微创术并发症及其处理 重庆医科大学第二医院 神经外科张清忠
微创术并发症及其处理 ◼ 重庆医科大学第二医院 ◼ 神经外科 张清忠
脑出血术后死亡的原因 ■脑出血术后死亡的常见原因 1、术中、术后再出血 2、颅內压增高、脑疝 3、术后并发症。 4、多器官功能衰竭
脑出血术后死亡的原因 ◼ 脑出血术后死亡的常见原因 1、术中、术后再出血。 2、颅内压增高、脑疝。 3、术后并发症。 4、多器官功能衰竭
■在接受外科治疗死亡的颅内血肿病例中,很 大一部分直接死因为并发症。一旦发生并发 症,病情还可能急转直下或成为使整个病 凊恶化的转折点。恶性发展的并发症,甚至 提示死亡即将来临。因此防治并发症是提高 疗效、降低死亡率,最终使微创手术获得成 功的重要组成部分,在术后治疗中,应予高 度的重视
◼ 在接受外科治疗死亡的颅内血肿病例中，很 大一部分直接死因为并发症。一旦发生并发 症，病情还可能急转直下，或成为使整个病 情恶化的转折点。恶性发展的并发症，甚至 提示死亡即将来临。因此防治并发症是提高 疗效、降低死亡率，最终使微创手术获得成 功的重要组成部分，在术后治疗中，应予高 度的重视
术中再出血 ()再出血的部位及发生原因 1.硬膜外出血硬膜外再出血多见于行微创清 除术中;发展变化快的硬膜外血肿行微创术容 易发生再出血。 原因:硬脑膜自颅骨剥高可引起附着于硬脑膜 的血管撕裂;硬膜外血胂脑膜面有许多薄壁、 易碎的新生血管,由于血肿腔扩大造成它的破 裂,这是导致出血的主要原因:穿刺过程中剥 离了硬脑膜(特别是重复穿刺),引起血菅撕 裂;手术过程中,血肿腔内压力变化较大、也 可能剥脔硬脑膜:穿刺直接损伤了脑膜中动脉 主干及其分支(如脑膜中动脉起始段较固定容 易损伤)
一、术中再出血 ◼ （一）再出血的部位及发生原因 ◼ 1．硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清 除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容 易发生再出血。 ◼ 原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜 的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、 易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破 裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥 离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕 裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大、也 可能剥离硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉 主干及其分支（如脑膜中动脉起始段较固定容 易损伤）
处理:选择病情稳定的病例行微创手术 (血肿大小在一段时间内发展缓慢),对血 肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨 慎:当硬膜外血肿行微创治疗早期.穿刺后 应以液代、引流为主,沖洗次数及冲洗液量 要少:操作中应避免“二次穿刺”:钻孔时 应避开脑膜中动脉主干
◼ 处理：选择病情稳定的病例行微创手术 （血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血 肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨 慎；当硬膜外血肿行微创治疗早期，穿刺后 应以液化、引流为主，冲洗次数及冲洗液量 要少；操作中应避免“二次穿刺”；钻孔时 应避开脑膜中动脉主干
2.硬膜下出(积)血 常于术后C复查时发现,一般出血量较少。 ■原因:穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静 脉,桥静脉;负压吸引或引流过度,脑室过度 引流(引起颅內小静脉损伤);较表浅的脑内 出血沿穿刺针道向皮层外扩展。 ■处理:避免使用过度负压及脑室过渡引流:少 量出血常常不须特殊处理;CT随访、观察;若 出现这种情况勿过早拔针,严密观察后再作处 理
2．硬膜下出（积）血 ◼ 常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。 ◼ 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静 脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度 引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内 出血沿穿刺针道向皮层外扩展。 ◼ 处理：避免使用过度负压及脑室过渡引流；少 量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若 出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处 理
3.脑内血肿腔术中再出血 最多见,多半于手术即将结束的时候被发现。 原因: 预防: 出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术为宜 凝血障碍 严格术前检查 颅内动脉瘤、AⅦM等血管病变严格手术指针病情允 许先作DSA检查 ■穿刺针國定不牢、反复穿刺颞部穿刺针需外國定 负压过大 限制负压、等量交换冲洗 冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升 血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静
3．脑内血肿腔术中再出血 ◼ 最多见，多半于手术即将结束的时候被发现。 原因： 预防： ◼ 出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术为宜 ◼ 凝血障碍 严格术前检查 ◼ 颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允 许先作DSA检查 ◼ 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定 ◼ 负压过大 限制负压、等量交换冲洗 ◼ 冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升 ◼ 血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静
4拔针时出血(拔针时造成的脑内出血) ■原因:拔针引起的血管损伤,以静脉性较 多,出血量不大 ■处理:拔针时不左右摆动,可缓慢分段拔 针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血,若有 出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理
4．拔针时出血（拔针时造成的脑内出血） ◼ 原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较 多，出血量不大。 ◼ 处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔 针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有 出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理
(二)再出血的征兆 ■抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出 的血肿量(指新鲜出血);引流管持续 流出新鲜的不凝國血液、流岀速度不随 时间减缓;经过一段时间手木后,抽吸 仍很顺利缺少阻力,手术时病人重新躁 动、血压突然上升:述头痛或出现神经 症状加重;手术中术侧瞳孔散大
（二）再出血的征兆 ◼ 抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出 的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续 流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随 时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸 仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁 动、血压突然上升；述头痛或出现神经 症状加重；手术中术侧瞳孔散大
(三)引起再出血的潜在因素 术前准备不好:血压过高或波动范围过大,躁 动不安。 ■血肿扩大,短期内进行性发展、意识逐渐加深。 CT扫描显示大而不归则的蜂窝或海绵状血肿。 定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损 伤出血。 抽吸时负压过大(最常见的原因)。 有酗酒史、肝功能严重障碍。 严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。 因脑血管畸形或颅内动脉瘤或其它血管病并 发的颅內血肿者
（三）引起再出血的潜在因素 ◼ 术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁 动不安。 ◼ 血肿扩大，短期内进行性发展、意识逐渐加深。 ◼ CT扫描显示大而不归则的蜂窝或海绵状血肿。 ◼ 定位不准，穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损 伤出血。 ◼ 抽吸时负压过大（最常见的原因）。 ◼ 有酗酒史、肝功能严重障碍。 ◼ 严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。 ◼ 因脑血管畸形或颅内动脉瘤或其它血管病并 发的颅内血肿者