第十章生育异常 第一节男性不育症 据估计，每5对夫妇中就有1对不能生育孩子。对于有一些人，不能生育不会引起太 大的担忧，甚至可能受到欢迎。但是，不能生育对于男男女女来说成为挫折和非常苦恼的最 常见根源，他们的自尊意识不知何故与其成为父母的能力维系在一起。幸运的是，现代医学 的进步已经能够帮助其中的许多人摆脱这种困扰。 一对夫妇的不孕不可能在各种各样原因中有其中之一或更多种原因，要么是男方的原 因，要么是女方的原因，或者双方的原因。这些原因从单纯的缺乏性行为经验到营养不良、 心理障碍以及男方或女方的生殖系统的症状，不胜枚举。所以，外观上显然健康的年轻夫妇 (都小于35岁)，已经有了1年以上有意的怀孕努力，而还没有成功地怀上孩子，最好去 看医生，寻求专业帮助（如果男女双方任何一方超过35岁，应该在6个月后就要寻求这样 的专业帮助了)。男女双方在专业医生细致的医学检查下通常能够找到怀孕失育败的原因。 其实，有的时候诊断以及治疗不孕不育是非常简单的。譬如：有那么一些没有孩子的夫妇 恰恰是因为他们在女方排卵的日子里从没有过性交。在另外的一些病例中，可能证明他们的 病症异常的复杂，而且需要涉及心理咨询、激素替代疗法或手术等多种途径的治疗。近年来， 有一种日益流行的治疗手段，那就是人工授精。对于某些病例（大约每10对夫妇中有1对）， 尽管运用了所有的医学措施仍不能解决他们不孕不育的问题。可是，这些夫妇仍就可以通 过领养孩子来履行父母的职责。 一、男性不育症的定义 世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因 造成女方不孕者，称为男性不育症。 男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力， 如无精子症等。后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精症患 者，精子活力低下症等。严格讲，只有射精，排出的精液含有活动精子，就有生育的可能。 根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后未受孕者，后 者是指婚后有过生育史，或女方曾有怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖 的某环节而致连续三年以上未用避孕措施而不孕者。 二、影响男性生育的环节 (一)睾丸前病因： 1.下丘脑病变 ●Kallman综合征 选择性LH缺陷症 选择性FSH缺陷症 ● 先天性低促性腺激素综合征 2.垂体病变 ● 垂体功能不全（肿瘤、梗死、侵润性疾病、手术及放疗后） 高催乳素血症 3.外源性或内源性激素水平异常 ● 雄激素过多 ● 雌激素过多 ·甲状腺功能亢进或减退症 (二)睾丸性病因： 1.基因异常 克氏综合征 ●
第十章 生育异常 第一节 男性不育症 据估计，每 5 对夫妇中就有 1 对不能生育孩子。对于有一些人，不能生育不会引起太 大的担忧，甚至可能受到欢迎。但是，不能生育对于男男女女来说成为挫折和非常苦恼的最 常见根源，他们的自尊意识不知何故与其成为父母的能力维系在一起。幸运的是，现代医学 的进步已经能够帮助其中的许多人摆脱这种困扰。 一对夫妇的不孕/不可能在各种各样原因中有其中之一或更多种原因，要么是男方的原 因，要么是女方的原因，或者双方的原因。这些原因从单纯的缺乏性行为经验到营养不良、 心理障碍以及男方或女方的生殖系统的症状，不胜枚举。所以，外观上显然健康的年轻夫妇 （都小于 35 岁），已经有了 1 年以上有意的怀孕努力，而还没有成功地怀上孩子，最好去 看医生，寻求专业帮助（如果男女双方任何一方超过 35 岁，应该在 6 个月后就要寻求这样 的专业帮助了）。男女双方在专业医生细致的医学检查下通常能够找到怀孕失育败的原因。 其实，有的时候诊断以及治疗不孕/不育是非常简单的。譬如：有那么一些没有孩子的夫妇 恰恰是因为他们在女方排卵的日子里从没有过性交。在另外的一些病例中，可能证明他们的 病症异常的复杂，而且需要涉及心理咨询、激素替代疗法或手术等多种途径的治疗。近年来， 有一种日益流行的治疗手段，那就是人工授精。对于某些病例（大约每 10 对夫妇中有 1 对）， 尽管运用了所有的医学措施仍不能解决他们不孕/不育的问题。可是，这些夫妇仍就可以通 过领养孩子来履行父母的职责。 一、男性不育症的定义 世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因 造成女方不孕者，称为男性不育症。 男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力， 如无精子症等。后者指有一定的生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精症患 者，精子活力低下症等。严格讲，只有射精，排出的精液含有活动精子，就有生育的可能。 根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方婚后未受孕者，后 者是指婚后有过生育史，或女方曾有怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖 的某环节而致连续三年以上未用避孕措施而不孕者。 二、影响男性生育的环节 （一）睾丸前病因： 1．下丘脑病变 Kallman 综合征 选择性 LH 缺陷症 选择性 FSH 缺陷症 先天性低促性腺激素综合征 ２．垂体病变 垂体功能不全（肿瘤、梗死、侵润性疾病、手术及放疗后） 高催乳素血症 ３．外源性或内源性激素水平异常 雄激素过多 雌激素过多 甲状腺功能亢进或减退症 （二）睾丸性病因： 1．基因异常 克氏综合征
● XYY综合征 XX男性综合征 ● 雄激素合成或效应障碍 ● Noonan综合征 其他染色体异常 2,睾丸损伤的其他原因 ● 双侧无睾丸症 ● 隐睾症 ● 精索静脉曲张 唯支持细胞综合征 ● 肌紧张性营养不良 ● 性腺毒素（化疗、普通药物和某些化学物质、射线） ● 精子超微结构异常 ● 外伤 ● 全身性疾病（肾功能衰竭、肝硬化、镰状细胞病） ● 睾丸炎 ●免疫性不育 ● 特发性不育 (三)睾丸后性病因 1.精子运输障碍 ●先天性障碍 ●获得性障碍 ● 功能性障碍 2,精子活动力或功能障碍 ,先天性精子鞭毛缺陷 ● 成熟障碍 3.感染 菌精症（非特异性感染与不育、淋球菌感染与不育、非淋病性感染与不育、前列腺精囊 结核等感染性不育) ● 精液中白细胞的作用 ●抗精子抗体的产生 精浆异常 ●性功能障碍 (四)环境因素 1.物理因素 ●热（锅炉房、桑拿浴） ● 微波 ●噪音 ● 辐射 ●麻醉气体（氯仿、三氯乙院等） 2.金属 ·硼、汞、镉、铅 3.化学因素 ,溴氯丙烷制剂
XYY 综合征 XX 男性综合征 雄激素合成或效应障碍 Noonan 综合征 其他染色体异常 ２．睾丸损伤的其他原因 双侧无睾丸症 隐睾症 精索静脉曲张 唯支持细胞综合征 肌紧张性营养不良 性腺毒素（化疗、普通药物和某些化学物质、射线） 精子超微结构异常 外伤 全身性疾病（肾功能衰竭、肝硬化、镰状细胞病） 睾丸炎 免疫性不育 特发性不育 （三）睾丸后性病因 1．精子运输障碍 先天性障碍 获得性障碍 功能性障碍 ２．精子活动力或功能障碍 先天性精子鞭毛缺陷 成熟障碍 ３．感染 菌精症（非特异性感染与不育、淋球菌感染与不育、非淋病性感染与不育、前列腺精囊 结核等感染性不育） 精液中白细胞的作用 抗精子抗体的产生 精浆异常 性功能障碍 （四）环境因素 1．物理因素 热（锅炉房、桑拿浴） 微波 噪音 辐射 麻醉气体（氯仿、三氯乙烷等） ２．金属 硼、汞、镉、铅 ３．化学因素 溴氯丙烷制剂
● 农药 ● 氯乙烯 ●二硫化碳 (五)其他 ●无精子症 ●先天性双侧输精管缺如 三、男性不育症的诊断 首先要明确的：是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；如为男方不育，是属于 绝对不育还是相对不育：是原发不育还是继发不育。如为男子不育，应尽可能查明引起男子 不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。诊断包括： 。病史询问 ● 体格检查 ● 精液检查 ● 内分泌检查 ● 免疫学检查 ● 染色体检查 ● 影像学检查 ● 睾丸活检 精液的生化检查 (一)病史询问 ●家族史（可明确影响生育力的先天性遗传性疾病） ● 生育史（明确原发/继发不育，不育期限以及既往的检查） ● 既往史（明确生长发育情况、既往的疾病、手术治疗、性功能以及其他影响生育的疾病 或损伤) ●其他对生育产生影响的因素（工作环境、职业、食用粗制棉籽油等） (二)体格检查 ·全身体检（包括毛发分布情况、有无男子女性化表现或男性乳房发育） ● 生殖器检查： ●阴茎（发育、包茎、尿道开口、硬结等） ● 阴囊及腹股沟部位的检查（结合、手术瘢痕、鞘膜积液、精曲等） ●睾丸检查 质地（较软常伴有精子发生下降，软而小常提示如后不良） ●大小（睾丸平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有非常显著的正相关。） ●隐睾（曲细精管上皮受损、恶变） ● 附睾（炎症、结合或先天性发育不良、输精管缺如或梗阻） ●肛指检查 ● 阴囊肿块鉴别 (三)实验室检查 精液分析，正常指标如下： 1.理化性状 ·颜色：乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色 ●量：≥2ml ●PH值：≥7.2 ,液化：少于60min(一般5-20min)
农药 氯乙烯 二硫化碳 （五）其他 无精子症 先天性双侧输精管缺如 三、男性不育症的诊断 首先要明确的：是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；如为男方不育，是属于 绝对不育还是相对不育；是原发不育还是继发不育。如为男子不育，应尽可能查明引起男子 不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。诊断包括： 病史询问 体格检查 精液检查 内分泌检查 免疫学检查 染色体检查 影像学检查 睾丸活检 精液的生化检查 （一）病史询问 家族史（可明确影响生育力的先天性遗传性疾病） 生育史（明确原发/继发不育，不育期限以及既往的检查） 既往史（明确生长发育情况、既往的疾病、手术治疗、性功能以及其他影响生育的疾病 或损伤） 其他对生育产生影响的因素（工作环境、职业、食用粗制棉籽油等） （二）体格检查 全身体检（包括毛发分布情况、有无男子女性化表现或男性乳房发育） 生殖器检查： 阴茎（发育、包茎、尿道开口、硬结等） 阴囊及腹股沟部位的检查（结合、手术瘢痕、鞘膜积液、精曲等） 睾丸检查 质地（较软常伴有精子发生下降，软而小常提示如后不良） 大小（睾丸平均体积与精子密度的对数值及活动精子百分率之间有非常显著的正相关。） 隐睾（曲细精管上皮受损、恶变） 附睾（炎症、结合或先天性发育不良、输精管缺如或梗阻） 肛指检查 阴囊肿块鉴别 （三）实验室检查 精液分析，正常指标如下： 1．理化性状 颜色：乳白色或灰白色，长期未排精者可呈浅黄色 量：≥2ml PH 值：≥7.2 液化：少于 60min（一般 5-20min）
●气味：栗子花味 2.精液常规检查 精子密度≥20×10°/ml ● 精子总数≥40×10°每份精液 ● 活动精子数（采集后60min内） ● 前向运动(a级+b级)的精子比率≥50% a级的精子比率≥25% ● 存活率≥70%精子存活 ● 形态≥15%正常形态（巴氏染色法严格标准） ● 白细胞<1.0×10ml 培养菌落数<1000/ml ● 免疫株实验≤50%的活动精子被免疫球包被 ●MAR试验≤50%精子被粘附于颗粒上 4.内分泌检查： ● 包括生殖激素测定：血浆睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇 (E2)、催乳素(PRL)以及克罗米酚刺激试验、GnRH刺激试验以及hCG刺激试验等。 不同病因所致男子性激素的变化 病因 FSH LH T E2 原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低 促性腺功能低下的性腺功能低下症 很低 很低 低 很低 特发性少精症（生精阻滞于精母细胞阶段） 正常 正常 低 高 左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常 少精症（睾丸功能障碍） 高 很高 很低 很高 唯支持细胞综合征 高 正常 正常 正常 睾丸功能不足的激素测定 受累部位 曲细精管和间质细胞 曲细精管 间质细胞 原发性睾丸功能不足FSH+++LH+++ FSH+++LH正常 FSH正常LH+++ 原发性睾丸功能不足 克氏征群 男子更年期 继发性睾丸功能不足 FSH±LH± FSH±LH正常 FSH正常LH士 促性腺功能低下的性腺功能低下症 青春期早熟 生殖阉割 5.染色体检查 ·染色体核型分析 6.影像学检查 在男性不育症中，B超检查，可明确睾丸大小，附睾以及输精管存在与否有无梗阻， 另外可检查精囊以及前列腺情况。 精路造影主要适用于检查输精道的梗阻部位、范围、程度及梗阻的原因等。包括经输精 管造影法和经尿道插管法两种。 ●输精管附睾造影 输精管精囊造影 尿道造影
气味：栗子花味 2．精液常规检查 精子密度≥20×106 /ml 精子总数≥40×106每份精液 活动精子数（采集后 60min 内） 前向运动（a 级+b 级）的精子比率≥50% a 级的精子比率≥25% 存活率≥70%精子存活 形态≥15%正常形态（巴氏染色法严格标准） 白细胞＜1.0×106 /ml 培养菌落数＜1000/ml 免疫株实验≤50%的活动精子被免疫球包被 MAR 试验≤50%精子被粘附于颗粒上 4．内分泌检查： 包括生殖激素测定：血浆睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇 （E2）、催乳素（PRL）以及克罗米酚刺激试验、GnRH 刺激试验以及 hCG 刺激试验等。 不同病因所致男子性激素的变化 病因 FSH LH T E2 原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低 促性腺功能低下的性腺功能低下症 很低 很低 低 很低 特发性少精症（生精阻滞于精母细胞阶段） 正常 正常 低 高 左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常 少精症（睾丸功能障碍） 高 很高 很低 很高 唯支持细胞综合征 高 正常 正常 正常 睾丸功能不足的激素测定 受累部位 曲细精管和间质细胞 曲细精管 间质细胞 原发性睾丸功能不足 FSH + + + LH + + + FSH + + + LH 正常 FSH 正常 LH + + + 原发性睾丸功能不足 克氏征群 男子更年期 继发性睾丸功能不足 FSH ± LH ± FSH ± LH 正常 FSH 正常 LH ± 促性腺功能低下的性腺功能低下症 青春期早熟 生殖阉割 5．染色体检查 染色体核型分析 6．影像学检查 在男性不育症中， B 超检查，可明确睾丸大小，附睾以及输精管存在与否有无梗阻， 另外可检查精囊以及前列腺情况。 精路造影主要适用于检查输精道的梗阻部位、范围、程度及梗阻的原因等。包括经输精 管造影法和经尿道插管法两种。 输精管附睾造影 输精管精囊造影 尿道造影
为了排除垂体肿瘤或脑内占位性病变而影响到垂体的功能，应该作头颅CT以及MRI 检查。所有青春期延迟、睾丸软小、血中促性腺激素低下的性腺功能低下症都可做头颅CT 或是MRI检查排除垂体占位病变。 7.睾丸活检 指征： ●对精液分析为无精子症患者，睾丸容积小于12ml,且FSH测定明显升高者，己能确定 睾丸原发性萎缩，不必活检。 ●如睾丸容积大于12l,为了鉴别梗阻性无精症或原发性睾丸萎缩，可作活检。 四、男性不育症的治疗 男性生殖涉及的环节众多，各种各样疾病或因素干扰了某一生殖环节，或某一因素或疾 病干扰了几个生殖环节或多种因素综合性干扰一个生殖环节，均可造成男性不育。何况，据 统计，约70%男性不育其病因不明，因此男性不育治疗有其复杂性和特殊性。 为了使男性不育得到合理治疗，在选择治疗方法之前应注意做到综合性的诊断分析，包 括分析病因（有病因还是不明原因？）：分析诊断分类（单病因还是多病因）：分析影响的生 殖环节及作用机理：分析女配偶的生育力：分析治疗方法选择（采用常规治疗还是辅助生殖 技术治疗)：分析预期治疗结果等等，然后选择适合每个个体的合理治疗。 下面将男性不育的治疗种类作扼要介绍 (一)不育夫妇双方共同治疗 1.绝对不育男性，即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治 疗前也应对女方检查生育力。 2.男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据 WH0多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。 (二)预防性治疗 为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点：(1)性传播性疾病的预防：(2)睾丸 下降不完全者，应在儿童期作出相应处理：(3)安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物 品的接触：(4)采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的 精液作冷藏。 (三)非手术治疗 1.特异性治疗： 病因病理明确，影响的生殖环节明确，有肯定效果的治疗措施，如用HCG和HMG或 FSH治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症。 2.半特异性治疗 有背定病因，但引起不育的发病机理和病理尚未阐明，循证医学证明临床治疗有效如免 疫性不育治疗或男性附属性腺炎症的治疗 3.非特异性治疗 经验性治疗，对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。 (四)手术治疗 1.提高睾丸的精子发生的手术，如精索静脉高位结扎术和睾丸下降固定术。 2.解除输精管的梗阻。 3.解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术。 4.其他全身疾病而致男性不育的手术。 (五)辅助生殖技术（详见第四节） 1.丈夫精液人工授精(AH) 2.体外授精胚胎移植技术(IVF-ET)
为了排除垂体肿瘤或脑内占位性病变而影响到垂体的功能，应该作头颅 CT 以及 MRI 检查。所有青春期延迟、睾丸软小、血中促性腺激素低下的性腺功能低下症都可做头颅 CT 或是 MRI 检查排除垂体占位病变。 7．睾丸活检 指征： 对精液分析为无精子症患者，睾丸容积小于 12ml，且 FSH 测定明显升高者，已能确定 睾丸原发性萎缩，不必活检。 如睾丸容积大于 12ml，为了鉴别梗阻性无精症或原发性睾丸萎缩，可作活检。 四、男性不育症的治疗 男性生殖涉及的环节众多，各种各样疾病或因素干扰了某一生殖环节，或某一因素或疾 病干扰了几个生殖环节或多种因素综合性干扰一个生殖环节，均可造成男性不育。何况，据 统计，约 70%男性不育其病因不明，因此男性不育治疗有其复杂性和特殊性。 为了使男性不育得到合理治疗，在选择治疗方法之前应注意做到综合性的诊断分析，包 括分析病因（有病因还是不明原因？）；分析诊断分类（单病因还是多病因）；分析影响的生 殖环节及作用机理；分析女配偶的生育力；分析治疗方法选择（采用常规治疗还是辅助生殖 技术治疗）；分析预期治疗结果等等，然后选择适合每个个体的合理治疗。 下面将男性不育的治疗种类作扼要介绍 （一）不育夫妇双方共同治疗 1．绝对不育男性，即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等，在男方进行治 疗前也应对女方检查生育力。 2．男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据 WHO 多中心临床研究，约 26％女配偶也同时存在生育问题。 （二）预防性治疗 为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点：（1）性传播性疾病的预防；（2）睾丸 下降不完全者，应在儿童期作出相应处理；（3）安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物 品的接触；（4）采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的 精液作冷藏。 （三）非手术治疗 1．特异性治疗： 病因病理明确，影响的生殖环节明确，有肯定效果的治疗措施，如用 HCG 和 HMG 或 FSH 治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症。 2．半特异性治疗 有肯定病因，但引起不育的发病机理和病理尚未阐明，循证医学证明临床治疗有效如免 疫性不育治疗或男性附属性腺炎症的治疗 3．非特异性治疗 经验性治疗，对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。 （四）手术治疗 1．提高睾丸的精子发生的手术，如精索静脉高位结扎术和睾丸下降固定术。 2．解除输精管的梗阻。 3．解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术。 4．其他全身疾病而致男性不育的手术。 （五）辅助生殖技术 （详见第四节） 1．丈夫精液人工授精（AIH） 2．体外授精胚胎移植技术（IVF-ET）
3.显微操作辅助授精技术(ICSI) 4.供者精液人工授精(AD) 五、男性不育临床进展 随着生殖医学的基础和临床研究的广泛开展，近年来，在男性不育临床方面取得较大的 进展，现就以下三个方面扼要介绍： (一)对男性不育的病因发病机理的认识更全面更深入 要有效治疗疾病，关键在于明确该疾病的病因及其发病机理和病理过程，并通过各种措 施去除病因，逆转病理过程。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病或 环境等因素，干扰影响男性生殖的某一个或几个环节造成的临床结果，不育是一种临床表现。 1987年世界卫生组织不育症防治专题组对6682例男性不育患者进行病因学分析发现， 不明原因的不育占484%，但不明原因并不是没有原因，近年来采用现代医学技术已探明了 一些男性不育原因。 1.新查明一些男性不育病因：有研究发现，己明确引起男性不育的基因突变可使青春期发 育受损，随后影响男子生育力，进而引起不育。这些基因突变，根据基因表达主要器官的不 同，可分四部分，即丘脑、垂体、性腺和输出管道。46，XY男性不育症的基因突变中，在 下丘脑部分有4种，垂体部分有7种，睾丸部分有21种，输出管道部分有2种。 2.对不育机理探索更深入：采用现代医学研究技术对各种不同原因引起的不育的研究，对 不同病因引起不育机理的认识更全面，更深入。譬如，对生殖系统非特异性细菌感染引起的 不育的机理研究发现，慢性细菌性前列腺炎患者可出现睾丸精子发生减退，能诱发精浆内自 身抗精子抗体的产生。 随着不育病因和发病机理的阐明，使不育的诊断、治疗更有针对性。 (二)诊断技术更完善和新的诊断技术与方法的问世 由于男性不育各项诊断技术的完善，使不育的分类更准确。男性不育的常用诊断技术与 方法包括病史、体检：精液分析（计算机辅助精液分析、精子功能检查及精液生化检测等）： 尿液检查白细胞、逆行射精及尿糖检查：内分泌检查：性功能障碍检查：X线检查：细胞遗 传学检查：睾丸活检、及房事后试验，精液细胞学和微生物学检查和内窥镜、同位素、超声 等检查。 上述诊断技术都有不同程度的发展，但发展最快的是精液的检测技术。下面精液的生化 检查在男性不育诊断方面的应用作简述。 1.精液生化检测用于估价精子的受精功能：如精子的顶体酶活性试验用于测定畸形精子症、 圆头精子、多精子症及特发性不育的精子受精功能：苯胺兰染色检测精子染色质的凝集，该 项技术已用于辅助生育前的检查：精浆活性氧片段(ROS)检查，精子膜不饱和脂肪酸含量 高，更易受ROS过氧化，使精子活力下降、功能受损。精子过氧化损害与生殖系感染，精 液白细胞增多有关。 2.精液生化检测静止性生殖道感染。 ●用过氧化酶染色法或抗白细胞抗体免疫细胞学法可检查精液中白细胞，当精液中白 细胞>1×106/ml提示生殖道感染，但白细胞<1×106/ml不能排除附属性腺感染。 ·精浆中多形粒细胞分泌的弹性蛋白酶检测也是一项观察治疗生殖道感染效果的指 标。 ●补体成分C3测定，正常为痕迹或测不出，感染时明显增高，阳性预测率为100%， 阴性预测率36.1%。 ●精浆中IgA,gG测定，对感染诊断敏感性和特异性都较差。 3.精液生化检查用于估价附属性腺的功能以及判断梗阻部位
3．显微操作辅助授精技术（ICSI） 4．供者精液人工授精（AID） 五、男性不育临床进展 随着生殖医学的基础和临床研究的广泛开展，近年来，在男性不育临床方面取得较大的 进展，现就以下三个方面扼要介绍： （一）对男性不育的病因发病机理的认识更全面更深入 要有效治疗疾病，关键在于明确该疾病的病因及其发病机理和病理过程，并通过各种措 施去除病因，逆转病理过程。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病或 环境等因素，干扰影响男性生殖的某一个或几个环节造成的临床结果，不育是一种临床表现。 1987 年世界卫生组织不育症防治专题组对 6682 例男性不育患者进行病因学分析发现， 不明原因的不育占 48.4%，但不明原因并不是没有原因，近年来采用现代医学技术已探明了 一些男性不育原因。 1．新查明一些男性不育病因：有研究发现，已明确引起男性不育的基因突变可使青春期发 育受损，随后影响男子生育力，进而引起不育。这些基因突变，根据基因表达主要器官的不 同，可分四部分，即丘脑、垂体、性腺和输出管道。46，XY 男性不育症的基因突变中，在 下丘脑部分有 4 种，垂体部分有 7 种，睾丸部分有 21 种，输出管道部分有 2 种。 2．对不育机理探索更深入：采用现代医学研究技术对各种不同原因引起的不育的研究，对 不同病因引起不育机理的认识更全面，更深入。譬如，对生殖系统非特异性细菌感染引起的 不育的机理研究发现，慢性细菌性前列腺炎患者可出现睾丸精子发生减退，能诱发精浆内自 身抗精子抗体的产生。 随着不育病因和发病机理的阐明，使不育的诊断、治疗更有针对性。 （二）诊断技术更完善和新的诊断技术与方法的问世 由于男性不育各项诊断技术的完善，使不育的分类更准确。男性不育的常用诊断技术与 方法包括病史、体检；精液分析（计算机辅助精液分析、精子功能检查及精液生化检测等）； 尿液检查白细胞、逆行射精及尿糖检查；内分泌检查；性功能障碍检查；X 线检查；细胞遗 传学检查；睾丸活检、及房事后试验，精液细胞学和微生物学检查和内窥镜、同位素、超声 等检查。 上述诊断技术都有不同程度的发展，但发展最快的是精液的检测技术。下面精液的生化 检查在男性不育诊断方面的应用作简述。 1．精液生化检测用于估价精子的受精功能：如精子的顶体酶活性试验用于测定畸形精子症、 圆头精子、多精子症及特发性不育的精子受精功能；苯胺兰染色检测精子染色质的凝集，该 项技术已用于辅助生育前的检查；精浆活性氧片段（ROS）检查，精子膜不饱和脂肪酸含量 高，更易受 ROS 过氧化，使精子活力下降、功能受损。精子过氧化损害与生殖系感染，精 液白细胞增多有关。 2．精液生化检测静止性生殖道感染。 用过氧化酶染色法或抗白细胞抗体免疫细胞学法可检查精液中白细胞，当精液中白 细胞>1×106/ml 提示生殖道感染，但白细胞<1×106/ml 不能排除附属性腺感染。 精浆中多形粒细胞分泌的弹性蛋白酶检测也是一项观察治疗生殖道感染效果的指 标。 补体成分 C3 测定，正常为痕迹或测不出，感染时明显增高，阳性预测率为 100%， 阴性预测率 36.1%。 精浆中 IgA，IgG 测定，对感染诊断敏感性和特异性都较差。 3．精液生化检查用于估价附属性腺的功能以及判断梗阻部位
①精浆果糖测定判断精囊功能及其临床意义： ●无精子症患者精液果糖为0，结合其他精液参数（精液量少，刚排出体外精液就成液化 状态，精液pH>7呈酸性)、体检（睾丸体积正常，而输精管扪摸不清），可判断为先天 性输精管精囊发育缺陷。 ● 精囊炎症后引起精囊萎缩、相对性雄激素缺乏，都可使精液果糖降低。 ●射精管阻塞可使精液果糖下降或测不出。 ●逆行射精的辅助诊断：受精后取膀胱尿液（含精液）作果糖测定。 ②精浆中α-糖苷酶测定与附睾功能： α-糖苷酶来源于附睾体与尾部分泌，附睾远侧输精管梗阻显示α糖苷酶明显下降，睾 网管阻塞则α一糖苷酶检测为正常。精液中巨噬细胞增多提示附睾炎。 ③前列腺分必功能的测定： 目前测定精液中锌、枸橼酸、前列腺酸性磷酸酶来估计前列腺分泌功能。血清前列腺特 异性抗原(PSA)测定是诊断前列腺癌的特异性指标，精液中PSA测定以及PSA细胞学检 查对评价前列腺功能、前列腺炎的诊断以及早期前列腺癌的诊断可能都是有价值的特异性指 标。 (三)男性不育的治疗措施更充实、全面、有效 男性不育的治疗分为预防性治疗、药物治疗、手术治疗及其它治疗等几方面，但由于大 多数不育病因不明，发病机理、病理过程不清楚，因此治疗效果不佳。1978年世界上第一 例试管婴儿出生，嗣后开展的一系列人类辅助生殖技术实验研究和临床应用，使男性不育的 治疗效果上有突破性发展.。 (四)其他进展 1.冻干精子：1998年研究发现，将小鼠精子冻干保存，利用精子核显微注射，仍可获得受 精和正常子代。该技术为人类精子库保存精子提供探索途径。 2.干细胞生物学与生殖细胞移植：干细胞是具有自我更新，高度增殖和多向分化潜能的细 胞群。提取人类的胚胎干细胞，结合现代生物医学工程技术有可能再造人体的个种组织和器 官。 近年来，生殖医学技术的进步带动了男科学临床的发展，许多实验室正着手将研究成果 过渡到临床应用。随着男性不育的病因研究，发病机理研究的深入，预计不久将来对男性不 育的诊断，治疗会起着重大的变化。 第二节女性不孕症 凡夫妇同居二年以上未避孕而未能受孕者称为不孕症。世界卫生组织1995年所编写的 《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕定的临床标准定为一年。原发性不孕指同居一年从 未受孕者；继发性不孕指曾有过生育或怀孕，包括流产、异位妊娠，葡萄胎，又连续一年以 上不孕者。我国不孕症发病率7%~10%。 一、输卵管性不孕 (一)病因 1.输卵管和盆腔炎症： 2.子宫内膜异位症： 3.输卵管和盆腔结核： 4.其他：输卵管先天性疾病等 (二)诊断 1.输卵管通畅检查：常见方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影。 子宫输卵管造影能明确输卵管异常部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法
①精浆果糖测定判断精囊功能及其临床意义： 无精子症患者精液果糖为 0，结合其他精液参数（精液量少，刚排出体外精液就成液化 状态，精液 pH>7 呈酸性）、体检（睾丸体积正常，而输精管扪摸不清），可判断为先天 性输精管精囊发育缺陷。 精囊炎症后引起精囊萎缩、相对性雄激素缺乏，都可使精液果糖降低。 射精管阻塞可使精液果糖下降或测不出。 逆行射精的辅助诊断：受精后取膀胱尿液（含精液）作果糖测定。 ②精浆中α -糖苷酶测定与附睾功能： α -糖苷酶来源于附睾体与尾部分泌，附睾远侧输精管梗阻显示α -糖苷酶明显下降，睾 网管阻塞则α －糖苷酶检测为正常。精液中巨噬细胞增多提示附睾炎。 ③前列腺分泌功能的测定： 目前测定精液中锌、枸橼酸、前列腺酸性磷酸酶来估计前列腺分泌功能。血清前列腺特 异性抗原（PSA）测定是诊断前列腺癌的特异性指标，精液中 PSA 测定以及 PSA 细胞学检 查对评价前列腺功能、前列腺炎的诊断以及早期前列腺癌的诊断可能都是有价值的特异性指 标。 （三）男性不育的治疗措施更充实、全面、有效 男性不育的治疗分为预防性治疗、药物治疗、手术治疗及其它治疗等几方面，但由于大 多数不育病因不明，发病机理、病理过程不清楚，因此治疗效果不佳。1978 年世界上第一 例试管婴儿出生，嗣后开展的一系列人类辅助生殖技术实验研究和临床应用，使男性不育的 治疗效果上有突破性发展.。 （四）其他进展 1．冻干精子：1998 年研究发现，将小鼠精子冻干保存，利用精子核显微注射，仍可获得受 精和正常子代。该技术为人类精子库保存精子提供探索途径。 2．干细胞生物学与生殖细胞移植：干细胞是具有自我更新，高度增殖和多向分化潜能的细 胞群。提取人类的胚胎干细胞，结合现代生物医学工程技术有可能再造人体的个种组织和器 官。 近年来，生殖医学技术的进步带动了男科学临床的发展，许多实验室正着手将研究成果 过渡到临床应用。随着男性不育的病因研究，发病机理研究的深入，预计不久将来对男性不 育的诊断，治疗会起着重大的变化。 第二节 女性不孕症 凡夫妇同居二年以上未避孕而未能受孕者称为不孕症。世界卫生组织 1995 年所编写的 《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症的临床标准定为一年。原发性不孕指同居一年从 未受孕者；继发性不孕指曾有过生育或怀孕，包括流产、异位妊娠，葡萄胎，又连续一年以 上不孕者。我国不孕症发病率 7%～10%。 一、输卵管性不孕 （一）病因 1．输卵管和盆腔炎症； 2．子宫内膜异位症； 3．输卵管和盆腔结核； 4．其他：输卵管先天性疾病等 （二）诊断 1．输卵管通畅检查：常见方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影。 子宫输卵管造影能明确输卵管异常部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法
2.宫腔镜、腹腔镜检查：能发现有无宫腔粘连、内膜病变、子宫畸形、盆腔及输卵管粘连、 子宫内膜异位病灶等，联合检查可确定输卵管是否通畅。 (三)治疗 1.输卵管通液治疗： 2.宫腔镜、腹腔镜和输卵管镜下通液治疗： 3.抗炎治疗： 4.治疗子宫内膜异位症： 5.手术治疗：输卵管造口术，输卵管宫角移植术等： 6.辅助生育技术：IV℉-ET术： 二、排卵障碍 (一)病因： 下丘脑一垂体一卵巢轴(HP-O轴)功能失调，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍： 多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤等卵巢病变：肾上腺及甲状腺功能异常也能影 响卵巢功能。 (二)诊断 1.排卵检测方法： ①基础体温测定：单相体温提示不排卵，双相体温有排卵：至少连续测定三个周期：亦 可判断黄体功能不全（体温升高<1Od):BBT不能精确判断排卵时间（有时可相差3）。 ②宫颈粘液涂片检查：见羊齿状结晶，呈椭圆体。 ③阴道脱落细胞学检查：利用卵巢激素对阴道上皮的作用所引起的变化，来反映体内的激素 水平。 ④子宫内膜组织学检查：月经前2~3d采取内膜，或于月经来潮6~8h内，最迟不超过12h。 排卵正常的话内膜检查为分泌期子宫内膜，黄体期功能不足则检查表现为分泌早期或分泌欠 佳：无排卵的话表现为增殖期子宫内膜，此法尚可排除内膜结核，并了解宫颈管与宫腔情况。 ⑤血、尿黄体生成激素(LH)测定。 ⑥B型超声监测排卵。 (三)治疗 1.常用促排卵药物的应用：人绝经期促性腺激素(hMG) 2.对PC0S患者，可周期性使用口服避孕药三至六个月或GRHa3.75mg皮下注射，然后使 用促排卵药。可同时使用二甲双肌1500mg分三次口服。 3.对高PRL血症患者，溴隐亭是特效药物。有垂体腺瘤或巨腺瘤可以考虑手术切除。 4.卵巢过度刺激综合症(Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS)OHSS为超排卵中 最严重的并发症：重度卵巢过度刺激时，卵巢增大超过10cm,有腹水和胸水心包积液，血 液浓缩，尿量少，心肾功能衰竭；发生率为0.8%~2%。 三、其他原因引起的不孕症 免疫性不孕：指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。在不 孕夫妇中免疫性不孕占5%~7%。 (一)病因 目前研究最多的是抗精子免疫，在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在 体内产生抗精子抗体，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈粘液。某些不孕妇女血清中存 在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕。 (二)诊断 性交后试验(post coital test,PCT):不明原因的不孕夫妇在性交后2~8小时内取阴 道后穹窿液检查有无活动精子，验证性交是否成功，再取宫颈粘液观察，每高倍视野有20
2．宫腔镜、腹腔镜检查：能发现有无宫腔粘连、内膜病变、子宫畸形、盆腔及输卵管粘连、 子宫内膜异位病灶等，联合检查可确定输卵管是否通畅。 （三）治疗 1．输卵管通液治疗； 2．宫腔镜、腹腔镜和输卵管镜下通液治疗； 3．抗炎治疗； 4．治疗子宫内膜异位症； 5．手术治疗：输卵管造口术，输卵管宫角移植术等； 6．辅助生育技术：IVF-ET 术； 二、排卵障碍 （一）病因： 下丘脑－垂体－卵巢轴（ H-P-O 轴）功能失调，包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍； 多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤等卵巢病变；肾上腺及甲状腺功能异常也能影 响卵巢功能。 （二）诊断 1．排卵检测方法： ①基础体温测定 ：单相体温提示不排卵 ，双相体温有排卵；至少连续测定三个周期 ；亦 可判断黄体功能不全（体温升高<10d）；BBT 不能精确判断排卵时间（有时可相差 3）。 ②宫颈粘液涂片检查：见羊齿状结晶，呈椭圆体。 ③阴道脱落细胞学检查：利用卵巢激素对阴道上皮的作用所引起的变化，来反映体内的激素 水平。 ④子宫内膜组织学检查：月经前 2～3d 采取内膜，或于月经来潮 6～8h 内，最迟不超过 12h。 排卵正常的话内膜检查为分泌期子宫内膜，黄体期功能不足则检查表现为分泌早期或分泌欠 佳；无排卵的话表现为增殖期子宫内膜，此法尚可排除内膜结核，并了解宫颈管与宫腔情况。 ⑤血、尿黄体生成激素（LH）测定。 ⑥B 型超声监测排卵。 （三）治疗 1．常用促排卵药物的应用：人绝经期促性腺激素（hMG） 2．对 PCOS 患者，可周期性使用口服避孕药三至六个月或 GnRHa 3.75mg 皮下注射，然后使 用促排卵药。可同时使用二甲双胍 1500mg 分三次口服。 3．对高 PRL 血症患者，溴隐亭是特效药物。有垂体腺瘤或巨腺瘤可以考虑手术切除。 4．卵巢过度刺激综合症（ Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS）OHSS 为超排卵中 最严重的并发症；重度卵巢过度刺激时，卵巢增大超过 10cm，有腹水和胸水心包积液，血 液浓缩，尿量少，心肾功能衰竭；发生率为 0.8%～2%。 三、其他原因引起的不孕症 免疫性不孕：指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。在不 孕夫妇中免疫性不孕占 5%～7%。 （一）病因 目前研究最多的是抗精子免疫，在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在 体内产生抗精子抗体，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈粘液。某些不孕妇女血清中存 在多种自身抗体，可能阻止精子与卵子结合而影响受孕。 （二）诊断 性交后试验（post coital test,PCT）：不明原因的不孕夫妇在性交后 2～8 小时内取阴 道后穹窿液检查有无活动精子，验证性交是否成功，再取宫颈粘液观察，每高倍视野有 20
个活动精子为正常。 (三)治疗 因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对 抗磷脂抗体综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次10mg, 每日3次，加阿司匹林80mg/,孕前和孕中期长期口服，防治反复流产和死胎发生。 第三节宫外孕 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠(ectopic pregnancy),习称宫外孕 (extrauterine pregnancy)。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵 管妊娠(95%)、卵巢妊娠(1%)、腹腔妊娠(1一2%)、阔韧带妊娠(0.5%)、宫颈妊娠(<0.5%) (见下图2-7)，我们以输卵管妊娠介绍下宫外孕的知识。 图91异位妊振的发生部位 1.输卵臂壶腹部妊娠2.输卵管峡部妊娠 3.物哪管伞家妊娠4.输卵管间质部妊振 5.度腔妊娠6.阔韧带妊妮7.卵巢奸振8.官颈妊娠 图2-7 一、病因 (一)输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因，输卵管炎症导致输卵管管腔变窄，纤毛功能受 阻，从而导致受精卵运输受阻；周围炎症造成输卵管周围粘连、扭曲，影响受精卵的 运行。 (二)输卵管手术史：有输卵管手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%一20%。 (三)输卵管发育不良或功能异常 (四)辅助生育技术：1998年美国报道因助孕技术的应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。 (五)避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。 (六)其他：子宫肌瘤或卵巢囊肿压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 二、输卵管妊振的结局 (一)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8一12周输卵管壶腹部妊娠。发育中的囊胚不断侵蚀输 卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出积聚在盆腔，量
个活动精子为正常。 （三）治疗 因抗精子抗体阳性与不育关系尚不确定，目前缺乏肯定有效的治疗方法和疗效指标。对 抗磷脂抗体综合征阳性的自身免疫性不育患者，应在明确诊断后，采用泼尼松每次 10mg， 每日 3 次，加阿司匹林 80mg/d，孕前和孕中期长期口服，防治反复流产和死胎发生。 第三节 宫外孕 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ ectopic pregnancy）， 习称 宫 外 孕 （extrauterine pregnancy）。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵 管妊娠（95%）、卵巢妊娠（1%）、腹腔妊娠（1—2%）、阔韧带妊娠（0.5%）、宫颈妊娠（＜0.5%） （见下图 2-7），我们以输卵管妊娠介绍下宫外孕的知识。 图 2-7 一、病因 （一）输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因，输卵管炎症导致输卵管管腔变窄，纤毛功能受 阻，从而导致受精卵运输受阻；周围炎症造成输卵管周围粘连、扭曲，影响受精卵的 运行。 （二）输卵管手术史：有输卵管手术史者，输卵管妊娠的发生率为 10%—20%。 （三）输卵管发育不良或功能异常 （四）辅助生育技术：1998 年美国报道因助孕技术的应用所致输卵管妊娠的发生率为 2.8%。 （五）避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。 （六）其他：子宫肌瘤或卵巢囊肿压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 二、输卵管妊娠的结局 （一）输卵管妊娠流产：多见于妊娠 8—12 周输卵管壶腹部妊娠。发育中的囊胚不断侵蚀输 卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出积聚在盆腔，量
多可发生患者休克。（图1） 图1 (二)输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。囊胚生长发育不断侵蚀输卵 管管壁，最终突破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹 腔内出血使患者出现休克，出血远较输卵官妊娠流产剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内 形成血肿。（见图2） 图2 (三)陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散， 血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。 (四)继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内， 偶尔有存活者，附着于原位并继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 三、诊断 (一)症状：
多可发生患者休克。（图 1） 图 1 （二）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠 6 周左右输卵管峡部妊娠。囊胚生长发育不断侵蚀输卵 管管壁，最终突破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹 腔内出血使患者出现休克，出血远较输卵官妊娠流产剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内 形成血肿。（见图 2） 图 2 （三）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散， 血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。 （四）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内， 偶尔有存活者，附着于原位并继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 三、诊断 （一）症状：
