上海交通大学通选课程一一生殖健康 第？讲女性性功能障碍及其相关因素 马庆良 性是每个人生命中重要的一部分，女性性生活的完整包括生理、心理、社会和情感等诸多因 素。性功能障碍是影响健康的一个重要方面，其发病率较高，但通常不能客观诊断。Laumann等 调查发现：43%的女性患有不同程度的性功能障碍，且发病率随年龄增大而增加，而且国内相关 调查也显示：国内总发生率占己婚妇女中比率已达70%左右。随着男性性功能障碍研究取得的一 些突破性进展，女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)问题也逐渐引起了人们的注意。 主要表现为阴道筋挛、性欲减退、性兴奋障碍、性高潮障碍、性交疼痛等。这些疾患长期以来未 能受到人们的广泛关注，也没有进行认真的研究，使得妇女遇到性问题时无处求医，是急需引起 广大妇产科工作者及性医学工作者重视的问题。 女性在整个月经周期中均可有性生活，性需求的满足在某种程度上又将产生新的性饥渴。当 性需求得不到满足时势必导致降低性欲的负反馈作用，从而引起性厌倦。性是两个人之间的活动 及体验，缺乏对方的积极响应或潜意识中对这些反应抑制，均可导致性功能障碍。而性功能障碍 可导致婚烟冲突、不和谐或抑郁等心理障碍，加重性功能障碍，而形成恶性循环。 一、病因 女性性生理特点是唤起时期的生殖器官充血及性高潮期某些生殖器官肌肉的不随意阵发性 收缩，其性功能障碍多半发生在这两个时期。由于女性性反应依靠的是生殖器官解剖学上的完整 性、血管供应、神经支配和激素调节，所以女性性功能障碍大部分起源于心理因素，只有少数是 由于器质性疾病所引起。引起女性性功能障碍的器质性疾病主要有生殖道畸形如先天性无阴道、 处女膜闭锁、生殖器官急慢性炎症，慢性内科疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下、 肾上腺功能异常等，神经系统疾病如多发性硬化或脊髓损伤等。 女性性功能障碍的心理因素与刺激不充分、情感交流贫乏以及创伤性性经历有关。许多妇女 的性功能障碍可直接归因于做爱前未能受到有效而充分的性刺激。因此，必须重视男女两性性模 式的差异。女性的性敏感区泛化，女性通常达到性唤起比男性困难得多，达到性高潮的反应也比 男性缓慢得多。同样，性生活中感情交流贫乏亦是性功能障碍的主要心理因素。男性往往以自己 的感情为基础来判断女性的性唤起情况，而造成表面上的“自私”。传统观念普遍认为，性仅仅 是男人的事，女性长期被动接受性爱，阻碍了女性获得有效的性刺激。女性在儿童期或青春期受 到的任何性创伤如强奸、性骚扰或乱伦的影响，建立了消极的条件反射，也可导致性功能障碍。 对器质性病变引起的性功能障碍，应治疗原发病。对心理因素引起的性功能障碍，治疗的重 点是缓解引起特定性功能障碍的心理因素，消除患者的顾虑和恐惧，建立起对治疗的信心。 二、分类 1、阴道痉挛(vaginismus) 阴道痉挛是指向阴道内插入阴茎或其他替代物时，围绕近阴道口的1/3段阴道及肌肉包括肛 提肌及大腿的内收肌群发生不随意反射（见图1），以致性交不能进行。又称性交恐惧综合症。是 一种影响妇女性反应能力的心理生理综合症。阴道痉挛与性交疼痛互为因果关系。性交疼痛导致 -1-
上海交通大学通选课程——生殖健康 - 1 - 第？讲 女性性功能障碍及其相关因素 马庆良 性是每个人生命中重要的一部分，女性性生活的完整包括生理、心理、社会和情感等诸多因 素。性功能障碍是影响健康的一个重要方面，其发病率较高，但通常不能客观诊断。Laumann 等 调查发现：43%的女性患有不同程度的性功能障碍，且发病率随年龄增大而增加，而且国内相关 调查也显示：国内总发生率占已婚妇女中比率已达 70%左右。随着男性性功能障碍研究取得的一 些突破性进展，女性性功能障碍（female sexual dysfunction,FSD）问题也逐渐引起了人们的注意。 主要表现为阴道筋挛、性欲减退、性兴奋障碍、性高潮障碍、性交疼痛等。这些疾患长期以来未 能受到人们的广泛关注，也没有进行认真的研究，使得妇女遇到性问题时无处求医，是急需引起 广大妇产科工作者及性医学工作者重视的问题。 女性在整个月经周期中均可有性生活，性需求的满足在某种程度上又将产生新的性饥渴。当 性需求得不到满足时势必导致降低性欲的负反馈作用，从而引起性厌倦。性是两个人之间的活动 及体验，缺乏对方的积极响应或潜意识中对这些反应抑制，均可导致性功能障碍。而性功能障碍 可导致婚姻冲突、不和谐或抑郁等心理障碍，加重性功能障碍，而形成恶性循环。 一、病因 女性性生理特点是唤起时期的生殖器官充血及性高潮期某些生殖器官肌肉的不随意阵发性 收缩，其性功能障碍多半发生在这两个时期。由于女性性反应依靠的是生殖器官解剖学上的完整 性、血管供应、神经支配和激素调节，所以女性性功能障碍大部分起源于心理因素，只有少数是 由于器质性疾病所引起。引起女性性功能障碍的器质性疾病主要有生殖道畸形如先天性无阴道、 处女膜闭锁、生殖器官急慢性炎症，慢性内科疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下、 肾上腺功能异常等，神经系统疾病如多发性硬化或脊髓损伤等。 女性性功能障碍的心理因素与刺激不充分、情感交流贫乏以及创伤性性经历有关。许多妇女 的性功能障碍可直接归因于做爱前未能受到有效而充分的性刺激。因此，必须重视男女两性性模 式的差异。女性的性敏感区泛化，女性通常达到性唤起比男性困难得多，达到性高潮的反应也比 男性缓慢得多。同样，性生活中感情交流贫乏亦是性功能障碍的主要心理因素。男性往往以自己 的感情为基础来判断女性的性唤起情况，而造成表面上的“自私”。传统观念普遍认为，性仅仅 是男人的事，女性长期被动接受性爱，阻碍了女性获得有效的性刺激。女性在儿童期或青春期受 到的任何性创伤如强奸、性骚扰或乱伦的影响，建立了消极的条件反射，也可导致性功能障碍。 对器质性病变引起的性功能障碍，应治疗原发病。对心理因素引起的性功能障碍，治疗的重 点是缓解引起特定性功能障碍的心理因素，消除患者的顾虑和恐惧，建立起对治疗的信心。 二、分类 1、阴道痉挛（vaginismus） 阴道痉挛是指向阴道内插入阴茎或其他替代物时，围绕近阴道口的 1/3 段阴道及肌肉包括肛 提肌及大腿的内收肌群发生不随意反射（见图 1），以致性交不能进行。又称性交恐惧综合症。是 一种影响妇女性反应能力的心理生理综合症。阴道痉挛与性交疼痛互为因果关系。性交疼痛导致
上海交通大学通选课程一一生殖健康 明道疼李 图1阴道痉李 阴道痉挛，而阴道痉挛又加重性交疼痛。造成阴道痉挛的原因包括精神性的和器质性的，有 时还是混合性的。器质性的因素如处女膜闭锁、子宫内膜异位症、生殖器官炎症等。治疗的关键 是消除引起阴道痉挛的因素。心理性因素多由于初次性交疼痛或性无知所引起，如将阴茎插入尿 道或肛门，从而造成极大痛苦而形成消极条件反射。性心理损伤如遭遇性攻击或受过残暴的令人 疼痛的惊恐的身心创伤，造成对男性的恐惧及憎恨，而表现为阴道痉挛。此外，男方因素如原发 阳痿也令女性有较高的阴道痉挛发生率，保守的宗教正统观念及同性恋经历，也令女性厌恶用任 何形式的肉体方式表达情感。个性特别胆小、怕疼、自卑感强等因素均可导致阴道痉挛。对这一 类原因引起的阴道痉挛，治疗的主要目的是改善其发生的直接原因。通过夫妻双方的通力合作达 到去除条件反射作用，让病人学习放松阴部肌肉，同时可使用阴道扩张器，从小到大进行系统脱 敏疗法，消除病人对插入的恐惧和回避。心理分析、行为治疗、催眠疗法以及药物治疗等方法均 能有效地治疗阴道痉挛。 2、性厌恶（sexual detestation) 性厌恶是指对性伴侣几乎所有的生殖器官接触具有持续的或反复的极度不适或回避。性厌恶 是抑郁的重要因素之一。它可以严重限制个体行使性功能的能力。性厌恶可无任何性功能障碍， 也可与性功能障碍同时存在。性厌恶可分为完全性及境遇性两种。前者对任何形式的动情感觉、 感受都会体会到厌恶，哪怕是微小的性提示亦可使这些患者严重不安：后者的性厌恶只局限于某 一特殊方面，只要注意避免她们害怕的环境，仍可从性生活中得到乐趣，亦可表现正常的性功能。 性厌恶的反应强度存在较大的个体差别。当性厌恶严重时会引起恐惧、焦虑，甚至抑郁，以致不 能正常行使性功能。治疗的方法有心理治疗、行为治疗及药物治疗，每种方法各自发挥不同的作 用。还可选择性治疗，目的是消除病人的性恐惧。通过系统地暴露与先前造成性回避的情境而减 轻其对性的回避，使病人在一种富于支持性的环境下对系统脱敏治疗产生反应。对有严重精神障 碍的病人，她们常常抵制行为矫正，应采取心理动力学技巧来处理。三环类抗抑郁药物如丙咪嗪 等亦可使处于性恐惧状态的病人在心理动力学及行为治疗方面都得到强化。 3、女性性欲低下(female hyposexuality) 女性性欲低下是指持续反复地对性表达不感兴趣或缺乏性幻想。与生物、生理及社会因素有 关。与性有关的消极条件反射可在青春期之前或婚后形成，与许多消极因素长期灌注及不断强化 有关。在性生活中，妇女消极地受人操纵，不能期待从性生活中享受乐趣。社会上存在歧视和限 制女性性生活的性价值观念，妇女将比男性承受更多的社会心理压力。这些消极因素模式的许多 妇女性应答反应发生得很慢，达到高潮的几率低。女性在儿童期或青春期若有任何性创伤经历， 可使得她们的性欲明显降低。 -2
上海交通大学通选课程——生殖健康 - 2 - 阴道痉挛，而阴道痉挛又加重性交疼痛。造成阴道痉挛的原因包括精神性的和器质性的，有 时还是混合性的。器质性的因素如处女膜闭锁、子宫内膜异位症、生殖器官炎症等。治疗的关键 是消除引起阴道痉挛的因素。心理性因素多由于初次性交疼痛或性无知所引起，如将阴茎插入尿 道或肛门，从而造成极大痛苦而形成消极条件反射。性心理损伤如遭遇性攻击或受过残暴的令人 疼痛的惊恐的身心创伤，造成对男性的恐惧及憎恨，而表现为阴道痉挛。此外，男方因素如原发 阳痿也令女性有较高的阴道痉挛发生率，保守的宗教正统观念及同性恋经历，也令女性厌恶用任 何形式的肉体方式表达情感。个性特别胆小、怕疼、自卑感强等因素均可导致阴道痉挛。对这一 类原因引起的阴道痉挛，治疗的主要目的是改善其发生的直接原因。通过夫妻双方的通力合作达 到去除条件反射作用，让病人学习放松阴部肌肉，同时可使用阴道扩张器，从小到大进行系统脱 敏疗法，消除病人对插入的恐惧和回避。心理分析、行为治疗、催眠疗法以及药物治疗等方法均 能有效地治疗阴道痉挛。 2、性厌恶（sexual detestation） 性厌恶是指对性伴侣几乎所有的生殖器官接触具有持续的或反复的极度不适或回避。性厌恶 是抑郁的重要因素之一。它可以严重限制个体行使性功能的能力。性厌恶可无任何性功能障碍， 也可与性功能障碍同时存在。性厌恶可分为完全性及境遇性两种。前者对任何形式的动情感觉、 感受都会体会到厌恶，哪怕是微小的性提示亦可使这些患者严重不安；后者的性厌恶只局限于某 一特殊方面，只要注意避免她们害怕的环境，仍可从性生活中得到乐趣，亦可表现正常的性功能。 性厌恶的反应强度存在较大的个体差别。当性厌恶严重时会引起恐惧、焦虑，甚至抑郁，以致不 能正常行使性功能。治疗的方法有心理治疗、行为治疗及药物治疗，每种方法各自发挥不同的作 用。还可选择性治疗，目的是消除病人的性恐惧。通过系统地暴露与先前造成性回避的情境而减 轻其对性的回避，使病人在一种富于支持性的环境下对系统脱敏治疗产生反应。对有严重精神障 碍的病人，她们常常抵制行为矫正，应采取心理动力学技巧来处理。三环类抗抑郁药物如丙咪嗪 等亦可使处于性恐惧状态的病人在心理动力学及行为治疗方面都得到强化。 3、女性性欲低下（female hyposexuality） 女性性欲低下是指持续反复地对性表达不感兴趣或缺乏性幻想。与生物、生理及社会因素有 关。与性有关的消极条件反射可在青春期之前或婚后形成，与许多消极因素长期灌注及不断强化 有关。在性生活中，妇女消极地受人操纵，不能期待从性生活中享受乐趣。社会上存在歧视和限 制女性性生活的性价值观念，妇女将比男性承受更多的社会心理压力。这些消极因素模式的许多 妇女性应答反应发生得很慢，达到高潮的几率低。女性在儿童期或青春期若有任何性创伤经历， 可使得她们的性欲明显降低。 图 1 阴道痉挛
上海交通大学通选课程一一生殖健康 男女两性的性欲强烈时期是从青春期至40岁左右。男性16一20岁达到性欲高峰，女性则在 青春期开始缓慢上升，直到35~40岁达到高峰。妇女常因抚养孩子、家务负担及抑郁症影响性 欲。女性的性欲更易受到介入的感情因素影响，且随着年龄的增长，情绪将成为更为重要的因素。 尚无理想的方法治疗性欲低下。由于性欲低下的原因往往不是单一的，而是来自不同途径的 多种因素，因此治疗时必须全面综合分析，并采取适当的策略安排。首先要消除引起性欲低下的 背景因素，并指导病人接触动情材料及手淫训练，鼓励积极性体验，增加交流，并通过协商形成 一种能使对方接受和满意的性生活方式。曾有人应用睾丽治疗性欲低下，但基本无效。近年来亦 有应用抗抑郁药如氯三唑酮治疗性欲低下。 4、女性性欲亢进(female hypersexuality) 表现为频繁而强烈的性要求。发生率很低，约占女性总人群的1%。亢进的性欲影响个人的 健康及人际关系。性成瘾状态支配了她们的迫切性需要、意识思维及生活，甚至引起思维混乱及 精神恍惚。 造成性欲亢进的原因有内分泌失调及精神因素。卵泡膜细胞瘤可分泌性激素，导致性欲亢进， 手术切除肿瘤后性功能可恢复正常。更年期由于激素水平的变化亦可出现性欲亢进。大脑有病变 时，大脑的性欲中枢处于持续兴奋状态，甚至可发展成为躁狂症或更年期精神病。躁狂症可引起 对性的抑制力下降，病人可表现为情绪高涨、欣快、行为冲动等。甲状腺机能亢进时亦有15~ 1/10的病人出现性功能亢进。本病多由男方提出主诉。应首先排除内分泌性及精神性疾患，可给 予心理治疗。也可暂时分居减少性刺激，或应用中药治疗。 三、治疗 1、心理治疗 1)心理分析疗法：利用分析性的知识与技术来探索可能存在的心理因素，包括幼小时的创伤事 件，潜意识境界的情结，幼小时的亲子关系，性心理的发展经过等等，了解问题的性质，给予治 疗或配合其它治疗方法。 2)认知疗法：即对患者分析其不合理信念和错误思维方法是其FSD之源，摆事实讲道理和布置 作业，让其纠正自己的不合理信念或错误推理方法，以达到治疗目的。 3)人本主义疗法：它与心理分析和行为治疗不同，不是探究潜意识的性情结和改变反应形式来 纠正不正常的性行为，而是着重于调动人的主体内在的潜能进行自我治疗。对患者的性障碍采取 非评判性的态度，建立朋友式的咨访关系，讲授性解剖、性心理、性心理方面的知识，坚信人具 有完善机能，促进患者自我调节治疗性障碍。 4)家庭系统疗法：性生活是家庭整体生活的组成部分，应该相互交流性生活的感受、意见方面 的信息。F$D的产生与夫妻双方均有关系，因而夫妻双方应加强交流，女方更应主动，提出自己 的喜好，在性生活中积极参与，主动配合，从而通过夫妇双方作为一个整体，加强沟通，互相主 动治疗FSD。 5)生物反馈疗法：本世纪六十年代末，随着控制论、系统论和信息论的兴起，出现的一种认知 行为疗法。利用现代电子学的仪器，把与心理生理过程有关的人体机能活动的生物学信息加以处 理和放大，以人们易于感受和理解的信息方式（如视觉和听觉）显示给人，训练人们对这些信息 的识别能力，又意识地控制自身的心理活动，解除性紧张、性焦虑和性恐惧，提高性感受。 6)催眠疗法：利用催眠术使受术者进入催眠状态，然后运用心理分析、采取暗示、模拟、想象、 年龄倒退、临墓等方法进行治疗的一种心理疗法，清醒后使F$D患者回归到自然的性反应状态。 这种方法对歇斯底里性痉挛状态，如阴道痉挛和性交疼痛的效果最好，但对涉及神经系统作引起 的症状，则效果不理想。 7)行为疗法： -3
上海交通大学通选课程——生殖健康 - 3 - 男女两性的性欲强烈时期是从青春期至 40 岁左右。男性 16～20 岁达到性欲高峰，女性则在 青春期开始缓慢上升，直到 35～40 岁达到高峰。妇女常因抚养孩子、家务负担及抑郁症影响性 欲。女性的性欲更易受到介入的感情因素影响，且随着年龄的增长，情绪将成为更为重要的因素。 尚无理想的方法治疗性欲低下。由于性欲低下的原因往往不是单一的，而是来自不同途径的 多种因素，因此治疗时必须全面综合分析，并采取适当的策略安排。首先要消除引起性欲低下的 背景因素，并指导病人接触动情材料及手淫训练，鼓励积极性体验，增加交流，并通过协商形成 一种能使对方接受和满意的性生活方式。曾有人应用睾酮治疗性欲低下，但基本无效。近年来亦 有应用抗抑郁药如氯三唑酮治疗性欲低下。 4、女性性欲亢进（female hypersexuality） 表现为频繁而强烈的性要求。发生率很低，约占女性总人群的 1%。亢进的性欲影响个人的 健康及人际关系。性成瘾状态支配了她们的迫切性需要、意识思维及生活，甚至引起思维混乱及 精神恍惚。 造成性欲亢进的原因有内分泌失调及精神因素。卵泡膜细胞瘤可分泌性激素，导致性欲亢进， 手术切除肿瘤后性功能可恢复正常。更年期由于激素水平的变化亦可出现性欲亢进。大脑有病变 时，大脑的性欲中枢处于持续兴奋状态，甚至可发展成为躁狂症或更年期精神病。躁狂症可引起 对性的抑制力下降，病人可表现为情绪高涨、欣快、行为冲动等。甲状腺机能亢进时亦有 1/5～ 1/10 的病人出现性功能亢进。本病多由男方提出主诉。应首先排除内分泌性及精神性疾患，可给 予心理治疗。也可暂时分居减少性刺激，或应用中药治疗。 三、治疗 1、心理治疗 1）心理分析疗法：利用分析性的知识与技术来探索可能存在的心理因素，包括幼小时的创伤事 件，潜意识境界的情结，幼小时的亲子关系，性心理的发展经过等等，了解问题的性质，给予治 疗或配合其它治疗方法。 2）认知疗法：即对患者分析其不合理信念和错误思维方法是其 FSD 之源，摆事实讲道理和布置 作业，让其纠正自己的不合理信念或错误推理方法，以达到治疗目的。 3）人本主义疗法：它与心理分析和行为治疗不同，不是探究潜意识的性情结和改变反应形式来 纠正不正常的性行为，而是着重于调动人的主体内在的潜能进行自我治疗。对患者的性障碍采取 非评判性的态度，建立朋友式的咨访关系，讲授性解剖、性心理、性心理方面的知识，坚信人具 有完善机能，促进患者自我调节治疗性障碍。 4）家庭系统疗法：性生活是家庭整体生活的组成部分，应该相互交流性生活的感受、意见方面 的信息。FSD 的产生与夫妻双方均有关系，因而夫妻双方应加强交流，女方更应主动，提出自己 的喜好，在性生活中积极参与，主动配合，从而通过夫妇双方作为一个整体，加强沟通，互相主 动治疗 FSD。 5）生物反馈疗法：本世纪六十年代末，随着控制论、系统论和信息论的兴起，出现的一种认知 行为疗法。利用现代电子学的仪器，把与心理生理过程有关的人体机能活动的生物学信息加以处 理和放大，以人们易于感受和理解的信息方式（如视觉和听觉）显示给人，训练人们对这些信息 的识别能力，又意识地控制自身的心理活动，解除性紧张、性焦虑和性恐惧，提高性感受。 6）催眠疗法：利用催眠术使受术者进入催眠状态，然后运用心理分析、采取暗示、模拟、想象、 年龄倒退、临摹等方法进行治疗的一种心理疗法，清醒后使 FSD 患者回归到自然的性反应状态。 这种方法对歇斯底里性痉挛状态，如阴道痉挛和性交疼痛的效果最好，但对涉及神经系统作引起 的症状，则效果不理想。 7）行为疗法：
上海交通大学通选课程一一生殖健康 ● 放松训练：让障碍者学会有意识地控制自体心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱功 能的训练，如我国的气功、印度的瑜伽术、日本的坐禅、德国的自生训练、美国的渐进松弛 训练、超然沉思等方法。通过调身、调息及调心而是精神镇静和肌肉放松，针对因过度紧张 的情绪而引起的阴道痉挛进行治疗。与生物反馈技术结合治疗效果更显著。 ●性感集中训练：即安排配偶双方集中接受为期两月的性治疗计划，其目的是将配偶活动的目 标由完成性反应转移到彼此给予和接受性快感和愉悦上来，他们的注意力不再放在勃起赫性 高潮上，而是集中在性感受的体验上，以努力改善具有破坏性的分离倾向或旁观态度。 ●凯基尔锻炼：女方将一个手指头伸入阴道，使阴道肌肉收缩，并能自己感觉到收缩肌紧握手 指，移开手指时仍觉肌肉收缩保持3秒钟，放松，重复10次：女方不放入手指，自己有意 识地收缩、放松阴道外口括约肌，重复10一15次：女方自己想象阴道内塞入东西时的感觉， 主动收缩阴道肌，保持收缩3秒钟，放松，重复10次。用以治疗阴道痉挛、阴道松弛。 ●性高潮肌肉感觉训练：主动收缩阴道肌、尿道肌和肛门肌，这样便会训练附着在会阴中心腱， 围绕阴道周围和尿道周围的坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌和收缩感觉，己治疗性 高潮障碍。 ● 手淫：即FSD妇女通过自我刺激阴蒂达到高潮，手淫时最好伴有性幻想，同时安排在不受外 界干扰的时间和地点，尽量采用自己喜欢的方法进行，还应对其进行技术上的指导。 2、药物治疗 首先，戒烟和烈性酒、治疗其他系统基础疾病有可能逆转其性功能障碍。对于SSI药物继发 的FSD,可减少抗抑郁药剂量、停药修整(drug holiday)、转换抗抑郁药种类。但也有报告提示， 更换抑郁药为非SSI药物比如奥氮平、米尔塔扎平，其在改善性功能障碍方面的效果与安慰剂组 没有差别。 雌激素 Berman等和Yoon等研究发现，雌激素能调控生殖器一氧化氮合酶(NOs),并进一步影响阴道 壁的纤维化程度、粘膜功能及细胞的增生和凋亡。在绝经期妇女雌激素替代疗法有助于治疗阴道 萎缩，减少性交痛、提高阴蒂的敏感度，由此治疗性唤起障碍，而雌激素凝胶阴道局部应用比雌激 素的全身用药更有效。选择性雌激素受体调节剂(SEMS)正在临床试验中。 雄激素 雄激素替代疗法对于雄激素缺乏者（比如卵巢早衰或绝经以及性唤起障碍）的有效性得到了 证实。然而对于有月经的妇女应该谨慎。短期补充脱氢表雄酮没有增加主观性欲或是增加生殖系 统血管充血，而长期的雄激素治疗剧作用频多：肝损、红细胞增多、多毛、脱发、座疮等。故目前 对长期的睾酮替代的做法持强烈保留的态度，现在雄激素的研究倾向于寻找副作用小的制剂。 Shifren等报告睾酮的透皮贴剂应用于治疗卵巢切除术后性功能下降，在75例31~56岁的女性 参加的临床试验中显示有效，性生活的频率、性欲、性唤起、高潮、满意度都有改善，疗效与剂量 大小相关，并且不会引起痤疮和多毛。选择性雄激素调节剂(SARMS)的疗效正在研究中。 NO-PDE5通路： 西地那非(Sildenafi1) 西地那非是特异的PDE5抑制剂，理论上，西地那非可以增加阴道润滑和阴蒂敏感，有利于性 唤起。在动物实验中，西地那非明显增加卵巢切除和处女动物的阴蒂和阴道血流，增强阴道分泌。 而且西地那非副作用大多数温和、耐受性好，比如头痛、脸红、鼻炎、恶心等，理论上适用于FSD。 对于男性来说西地那非是治疗勃起功能障碍的神奇子弹，有效率80%以上，然而女性的性行为更复 杂，总的来说西地那非在女性中的应用结果令人失望。2000年5月旧金山召开的美国妇产科医生协 会会议表示：西地那非没有提高女性性反应的作用。很多试验表明西地那非在一些特定的人群中 有效性更高：有报告说西地那非对脊髓损伤或继发于SSRI的FSD有效。目前西地那非还没有被 -4
上海交通大学通选课程——生殖健康 - 4 - 放松训练：让障碍者学会有意识地控制自体心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱功 能的训练，如我国的气功、印度的瑜伽术、日本的坐禅、德国的自生训练、美国的渐进松弛 训练、超然沉思等方法。通过调身、调息及调心而是精神镇静和肌肉放松，针对因过度紧张 的情绪而引起的阴道痉挛进行治疗。与生物反馈技术结合治疗效果更显著。 性感集中训练：即安排配偶双方集中接受为期两月的性治疗计划，其目的是将配偶活动的目 标由完成性反应转移到彼此给予和接受性快感和愉悦上来，他们的注意力不再放在勃起赫性 高潮上，而是集中在性感受的体验上，以努力改善具有破坏性的分离倾向或旁观态度。 凯基尔锻炼：女方将一个手指头伸入阴道，使阴道肌肉收缩，并能自己感觉到收缩肌紧握手 指，移开手指时仍觉肌肉收缩保持 3 秒钟，放松，重复 10 次；女方不放入手指，自己有意 识地收缩、放松阴道外口括约肌，重复 10—15 次；女方自己想象阴道内塞入东西时的感觉， 主动收缩阴道肌，保持收缩 3 秒钟，放松，重复 10 次。用以治疗阴道痉挛、阴道松弛。 性高潮肌肉感觉训练：主动收缩阴道肌、尿道肌和肛门肌，这样便会训练附着在会阴中心腱， 围绕阴道周围和尿道周围的坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌和收缩感觉，已治疗性 高潮障碍。 手淫：即 FSD 妇女通过自我刺激阴蒂达到高潮，手淫时最好伴有性幻想，同时安排在不受外 界干扰的时间和地点，尽量采用自己喜欢的方法进行，还应对其进行技术上的指导。 2、药物治疗 首先,戒烟和烈性酒、治疗其他系统基础疾病有可能逆转其性功能障碍。对于SSRI药物继发 的FSD ,可减少抗抑郁药剂量、停药修整(drug holiday) 、转换抗抑郁药种类。但也有报告提示, 更换抑郁药为非SSRI 药物比如奥氮平、米尔塔扎平,其在改善性功能障碍方面的效果与安慰剂组 没有差别。 雌激素 Berman 等和Yoon 等研究发现,雌激素能调控生殖器一氧化氮合酶(NOs) ,并进一步影响阴道 壁的纤维化程度、粘膜功能及细胞的增生和凋亡。在绝经期妇女雌激素替代疗法有助于治疗阴道 萎缩,减少性交痛、提高阴蒂的敏感度,由此治疗性唤起障碍,而雌激素凝胶阴道局部应用比雌激 素的全身用药更有效。选择性雌激素受体调节剂(SERMS) 正在临床试验中。 雄激素 雄激素替代疗法对于雄激素缺乏者(比如卵巢早衰或绝经以及性唤起障碍) 的有效性得到了 证实。然而对于有月经的妇女应该谨慎。短期补充脱氢表雄酮没有增加主观性欲或是增加生殖系 统血管充血,而长期的雄激素治疗副作用颇多:肝损、红细胞增多、多毛、脱发、痤疮等。故目前 对长期的睾酮替代的做法持强烈保留的态度,现在雄激素的研究倾向于寻找副作用小的制剂。 Shifren 等报告睾酮的透皮贴剂应用于治疗卵巢切除术后性功能下降,在75 例31～56 岁的女性 参加的临床试验中显示有效,性生活的频率、性欲、性唤起、高潮、满意度都有改善,疗效与剂量 大小相关,并且不会引起痤疮和多毛。选择性雄激素调节剂(SARMS) 的疗效正在研究中。 NO-PDE5 通路： 西地那非（Sildenafil） 西地那非是特异的PDE5 抑制剂，理论上，西地那非可以增加阴道润滑和阴蒂敏感,有利于性 唤起。在动物实验中,西地那非明显增加卵巢切除和处女动物的阴蒂和阴道血流,增强阴道分泌。 而且西地那非副作用大多数温和、耐受性好,比如头痛、脸红、鼻炎、恶心等,理论上适用于FSD。 对于男性来说西地那非是治疗勃起功能障碍的神奇子弹,有效率80 %以上,然而女性的性行为更复 杂,总的来说西地那非在女性中的应用结果令人失望。2000年5月旧金山召开的美国妇产科医生协 会会议表示:西地那非没有提高女性性反应的作用。很多试验表明西地那非在一些特定的人群中 有效性更高:有报告说西地那非对脊髓损伤或继发于SSRI 的FSD 有效。目前西地那非还没有被
上海交通大学通选课程一一生殖健康 FDA批准用于FSD的治疗。另外几种FDE-5抑制剂，他达拉非Tadalafi1,伐地那非Vardenafil 在男性中有应用，特别是在男性糖尿病患者ED中。女性人群的应用鲜有报告。L-精氨酸（左旋 精氨)，是另一个合成NO的前体物质，在NO合酶的作用下分解为NO和左旋胍氨酸。治疗男性性 功能障碍的初步结果是成功的，还没有应用于女性的报告。前列腺素E1:1995年起一种尿道内使 用的凝胶用于男性患者，阴道内使用的乳膏制剂正在临床研究中。国外研究表明对于女性性唤起 障碍有效。现在此种所谓“女伟哥”(Femprox).在国内进入三期临床。 a受体激动剂和阻滞剂 效果都不明确，肾上腺素能受体激动剂，比如麻黄碱虽然可以增加阴道血流，但却没有增强性 唤起。育亨宾：突触前的α2受体阻滞剂，与安慰剂对照没有明显的疗效。而其他一些更强的ā受 体阻滞剂包括拉贝洛尔，可乐定，却可能降低女性性功能。酚妥拉明(phentolamine)是al、a2- 受体阻滞剂，酚妥拉明放松阴道平滑肌，增加阴道壁的压力和阴道的血流。 阿朴吗啡(Apomorphine) 是一种多巴胺受体兴奋剂，主要是刺激下丘脑的受体，特异性的作用于D1/D2多巴胺受体。 作用短效，舌下含服，应用于男性勃起功能障碍，目前还没有报告应用于女性。为了增加阿朴吗啡 的安全性，Nastech公司研制了鼻喷剂，2003年、2004年进行了临床试验。阿朴吗啡的副作用主 要是低血压、恶心呕吐、昏厥。 “Avlimi1”-商品名 是多种草药的组合，其有效性有待验证。 5-羟色胺受体激动剂 对于继发于SSRIs的FSD可能有效果。 阴蒂真空泵装置 2000年FDA批准一种提高女性性功能的阴蒂真空泵装置上市(EROS-CTD),进行了总数25 人的病例对照试验，无论病例组还是对照组，在性欲、高潮、满意度、阴道分泌方面，都有不同程 度的提高。 中药 祖国医学认为女性性功能障碍主要是肾阳虚：温肾扶阳、肾阴虚：滋肾育阴，肝淤气滞：养血 育肝、脾气虚弱：健脾益气、心脾两虚：补益心脾、相火妄动：滋阴泻火、肝经湿热：舒肝清热。配 合心理治疗，通过说理开导，疏导解郁，消除疑虑，以情胜情，移情易性，顺性从欲等方法综合治疗 FSD。 四、治疗的评价 不同治疗方法可产生相同的疗效，对于单一病因的$D患者可采用具体理论指导下的治疗方 法：对于多病因的FSD患者则采用综合治疗方法。Howard等提出心理治疗的进展发生在三个相互 关联的连续阶段中：首先患者体验到较多的幸福感，然后症状缓解，最后社会生活能力（性生活 能力)得以提高。同时他们还制作了患者的症状剖面图，并运用层次线性模型，根据患者治疗前 的临床特点模拟出患者所期待的治疗进展过程。 综上所述，FSD的病因众多，错综复杂，每个患者的表现各异，诱导因素也不同，这就对FSD 的治疗产生了难度，因而治疗SD病人应因人而异，针对不同的病人，提出不同的治疗方案。但 目前对F$D有效的治疗方法尚不完善，对治疗的评价体系还有待规范，需深入地探讨研究。 5
上海交通大学通选课程——生殖健康 - 5 - FDA 批准用于FSD 的治疗。另外几种FDE - 5 抑制剂,他达拉非Tadalafil ,伐地那非Vardenafil 在男性中有应用,特别是在男性糖尿病患者ED 中。女性人群的应用鲜有报告。L - 精氨酸(左旋 精氨) ,是另一个合成NO 的前体物质,在NO 合酶的作用下分解为NO 和左旋胍氨酸。治疗男性性 功能障碍的初步结果是成功的,还没有应用于女性的报告。前列腺素E1 :1995 年起一种尿道内使 用的凝胶用于男性患者,阴道内使用的乳膏制剂正在临床研究中。国外研究表明对于女性性唤起 障碍有效。现在此种所谓“女伟哥”(Femprox) 在国内进入三期临床。 α受体激动剂和阻滞剂 效果都不明确，肾上腺素能受体激动剂,比如麻黄碱虽然可以增加阴道血流,但却没有增强性 唤起。育亨宾:突触前的α2 受体阻滞剂,与安慰剂对照没有明显的疗效。而其他一些更强的α受 体阻滞剂包括拉贝洛尔,可乐定,却可能降低女性性功能。酚妥拉明(phentolamine) 是α1、α2 - 受体阻滞剂,酚妥拉明放松阴道平滑肌,增加阴道壁的压力和阴道的血流。 阿朴吗啡(Apomorphine ) 是一种多巴胺受体兴奋剂,主要是刺激下丘脑的受体,特异性的作用于D1/ D2 多巴胺受体。 作用短效,舌下含服,应用于男性勃起功能障碍,目前还没有报告应用于女性。为了增加阿朴吗啡 的安全性,Nastech 公司研制了鼻喷剂,2003 年、2004 年进行了临床试验。阿朴吗啡的副作用主 要是低血压、恶心呕吐、昏厥。 “Avlimil”- 商品名 是多种草药的组合,其有效性有待验证。 5-羟色胺受体激动剂 对于继发于SSRIs的FSD 可能有效果。 阴蒂真空泵装置 2000 年FDA 批准一种提高女性性功能的阴蒂真空泵装置上市(EROS - CTD) ,进行了总数25 人的病例对照试验,无论病例组还是对照组,在性欲、高潮、满意度、阴道分泌方面,都有不同程 度的提高。 中药 祖国医学认为女性性功能障碍主要是肾阳虚：温肾扶阳、肾阴虚:滋肾育阴,肝淤气滞:养血 育肝、脾气虚弱:健脾益气、心脾两虚:补益心脾、相火妄动:滋阴泻火、肝经湿热:舒肝清热。配 合心理治疗,通过说理开导,疏导解郁,消除疑虑,以情胜情,移情易性,顺性从欲等方法综合治疗 FSD。 四、治疗的评价 不同治疗方法可产生相同的疗效，对于单一病因的 FSD 患者可采用具体理论指导下的治疗方 法；对于多病因的 FSD 患者则采用综合治疗方法。Howard 等提出心理治疗的进展发生在三个相互 关联的连续阶段中：首先患者体验到较多的幸福感，然后症状缓解，最后社会生活能力（性生活 能力）得以提高。同时他们还制作了患者的症状剖面图，并运用层次线性模型，根据患者治疗前 的临床特点模拟出患者所期待的治疗进展过程。 综上所述，FSD 的病因众多，错综复杂，每个患者的表现各异，诱导因素也不同，这就对 FSD 的治疗产生了难度，因而治疗 FSD 病人应因人而异，针对不同的病人，提出不同的治疗方案。但 目前对 FSD 有效的治疗方法尚不完善，对治疗的评价体系还有待规范，需深入地探讨研究