法，费用及并发症都较少（腹部 手术6170/10万人发生并发症，腹腔镜法有2160/10万人，而输精管结扎只有43/10万人)。 不幸地，许多偏见认为输精管结扎术会降低男性性欲、射精能力，及造成健康受损，这 些都是错误的观念。 输精管结扎及输卵管结扎均为永久且不可回复的避孕方式，其缺点是不能避免性病传 染，不过，有些研究人员认为可以降低某些由精子传染的性病
性生理有重要意义。 一、绝育术与性 （一）输精管结扎及输卵管结扎 目前认为最有效的避孕法为用手术去除受孕能力，在男性是输精管结扎，而在女性是输 卵管结扎，这些方法普遍施行于美国三十岁以上夫妇，大约一千七百万人曾接受以上手术， 而在其他国家也有数百万人口以此避孕。 输精管结扎是指将男性的输精管切除一段，经由在阴囊上的切口可以很轻易地找到这两 条管子。手术是将精子由睾丸输往体内（最后是阴茎尿道出口）的两条管道切断、结扎，如 此一来，精子便无法达到贮存精液的地方。 输卵管结扎是指将妇女的输卵管绑起来，因为卵巢内的卵子经过输卵管达到子宫，而精 子与卵子即在管内会合。有几种方式，但都需用手术（由妇女的腹部或阴道进入）来切断或 烧灼、绑住、夹住或任何方法来阻绝卵子排出。 （见图 5） 图 5 输精管结扎术失败率（发生怀孕成射精中仍出现精子）约每 10 万人有 160 人，而输卵 管结扎失败率则每 10 万人约 276 至 326 人，视手术方式而决定。如果经过输卵管结扎仍又 怀孕，则容易产生宫外孕的情形而有生命危险。 施行这些手术的死亡率，输精管结扎术为零，而在输卵管结扎方面，腹腔镜法为 4.72/10 万，腹部切开法为 2.29/10 万，大部分死因与麻醉有关而少部分与手术有关。 很明显地，男性施行输精管结扎是比较有效且安全的方法，费用及并发症都较少（腹部 手术 6170/10 万人发生并发症，腹腔镜法有 2160/10 万人，而输精管结扎只有 43/10 万人）。 不幸地，许多偏见认为输精管结扎术会降低男性性欲、射精能力，及造成健康受损，这 些都是错误的观念。 输精管结扎及输卵管结扎均为永久且不可回复的避孕方式，其缺点是不能避免性病传 染，不过，有些研究人员认为可以降低某些由精子传染的性病
1.女性输卵管结扎术后心理问题： ①焦虑紧张状态： ②悲观忧郁： ③思维迟缓： ④猜疑与嫉妒：自认为有生理缺陷： ⑤性功能障碍：性欲减退： ⑥躯体不适： 2. 男性输精管结扎术后心理问题： ①心理影响：误认为阉割、纵欲过度、各种因心理因素引起的术后性功能障碍等： ②局部疼痛对性生理反射的影响：部分病人的附睾郁积症、附性腺炎症及输精管痛性结节 或手术创伤所表现的局部疼痛，对病人形成极大的打击，疼痛伴随病人的泪丧、不安、 恐惧等伤害性感觉通过反射抑制了阴茎勃起、射精功能。 3.治疗： 女性结扎后，心理精神障碍较生理问题为多，应当给以充分的卫生知识教育以解除顾虑。 对男性绝育术的术后并发症应该给以重视，不可一味认为都是心理问题，对常出现局部疼痛 症状，应设法解除其反射性和心理性中枢神经抑制，避免术后性功能障碍加重。 对于受术者误认为绝育术影响性功能的思想顾虑，医生应该耐心地开展计划生育与性科 学知识的宣传教育。对术后引起性功能障碍者的治疗除进行性知识的宣传教育外，应取得病 人的信任和合作，然后配合支持疗法、局部理疗、封闭及药物等治疗。 (二)常见避孕方法及其性问题 1.药物避孕 1956年Pincus等首先合成留体激素避孕药物并用于临床，7年后我国开始应用。目前 常用的几乎全是女用避孕药，大多由雌激素和孕激素配伍而成，也有一些为非甾体类药物， 如离子表面活性剂、醇醚类等。妇女在服药一年后的失败率约为2%~3%。 在美国大约有六百万妇女使用口服避孕药，上市的产品超过六十种以上，七十年代中期 大约有一千万妇女使用。使用率降低的原因可能是由于人们对于潜在副作用的许多误解，大 部分误解在目前的研究中己做澄清。此外，药中的性激素剂量，特别是雌激素的剂量相比己 大量降低了。 避孕药通常以改变体内卵巢自然分泌性激素量及分布形式来达到避孕作用，其结果造成 卵巢不释放卵子，精子无法穿透子宫颈粘膜，子宫内膜不接受受精卵着床，而降低子宫内膜 增生，同时也使许多妇女在服药期间的月经量减少。 有些妇女不宜服用避孕药，如易形成血栓者、中风过、吸烟者、冠状动脉疾病及乳癌患 者：有些妇女则因服药而易导致高血压、糖尿病、胆囊疾病及月经不规则等副作用。 每个服用避孕药的妇女都应该记住以下的危险讯号，并马上告知她的医师或去看门诊： 严重腹痛、严重胸痛、呼吸短促、严重头痛、晕眩、衰弱、麻痹、视觉丧失或模糊、语言障 碍、小腿或大腿部极度疼痛。如果服用避孕药妇女对这些症状提高警惕，足使医师们可以仔 细评估其造成之病因，则美国每年超过六百万女性因服用避孕药而死亡的病例可再降至十五 人以下。 有些研究认为避孕药可降低或不改变妇女得乳癌的机会，而有些则认为会升高：但是可 以确定，避孕药可以降低卵巢及子宫内膜的癌症，且效果可持续至停药数年后。至于是否造 成子宫颈癌的机率上升并不清楚，因为有些服药女性可能在很年轻时就开始性交，或在生命 里有许多性伴侣一这两种原因会升高罹患子宫颈癌的机率。 对某些妇女而言，服用避孕药的好处包括，减轻月经痉挛、降低卵巢囊肿的发生率、缓 和经前症状群、稳定月经周期、减少乳房纤维囊肿；对于降低盆腔炎的发生率，亦有神奇的
1． 女性输卵管结扎术后心理问题： ① 焦虑紧张状态； ② 悲观忧郁； ③ 思维迟缓； ④ 猜疑与嫉妒：自认为有生理缺陷； ⑤ 性功能障碍：性欲减退； ⑥ 躯体不适； 2． 男性输精管结扎术后心理问题： ① 心理影响：误认为阉割、纵欲过度、各种因心理因素引起的术后性功能障碍等； ② 局部疼痛对性生理反射的影响：部分病人的附睾郁积症、附性腺炎症及输精管痛性结节 或手术创伤所表现的局部疼痛，对病人形成极大的打击，疼痛伴随病人的沮丧、不安、 恐惧等伤害性感觉通过反射抑制了阴茎勃起、射精功能。 3． 治疗： 女性结扎后，心理精神障碍较生理问题为多，应当给以充分的卫生知识教育以解除顾虑。 对男性绝育术的术后并发症应该给以重视，不可一味认为都是心理问题，对常出现局部疼痛 症状，应设法解除其反射性和心理性中枢神经抑制，避免术后性功能障碍加重。 对于受术者误认为绝育术影响性功能的思想顾虑，医生应该耐心地开展计划生育与性科 学知识的宣传教育。对术后引起性功能障碍者的治疗除进行性知识的宣传教育外，应取得病 人的信任和合作，然后配合支持疗法、局部理疗、封闭及药物等治疗。 （二）常见避孕方法及其性问题 1．药物避孕 1956 年 Pincus 等首先合成甾体激素避孕药物并用于临床，7 年后我国开始应用。目前 常用的几乎全是女用避孕药，大多由雌激素和孕激素配伍而成，也有一些为非甾体类药物， 如离子表面活性剂、醇醚类等。妇女在服药一年后的失败率约为 2％～3％。 在美国大约有六百万妇女使用口服避孕药，上市的产品超过六十种以上，七十年代中期 大约有一千万妇女使用。使用率降低的原因可能是由于人们对于潜在副作用的许多误解，大 部分误解在目前的研究中已做澄清。此外，药中的性激素剂量，特别是雌激素的剂量相比已 大量降低了。 避孕药通常以改变体内卵巢自然分泌性激素量及分布形式来达到避孕作用，其结果造成 卵巢不释放卵子，精子无法穿透子宫颈粘膜，子宫内膜不接受受精卵着床，而降低子宫内膜 增生，同时也使许多妇女在服药期间的月经量减少。 有些妇女不宜服用避孕药，如易形成血栓者、中风过、吸烟者、冠状动脉疾病及乳癌患 者；有些妇女则因服药而易导致高血压、糖尿病、胆囊疾病及月经不规则等副作用。 每个服用避孕药的妇女都应该记住以下的危险讯号，并马上告知她的医师或去看门诊： 严重腹痛、严重胸痛、呼吸短促、严重头痛、晕眩、衰弱、麻痹、视觉丧失或模糊、语言障 碍、小腿或大腿部极度疼痛。如果服用避孕药妇女对这些症状提高警惕，足使医师们可以仔 细评估其造成之病因，则美国每年超过六百万女性因服用避孕药而死亡的病例可再降至十五 人以下。 有些研究认为避孕药可降低或不改变妇女得乳癌的机会，而有些则认为会升高；但是可 以确定，避孕药可以降低卵巢及子宫内膜的癌症，且效果可持续至停药数年后。至于是否造 成子宫颈癌的机率上升并不清楚，因为有些服药女性可能在很年轻时就开始性交，或在生命 里有许多性伴侣——这两种原因会升高罹患子宫颈癌的机率。 对某些妇女而言，服用避孕药的好处包括，减轻月经痉挛、降低卵巢囊肿的发生率、缓 和经前症状群、稳定月经周期、减少乳房纤维囊肿；对于降低盆腔炎的发生率，亦有神奇的
效果。在欧洲及美国的一些研究报告中指出，如果妇女服用避孕药，可降低50%~70%因 盆腔炎的住院率，特别是己服用超过一年以上者。 选择服用避孕药的另外一大好处是回复性高，当妇女决定要怀孕，她所要做的只是停药 一个生理周期，这样她的身体又重新回到自然性激素分祕的周期状态，静待怀孕到来。 选择服用避孕药的一个坏处是不能提供对于性病的隔绝保证，甚至降低用来治疗性病的 抗生素的效果。同样的，服用抗生素也可能降低避孕药效果。 2.宫内节育器 宫内节育器是一种置入子宫内以防止发生怀孕的装置，史上记载的第一个宫内节育器出 现在阿拉伯，是骆驼商旅将石头放入骆驼的子宫内以防止他们在长期旅行中怀孕。它是一种 相对安全、有效、简便、经济、可逆、广大妇女易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄 妇女的主要避孕措施，其使用率占世界IUD避孕总人数的80%，是世界上使用ID最多的国 家，国内外己有不同形状、大小、制作材料的宫内节育器数十种。 几世纪以来，人类试过数百种不同材料（银、金、铜、塑胶等）和形状（环状、螺旋状、 T形状)的避孕器。宫内节育器避孕原理是①长期异物刺激导致慢性炎症反应及损伤子宫内 膜，产生前列腺素，引起子宫内膜白细胞及巨噬细胞增多，子宫腔液体成分发生改变，产生 无菌性炎症反应，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻。②吞噬细胞 被覆于子宫内膜，有吞噬精子的作用。③激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，致使胚囊溶解 吸收。④对抗集体囊胚着床的免疫耐受性，又免疫性抗着床作用。 我国最早使用的金属单环副反应小，但脱落率及带环妊娠率均高，1993年停止生产。 20世纪70年代后期具有抗生育活性的含铜IUD问世。经专家论证，我国己将TCu200、 TCu220C、TCu380A、MLCu375(母体乐铜375)及孕酮铜（曼月乐）5种列为推荐的宫内节育 器。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。我国目前使用较多的节育器为母体乐 节育器。（见下组图2-5） 图1金属单环 图2麻花环
效果。在欧洲及美国的一些研究报告中指出，如果妇女服用避孕药，可降低 50％～70％因 盆腔炎的住院率，特别是已服用超过一年以上者。 选择服用避孕药的另外一大好处是回复性高，当妇女决定要怀孕，她所要做的只是停药 一个生理周期，这样她的身体又重新回到自然性激素分泌的周期状态，静待怀孕到来。 选择服用避孕药的一个坏处是不能提供对于性病的隔绝保证，甚至降低用来治疗性病的 抗生素的效果。同样的，服用抗生素也可能降低避孕药效果。 2．宫内节育器 宫内节育器是一种置入子宫内以防止发生怀孕的装置，史上记载的第一个宫内节育器出 现在阿拉伯，是骆驼商旅将石头放入骆驼的子宫内以防止他们在长期旅行中怀孕。它是一种 相对安全、有效、简便、经济、可逆、广大妇女易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄 妇女的主要避孕措施，其使用率占世界 IUD 避孕总人数的 80%，是世界上使用 IUD 最多的国 家，国内外已有不同形状、大小、制作材料的宫内节育器数十种。 几世纪以来，人类试过数百种不同材料（银、金、铜、塑胶等）和形状（环状、螺旋状、 T 形状）的避孕器。宫内节育器避孕原理是①长期异物刺激导致慢性炎症反应及损伤子宫内 膜，产生前列腺素，引起子宫内膜白细胞及巨噬细胞增多，子宫腔液体成分发生改变，产生 无菌性炎症反应，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻。②吞噬细胞 被覆于子宫内膜，有吞噬精子的作用。③激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，致使胚囊溶解 吸收。④对抗集体囊胚着床的免疫耐受性，又免疫性抗着床作用。 我国最早使用的金属单环副反应小，但脱落率及带环妊娠率均高，1993 年停止生产。 20 世纪 70 年代后期具有抗生育活性的含铜 IUD 问世。经专家论证，我国已将 TCu200、 TCu220C、TCu380A、MLCu375（母体乐铜 375）及孕酮铜（曼月乐）5 种列为推荐的宫内节育 器。TCu380A 是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。我国目前使用较多的节育器为母体乐 节育器。（见下组图 2-5）
图3不锈钢宫 图4TCu220 图5VC200(上海) 图6TCu380A(美国) 组图2-5 目前在美国只有两种宫内节育器上市：含铜的装置及释放孕激素装置，由于造成骨盆腔 感染的高危险性、不孕，甚至有死亡的报告(Dalkon Shield,曾引起医疗纠纷)，其他宫内 节育器的制造商己退出美国市场。较深入的研究显示Dalkon Shield的问题出在它多丝状的 弹簧，而非装置本身。目前估计在美国约有两百万妇女选择宫内节育器来避孕。 目前许多诊所都建议有下列情形的妇女不要使用宫内节育器，否则有可能引起盆腔炎， 造成输卵管阻塞导致不孕：有可能染上性病，或己有性病症状妇女，及曾有宫外孕病史妇女， 认为未怀孕过的妇女不应该使用。 放置宫内节育器的并发症有：①子宫穿孔、节育器异位：②感染；③节育器嵌顿或断裂： ④节育环脱落：⑤带环妊娠，尤其带环异位妊娠近年文献报道有上升的趋势，与盆腔炎、放 置节育器的时间、节育器的大小有关。 3.阻隔法 阻隔法可说是下列几种方法的总称，精子射出来即被抓住（保险套），或留在阴道中， 不能游过妇女的子宫颈（子宫膜、阴道棉及子宫帽），或以化学方法去活性（杀精子剂，包
组图 2-5 目前在美国只有两种宫内节育器上市：含铜的装置及释放孕激素装置，由于造成骨盆腔 感染的高危险性、不孕，甚至有死亡的报告（Dalkon Shield，曾引起医疗纠纷），其他宫内 节育器的制造商已退出美国市场。较深入的研究显示 Dalkon Shield 的问题出在它多丝状的 弹簧，而非装置本身。目前估计在美国约有两百万妇女选择宫内节育器来避孕。 目前许多诊所都建议有下列情形的妇女不要使用宫内节育器，否则有可能引起盆腔炎， 造成输卵管阻塞导致不孕：有可能染上性病，或已有性病症状妇女，及曾有宫外孕病史妇女， 认为未怀孕过的妇女不应该使用。 放置宫内节育器的并发症有：①子宫穿孔、节育器异位；②感染；③节育器嵌顿或断裂； ④节育环脱落；⑤带环妊娠，尤其带环异位妊娠近年文献报道有上升的趋势，与盆腔炎、放 置节育器的时间、节育器的大小有关。 3．阻隔法 阻隔法可说是下列几种方法的总称，精子射出来即被抓住（保险套），或留在阴道中， 不能游过妇女的子宫颈（子宫膜、阴道棉及子宫帽），或以化学方法去活性（杀精子剂，包
括泡沫、乳剂、胶状及悬浮剂)。（见下组图6） 男用安全套 25mm 31mm 22mm 28mm 宫颈帽 女用安全套（阴道隔膜） 组图6 另外，阻隔法与前述的方法截然不同的是：阻隔法在性交时使用，因此需要有意识的计 划及准备，认知将要发生性交，并准备保险会或其他的器材以备使用。 不幸地，许多夫妇避开挑起性交的责任，不希望去想到性，直到它“就这样发生了”。 许多妇女害怕准备避孕器材会被认为她们纵欲，而其实怀孕的发生或性病传染才是真正应该 被认真考虑到的。 阻隔法在每次性交时都需使用，持续及正确地使用的话，有效率可以几乎达到100%。 除此之外，这方法可以提供相当好的性病预防，且可回复。当夫妇想要怀孕时，只要停止使 用此法就可以了。除了子宫膜及子宫帽需要在医师处方及指导下使用妥当之外，阻隔用器材 容易取得，价钱不贵，而且不需要处方，副作用又极少。有一些关于对杀精子剂或橡胶过敏 的报告，但更换牌子或方法就可以改善了。 事实上，阻隔法可以提供最安全及有效的避孕，尤其是合并使用几种方法后，如保险套 或子宫膜及杀精子剂(nonoxynol一9或octoxynol)当润滑剂。当然，还要使用正确及每次 使用。 以油或石油产品为原料的润滑剂会毁坏乳胶保险套、子宫膜及子宫帽。你可能看不出毁 坏的程度，但一些显微程度的漏洞会使精子及微生物可以穿透：在六十秒内，一些性病的致 病微生物便可以穿过，接着，毁损的洞便可容精子通过：因此，一些产品如凡士林、婴儿油、 奶油、妮维雅等润滑油不应该与避孕器材一起使用，当附近需要润滑时，可以使用水溶性的 产品如K一Y乳胶及Lubrin(插入式润滑剂)。 ①保险套
括泡沫、乳剂、胶状及悬浮剂）。（见下组图 6） 组图 6 另外，阻隔法与前述的方法截然不同的是：阻隔法在性交时使用，因此需要有意识的计 划及准备，认知将要发生性交，并准备保险会或其他的器材以备使用。 不幸地，许多夫妇避开挑起性交的责任，不希望去想到性，直到它“就这样发生了”。 许多妇女害怕准备避孕器材会被认为她们纵欲，而其实怀孕的发生或性病传染才是真正应该 被认真考虑到的。 阻隔法在每次性交时都需使用，持续及正确地使用的话，有效率可以几乎达到 100%。 除此之外，这方法可以提供相当好的性病预防，且可回复。当夫妇想要怀孕时，只要停止使 用此法就可以了。除了子宫膜及子宫帽需要在医师处方及指导下使用妥当之外，阻隔用器材 容易取得，价钱不贵，而且不需要处方，副作用又极少。有一些关于对杀精子剂或橡胶过敏 的报告，但更换牌子或方法就可以改善了。 事实上，阻隔法可以提供最安全及有效的避孕，尤其是合并使用几种方法后，如保险套 或子宫膜及杀精子剂（nonoxynol－9 或 octoxynol）当润滑剂。当然，还要使用正确及每次 使用。 以油或石油产品为原料的润滑剂会毁坏乳胶保险套、子宫膜及子宫帽。你可能看不出毁 坏的程度，但一些显微程度的漏洞会使精子及微生物可以穿透；在六十秒内，一些性病的致 病微生物便可以穿过，接着，毁损的洞便可容精子通过；因此，一些产品如凡士林、婴儿油、 奶油、妮维雅等润滑油不应该与避孕器材一起使用，当附近需要润滑时，可以使用水溶性的 产品如 K 一 Y 乳胶及 Lubrin（插入式润滑剂）。 ①保险套 女用安全套（阴道隔膜） 宫颈帽 男用安全套
